Psihopatska motnja

Leta 1994 je Delovna skupina za duševne motnje Ministrstva za zdravje in notranje zadeve, ki jo je vodil dr. John Reid, objavila poročilo. Poročilo je vsebovalo zelo informativen pregled psihopatskih motenj in 28 priporočil za prihodnost, od katerih so nekatera privedla do sprememb zakonodaje.

Zakon o kaznivih dejanjih (kazni) iz leta 1997 je spremenil Zakon o duševnem zdravju iz leta 1983, zlasti v zvezi z obravnavanjem primerov ljudi, ki so bili ločeni od skupnosti v kategoriji psihopatskih motenj. V času pisanja tega dokumenta je bila objavljena preiskava Fallon v oddelku za osebnostne motnje v bolnišnici Ashworth, deležniki pa trenutno obravnavajo 58 priporočil. Delovna skupina Ministrstva za zdravje in notranje zadeve za psihopatske motnje bo poročala leta 1999.

Kaj je psihopatska motnja?

Walker, ki se sklicuje na Pinela, kaže, da so psihiatri dolga leta posameznike s hudimi osebnostnimi motnjami in manifestacijami agresije ter neodgovornosti obravnavali kot objekte psihiatričnega zdravljenja. Sčasoma so se spremembe zgodile le v ravni razumevanja teme in v diagnostičnem smislu. Med slednjimi so bili manija brez delirija, moralna norost, moralna imbecilnost, psihopatija, degenerirana konstitucija, konstitucijska manjvrednost, moralna insuficienca, sociopatija in druge.

Izraz »psihopatija« izvira iz Nemčije konec 19. stoletja in se je prvotno uporabljal (in se še vedno uporablja v celinski Evropi) za vse osebnostne motnje. Izraz je bil v Združenih državah Amerike najprej zožen na posameznike, ki kažejo antisocialno vedenje, in v tej razlagi je bil uvožen v Anglijo. Izraz je bil vključen v Zakon o duševnem zdravju iz leta 1959 kot »psihopatska motnja«. Ta splošni izraz je nadomestil prejšnja izraza »moralna norost« in »moralna napaka«, ki sta se uporabljala v zakonih o duševni primanjkljaji. Kljub nenehni razpravi o pomenu izraza je bil ohranjen v Zakonu o duševnem zdravju iz leta 1983. Kot poudarja Butlerjevo poročilo, pravni izraz »psihopatska motnja« ne pomeni ločene diagnostične entitete s tem imenom; temveč je krovni izraz, ki se uporablja za namene pravne kategorizacije in zajema več specifičnih diagnoz. Po drugi strani pa zanesljive specifične diagnoze na tem področju še niso bile razvite. Da bi se izognili zmedi, je treba izraz »psihopatska motnja« uporabljati izključno kot pravni koncept. Ne sme se uporabljati za opis kliničnega stanja. Žal pa se zmedi ni mogoče povsem izogniti in, kot bomo videli v vsebini tega poglavja, je včasih treba psihopatsko motnjo omeniti kot klinično stanje za namene razprave o razpoložljivi literaturi.

Ta pravni izraz vključuje številne osebnostne motnje v skladu z MKB-10 in B6M-IV. Na primer, čeprav sta disocialna osebnostna motnja v skladu z MKB-10 (B60.2) in antisocialna osebnostna motnja v skladu z B5M-IV (301.7) najbližje kliničnemu razumevanju izraza "psihopatska motnja", se pravni izraz "psihopatska motnja" uporablja tudi v povezavi z nekaterimi posamezniki s paranoidno osebnostjo v skladu z MKB-10 (B60.0), čustveno nestabilno osebnostno motnjo (vključno z impulzivnim in mejnim tipom - B60.30, B60.31) v skladu z MKB-10, mejno osebnostno motnjo (301.83) v skladu z EBMTU in shizoidno osebnostno motnjo v skladu z MKB-10 (B6OL). Pravzaprav v skladu z definicijo Zakona o duševnem zdravju vključuje vsako osebnostno motnjo, ki povzroči "hudo neodgovorno in nenormalno agresivno vedenje". Poleg tega so ljudje s spolnimi odstopanji v kombinaciji z osebnostnimi motnjami spadali v to pravno kategorijo psihopatske motnje, čeprav jih je v psihiatričnem smislu mogoče uvrstiti tudi med neosebnostne motnje in so vključeni v skupine B5M-IV in ICD-10, kot so spolni sadizem/sadomazohizem, pedofilija in eksibicionizem.

Zaradi problema z definicijo je Butlerjeva komisija priporočila, da se izraz „psihopatska motnja“ opusti. Kljub tem težavam pa je bil izraz ohranjen v Zakonu o duševnem zdravju iz leta 1983, čeprav z nekaj pomembnimi praktičnimi spremembami. Prvič, zdaj je jasno, da sama diagnoza psihopatske motnje v skladu z Zakonom iz leta 1983 ne zadostuje za izdajo odredbe o zdravljenju. Preden se lahko sprejme odločitev o napotitvi, je treba dokazati tudi, da bo zdravljenje verjetno ublažilo stanje osebe ali preprečilo njegovo poslabšanje. In drugič, Zakon iz leta 1983 se lahko uporabi za prisilno hospitalizacijo zaradi psihopatske motnje po civilnem pravu (pod pogojem, da so izpolnjeni pogoji zdravljenja) pri ljudeh katere koli starosti, ne le pri tistih, mlajših od 21 let, kot je to veljalo v Zakonu iz leta 1959.

Ozdravljivost psihopatske motnje

Kljub pozitivnemu vidiku vključitve merila "ozdravljivosti" v merila za sprejem trenutno med psihiatri ni soglasja o tem, kaj je in kaj ni ozdravljivo. To dobro ponazarja Sorejev pregled mnenj vseh forenzičnih psihiatrov v Angliji, na Škotskem in v Walesu. V tem pregledu so forenzični psihiatri svetovalci odgovorili na vprašanja o treh poročilih o primerih, ki bi jih lahko opredelili kot psihopatsko motnjo. Najmanj soglasja je bilo glede primera A (shizoidni moški, morda predpsihotičen): 27 % psihiatrov je menilo, da je neozdravljiv, 73 % pa, da je ozdravljiv. Največje soglasje je bilo glede primera B (ženska z mejno osebnostno motnjo): 5 % psihiatrov je menilo, da je neozdravljiv, 95 % pa, da je ozdravljiv. Leta 1993 je rezultate tega pregleda pregledala Delovna skupina za psihopatske motnje Ministrstva za zdravje in notranje zadeve, ki ji je predsedoval dr. John Reid.

Kljub temu pomanjkanju soglasja so pacienti sprejeti in zdravljeni v kategoriji psihopatske motnje. Pri obravnavi sprejema v skladu z Zakonom o duševnem zdravju je verjetno najbolje, da ozdravljivost obravnavamo kot popolnost, kar je znano stvar mnenja. Napačno bi bilo razglasiti osebo za ozdravljivo in jo sprejeti, če nimate ustreznih storitev za zagotavljanje zdravljenja. Če na primer zdravljenje zahteva leta in veliko psihoterapije, vaša služba pa lahko zagotovi le kratkotrajne sprejeme in nekaj psihoterapije, potem je oseba v tej službi neozdravljiva. Posebna naročila NHS dovoljujejo, da se zdravljenje zagotovi na drugem območju (dodatne pogodbene napotitve), vendar to sproža etična vprašanja o tem, kako daleč napotiti pacienta, če na tem območju ni ustreznih storitev.

Izolacija od skupnosti zaradi psihopatske motnje vključuje obravnavo ozdravljivosti ob sprejemu, ne pa ob odpustu, kar pomeni, da pacienta, ki je postal neozdravljiv, ni mogoče odpustiti iz te podlage, razen če obstaja odločitev sodišča, da ni verjetnosti ozdravljivosti, če je pacient še naprej ločen. To je bilo jasno dokazano v primeru pred sodiščem za duševno zdravje Canon Park, v katerem je pacientka v nekem trenutku med sprejemom zavrnila edino zdravljenje, za katero se je domnevalo, da bi ji lahko pomagalo, to je psihoterapijo. Pacientkina obramba je trdila, da bi jo bilo treba odpustiti, ker je pacientka zdaj neozdravljiva (ker ji ni na voljo nobenega drugega zdravljenja, če bi zavrnila sodelovanje s psihoterapijo), (kljub njeni nevarnosti in dejstvu, da je bila nameščena v enoti z visoko stopnjo varnosti). Sodišče je zavrnilo odpust pacientke. Pacientka je vložila zahtevo za pregled na okrožnem sodišču (del pritožbenega sodišča), ki je razveljavilo odločitev sodišča, kar je pomenilo, da je bila pacientka odpuščena. Za zaključek je LJ Mann z okrožnega sodišča dejal: »Kljub temu sem prepričan, da na podlagi razlogov, ki jih je navedel J. Sedley in jih je uveljavil parlament, neozdravljiv psihopat, pa naj bo še tako nevaren, ni podvržen izolaciji.«

Ta odločitev je sprožila resne pomisleke: ali naj bi zdaj vse izpustili, saj je veliko zelo nevarnih "neozdravljivih" psihopatov trenutno pridržanih v bolnišnicah z visoko stopnjo varnosti? Sodišče se je pritožilo in odločitev je nato razveljavilo celotno pritožbeno sodišče. Pritožbeno sodišče je ugotovilo, da je besedilo Zakona o duševnem zdravju takšno, da tudi če je bil v fazi sprejema uporabljen "test ozdravljivosti", to ni nujno pomembno pri odločanju o tem, ali naj se pacient še naprej zadržuje v bolnišnici. V tej fazi mora sodišče preučiti primernost nadaljnjega zadrževanja pacienta v bolnišnici, tj. uporabiti "test primernosti". Če se torej oseba, ki trenutno zavrača zdravljenje ali je kako drugače postala neozdravljiva, šteje za verjetno ozdravljivo med poznejšim bivanjem v bolnišnici, je nadaljnja hospitalizacija zakonita in primerna. Odločitev v zadevi Canon Park je bila ponovno preučena v drugem primeru, vendar bistveno stališče sodišča ostaja nespremenjeno.

Primarni in sekundarni "psihopati"

V preteklosti so zdravniki antisocialne osebnosti delili na primarne in sekundarne (nevrotične) psihopate. Te razlike ni več ne v ICD-10 ne v DSM-IV, vendar mnogi psihiatri še vedno menijo, da je koncept uporaben. Sindrom primarnega psihopata je opisal Cleckley. Na prvi pogled so ti posamezniki videti normalni, šarmantni, inteligentni in z njimi se je enostavno razumeti, ne da bi bili pretirano sramežljivi. Če pa pogledate v njihovo zgodovino, boste odkrili zelo egocentrično, impulzivno in bizarno vedenje, ki je na koncu v nasprotju z interesi posameznika. Morda se v nedoločen čas ne bodo srečali z organi pregona, ker so ti posamezniki tako bistri in šarmantni, in lahko dosežejo visok družbeni status, preden se pokaže njihova prava barva. Včasih vam bo taka oseba povedala zgodbo o zgodnji psihološki travmi, ker to običajno zanima psihiatre, vendar kasnejša preiskava teh informacij ne potrdi. Njihovo vedenje je z vidika konvencionalne psihologije nerazumljivo. Cleckley je trdil, da imajo taki psihopati prirojeno motnjo delovanja možganov, kar povzroči disociacijo čustev (kot je krivda) od besed. Zaradi tega je Cleckley primarne psihopate smatral za praktično neozdravljive. Koncept primarne psihopatije se pogosto uporablja v nekaterih raziskovalnih in psihiatričnih okoljih, vendar ni prejel veliko podpore s strani zdravnikov v Angliji. Sekundarni psihopati so opisani kot antisocialni posamezniki s hudo anksioznostjo. Njihova osebnost je v veliki meri razumljena glede na psihološko travmo, ki so jo doživeli zgodaj v življenju. Klinične manifestacije sekundarne psihopatije so običajno bolj izrazite, s slabšimi sposobnostmi spoprijemanja s težavami in pogostim samopoškodovanjem.

Psihopatska motnja in psihotični simptomi

Kratke epizode psihotičnih simptomov so precej pogoste v zaporih in bolnišnicah z visoko stopnjo varnosti med posamezniki, ki so razvrščeni kot psihopati. Pojavljajo se pri praktično vseh hudih osebnostnih motnjah, običajno v stresnih obdobjih, včasih pa brez očitnega vzroka. Omet je v posebni bolnišnici preučeval 72 žensk z mejno osebnostno motnjo. Opisal je ciklični vzorec afektivne motnje (pogosto podobne endogeni), za katero so značilne tesnoba, jeza, depresija in napetost. Ko se ti simptomi povečajo (v nekaj urah ali dneh), razvijejo kompulzijo k zunanjemu dejanju v obliki kriminalnega (npr. požiga) ali samouničevalnega vedenja. Izpadu sledi začasno olajšanje simptomov. Cikel se nato ponovi.

Obvladovanje takšnih obdobij je lahko težavno, saj je ta stanja težko obvladovati. Za psihotična obdobja je običajno značilno paranoidno stanje z blodnjami in halucinacijami. Oseba se lahko na psihotične izkušnje odzove z napetostjo, sovražnostjo in destruktivnostjo, kot na primer pri afektivni motnji. Težave pri obvladovanju primerov so enake, čeprav terapija z antipsihotiki običajno povzroči dokaj hiter učinek. Nekateri od teh posameznikov postanejo bolj stabilni, če antipsihotike jemljejo neprekinjeno. V tem primeru so lahko zadostni relativno nizki odmerki.

Psihopatska motnja, duševna bolezen in zloraba substanc

Psihiatri pogosto delajo z ljudmi z dolgoletno zgodovino motečega vedenja in osebnostnih težav, vključno s slabim nadzorom impulzov, ponavljajočim se in namernim samopoškodovanjem, nasiljem nad lastnino in nasiljem nad drugimi. Pogosto ti ljudje zlorabljajo tudi droge in imajo epizode, ki so zelo podobne psihotičnim epizodam. To lahko predstavlja precejšnje izzive tako pri zagotavljanju potrebne oskrbe kot tudi pri diagnozi, saj so preveč neorganizirani, da bi jih lahko sprejeli v redno psihiatrično enoto. Pogosto se premikajo med službami za duševno zdravje in kazenskopravnim sistemom, lahko pa postanejo tudi brezdomci. Ni preprostih odgovorov, kako pomagati tem ljudem, razen da jih sprejmemo v strogo varovano enoto. Takšni sprejemi pogosto potekajo prek zapora ali policijske postaje. Forenzični psihiatri pogosto ugotovijo, da imajo taki pacienti, ki so nameščeni v strukturiranem okolju in pod intenzivnim nadzorom, psihotično bolezen s temeljnimi osebnostnimi težavami. Dolgotrajna hospitalizacija lahko pri takšnem pacientu pogosto povzroči znatno funkcionalno izboljšanje.

Zdravljenje psihopatske motnje

Zdravljenje odraslih s psihopatsko motnjo je podrobno obravnavano v pregledu Dolana in Coida, ki je del študije, ki sta jo naročila Ministrstvo za zdravje in Ministrstvo za notranje zadeve. Nastali dokument se je imenoval Pregled zdravstvenih in socialnih storitev za prestopnike z duševnimi motnjami in druge s podobnimi potrebami po storitvah, ki ga je vodil dr. John Reed. Pregled je spodbudilo pomanjkanje soglasja o najboljšem pristopu k zdravljenju in o tem, ali so ti bolniki ozdravljivi. Tukaj je nekaj trditev, ki odražajo omejitve našega znanja o zdravljenju "psihopatske motnje":

• »Seveda ni dokazov, ki bi podpirali ali kazali na to, da je psihiatriji uspelo najti terapijo, ki ozdravi ali globoko spremeni psihopata.« (Cleckley, 1964)
• »Ko preučujemo literaturo o zdravljenju osebnostnih motenj, nas preseneti, kako malo vemo o teh stanjih.« (Frosch, 1983)
• "Literatura o zdravljenju antisocialne osebnostne motnje je skrajno neustrezna" (Projekt zagotavljanja kakovosti, 1991)
• »Pri pregledu znanstvene literature o zdravljenju psihopatije sta neizogibno presenetljivi dve stvari: prvič, da je znanstvenih študij o izidu zdravljenja psihopatije zelo malo in so slabe kakovosti; in drugič, kar je še bolj zaskrbljujoče, da kljub desetletjem pregledovanja in komentarjev teh študij do danes ni bilo doseženega jasnega napredka« (Dolan in Coid, 1993).

Starostni vidik

Preden se lotimo zdravljenja psihopatije, je pomembno prepoznati naravni potek osebnostnih motenj, ki jih najdemo pri "psihopatih". Jasnih in doslednih odgovorov, ki bi temeljili na znanstvenih raziskavah, ni, vendar je splošno sprejeto, da se nekatere osebnostne motnje pri nekaterih posameznikih s starostjo nekoliko izboljšajo – zlasti mejne, antisocialne in histrionske osebnostne motnje. Druge motnje so bolj trdovratne. Sem spadajo paranoidne, obsesivno-kompulzivne, shizoidne, izogibajoče, odvisne in pasivno-agresivne osebnostne motnje. V primerih, ki se sčasoma izboljšajo, se spremembe začnejo pojavljati po srednjih letih.

[ 1 ], [ 2 ]

Zdravljenje psihopatske motnje v zaporu

Zapori v mnogih državah že vrsto let poskušajo uporabiti različne pristope za preoblikovanje ali rehabilitacijo povratnikov kaznivih dejanj, pri čemer uporabljajo verski pouk, izobraževanje, delovno etiko, kaznovalne metode itd. Tipični psihiatrični pristopi so naslednji:

Zdravstveni center Herstedvester, Danska

Center, odprt v tridesetih letih prejšnjega stoletja, je bil prvi zapor, ki je poskušal zdraviti psihopate s psihoterapijo. Vodil ga je psihiater dr. Sturrup, deloval pa je po načelih terapevtske skupnosti. Sprva je bil poudarek na trajnosti kazni, da bi zapornike motivirali k sodelovanju v dejavnostih, kar pomeni, da bi si zaporniki z udeležbo v programih lahko prislužili izpustitev z ustreznim izboljšanjem. Zapor trdi, da je pri svojih strankah dosegel dolgoročne izboljšave. Vendar pa primerjalna študija, opisana v poročilu Butlerjeve komisije, ni ugotovila razlike v končnih stopnjah recidivizma nekdanjih zapornikov iz Herstedwesterja v primerjavi s podobnimi zaporniki v rednem zaporu, čeprav so med zdravljenjem pokazali opazne izboljšave.

Zapor Grendon Underwood, Anglija

To je bil zapor z 200 posteljami, načrtovan v tridesetih letih prejšnjega stoletja in ustanovljen leta 1964 na podlagi hipoteze, da je kriminaliteta lahko posledica nevroze, ki jo je mogoče pozdraviti. V praksi so zapor uporabljali za zdravljenje storilcev kaznivih dejanj z osebnostnimi motnjami, ki so lahko uspešno delali v skupini in so že prestajali zaporno kazen, s skupinsko terapijo. Zapornike je v Grendon napotila zaporniška zdravstvena služba po določitvi kazni. Končno izbiro je na kraju samem opravilo osebje Grendona na podlagi zapornikove intelektualne ravni, njegove sposobnosti ustnega izražanja, njegove sposobnosti in pripravljenosti za delo v skupinah ter dokazov o nekaterih osebnih dosežkih. Režim v Grendonu med letoma 1987 in 1994 je podrobno opisan v knjigi Genders & Player. Gunn je pokazal, da so se stališča in vedenje zapornikov v Grendonu izboljšali v primerjavi z zaporniki v drugih zaporih, vendar so bile koristne učinke grendonskega režima na vrnitev v skupnost izničene zaradi krute realnosti okolja. Ugotovljeno je bilo, da so bili naključni dejavniki v skupnosti (npr. zaposlitev, poroka) dolgoročno prav tako pomembni kot splošna izkušnja v Grendonu. Na splošno so imeli bivši zaporniki iz Grendona po desetih letih v skupnosti podobne stopnje recidivizma kot enakovredna skupina iz rednega zapora, čeprav bi lahko imeli več koristi bolj motivirani in intelektualno naprednejši posamezniki. Cullenova študija je po izpustitvi iz zapora več kot dve leti spremljala 244 zapornikov s fiksno kaznijo. Ugotovila je, da so imeli zaporniki, ki so bili v Grendonu manj kot 18 mesecev, stopnjo recidivizma 40 %, medtem ko so imeli tisti, ki so bili v Grendonu več kot 18 mesecev, stopnjo recidivizma 20 %.

Treba je opozoriti, da se je zaporniška populacija med študijama Gunn in Cullen spremenila. Med študijo Gunn je bil višji odstotek mladih, ki so prestajali krajše kazni za pridobitna kazniva dejanja.

Krilo C, zapor Parkhurst, Anglija

To krilo, ki je bilo zaprto leta 1995, je bilo zasnovano za moške z osebnostnimi motnjami, povezanimi z visoko stopnjo stresa, čustveno labilnostjo, nasiljem in vedenjskimi težavami (samopoškodovanje, impulzivnost, moteče vedenje za lajšanje stresa). Takšni moški se niso mogli spopasti z običajnim zaporniškim režimom in so bili preveč neorganizirani (preveč impulzivni ali agresivni), da bi pričakovali uspeh v Grendonu. Obstoječi režim je tem močno motenim zapornikom pomagal pri prestajanju kazni. To je dosegel z zagotavljanjem večje fleksibilnosti in več pozornosti zapornikom (terapija z zdravili in psihološko svetovanje) kot v običajnem zaporu. Splošni klinični vtis je bil znatno zmanjšanje nasilnih in motečih incidentov, medtem ko so bili zaporniki v tem krilu. Študij o dolgoročnih učinkih te storitve ni bilo. Študija podobne enote v zaporu Barlinnie na Škotskem (ki je zdaj zaprt) je opazila hitro zmanjšanje nasilnega vedenja v enoti in nakazala zmanjšanje ponovitve kaznivih dejanj.

Zdravljenje psihopatske motnje v bolnišnici

Redna bolnišnica

Redne bolnišnice sprejemajo paciente z osebnostnimi motnjami med krizami, torej v obdobjih depresije, visoke tesnobe ali psihoze, kar je lahko koristno pri preprečevanju škode sebi ali drugim. Vendar pa večina meni, da takšnih pacientov ne morejo dolgoročno zdraviti zaradi njihovega vztrajnega, motečega in avtoriteti kljubovalnega vedenja, ki ga ne morejo spremeniti. To lahko odraža splošno zmanjšanje števila sklepov o hospitalizaciji, ki so jih sodišča izdala ljudem s psihopatsko motnjo v zadnjih letih.

Specialna bolnišnica

V zadnjih letih se je stopnja sprejema bolnikov s psihopatskimi motnjami v specialno bolnišnico zmanjšala, s približno 60 na leto v letih 1986–1990 na 40 na leto v letih 1991–1996. To je manj kot eden na vsakih 2000 ljudi, obsojenih zaradi nasilnih ali spolnih kaznivih dejanj. Zdravljenje psihopatskih motenj v Broadmoorju vključuje psihoterapijo, izobraževanje in rehabilitacijo v strogo nadzorovanem okolju. Zdravljenje takšnih bolnikov v zelo varnem okolju je zelo dolgotrajen proces in pogosto povzroči, da so bolniki začasno ali trajno neozdravljivi. Ti "neozdravljivi psihopati" lahko igrajo zelo negativno vlogo, saj motijo druge bolnike na oddelku in v bolnišnici kot celoti.

Oddelki z visoko stopnjo varnosti

Med pacienti, sprejetimi v regionalne enote z najvišjo stopnjo varnosti, ima le zelo majhen delež psihopatsko motnjo kot primarno diagnozo. Večina teh pacientov je premeščenih iz specialnih bolnišnic – kot poskus rehabilitacije pacienta v skupnosti. Zelo malo jih pride neposredno s sodišč, iz zaporov in iz skupnosti. Pristop k zdravljenju je enak kot v specialni bolnišnici. Zdi se, da dodatna pozornost in povečan nadzor učinkovito zmanjšujeta raven vedenjskih težav, vsaj v sami ustanovi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bolnišnica Henderson, Anglija

Ta enota, ki se nahaja v bolnišnici Belmont v Suttonu, je bila ustanovljena leta 1947 za zdravljenje bolnikov s "psihopatsko motnjo" v okviru NHS. Najbolje deluje z zgovornimi, inteligentnimi in dokaj mladimi psihopati brez večje kriminalne ali nasilne preteklosti. Enota je znana po svojem terapevtskem skupnostnem pristopu, ki ga je razvil Maxwell Jones. Bolnišnica Henderson sprejema le prostovoljne paciente. Ima 29 postelj in približno polovica njenih stanovalcev je kazensko obsodjena. Razpoložljive raziskave kažejo, da ima bolnišnica Henderson trenutno najboljše rezultate za bolnike s "psihopatsko motnjo", čeprav ima zelo visoke sprejemne kriterije.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Nizozemska

To je ena od več znanih nizozemskih klinik, ki jih vodijo psihiatri in zdravijo kriminalce s psihopatskimi motnjami. Zasebna klinika Van der Hoeven je terapevtska skupnost (nastanjena v varovani stavbi), ki uporablja skupinsko psihoterapijo v kombinaciji z izobraževalnimi programi za rehabilitacijo in resocializacijo. To dopolnjuje dober sistem "pogojnega odpusta". Zaporniki so v kliniki pridržani približno dve leti. Čeprav klinika trdi, da je uspešna pri doseganju tako kratkoročnih kot dolgoročnih sprememb pri svojih strankah, te trditve še niso bile potrjene v kontroliranih študijah.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organizacija bivanja v hostlih za probacijo

Probacijski domovi se razlikujejo po svoji sposobnosti izboljšanja vedenja obsojencev med bivanjem v hostlu. Študija je pokazala, da so bili najučinkovitejši hostli tisti z vzdušjem pozornosti do svojih stanovalcev, čeprav z ohranjanjem strogega urnika. Najmanj učinkoviti so bili hostli z vzdušjem permisivnosti ali brezbrižnosti ter pomanjkanja zanimanja za stanovalce hostla. Žal uspehi, opaženi pri vedenju obsojencev med bivanjem v hostlu, niso vztrajni po odhodu v skupnost. Po dveh do treh letih je bila stopnja recidivizma enaka, ne glede na značilnosti hostla.

Individualna psihoterapija v skupnosti

Najbolj znano delo na tem področju je študija Cambridge-Somerville, ki se je začela v Združenih državah Amerike. Šlo je za poskus ugotoviti, kako lahko individualno psihološko svetovanje prepreči razvoj antisocialne osebnosti pri mladih v ogroženih skupinah. V poskusu so primerjali zdravljeno in nezdravljeno skupino. Predvidevali so, da se bodo morali mladi v zdravljeni skupini vsak teden prostovoljno srečevati z istim svetovalcem. Žal je poskus prekinila druga svetovalna vojna, svetovalci pa so bili vpoklicani v vojsko. Na splošno lahko rečemo, da ljudje, ki so prejemali psihološko svetovanje, niso bili nič boljši od tistih, ki ga niso prejemali.

Drugi individualni klinični pristopi

V pregledu so obravnavana vprašanja psihoterapije za posameznike z mejnimi in narcisoidnimi osebnostnimi motnjami. Glavni zaključek te študije je potreba po dolgoročni predanosti zdravljenju. Zagovorniki posamezne metode trdijo, da so uspešne, vendar kljub temu brez primerjalnih poskusov ostaja nejasno, kateri pristop bo učinkovit v vsakem posameznem primeru.

Realnostna terapija

To je poskus, da bi prestopnike naučili praktičnih socialnih veščin – kako reševati resnične probleme, ki obstajajo danes.

Podporno psihološko svetovanje

To je temelj probacijskih in ambulantnih storitev. Odločnost, taktno združena s psihološkim sprejemanjem in toplino, je verjetno najučinkovitejši pristop, čeprav ni dokazov, da lahko ta pristop pri strankah povzroči trajne spremembe. Klinično jim pomaga, da se izognejo težavam, medtem ko so vključene v program svetovanja in podpore.

Dinamična psihoterapija

Obstaja veliko anekdotičnih poročil o uspehu dinamične psihoterapije, vendar primanjkuje doslednih dokazov za njeno uporabo. Načeloma dinamične psihoterapije ni mogoče uporabljati pri bolnikih, ki trpijo za antisocialno osebnostno motnjo, čeprav so poročali o nekaterih uspehih v bolnišničnem okolju. Na splošno dinamična psihoterapija ni primerna za zdravljenje bolnikov, ki so zaradi psihopatske motnje izolirani od družbe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Družinska terapija

Ta vrsta intervencije bo razkrila družinsko dinamiko in se zdi zelo močno orodje. Empiričnih študij o učinkovitosti te metode pri storilcih kaznivih dejanj z osebnostnimi motnjami ni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Skupinska terapija

Skupinsko delo je lahko zelo koristno in se pogosto uporablja v ustanovah, kjer so nastanjene osebe z osebnostnimi motnjami. Kognitivna terapija

Med posamezniki s težavami z jezo in nasiljem so poročali o določenem uspehu s psihološko terapijo, ki temelji na avtomatskem prepoznavanju misli v kombinaciji s sprostitvijo ter tehnikami kognitivne in vedenjske modifikacije. Zlasti so poročali o določenem uspehu pri spreminjanju nasilnega vedenja, vsaj kratkoročno. Ta terapevtski pristop lahko pomaga pri zdravljenju nekaterih specifičnih vidikov vedenja ali odnosa pri posameznih bolnikih. Izbirna merila so enaka kot pri psihoterapiji pri "nepsihopatskih" posameznikih.

Metode fizikalne terapije

Obstajali so poskusi zdravljenja "psihopate" z elektrošoki in psihokirurgijo. Vendar ni zanesljivih dokazov o učinkovitosti katere koli od teh metod za to skupino bolnikov.

Zdravljenje psihopatske motnje z zdravili

Osebnostnih motenj ni mogoče pozdraviti z zdravili, vendar so lahko zdravila v določeni meri v pomoč, zlasti tistim s hudimi simptomi napetosti in tesnobe. Bolnikom z mejno osebnostno motnjo najverjetneje koristi previdna uporaba zdravil. Zdravljenje z zdravili je očitno koristno za tiste s shizotipno osebnostno motnjo in za nekatere osebnostne motnje, ki vključujejo izgubo nadzora nad lastnim vedenjem. Zelo podroben pregled učinkov zdravljenja z zdravili na ljudi, ki spadajo v kategorijo psihopatskih motenj, sta pripravila dr. Bridget Dolan in dr. Jeremy Coid za poročilo Delovne skupine za psihopatske motnje, ki ji predseduje dr. Reid. Dolan in Coid sta svoje ugotovitve objavila v knjigi, izdani leta 1993. Te ugotovitve so vključene v spodnji povzetek.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepini

Obstoječa literatura o učinkih benzodiazepinov na vedenjske in osebnostne motnje ni visoke kakovosti. Vendar pa klinične izkušnje kažejo, da so benzodiazepini lahko uporabni v akutnih situacijah izgube nadzora in hudih vedenjskih motenj pri bolniku ali za kratkotrajno uporabo v obdobjih tesnobe in napetosti. Vendar je potrebna previdnost, saj so nekateri ljudje poročali o reakcijah na benzodiazepine, kot so dezinhibicija in izbruh besa. Na splošno se ta zdravila ne smejo uporabljati za zdravljenje osebnostnih motenj, zlasti zaradi njihovega visokega zasvojljivega potenciala.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresivi

Depresija je sestavni del mnogih osebnostnih motenj in običajno niha, ne glede na uporabo antidepresivov. Trenutno ni ustrezno izvedenih študij, ki bi dokazale, da se izboljšanje pri bolnikih z antidepresivi pojavi prav kot posledica farmakološkega delovanja zdravila in ne gre le za naravno spremembo obstoječega stanja. Hkrati lahko bolniki z osebnostnimi motnjami razvijejo zelo hudo depresijo, pri hudi depresiji pa je pomembno uporabljati antidepresive. Vztrajna disforija in atipična depresija pri mejni osebnostni motnji se lahko odzoveta na zaviralce MAO. Glede na potencialno nevarnost stranskih učinkov teh zdravil in nezanesljivost bolnikov, ki trpijo za hudimi osebnostnimi motnjami, pa so zaviralci MAO lahko primerni šele po neuspešnih poskusih uporabe litija in karbamazepina.

Vzdrževalno zdravljenje z litijem se zdi obetaven pristop k zdravljenju osebnostnih motenj. Litij je še posebej indiciran za bolnike z osebnostnimi motnjami, za katere so značilni impulzivnost, nestabilnost razpoloženja ali nenamerni agresivni izbruhi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Velika pomirjevala

Za zmanjšanje vztrajne napetosti se lahko uporabi katero koli od glavnih pomirjeval – včasih delujejo že v relativno nizkih odmerkih (npr. flupentiksol 20 mg na mesec ali manj), v obdobjih visoke napetosti pa so lahko potrebni višji odmerki. Terapija z nizkimi odmerki je lahko še posebej učinkovita pri bolnikih s shizotipnimi značilnostmi, pa tudi pri tistih, pri katerih se psihopatska motnja pojavlja s ponavljajočimi se kratkimi epizodami. Nevroleptiki pomagajo tudi nekaterim bolnikom z mejno osebnostno motnjo s samopoškodovalnimi manifestacijami, agresivnimi izbruhi in obdobji tesnobe in depersonalizacije.

Stimulansi

Že dolgo je znano, da lahko amfetamini zmanjšajo napetost pri nekaterih psihopatih, vendar nevarnost zlorabe drog in odvisnosti na splošno odtehta potencialne koristi uporabe amfetaminov. Obstaja veliko zanimanje za uporabo mešanic amfetaminov pri odraslih, ki so v otroštvu imeli persistentno motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo. Mnogim takim odraslim v Združenih državah Amerike predpisujejo derivate amfetaminov, kar je dokazano koristno. Vendar pa je v Združenem kraljestvu še vedno precejšen skepticizem in takšni recepti so zelo redki.

Antikonvulzivi

Dokazano je, da karbamazepin pomaga pri hiperaktivnosti, agresiji in slabem nadzoru impulzov. Ta učinek ni omejen na nobeno določeno osebnostno motnjo. Je specifičen za simptome, zato je takšno zdravljenje najbolje uporabiti proti simptomu in ne proti diagnozi specifične osebnostne motnje.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicinski in pravni vidiki psihopatske motnje

Pomembno pravno vprašanje, ki se pojavlja pri psihopatski motnji, je možnost institucionalizacije v primerjavi z obsodbo na oskrbo v skupnosti ali zaporno kaznijo. Občasno je v primerih umora dovoljena obramba z zmanjšano prištevnostjo, vendar so takšni primeri redki. Psihopatska motnja ne vodi do ugotovitve neprištevnosti ali neprištevnosti. Če ni priporočila za institucionalizacijo, je lahko ugotovitev psihopatske motnje za obdolženca dvorezen meč: po eni strani se lahko razlaga kot olajševalna okoliščina pri izreku kazni, po drugi strani pa lahko sodnik, ki tehta kazen za "neozdravljivega psihopata", naloži daljšo zaporno kazen kot običajno, da bi zaščitil družbo.

Psihiatri so že vrsto let zelo previdni pri priporočanju bolnišničnega zdravljenja »psihopata«. To je v veliki meri posledica pomanjkanja zaupanja v ozdravljivost motnje, pa tudi pomanjkanja potrebnih virov in negativne izkušnje s sprejemom pacienta na zdravljenje, nakar se ugotovi, da je neozdravljiv. Ko psihiater sprejme pacienta, ki se izkaže za neozdravljivega ali nato postane neozdravljiv, tvega, da se bo soočil z dilemo: povečan pritisk za odpust osebe, ki je nevarna za družbo, na eni strani ali prehod na »preventivno« dolgotrajno pridržanje v bolnišnici (»preventivno« v tem primeru pomeni preprečevanje škode za družbo, tj. psihiatrična oskrba se spremeni v pridržanje). Slednja možnost je še posebej verjetna, če se ugotovi, da je pacient, hospitaliziran v skladu s členom 37/41 Zakona o duševnem zdravju, neozdravljiv ali postane neozdravljiv, saj v takih primerih Ministrstvo za notranje zadeve in Sodišče za duševno zdravje izjemno neradi izdajata dovoljenje za odpust. Da bi se v prihodnosti izognili podobnim težavam, je poročilo skupine pod vodstvom dr. Reeda podalo nekaj priporočil, ki so bila zdaj uvedena v prakso in zakonodajo.

Za reševanje problema natančnejšega določanja možnosti zdravljenja sta bila predlagana dva pristopa. Prvič, Reedovo poročilo je priporočilo, da se odločitve o zdravljenju sprejemajo le na podlagi multidisciplinarne ocene. V preteklosti so odločitve včasih sprejemali samo zdravniki, čeprav dobra ocena zdaj upravičeno vključuje tudi druge discipline. Drugič, Zakon o kaznivih dejanjih (kazni) iz leta 1997 je spremenil 38. člen Zakona o duševnem zdravju iz leta 1983. Zdaj se lahko uporabi začasna hospitalizacija do 12 mesecev, kar omogoča daljše obdobje za oceno in preizkušanje možnosti zdravljenja, preden se sodišču podajo končna priporočila.

Ko je ugotovljena ozdravljivost, se odpre cela vrsta novih možnosti izreka kazni. Zakon o kaznivih dejanjih (izrekanje kazni) iz leta 1997 je Zakonu o duševnem zdravju dodal člena 45A in 45B. Ta člena dajeta kronskemu sodišču pooblastilo, da pri izreku zaporne kazni obtožencu s psihopatsko motnjo k tej kazni doda še napotitev v bolnišnico. Pravzaprav zdaj obstajajo naslednje možnosti: če je psihiater prepričan, da je "psihopatski" storilec kaznivega dejanja ozdravljiv, lahko sodišče priporoči sprejem osebe v bolnišnico v skladu s členoma 37 in 37/41 Zakona o duševnem zdravju iz leta 1983. Če pa psihiater meni, da je storilec neozdravljiv, napotitev v bolnišnico ne bo dana (čeprav se lahko po izreku kazni neformalno vrne k zadevi in ponovno preuči možnost hospitalizacije v skladu s členom 49/49 Zakona o duševnem zdravju iz leta 1983). Novi „odred o hospitalizaciji“ po členu 45A (v stroki znan kot „hibridni sklep“) se uporablja le, kadar psihiater lahko ugotovi, da je storilec verjetno ozdravljiv. Hibridni sklep od zdravnika zahteva, da sodišču priporoči uporabo sklepa o hospitalizaciji (člen 37), sodnik pa se nato lahko odloči o „hibridnem sklepu“, če tako želi (zdravnik lahko priporoči le sklep o hospitalizaciji, ne pa hibridnega sklepa kot takega). Ideja je, da bo obtoženec sprejet v bolnišnico in hkrati prejel tudi določeno ali nedoločeno kazen. Obtoženec bo nato začel prestajati kazen v bolnišnici in bo sčasoma lahko odpuščen v skupnost neposredno iz bolnišnice. Če pa obtoženec postane neozdravljiv ali zaključi zdravljenje pred iztekom kazni, ga lahko premestijo v zapor, kjer bo prestajal preostanek kazni, nato pa bo izpuščen iz zapora. To novo pooblastilo trenutno pregledujejo službe za duševno zdravje in ministrstvo za notranje zadeve. Med oktobrom 1997, ko je bil sklep sprejet, in septembrom 1998 ni bila sprejeta nobena odločitev o izvajanju hibridnih sklepov.