Psihogena bolečina v trebuhu - Vzroki in simptomi

Trebušna migrena

Bolečine v trebuhu pri abdominalni migreni se najpogosteje pojavljajo pri otrocih in mladostnikih, vendar jih pogosto odkrijemo tudi pri odraslih bolnikih. Kot abdominalni ekvivalenti migrene lahko bolečine v trebuhu spremljata bruhanje in driska. Bruhanje je običajno vztrajno, nujno, z žolčem, ne prinaša olajšanja; bolečina je huda, difuzna, lahko se lokalizira v predelu popka, spremljajo jo slabost, bruhanje, bledica, hladne okončine. Vegetativne sočasne klinične manifestacije so lahko različne resnosti, včasih njihova svetla manifestacija tvori dokaj jasno sliko ene ali druge različice vegetativne krize. Trajanje bolečine v trebuhu se v teh situacijah razlikuje - od pol ure do nekaj ur ali celo več dni. Tudi trajanje vegetativnih sočasnih manifestacij se lahko razlikuje. Pomembno je poudariti, da lahko prisotnost komponent hiperventilacije v strukturi vegetativnih manifestacij povzroči manifestacijo in okrepitev tetaničnih simptomov, kot so odrevenelost, okorelost, mišične kontrakcije in krči v distalnih okončinah (karpalni, karpopedalni krči).

Analiza povezave med bolečinami v trebuhu in cefaličnimi manifestacijami migrene je zelo pomembna za klinično diagnostiko. Tako so možne različne različice navedenih povezav: bolečino v trebuhu je mogoče zaznati sočasno z napadom cefalične migrene; cefalični in abdominalni paroksizmi se lahko izmenjujejo; bolečina v trebuhu je lahko vodilna v klinični sliki. V slednjem primeru je diagnosticiranje migrenske narave bolečine v trebuhu zelo zapleteno.

Pri postavljanju diagnoze je treba upoštevati naslednje značilnosti bolečine v trebuhu te narave: prisotnost določene povezave z migrenskim glavobolom (pulzirajoča, izzvana s čustvi, meteorološkimi dejavniki, ki jo spremlja fotofobija, intoleranca na hrup itd.), pretežno mlada starost, prisotnost migrene v družinski anamnezi, paroksizmalni potek, relativno trajanje (ure ali celo dnevi) paroksizma, določen učinek antimigrenske terapije, odkrivanje znakov discirkulacije v žilah trebušne votline (na primer pospešitev linearne hitrosti pretoka krvi v trebušni aorti med dopplerografijo), zlasti med paroksizmom.

Diferencialna diagnoza se izvaja z visceralno (abdominalno) obliko epilepsije.

Prav tako je treba opozoriti, da posebne študije, opravljene pri takih bolnikih, razkrivajo znake motenj v vegetativnem ozadju, reaktivnosti in podpori, hiperventilacijsko-tetanične manifestacije in subklinične motnje v presnovi mineralov.

Epilepsija z abdominalnimi napadi

Bolečine v trebuhu, ki imajo v svojem jedru epileptične mehanizme, so kljub svoji dobro znani, izjemno redko diagnosticirane. Sam pojav bolečine, tako kot pri večini oblik bolečin v trebuhu, ne more nakazovati narave bolečine, zato je za diagnozo temeljnega pomena analiza kliničnega konteksta, "sindromskega okolja". Najpomembnejša stvar v klinični sliki bolečin v trebuhu epileptične narave je paroksizmalna narava in kratko trajanje (sekunde, minute). Praviloma trajanje bolečine ne presega nekaj minut. Preden se bolečina pojavi, lahko bolniki občutijo različne neprijetne občutke v epigastrični regiji.

Vegetativne in duševne motnje z bolečinami v trebuhu so lahko različne intenzivnosti. Pojav paroksizma se lahko kaže z izrazito paniko (grozo), ki fenomenološko spominja na manifestacijo paničnega napada, vendar jih nenadna in kratkotrajna prisotnost olajšata razlikovanje od pravih paničnih motenj. Vegetativni simptomi (bledica, potenje, palpitacije, tiščanje v prsih, zasoplost itd.) so zelo živi, vendar kratkotrajni. Sprožilni dejavniki za nastanek tega paroksizma so lahko različni stresi, preobremenjenost, preutrujanje, svetlobni dražljaji (TV, lahka glasba). Včasih ima bolečina izrazit krčevit (boleče krče) značaj. Med paroksizmom bolnik v nekaterih primerih občuti psihomotorično tesnobo, različne, najpogosteje klinične, gibe trebušnih mišic, spodnje čeljusti. Včasih lahko pride do izgube urina in blata. V nekaterih primerih je obdobje po paroksizmu precej značilno: izrazito astenično stanje, zaspanost, letargija.

Diagnostična merila za bolečine v trebuhu epileptičnega izvora: paroksizmalna narava, kratkotrajnost napada, druge manifestacije epilepsije (druge vrste napadov), izrazite afektivno-vegetativne manifestacije, prisotnost številnih epileptičnih pojavov v strukturi samega napada, stupor po napadu bolečine. Elektroencefalografski pregled z različnimi metodami provokacije (vključno z odvzemom spanca ponoči) je lahko v veliko pomoč pri razjasnitvi epileptične geneze bolečine, pa tudi pri doseganju pozitivnega učinka pri zdravljenju z antikonvulzivi ali prekinitvi napada bolečine z intravenskim dajanjem seduksena.

Za namene klinične diagnoze je treba razlikovati med trebušno bolečino epileptične narave in trebušno obliko migrene, tetanije, hiperventilacije in paničnih napadov.

Diferencialna diagnoza abdominalne epilepsije in migrene je še posebej težka. Vendar pa kratko trajanje napada, spremembe v EEG-ju in določen učinek uporabe antikonvulzivov omogočajo, da te oblike bolezni ločimo z določeno stopnjo verjetnosti.

Patogeneza trebušne bolečine epileptičnega izvora je povezana z različnimi situacijami. Po eni strani je lahko manifestacija preprostega parcialnega napada z vegetativno-visceralnimi motnjami znotraj fokalnih napadov (po najnovejši mednarodni klasifikaciji epileptičnih napadov - 1981); po drugi strani pa manifestacija vegetativno-visceralne avre.

Abdominalna oblika spazmofilije (tetanije) Visceralna, vključno z abdominalno, oblika spazmofilije ali tetanije temelji na pojavu povečane živčno-mišične razdražljivosti, ki se kaže z visceralnimi krči v organih z gladkimi mišicami. V zvezi s tem je pomembna značilnost bolečine v trebuhu najpogosteje njena periodična, spazmodična in boleča (krčmična) narava. Bolečina se lahko kaže tako paroksizmalno (včasih je intenzivnost bolečine zelo izrazita) kot trajno. V slednjem primeru se bolniki pritožujejo nad "kolikami", občutkom krčenja, stiskanja, krči v trebuhu. Boleče trebušne paroksizme lahko poleg značilne bolečine spremljata slabost in bruhanje. Pogosto bruhanje lahko povzroči še večje povečanje visceralnih krčev zaradi izgube tekočine in elektrolitov. Takšna analiza strukture bolečinskih občutkov, zlasti paroksizmalnih, lahko poleg specifičnih, krčevitih bolečinskih občutkov razkrije tudi druge klinične pojave, ki so zelo pomembni pri ugotavljanju narave bolečine v trebuhu: to so mišično-tonični pojavi v okončinah (fenomen porodničarjeve roke, krči v pedalih ali kombinirani karpopedalni krči), občutki, povezani z dihanjem (cmok v grlu, težave z dihanjem). Značilna je tudi prisotnost različnih vrst distalnih parestezij (otrplost, mravljinčenje, občutek plazenja) tako med paroksizmi kot zunaj njih. Če zdravnik meni, da ima bolnik morda tetanične manifestacije, je treba ugotoviti simptome, ki kažejo na povečano živčno-mišično vzdražnost. Obstajajo določeni diagnostični kriteriji za prepoznavanje tetaničnega sindroma.

1. Klinični simptomi:
   • senzorične motnje (parestezija, bolečina predvsem v distalnih delih okončin);
   • mišično-tonični pojavi (krčenje, krči, karpopedalni krči);
   • "ozadni" simptomi povečane živčno-mišične razdražljivosti, simptomi Chvosteka, Trousseauja, Trousseau-Bonsdorfa itd.;
   • trofične motnje (tetanična katarakta ali zamegljenost leče, povečana krhkost nohtov, las, zob, trofične motnje kože);
2. Elektromiografski znaki (ponavljajoča se aktivnost v obliki dvojčkov, trojčkov, multipletov med ishemijo roke v kombinaciji s hiperventilacijo).
3. Biokemične (zlasti elektrolitske) motnje (hipokalcemija, hipomagneziemija, hipofosfatemija, neravnovesje monovalentnih in dvovalentnih ionov).
4. Učinek terapije, namenjene odpravljanju mineralnega neravnovesja (dajanje kalcija, magnezija).

Treba je opozoriti, da je terapija tetaničnega sindroma, zmanjšanje povečane živčno-mišične razdražljivosti, ki vodi do znatne regresije bolečin v trebuhu, po našem mnenju pomemben dokaz o prisotnosti patogenetske povezave med tetanijo in bolečinami v trebuhu, medtem ko ne govorimo o abdominalgiji na ozadju tetaničnih manifestacij.

Patogeneza bolečine v trebuhu pri tetaniji je povezana z glavnim pojavom, ki je v osnovi kliničnih manifestacij - povečano živčno-mišično vzdražljivostjo. Ugotovljena je bila povezava med povečano živčno-mišično vzdražljivostjo in pojavom mišičnih kontrakcij in krčev tako v progastih kot gladkih mišicah (visceralna oblika spazmofilije ali tetanije), z moteno (popolnoma subklinično) mineralno ravnovesje, z avtonomno disfunkcijo. V tem primeru so lahko različne ravni živčnega sistema (periferna, hrbtenična, možganska) "generator" povečane živčno-mišične vzdražljivosti.

Bolečine v trebuhu pri bolnikih s hiperventilacijskim sindromom so opazili številni raziskovalci. Bolečine v trebuhu so bile v zadnjem času opredeljene kot ločena klinična manifestacija znotraj hiperventilacijskih motenj. Bolečine v trebuhu so najpogosteje lokalizirane v epigastrični regiji, imajo značaj "želodčnih krčev" in v marsičem spominjajo na bolečino, opisano pri tetaniji. Pomembno je poudariti, da je sindrom bolečine v trebuhu vpisan v specifičen klinični kontekst, katerega upoštevanje pomaga prepoznati patofiziološko osnovo trpljenja. Pri bolnikih se najpogosteje srečamo z dvema različicama tega kliničnega konteksta. Prva so druge prebavne motnje (slabost, bruhanje, kruljenje v trebuhu, zaprtje, driska, cmok v grlu). Posebno mesto med njimi zaseda manifestacija, povezana z "vdorom" zraka v prebavila zaradi povečanega dihanja in pogostega požiranja, značilna za bolnike s hiperventilacijskim sindromom. To je občutek napihnjenosti, vetrov, spahovanje zraka ali hrane, aerofagija, občutek napihnjenosti v želodcu, v trebuhu, teža, pritisk v epigastrični regiji. Druga varianta kliničnih pojavov je motnja drugih sistemov: čustvene motnje, dihalne (pomanjkanje zraka, nezadovoljstvo z vdihom itd.), neprijetni občutki iz srca (bolečine v srcu, palpitacije, ekstrasistole) in druge motnje.

V strukturi številnih manifestacij hiperventilacijskega sindroma se pogosto pojavljajo znaki povečane živčno-mišične razdražljivosti (tetanije). To je očitno povezano z identiteto številnih značilnosti abdominalnega sindroma, in sicer s krčevito naravo bolečine. Zelo pomembna je analiza sindromskega "okolja" bolečinskih manifestacij, hiperventilacijski test, ki reproducira številne pritožbe, prisotne pri bolnikih, ki so v času pregleda odsotne, pozitiven test "dihanja v celofansko vrečko", prisotnost simptomov povečane živčno-mišične razdražljivosti in zmanjšanje koncentracije ogljikovega dioksida v alveolarnem zraku.

Patogeneza bolečine v trebuhu v kontekstu hiperventilacijskih motenj je povezana z več mehanizmi. Izraženo vegetativno disfunkcijo naravno spremlja oslabljena motiliteta želodca in črevesja, kar vodi v močno znižanje praga vegetativnega zaznavanja. Ta dejavnik, skupaj s povečano nevromuskularno vzdražljivostjo in humoralnimi spremembami zaradi hiperventilacije (hipokapnija, alkaloza, neravnovesje mineralov itd.), določa nastanek močnih intraceptivnih impulzov v pogojih znižanih pragov (vegetativno zaznavanje, senzorika, bolečina). Zgoraj navedeni mehanizmi, predvsem biološke narave, v kombinaciji s številnimi psihološkimi značilnostmi afektivne in kognitivne narave, so očitno vodilni pri nastanku bolečine v trebuhu pri bolnikih s hiperventilacijskimi motnjami.

Periodična bolezen

Leta 1948 je E. M. Reimanl opisal 6 primerov bolezni, ki jo je poimenoval "periodična bolezen". Za bolezen so bili značilni periodični napadi akutne bolečine v trebuhu in sklepih, ki jih je spremljalo zvišanje temperature do visokih številk. Takšna stanja so trajala več dni, nato pa so brez sledu izginila, a so se po določenem času ponovno pojavila.

Periodična bolezen prizadene bolnike skoraj vseh narodnosti, najpogosteje pa se kaže pri predstavnikih določenih etničnih skupin, predvsem pri prebivalcih sredozemske regije (Armenci, Judje, Arabci). Trebušna varianta periodične bolezni je glavna in najbolj presenetljiva.

Paroksizmi bolečine v trebuhu pri tej bolezni imajo poleg periodičnosti tudi določeno stereotipnost. Značilna klinična slika se kaže v svojevrstnih paroksizmih bolečine v trebuhu, katerih intenzivnost spominja na sliko akutnega trebuha. V tem primeru se razvije slika difuznega serozitisa (peritonitisa). Lokalizacija bolečine je lahko različna (epigastrični predel, spodnji del trebuha, desni hipohondrij, okoli popka ali celoten trebuh) in se spreminja od napada do napada. Pogost spremljajoči simptom bolečine v trebuhu je zvišanje temperature, včasih do visokih številk (42 °C).

Trebušni napad lahko na samem začetku ali celo kot predhodniki pri 85–90 % bolnikov spremljajo čustvene in vegetativne manifestacije. To so občutek tesnobe, strahu, splošno slabo počutje, utripajoč glavobol, bledica ali hiperemija obraza, hladne okončine, zehanje, poliurija, nihanje krvnega tlaka, bolečine v srcu, palpitacije, potenje. Na vrhuncu paroksizma so bolniki zaradi hude bolečine priklenjeni na posteljo, najmanjši gibi bolečino stopnjujejo. Palpacija razkrije ostro napetost mišic sprednje trebušne stene; opazimo ostro pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg.

Glede na to, da bolečine v trebuhu poleg vročine lahko spremlja tudi povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) in levkocitoza, se bolniki s periodično boleznijo pogosto (47,8 %) podvržejo kirurškim posegom, nekateri od njih (32,2 %) pa ponavljajočim se. Pri takih bolnikih je trebuh prekrit s številnimi kirurškimi brazgotinami ("geografski trebuh"), kar ima določeno diagnostično vrednost. Iz prebavil bolnike najpogosteje moti slabost, bruhanje, obilno odvajanje blata in druge manifestacije. Pomemben vidik bolečin v trebuhu pri periodični bolezni je trajanje napada - 2-3 dni. Večina bolnikov opazi številne dejavnike, ki lahko pri njih izzovejo napad: negativna čustva, preobremenjenost, bolezen ali operacija, menstruacija, uživanje določene hrane (meso, ribe, alkohol) itd.

Glavna merila za diagnozo bolečine v trebuhu pri periodični bolezni temeljijo na analizi samega napada: ritmično ponavljajoči se napadi bolečine, njihovo trajanje (2-3 dni), prisotnost difuznega seroznega peritonitisa, plevritisa, popolno izginotje bolečine v interiktalnem obdobju. Dodatna merila za bolezen vključujejo: pojav bolezni v zgodnjem otroštvu ali med puberteto, etnično predispozicijo in dedno obremenitev, zaplete z amiloidno nefrozo, pogoste artropatije, spremembe v poteku bolezni med nosečnostjo in dojenjem, povečana sedimentacija eritrocitov, levkocitoza, eozinofilija, avtonomne motnje itd.

Periodična bolezen se razlikuje od apendicitisa, pankreatitisa, holecistitisa, porfirije itd.

Etiologija in patogeneza periodične bolezni še vedno nista znani. Številne teorije (infekcijska, genetska, imunološka, endokrina, hipotalamična itd.) očitno odražajo različne vidike patogeneze te bolezni. Mehanizmi nastanka simptomov temeljijo na periodični motnji prepustnosti žilne stene in nastanku seroznih izlivov, serozitisu (peritonitis, plevritis, redko perikarditis). Posebna študija nevroloških vidikov periodične bolezni je pri bolnikih v interparoksizmalnem obdobju razkrila znake avtonomne disfunkcije, organsko mikrosimptomatologijo, kar je kazalo na vpletenost globokih možganskih struktur in sodelovanje hipotalamičnih mehanizmov v patogenezi bolezni.

Bolečine v trebuhu, povezane s perifernimi (segmentnimi) avtonomnimi motnjami

Lezije solarnega pleksusa (solaritis) s pojavom znanih kliničnih manifestacij, ki jih podrobno opisujejo domači vegetologi, so trenutno izjemno redke, praktično kazuistične. Takšnih opisov (razen travmatičnih in onkoloških situacij) v svetovni literaturi praktično ne najdemo. Dolgoletne klinične izkušnje Vseruskega centra za patologijo avtonomnega živčnega sistema kažejo, da pri večini bolnikov z diagnozo "solaritisa", "solaralgije", "solaropatije" itd. po skrbni analizi niso bili ugotovljeni prepričljivi znaki lezij solarnega pleksusa, pa tudi lezij drugih vegetativnih pleksusov. Velika večina takih bolnikov ima bolečine v trebuhu psihogene narave, trpi zaradi trebušne migrene ali miofascialne bolečine ali pa imajo trebušne manifestacije hiperventilacije in tetanije. Navedeni vzroki bolečine so lahko neodvisni klinični sindromi, najpogosteje pa so komponente v strukturi psihovegetativnega sindroma trajne ali (pogosteje) paroksizmalne narave.

Posebna študija dolgotrajnih in vztrajnih bolečin v trebuhu brez znakov organske okvare perifernega avtonomnega živčnega sistema in brez somatskih organskih motenj je omogočila ugotovitev pomembne vloge duševnega dejavnika pri nastanku omenjene bolečine. Poglobljena analiza duševne sfere, avtonomnega živčnega sistema in skrbno dinamično merjenje senzoričnih in bolečinskih pragov pri omenjeni skupini bolnikov, pa tudi pri bolnikih z organskimi boleznimi prebavil in v kontrolni skupini, so omogočili identifikacijo številnih značilnih vzorcev v patogenezi bolečin v trebuhu, kar dokazuje nedvomno psihovegetativno genezo tako imenovanih solaritov. K temu je treba dodati, da bi ustrezna študija poškodb perifernega avtonomnega živčnega sistema morala biti sodobni posebni testi, podrobno opisani v poglavju, posvečenem metodam preučevanja periferne avtonomne insuficience. Simptomi, kot so bolečina v epigastrični regiji (trajna ali paroksizmalna), boleče "vegetativne" točke, "nevroinfekcije", ki so jih preboleli v preteklosti itd., ne morejo služiti kot resno merilo za diagnozo "solaritisa" ali "solaralgije", saj so to naravne situacije pri bolnikih s psihovegetativnim sindromom psihogene narave.

V večini primerov so lezije solarnega pleksusa v bistvu sindromi solarnega draženja, ki so posledica različnih bolezni trebušnih organov in drugih sistemov. Rak trebušne slinavke in drugih trebušnih organov se pogosto skriva za znaki lezij solarnega pleksusa. Drug vzrok je lahko travma tega področja. Tuberkuloza in sifilis lahko prav tako prizadeneta solarni pleksus tako lokalno kot s splošnim toksičnim vplivom.

"Želodčne" tabetične krize. Kljub temu, da je pozna faza sifilisa - tabes darsalis - precej redka, bi moral nevrolog upoštevati tudi to patologijo. "Želodčna kriza" običajno posnema bolečino pri razjedi na želodcu, bolezni žolčnih in ledvičnih kamnov ali celo črevesni obstrukciji. Bolečine v trebuhu se običajno začnejo brez prodromalnega obdobja, nenadoma in hitro dosežejo svojo največjo intenzivnost. Bolečina je zelo huda, neznosna, vleče, "trga", krčevite narave. Najpogosteje je bolečina lokalizirana v epigastrični regiji, lahko pa seva v levi hipohondrij ali ledveno regijo in je lahko difuzna. Občasno se intenzivira, bolečina lahko traja več dni in nenadoma preneha. Med bolečino in vnosom hrane ni povezave, običajna zdravila proti bolečinam pa ne dajejo učinka.

Ob omenjenih paroksizmih bolečin v trebuhu so možne tudi druge prebavne motnje: slabost, bruhanje, kar pa ne olajša bolnikovega stanja. Palpacija trebuha je neboleča, trebuh je mehak, vendar se med palpacijo lahko pojavijo refleksne, natančneje duševne (anksiozne) kontrakcije trebušnih mišic. Poleg bolečin v trebuhu se lahko zaznajo tudi bežne bolečine v okončinah.

Možne so tudi večdimenzionalne splošne in vegetativne motnje, kot so astenija, hipertermija, tahikardija, hipotenzija, včasih omedlevica, oligurija itd. Serološke študije in analiza nevroloških simptomov so pomembne za prepoznavanje narave opisanih bolečin, ki lahko kažejo na prisotnost skritih ali očitnih znakov luetične poškodbe živčnega sistema pri bolniku.

Patogeneza paroksizmov bolečine pri tabes dorsalis še ni povsem razumljena. Selektivne lezije zadnjih stebrov, zadnjih korenin in membran hrbtenjače se najpogosteje nahajajo na spodnji torakalni, ledveni in sakralni ravni (spodnji tabes). Mehanizem prizadetosti zadnjih stebrov hrbtenjače ostaja nejasen. Med obstoječimi hipotezami najpogostejša ideja pojasnjuje mehanizem poškodbe zadnjih stebrov z njihovo kompresijo na mestih prehoda proliferativnih procesov prizadetih zadnjih korenin in membran skozi pia mater. Možno je, da ti organski procesi motijo procese nociceptivno-antinociceptivnega sistema (v skladu s teorijo nadzora vrat) in tvorijo številne pogoje za pojav paroksizmalnih bolečinskih manifestacij.

Porfirija je velika skupina bolezni različnih etiologij, ki temeljijo na motnji presnove porfirina. Ena najpogostejših različic porfirije je akutna intermitentna porfirija. Vodilni simptom te oblike bolezni je abdominalni sindrom: periodično pojavljajoče se količne bolečine v trebuhu, ki trajajo od nekaj ur do nekaj dni. Bolečini se lahko kmalu pridružijo bruhanje, zaprtje in redkeje driska.

Patognomonsko za porfirijo je izločanje rdečega urina, katerega intenzivnost je odvisna od resnosti bolezni. Posebna analiza razkrije pozitivno reakcijo na porfobilinogen v blatu in uroporfirin v urinu. Kasneje se pojavijo različni znaki prizadetosti živčnega sistema.

Diagnoza bolečine v trebuhu, povezane s porfirijo, temelji na kombinaciji hude bolečine z duševnimi in nevrološkimi manifestacijami, spremembami barve urina (rdeča barva ob odsotnosti hematurije, pozitivna kvalitativna reakcija na porfobilinogen), prisotnosti kožnih sprememb, upoštevanju dejavnikov (jemanje številnih zdravil), ki izzovejo napade, in prisotnosti družinske anamneze.

Diferencialna diagnoza se izvaja z bolečinami v trebuhu zaradi zastrupitve s svincem (svinčeve kolike), predkomatoznim stanjem zaradi sladkorne bolezni in poznim periarteritisom. Klinična slika vseh teh stanj je kombinacija bolečin v trebuhu in okvare živčnega sistema (zlasti njegovega perifernega dela). Vendar pa je pravilna diagnoza mogoča le ob upoštevanju kliničnih značilnosti in parakliničnih podatkov.

Etiologija in patogeneza porfirije nista dovolj raziskani. Najpogostejše so genetsko pogojene porfirije. Opažamo tudi bolj difuzne lezije živčnega sistema - v obliki poliradikulonevropatije ali celo encefalomielopoliradikulonevropatije. Značilnost nevropatij je njihov pretežno motorični primanjkljaj. Zgornji okončine so lahko prizadete bolj kot spodnji, proksimalne mišice pa bolj kot distalne. Možna je pareza obraznih in očesnih mišic. V nekaterih primerih se razvijejo konvulzivni napadi. Pri nekaterih bolnikih je lahko prizadet tudi mišični sistem (miopatska porfirija).

Bolečine v trebuhu vertebrogenega izvora

Bolečine v trebuhu so lahko povezane s poškodbo živčnih formacij (zadnjih korenin) spondilogenega izvora. Najpogosteje gre za degenerativne spremembe v hrbtenici, lahko pa se pojavijo tudi druge različne bolezni (spondiloza, tuberkuloza, tumorji, travmatske spremembe hrbtenice itd.).

Bolečina v trebuhu ni difuzna, temveč lokalizirana v območju inervacije določenega segmenta hrbtenjače. Najpogosteje se bolečina čuti na površini telesa, v trebušnih mišicah, lahko pa je tudi globoka, visceralna. Pomembna značilnost sindroma bolečine je njegova povezanost z gibanjem trupa. Vstajanje iz postelje, upogibanje, iztegovanje trupa, obračanje lahko povzroči ali poslabša bolečino. Bolečina je tesno povezana tudi s spremembami intraabdominalnega tlaka, ki se kaže med kašljanjem, defekacijo, napenjanjem. Pogosto je bolečina lahko enostranska, lahko se kombinira z bolečino v križu ali hrbtu. Praviloma je bolečina trajna, lahko topa in postane ostra, ko jo izzovemo, potek bolečine pa je lahko tudi paroksizmalen.

Vertebrogeni abdominalni sindrom je posebej izpostavljen kot eden od pogostih sindromov poškodbe prsne in ledvene hrbtenice. Njegova pogostost se pri bolnikih z osteohondrozo hrbtenice giblje od 10 do 20 %. Glavne klinične manifestacije so enake kot zgoraj opisane. Hkrati je pozornost namenjena dejstvu, da je bolečina boleča, zbadajoča, razpokajoča ali vrteča. Poleg bolečin v trebuhu se bolniki običajno pritožujejo nad omejenim gibanjem v prizadetem delu hrbtenice, občutkom okorelosti v njem in okorelostjo.

Obstajajo tri vrste vertebrogenega abdominalnega sindroma: torakalni, ledveni in ledvenokrižni. Med objektivnim pregledom bolnikov lahko odkrijemo določene spremembe v mišicah trebušne stene: spremembo tonusa (hipotonija, hipertenzija), cone nevroosteofibroze. Praviloma so gibi hrbtenice omejeni v frontalni in sagitalni ravnini, lahko so prisotne deformacije vretenc. Odkrijemo napetost paravertebralnih mišic in bolečino prizadetih vertebralno-motoričnih segmentov. Degenerativne spremembe se razkrijejo na rentgenskih slikah. Diagnoza bolečine v trebuhu vertebrogenega izvora temelji na kliničnih značilnostih bolečine: omejitev, ki ustreza določenim segmentom, enostranskost, tesna povezava z gibanjem in nihanja intraabdominalnega tlaka; prisotnost znakov vertebrogene bolezni - sprememba tonusa, konfiguracija mišic trebušne stene in paravertebralnega predela, omejitev gibanja. Pomembni so rezultati rentgenskega pregleda.

Pojav bolečine v trebuhu pri osteohondrozi hrbtenice se uresničuje preko vegetativno-dražilnih mehanizmov, visceromotornih reakcij, ki v veliki meri določajo pojav nevrodistrofičnih sprememb v trebušnih mišicah.

Pomembno je vprašanje patogenetskih mehanizmov paroksizmalnih bolečinskih manifestacij. Poleg lokalnih in refleksnih reakcij so velikega pomena tudi možganske, zlasti globoke, strukture možganov, ki združujejo mentalne, vegetativne in endokrino-humoralne funkcije, vključene v pojav kronične bolečine v teh situacijah. Bolečine v trebuhu pri organskih boleznih možganov in hrbtenjače. Bolečine v trebuhu v neki fazi razvoja nevrološke bolezni lahko zavzamejo pomembno mesto v kliničnih manifestacijah bolezni. Najpogosteje se bolečine v trebuhu lahko pojavijo pri multipli sklerozi, siringomieliji in možganskih tumorjih. Opisana je bila akutna bolečina v trebuhu, ki se pojavlja tudi pri akutnem encefalitisu, žilnih lezijah živčnega sistema, encefalopatiji in drugih boleznih. V primeru poškodbe hrbtenjače katere koli etiologije (tumor, mielitis, meningomielitis itd.) lahko prizadetost korenin povzroči pojav bolečin v trebuhu, katerih značilnosti so bile podane v ustreznem poglavju. Bolečine v trebuhu pri tumorjih četrtega prekata so zelo intenzivne, spremlja jih spontano bruhanje brez predhodne slabosti (možgansko bruhanje). Tumorji temporalne (zlasti v insuli) in zgornje parietalne lokalizacije lahko povzročijo hude visceralne, najpogosteje epigastrične bolečine v trebušni lokalizaciji. Bolečine v trebuhu pri multipli sklerozi in siringomieliji redko delujejo kot vodilni sindrom v kliničnih manifestacijah; najpogosteje so del precej izrazitih nevroloških motenj. Diagnoza se postavi na podlagi izključitve somatske bolezni in odkritja bolezni živčnega sistema. Zdravljenje bolečin v trebuhu je tesno povezano z zdravljenjem osnovne bolezni.

Bolečine v trebuhu pri boleznih prebavil nejasne etiologije V zadnjih letih postaja vse bolj jasno, da imajo duševni dejavniki in avtonomna disfunkcija ključno vlogo pri patogenezi tako imenovanih anorganskih (funkcionalnih) bolezni prebavil. Analiza sodobne literature o tej problematiki razkriva dva primera, v katerih je lahko abdominalni sindrom glavna ali ena glavnih manifestacij bolezni. To sta sindrom razdražljivega črevesja in sindrom želodčne dispepsije. Čeprav sta ti dve patološki stanji v veliki meri identični, se med seboj še vedno razlikujeta. Združujeta ju neznana etiologija in nejasna patogeneza. Glede na nedvomno vlogo psihovegetativnih mehanizmov pri patogenezi obeh stanj prisotnost bolečin v trebuhu v njunih kliničnih manifestacijah kaže na to, da bi bilo treba sodobno vegetologijo vključiti v klinično in znanstveno analizo teh stanj.

Sindrom razdražljivega črevesja je kronično patološko stanje, za katero so značilne bolečine v trebuhu v kombinaciji z disfunkcijo črevesja (driska, zaprtje) brez izgube apetita in izgube teže, ki traja vsaj 3 mesece ob odsotnosti organskih sprememb v prebavilih, ki bi lahko pojasnile obstoječe motnje. V ameriški populaciji se sindrom razdražljivega črevesja pojavlja pri 8–17 % pregledanih, med gastroenterološkimi bolniki pa je ta odstotek bistveno višji – 50–70. Razmerje med ženskami in moškimi je 1,5:1. Najpogosteje se sindrom pojavi v tretjem desetletju življenja, čeprav primeri bolezni v otroštvu in starosti niso redki. Sindrom bolečine je značilen po različnih manifestacijah: od difuzne tope bolečine do akutne, spazmodične; od konstantne do paroksizmalne bolečine v trebuhu. Pri odraslih je bolečina najpogosteje lokalizirana v levem spodnjem kvadrantu trebuha, pogosto pa v levem in desnem hipohondriju, okoli popka (periumbilikalna bolečina je še posebej značilna za otroke), bolečina je lahko tudi difuzna. Trajanje bolečih epizod je od nekaj minut do nekaj ur. Bolečine v trebuhu lahko motijo bolnika ves dan, vendar zaspanost in spanec nista motena. Paroksizmalna bolečina je neenakomerna tako po trajanju kot po trajanju. V 90 % primerov bolečino spremlja črevesna disfunkcija (driska ali zaprtje). Driska je možna s povečano bolečino in ne glede na manifestacije bolečine.

Številni avtorji celo razlikujejo dve različici sindroma razdražljivega črevesja: s prevlado bolečine in s prevlado driske. Zjutraj bolniki večkrat izpraznijo črevesje (3-4-krat). V prisotnosti zaprtja lahko blato spominja na "ovčje blato", ima majhen volumen in dejanje defekacije je boleče. Apetit praviloma ne trpi, telesna teža se ne spremeni. Nekateri bolniki imajo intoleranco na številna živila.

Prisotne so astenične, blage depresivne in anksiozne motnje, znaki vegetativne disfunkcije. Endoskopski pregledi razkrivajo hiperalgezijo sluznice sigmoidnega kolona. Rentgenski pregled razkriva spastično stanje različnih delov črevesja.

Diagnoza sindroma razdražljivega črevesja temelji na kliničnih in parakliničnih študijah. V sodobnih publikacijah, posvečenih tej problematiki, so med zdravniki najbolj priljubljena naslednja diagnostična merila s poudarkom na iskanju psihosomatske osnove trpljenja:

1. Prisotnost bolečin v trebuhu brez organskih sprememb v prebavilih.
2. Motnje črevesja (driska z mehkim blatom ali zaprtje z blatom majhnega volumna, v obliki kroglice ali tablete, podobnim "ovčjemu blatu").
3. Klinične manifestacije so stalne ali občasne in trajajo več kot 3 mesece.
4. Odsotnost drugih bolezni pri pacientu, ki bi lahko pojasnile nastanek obstoječih motenj.

Etiologija in patogeneza nista jasni. Duševne spremembe v obliki anksioznih in depresivnih motenj se pojavijo pri 70–90 % bolnikov s sindromom razdražljivega črevesja. Znaki paničnih motenj pri teh bolnikih med zdravljenjem z antidepresivi izginejo hkrati z normalizacijo delovanja prebavil, kar kaže na obstoj povezave med tema dvema stanjema. Obstajajo tudi nekateri dokazi o vlogi mehanizmov hiperventilacije pri patogenezi sindroma razdražljivega črevesja.

Dispepsija je opredeljena kot bolečina v trebuhu, nelagodje ali slabost, ki se pojavlja občasno, traja vsaj en mesec, ni povezana z vadbo in ne izgine v 5 minutah počitka [Talley N., Piper D., 1987].

Neulkusna dispepsija je dispepsija, pri kateri podroben klinični pregled ne razkrije organskih sprememb, panendoskopija pa izključi akutno ali kronično peptično razjedo, ezofagitis in maligne tumorje.

Esencialna dispepsija je bila opredeljena kot neulkusna dispepsija, pri kateri je bila bolezen žolčnih poti izključena z radiološkim pregledom, sindrom razdražljivega črevesja in gastroezofagealni refluks sta bila izključena s kliničnimi merili, in ni bilo drugih bolezni ali motenj prebavil, ki bi lahko pojasnile klinične manifestacije.

Obstajajo tudi druge definicije dispepsije, na primer obravnavanje le-te v okviru sindroma prebavne motnje - motnje procesov prebave v želodcu, tankem črevesu ali debelem črevesu.

Sindrom bolečine pri dispepsiji je v veliki meri enak bolečini pri sindromu razdražljivega črevesja. Običajno ga kombinirajo občutek teže, pritiska in polnosti po jedi v epigastričnem predelu, spahovanje zraka ali hrane, neprijeten kovinski okus v ustih in včasih zmanjšanje apetita. Bolnike motijo tudi ropotanje, izcedek iz ust in povečana peristaltika. Pogosteje se pojavita driska in včasih zaprtje. Takšne motnje, kljub temu da motijo bolnike in jim povzročajo številne težave ter astenične in vegetativne motnje, na splošno ne vplivajo bistveno na socialno aktivnost bolnikov.

Poleg razprave o dejavnikih, ki povzročajo motnje encimske aktivnosti kot posledico preteklih bolezni (gastritis, duodenitis, enteritis, kolitis), se velik pomen pripisuje psihogenim učinkom. Dokazano je, da lahko psihosomatski mehanizmi vplivajo na tonus in motorične funkcije prebavil, kar povzroča motnje različne narave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]