Psihogena bolečina v trebuhu

Psihogene motnje prebavnega sistema, vključno z bolečinami v trebuhu, so pogoste tako v populaciji kot med bolniki, ki iščejo zdravniško pomoč.

V populaciji se funkcionalne motnje prebavil v obliki nejasne ali epizodne dispepsije po D. Morganu (1973) pojavljajo pri 30 % ljudi. Takšni pojavi so še posebej pogosti pri otrocih. Pritožbe zaradi bolečin v trebuhu v naključnem vzorcu otrok so bile ugotovljene pri 11–15 % [Aplay J., 1975]. V študijah W. Thomsona, K. Hea-tona (1981) se je 20 % anketirane odrasle populacije pritoževalo nad bolečinami v trebuhu (več kot 6-krat na leto).

Akutna bolečina v trebuhu je znana kot dramatično stanje, ki zahteva nujno, najpogosteje kirurško oceno in zdravljenje. Pogosto je akutna bolečina v trebuhu znak neorganskih (psihogenih, funkcionalnih) prebavnih motenj. To dokazuje dejstvo, da ima 10–30 % bolnikov, operiranih zaradi akutnega apendicitisa, oddaljenoHistološki pregled slepiča ne razkrije nobenih sprememb; najpogosteje so takšne bolnice mlade ženske.

Posebne študije bolnikov z bolečinami v trebuhu, operiranih ob prisotnosti zdravega slepiča, so razkrile pogoste motnje v duševni sferi (predvsem depresivne manifestacije) in veliko število stresnih življenjskih dogodkov.

V strukturi obolevnosti prebavil ima funkcionalna (psihogena) geneza prebavnih motenj velik delež. Po W. Dolleju (1976) so prebavne motnje psihogenega izvora odkrite pri 30–60 % bolnikov z boleznimi prebavil. Med bolniki, ki trpijo za različnimi prebavnimi boleznimi z depresivnimi motnjami, pri 64 % ni bilo mogoče najti organskega substrata, odkrili pa so bolečine v trebuhu in sindrom razdražljivega črevesja.

Bolečine v trebuhu, ki niso posledica organskih sprememb in so ponavljajoče se, so bile ugotovljene pri 90–95 % bolnih otrok z motnjami prebavil. Med bolniki s psihogenimi motnjami prebavil je bolečina v trebuhu kot vodilna manifestacija ugotovljena pri 30 % bolnikov. Psihogena narava kronične bolečine je bila ugotovljena pri 40 % bolnikov z abdominalgijo.

Bolečine v trebuhu psihogene narave

V tem članku bomo obravnavali bolečine v trebuhu (abdominalgijo), ki niso povezane z organskimi boleznimi prebavil in ginekološke sfere ter predstavljajo veliko diagnostično težavo v praktični medicini. Takoj je treba poudariti, da imajo bolečine v trebuhu, o katerih bomo razpravljali, običajno polifaktorsko etiologijo in patogenezo; glavne povezave so tukaj psihogeni, nevrogeni, endokrini, presnovni in drugi mehanizmi ali njihove kombinacije.

V literaturi so takšne bolečine pogosto označene s splošnim izrazom "neorganske", kar poudarja odsotnost tradicionalnih morfoloških sprememb za organske bolezni prebavil ali ginekološke sfere, ki so podlaga za bolezen. Zdravniki do takšnih zaključkov praviloma pridejo po klinični analizi in uporabi sodobnih metod pregleda trebušnih organov (endoskopija, najpogosteje panendoskopija, radiografske in rentgenske preiskave, ultrazvok, računalniška tomografija), pa tudi po diagnostični laparoskopiji in biopsiji različnih organov.

Uporaba teh sodobnih, dokaj zanesljivih raziskovalnih metod je vplivala na nadaljnji razvoj teorije neorganskih bolečin v trebuhu.

Vendar pa je diagnoza neorganske bolečine v trebuhu težko vprašanje, skoraj vedno preizkusni kamen za zdravnika, ki mora rešiti pravo uganko – enačbo z mnogimi neznankami. Običajno se zdravnik odloči za eno ali drugo diagnozo, odvisno od osebne nagnjenosti, lastnih izkušenj ali kliničnega »navdiha«.

Glede na težavnost diagnosticiranja neorganskih bolečin v trebuhu in veliko možnost diagnostičnih napak se je v preteklosti le redko ocenjevalo, da bolečine v trebuhu niso povezane z boleznimi trebuha; morda je bilo to povsem upravičeno. Na tej stopnji bi morali biti klinični pristopi k ocenjevanju bolečin v trebuhu aktivnejši. Naslednje okoliščine kažejo na to možnost:

1. Raziskave fenomena bolečine v zadnjih letih so pokazale, da je občutek bolečine izjemno kompleksen in večnivojski pojav z vidika mehanizmov psihogeneze. Bolečina, ki ima določeno lokalizacijo znotraj organa ali sistema, ima hkrati tudi "nadorganski" značaj, kar se najbolj jasno kaže pri kronični bolečini.
2. V zadnjih letih postaja vse bolj jasno, da je pozitivna diagnostika pri določanju narave bolezni nujno potrebna. Za diagnozo na primer psihogene bolezni je poleg zanesljive izključitve organske osnove bolezni potrebna tudi prisotnost dejstev, ki dokazujejo psihogeno genezo tega trpljenja.
3. Napredek pri preučevanju psihosomatskih osnov mnogih bolezni ne odpira le velikih možnosti za razumevanje potrebe po enotnem pogledu na fenomen človeka in preučevanje njegovih bolezni, temveč omogoča tudi oblikovanje določenega konceptualnega aparata pri zdravnikih v praksi. Osredotočanje le na iskanje in ugotavljanje materialnega substrata bolezni brez upoštevanja psihosomatske enotnosti določenega pacienta zožuje diagnostični pristop zdravnika in mu preprečuje razumevanje in videnje možnih poti terapije. Najpogosteje se takšne situacije pojavljajo pri zdravnikih kirurških specialnosti.

Pomanjkanje izkušenj in sposobnost zdravnika, da bi pri iskanju vzročno-posledičnih povezav med bolečino in patologijo katerega koli organa, zlasti kadar se v njem odkrijejo manjše motnje, vodi do dejstva, da se mnogi bolniki z bolečinami v trebuhu neorganskega izvora »iz bolnikov spremenijo v žrtve kirurškega presežka« [strongorten-strongrivine J., 1986].

Klasifikacija bolečine v trebuhu z vidika nevrologa

Pri poskusu sistematizacije obstoječih vrst bolečin v trebuhu je treba izpostaviti tiste vidike, ki so v pristojnosti nevrologa. Psihovegetativni in nevrološki mehanizmi igrajo različno vlogo pri patogenezi ene ali druge vrste bolečin v trebuhu. Vendar pa nevrološki pogled na to problematiko postaja vse bolj potreben glede na dosežke tako praktične kot teoretične nevrologije. Seveda med razredi psihogenih bolečin v trebuhu in bolečin, povezanih z organskimi boleznimi prebavil, obstaja cela skupina bolečin v trebuhu, pri katerih niti psihogeni niti organski dejavniki niso očitni vzroki za bolečino. Predlagana klasifikacija temelji na patogenetskem načelu psihosomatske enotnosti v širšem pomenu besede. Analiza je osredotočena na pojav bolečine v trebuhu in je izvedena s stališča širokega nevrološkega pristopa, pri čemer se upošteva sodobna klasifikacija vegetativnih motenj.

1. Bolečine v trebuhu, povezane s cerebralnimi (suprasegmentalnimi) avtonomnimi motnjami
   • Bolečine v trebuhu psihogenega izvora
   • Bolečine v trebuhu mešane narave (psihogene z endogenimi vključki)
   • Bolečine v trebuhu kot manifestacija duševne (endogene) bolezni
   • Trebušna migrena
   • Epilepsija z abdominalnimi napadi
   • Abdominalna oblika spazmofilije (tetanije)
   • Bolečine v trebuhu pri bolnikih s hiperventilacijskim sindromom
   • Periodična bolezen
2. Bolečine v trebuhu, povezane s perifernimi (segmentnimi) avtonomnimi motnjami
   • Poškodba solarnega pleksusa
   • "Želodčne" tabetične krize
   • Porfirija
   • Bolečine v trebuhu vertebrogenega izvora
   • Multipla skleroza
   • Siringomielija
   • Tumorji možganov in hrbtenjače
3. Bolečine v trebuhu zaradi prebavnih bolezni neznane etiologije.
   • Sindrom razdražljivega črevesja.
   • Dispepsija.

Patogeneza trebušne bolečine psihogenega izvora je povezana z nastankom kompleksa patoloških cerebrobadminalnih povezav (direktnih in inverznih). Afektivne motnje, najpogosteje anksiozno-depresivne narave, nevrotične narave zaradi njihove povezave z vegetativnimi in endokrinimi, humoralnimi reakcijami, vodijo do kršitve vegetativno-visceralne (gastrointestinalne) regulacije, hkrati pa znižujejo pragove vegetativne (visceralne) intraceptivne percepcije. To vodi do povečanja anksioznosti, kar še poveča vegetativno disfunkcijo. Številni dejavniki, kot so hiperventilacija, povečana živčno-mišična vzdražnost, povečana gibljivost prebavil, motijo organizacijo zaznavne aktivnosti (to smo dokazali s preučevanjem dinamike senzoričnih in bolečinskih pragov).

Patogeneza psihogene bolečine v trebuhu

Glavna merila za diagnozo bolečin v trebuhu:

1. prisotnost bolečin v trebuhu brez organskih sprememb v notranjih organih ali ob prisotnosti določenih sprememb, ki ne morejo pojasniti resnosti bolečine (algično-organska disociacija);
2. povezava in vpletenost duševnih dejavnikov v pojav bolečine:
   • prisotnost določene časovne povezave med objektivnimi stresnimi dogodki v bolnikovem življenju, nastopom in potekom (intenzivnost, poslabšanje, zmanjšanje, izginotje, sprememba) bolečine v trebuhu;
   • prisotnost določene povezave med dinamiko psihogene situacije, subjektivnimi izkušnjami bolnika in potekom bolečine v trebuhu;
   • prisotnost dejavnikov, ki bi lahko pojasnili lokalizacijo bolečine (prisotnost anamneze bolečine v trebuhu v bolnikovem okolju - model simptomov), patološka (bolezen, poškodba) in fiziološka (nosečnost) stanja, prisotnost v strukturi psihogenih situacij, ki bi prispevale k patološki fiksaciji pozornosti na trebušno področje itd.;
3. Bolečine v trebuhu niso znak duševne (psihiatrične) bolezni.

Psihogena bolečina v trebuhu - diagnoza

Bolečine v trebuhu pri abdominalni migreni se najpogosteje pojavljajo pri otrocih in mladostnikih, vendar jih pogosto odkrijemo tudi pri odraslih bolnikih. Kot abdominalni ekvivalenti migrene lahko bolečine v trebuhu spremljata bruhanje in driska. Bruhanje je običajno vztrajno, nujno, z žolčem, ne prinaša olajšanja; bolečina je huda, difuzna, lahko se lokalizira v predelu popka, spremljajo jo slabost, bruhanje, bledica, hladne okončine. Vegetativne sočasne klinične manifestacije so lahko različne resnosti, včasih njihova svetla manifestacija tvori dokaj jasno sliko ene ali druge različice vegetativne krize. Trajanje bolečine v trebuhu se v teh situacijah razlikuje - od pol ure do nekaj ur ali celo več dni. Tudi trajanje vegetativnih sočasnih manifestacij se lahko razlikuje. Pomembno je poudariti, da lahko prisotnost komponent hiperventilacije v strukturi vegetativnih manifestacij povzroči manifestacijo in okrepitev tetaničnih simptomov, kot so odrevenelost, okorelost, mišične kontrakcije in krči v distalnih okončinah (karpalni, karpopedalni krči).

Psihogene bolečine v trebuhu - vzroki in simptomi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]