Gnojni artritis

Izraz "gnojni artritis" se nanaša na različne oblike nespecifičnih vnetnih in nekrotičnih procesov, ki se pojavljajo v sklepni votlini in v paraartikularnih tkivih. Gnojni artritis velikih sklepov predstavlja 12–20 % vseh gnojnih kirurških bolezni. Do danes je bilo njihovo zdravljenje zelo težavno, kar dokazuje visok odstotek recidivov bolezni, ki znaša 6,1–32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaj povzroča gnojni artritis?

Vsakršni gnojni mikrobi, ki so prodrli v sklepno votlino, lahko povzročijo vnetje sklepnih elementov ali sklepa kot celote, gnojni artritis. Najpogostejši povzročitelji so Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiološke študije pogosto razkrivajo povečanje združb gramnegativnih in grampozitivnih mikroorganizmov z visoko mikrobno kontaminacijo sklepne tekočine in okoliških tkiv (do 108-109 mikrobnih teles v 1 g tkiva). Prevladujejo gramnegativni mikroorganizmi (Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter).

Razlikujemo gnojni artritis velikih sklepov eksogenega in endogenega izvora. Eksogeni gnojni artritis se razvije po odprtih poškodbah sklepov (posttravmatskih in strelnih), po injekcijskem in kirurškem zdravljenju zaprtih poškodb ter različnih ortopedskih boleznih (po injekcijskih in po operaciji). Endogeni gnojni artritis je zaplet različnih bolezni in sekundarna manifestacija sepse.

Velika večina bolnikov z gnojnim artritisom velikih sklepov ima posttravmatsko genezo bolezni. Pri strelnih ranah velikih sklepov se gnojni zapleti pojavljajo pogosteje (32–35 %) kot pri odprtih zlomih druge geneze (14–17 %). Po kirurških in injekcijskih posegih se razvijejo v 6–8 % primerov. Post-injekcijski gnojni artritis velikih sklepov je precej redek. Praviloma se pojavi po vnosu steroidnih zdravil v sklepno votlino (najpogosteje Kenalog) za deformirajočo artrozo, revmatoidni poliartritis in diabetično osteoartropatijo. Posttravmatski gnojni artritis v polovici primerov prizadene gleženjski sklep. V skupini bolnikov s post-injekcijskim artritisom prevladuje poškodba kolenskega sklepa.

Trajanje in resnost gnojnega artritisa sta vzrok za trajno izgubo delovne sposobnosti pri bolnikih v 40–45 % primerov. V celotni strukturi invalidnosti gnojni artritis velikih sklepov predstavlja 11,7–12,5 %.

Predpogoja za razvoj okužbe v sklepu sta kršitev njegove tesnosti in prisotnost tekočinskih votlin, obdanih s sinovialno membrano z bogato kapilarno mrežo. Glede na stopnjo razvoja vnetnega procesa se artritis lahko pojavi v obliki sinovitisa (vnetje samo sinovialne membrane), paraartikularnega flegmona, panartritisa, hondritisa in osteoartritisa. Vnetje sinovialne membrane je lahko gnojno ali serozno. Ko se vnetni proces razširi na sklepni hrustanec in kostno tkivo, nastanejo gnojno-destruktivni osteoartritis, paraartikularni flegmon, epifizni osteomielitis in panartritis.

Simptomi gnojnega artritisa

Gnojni artritis se kaže na različne načine, njegovi simptomi so odvisni od razširjenosti procesa. Izolirani burzitis in poškodba sinovialne membrane se kažeta predvsem v bolečini in občutljivosti pri palpaciji. Aktivni gibi so zaradi bolečine omejeni, sklep se poveča v volumnu, kožne gube se zgladijo; ugotovita se hipertermija in hiperemija kože. Uničenje ligamentnega aparata vodi do patološke gibljivosti ali dislokacij sklepa. Glavna diagnostična metoda je punkcija sklepa s poznejšim pregledom punkcijskega mesta. Stopnja razvoja gnojnega artritisa in obseg poškodbe paraartikularnih tkiv se določata s kliničnimi metodami in z uporabo nabora enakih objektivnih meril kot pri osteomielitisu. Treba je opozoriti, da ima pri vnetnih boleznih sklepov MRI večjo občutljivost kot CT. Artroskopija ima večje diagnostične zmogljivosti pri določanju stopnje poškodbe intraartikularnih struktur.

Klasifikacija

Glede na poti prodiranja mikroorganizmov je gnojni artritis lahko primarni - kot posledica poškodbe sklepa, in sekundarni - ko se vnetni proces premakne iz okoliških ali oddaljenih žarišč vnetja. Glede na obseg poškodbe tkiva ločimo tri vrste artritisa:

Gnojni artritis brez destruktivnih sprememb v sklepnih elementih:

• brez poškodb paraartikularnih tkiv;
• z gnojnim vnetjem in gnojno-nekrotičnimi ranami paraartikularne regije.

Gnojni artritis z destruktivnimi spremembami v kapsuli, ligamentih in hrustancu:

• brez poškodb paraartikularnih tkiv;
• z gnojnim vnetjem in gnojno-nekrotičnimi ranami paraartikularne regije;
• z gnojnimi fistulami paraartikularne regije.

Gnojna osteoartritis z destruktivnimi spremembami sklepnega hrustanca in osteomielitisom kosti:

• brez poškodb paraartikularnih tkiv;
• z gnojnim vnetjem in gnojno-nekrotičnimi ranami paraartikularne regije;
• z gnojnimi fistulami paraartikularne regije.

Poškodbe mehkih tkiv se lahko pojavijo v naslednjih oblikah: paraartikularni flegmon, gnojno-nekrotične in gnojno-granulirajoče rane na področju velikega sklepa, gnojne fistule paraartikularnega področja. Obseg poškodbe tkiva določa naravo primarne poškodbe med travmo, velikost primarnega gnojnega žarišča in obseg kirurških posegov (potopitvena kovinska osteosinteza, zapletena z gnojno okužbo in številnimi kirurškimi posegi, ki so neizogibno privedli do povečanja prvotne velikosti ran).

[ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje gnojnega artritisa

Gnojni artritis se zdravi na enak način kot osteomielitis.

Kirurško zdravljenje

Taktika kirurškega zdravljenja temelji na načelih metode aktivnega kirurškega zdravljenja gnojnih ran. Sestavljena je iz naslednjih glavnih komponent:

• punkcija sklepa;
• pretočno-aspiracijska drenaža sklepne votline s perforiranimi cevmi, ki ji sledi dolgotrajno izpiranje sklepne votline z antiseptičnimi in antibiotičnimi raztopinami;
• radikalno kirurško zdravljenje gnojnega žarišča z izrezom vseh neživih mehkih tkiv in resekcijo nekrotičnih območij;
• lokalno zdravljenje ran v paraartikularni regiji z večkomponentnimi mazili na osnovi polietilen glikola ali v nadzorovanem abakterijskem okolju;
• dodatne fizikalne metode zdravljenja ran: pulzirajoči tok antiseptikov in antibiotikov, nizkofrekvenčna ultrazvočna izpostavljenost z raztopinami antibiotikov in proteolitičnih encimov;
• zgodnje plastično zaprtje rane in nadomestitev defekta mehkega tkiva s polnoplastnimi vaskulariziranimi loputami;
• rekonstruktivne plastične operacije kosti.

Analiza rezultatov zdravljenja v prejšnjih fazah je pokazala, da je bila kompleksnost zdravljenja posledica naslednjih dejavnikov:

• težavnost določanja narave in obsega poškodbe velikega sklepa in okoliških tkiv z uporabo tradicionalnih diagnostičnih metod;
• resnost lezije in težave pri boju proti gnojni okužbi v votlini zaradi anatomskih in funkcionalnih značilnosti njene strukture;
• uporaba velikega števila paliativnih operacij, namenjenih le drenaži votlin, tudi pri destruktivnih oblikah poškodb;
• slabo izbrana in dolgotrajna imobilizacija med večstopenjskim zdravljenjem, ki znatno poslabša funkcionalne rezultate pri zdravljenju gnojnega artritisa brez destruktivnih sprememb;
• resnost primarne poškodbe sklepov pri oblikah artritisa po injekciji.

Kirurška taktika in obseg kirurškega zdravljenja se načrtujeta glede na rezultate celovitega pregleda pacienta. Glede na kirurško situacijo (obseg, narava in značilnosti poškodbe struktur) se osnovna načela kirurškega zdravljenja gnojnega artritisa velikih sklepov uporabljajo v eni ali več fazah.

Metoda zdravljenja gnojnega artritisa se izbere glede na vrsto bolezni. Pri gnojnem artritisu brez destruktivnih sprememb sklepnih elementov (tip I) se v sklepni votlini opazi sinovitis in gnojni eksudat. Po določitvi obsega lezije se s perforirano silikonsko cevko izvede punkcija in drenaža votline velikega sklepa. Oba konca cevi se skozi ločene luknje izvlečeta na kožo. Po potrebi se, odvisno od konfiguracije prizadetega sklepa, vstavi več drenažnih cevk. V hujših primerih se drenaža izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali CT. Nato se vzpostavi dolgotrajna pretočno-aspiracijska drenaža z antiseptičnimi in antibiotičnimi raztopinami, izbranimi glede na občutljivost mikroorganizmov nanje. Povprečno trajanje izpiranja votline je 20–25 dni. Poudariti je treba, da je dolgotrajna pretočno-aspiracijska drenaža izjemnega pomena pri zdravljenju izoliranega artritisa, ko je še vedno mogoče ohraniti anatomsko in funkcionalno celovitost prizadetega sklepa. V tem času je mogoče ob ozadju sistemske antibakterijske terapije v veliki večini primerov odpraviti pojave gnojnega artritisa. Zdravljenje gnojnih ran in nadomeščanje okvar mehkih tkiv v paraartikularni regiji pri bolnikih z gnojnim vnetjem in gnojno-nekrotičnimi ranami na tem področju se izvaja po načelih zdravljenja gnojnih ran.

Kirurško zdravljenje bolnikov z gnojnim artritisom in destruktivnimi spremembami v kapsuli, ligamentih in hrustancu (tip II) obsega široko artrotomijo, izrezovanje neživih mehkih tkiv, resekcijo prizadetih sklepnih površin. Drenaža votline se izvaja pod vizualnim nadzorom na zgoraj opisani način s priključitvijo pretočno-aspiracijskega sistema. Obnova kapsule in polne kože se izvaja primarno ali v zgodnjih fazah z eno od metod plastične kirurgije. Imobilizacija ali artrodeza se izvaja z ortozo ali zunanjim fiksatorjem.

Zdravljenje najtežjega kontingenta bolnikov, pri katerih gnojno-nekrotični proces zajema vse elemente sklepa in se razteza na kosti, ki sestavljajo sklep, kar povzroča njihovo uničenje in sekvestracijo (tip III), vključuje vsa načela metode aktivnega kirurškega zdravljenja gnojnega artritisa. Kirurški poseg obsega resekcijo uničenega sklepa, široko odprtje gnojnega žarišča z izrezovanjem neživih mehkih tkiv in končno resekcijo prizadetih območij kosti znotraj zdravih tkiv. Po radikalnem kirurškem zdravljenju gnojnega žarišča nastanejo obsežne rane in kostni defekti. Po resekciji sklepnih površin se izvede artrodeza sklepa z uporabo zunanje fiksatorske naprave. Če je kostni defekt večji od 3 cm, se izvede dozirano približevanje kostnih fragmentov z njihovo naknadno kompresijo. Nastali defekt dolge kosti ali skrajšanje okončine se popravi z metodo distrakcijske osteosinteze po Ilizarovu.

Kirurško zdravljenje gnojno-nekrotičnih ran paraartikularnega območja, kot tudi izrezovanje gnojnih fistul s brazgotinsko spremenjeno kožo, spremlja nastanek obsežnih ranskih površin in defektov mehkih tkiv. Za njihovo zaprtje in obnovitev polnopravne kože v paraartikularnih predelih se uporabljajo različne metode plastične kirurgije - od plastike ran s prostim odcepljenim kožnim loputom v nefunkcionalnem območju do plastične kirurgije z različnimi prekrvavljenimi loputami, vključno z mikrokirurškimi tehnikami. Narava restavrativnih operacij je odvisna od velikosti nastalih defektov rane mehkih tkiv. Primarne in zgodnje plastične operacije omogočajo zgodnje zaprtje obsežnih ranskih površin s polnopravno kožo. To ustvarja optimalne pogoje za normalno delovanje sklepov ali učinkovito osteoplastično kirurgijo in nastanek kalusa.

Uporaba metode aktivnega kirurškega zdravljenja gnojnega artritisa omogoča odpravo gnojnega žarišča in obnovitev podporne sposobnosti prizadetega uda. V zadnjih letih se artroskopske tehnike učinkovito uporabljajo pri zdravljenju hudega artritisa z intaktnim sklepnim hrustancem in omejenim vnetnim procesom. Ta tehnologija omogoča, da se pri pomembnem delu bolnikov opusti odprta artrotomija in zgodnja sinovektomija, kar vodi do boljših rezultatov pri tistih z gnojnim artritisom.