Gnojni mastitis

Kljub pomembnemu napredku sodobne medicine pri zdravljenju in preprečevanju okužb gnojni mastitis ostaja pereč kirurški problem. To pogosto patologijo še vedno spremljajo dolga obdobja hospitalizacije, visok odstotek recidivov in s tem povezana potreba po ponovnih operacijah, primeri hude sepse in slabi kozmetični rezultati zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki gnojni mastitis

Laktacijski gnojni mastitis se pojavi pri 3,5–6,0 % porodnic. Več kot polovica žensk ga doživi v prvih treh tednih po porodu. Gnojnemu mastitisu predhodi laktostaza. Če se slednja ne pozdravi v 3–5 dneh, se razvije ena od kliničnih oblik.

Bakteriološka slika gnojnega mastitisa pri laktaciji je bila precej dobro preučena. V 93,3–95,0 % primerov ga povzroča Staphylococcus aureus, ki ga odkrijemo v monokulturi.

Nelaktacijski gnojni mastitis se pojavlja 4-krat manj pogosto kot laktacijski mastitis. Vzroki za njegov nastanek so:

• travma mlečne žleze;
• akutne gnojno-vnetne in alergijske bolezni kože in podkožnega tkiva mlečne žleze (furunkule, karbunkule, mikrobni ekcem itd.);
• fibrocistična mastopatija;
• benigni tumorji dojk (fibroadenom, intraduktalni papilom itd.);
• maligne neoplazme mlečne žleze;
• vsaditev tujih sintetičnih materialov v žlezno tkivo;
• specifične nalezljive bolezni mlečne žleze (aktinomikoza, tuberkuloza, sifilis itd.).

Bakteriološka slika gnojnega mastitisa brez laktacije je bolj raznolika. V približno 20 % primerov so odkrite bakterije iz družine Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, pa tudi neklostridialna anaerobna okužba v povezavi s Staphylococcus aureus ali enterobakteriami.

Med številnimi klasifikacijami akutnega gnojnega mastitisa, ki so navedene v literaturi, je najbolj omembe vredna razširjena klasifikacija N. N. Kanshina (1981).

I. Akutni serozni.

II. Akutni infiltrativni.

III. Abscesni gnojni mastitis:

1. Apostematozni gnojni mastitis:
   • omejeno,
   • difuzno.
2. Absces dojke:
   • osamljen,
   • večvotlinski.
3. Mešani abscesni gnojni mastitis.

IV. Flegmonozni gnojni mastitis.

V. Nekrotična gangrenoza.

Glede na lokalizacijo gnojnega vnetja se razlikuje gnojni mastitis:

• podkožno,
• subareolarni,
• intramamarno,
• retromamarni,
• skupaj.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi gnojni mastitis

Laktacijski gnojni mastitis se začne akutno. Običajno poteka skozi faze serozne in infiltrativne oblike. Mlečna žleza se nekoliko poveča, hiperemija kože nad njo se pojavi od komaj opazne do svetle. Palpacija razkrije ostro boleč infiltrat brez jasnih meja, v središču katerega je mogoče zaznati žarišče mehčanja. Žensko počutje znatno trpi. Pojavijo se huda šibkost, motnje spanja, motnje apetita, zvišanje telesne temperature na 38-40 °C, mrzlica. V kliničnem krvnem testu opazimo levkocitozo z nevtrofilnim premikom in povečanje ESR.

Nelaktacijski gnojni mastitis ima bolj zamegljeno klinično sliko. V začetnih fazah sliko določa klinična slika osnovne bolezni, ki se ji doda gnojno vnetje tkiva mlečne žleze. Najpogosteje se nelaktacijski gnojni mastitis pojavi kot subareolarni absces.

Obrazci

Gnojni mastitis delimo v dve veliki skupini: laktacijski in nelaktacijski. Razlikujejo se po vzroku bolezni, kliničnih značilnostih in diagnostiki ter kirurških metodah zdravljenja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika gnojni mastitis

Gnojni mastitis se diagnosticira na podlagi tipičnih simptomov vnetnega procesa in ne povzroča težav. Če je diagnoza v dvomih, je v veliko pomoč punkcija mlečne žleze z debelo iglo, ki razkrije lokalizacijo, globino gnojnega uničenja, naravo in količino eksudata.

V najtežje diagnostičnih primerih (na primer apostematozni gnojni mastitis) ultrazvok mlečne žleze omogoča razjasnitev stopnje vnetnega procesa in prisotnosti abscesa. Med študijo se v destruktivni obliki ugotovi zmanjšanje ehogenosti tkiva žleze z nastankom hipoehogenih con na mestih kopičenja gnojne vsebine, širitev mlečnih kanalov in infiltracija tkiva. Pri gnojnem mastitisu brez laktacije ultrazvok pomaga prepoznati neoplazme mlečne žleze in druge patologije.

[ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje gnojni mastitis

Izbira kirurškega pristopa je odvisna od lokacije in volumna prizadetih tkiv. V primeru subareolarnega in centralnega intramamarnega gnojnega mastitisa se izvede paraareolarni rez. Na majhni mlečni žlezi se lahko izvede CGO iz istega pristopa, ki zasede največ dva kvadranta. Pri kirurškem zdravljenju gnojnega mastitisa, ki se širi v 1-2 zgornja ali medialna kvadranta, se pri intramamarni obliki zgornjih kvadrantov naredi radialni rez po Angererju. Dostop do lateralnih kvadrantov mlečne žleze se izvede vzdolž zunanje prehodne gube po Mostkovu. Če je žarišče vnetja lokalizirano v spodnjih kvadrantih, se pri retromamarnem in totalnem gnojnem mastitisu izvede CGO rez mlečne žleze s Hennigovim pristopom; poleg nezadovoljivega kozmetičnega rezultata je možen tudi razvoj Bardengeuerjeve mamoptoze, ki poteka vzdolž spodnje prehodne gube mlečne žleze. Hennigov in Rovninskijev pristop nista kozmetična, nimata prednosti pred zgoraj omenjenima, zato se trenutno praktično ne uporabljata.

Kirurško zdravljenje gnojnega mastitisa temelji na načelu CHO. Obseg izrezovanja prizadetih tkiv mlečne žleze mnogi kirurgi še vedno dvoumno določajo. Nekateri avtorji dajejo prednost nežnim metodam zdravljenja za preprečevanje deformacije in razbarvanja mlečne žleze, ki vključujejo odpiranje in drenažo gnojnega žarišča iz majhnega reza z minimalno nekrektomijo ali brez nje. Drugi, ki pri takšni taktiki pogosto opažajo dolgotrajno vztrajanje simptomov zastrupitve, veliko potrebo po ponavljajočih se operacijah, primere sepse, povezane z nezadostnim obsegom odstranitve prizadetih tkiv in napredovanjem procesa, se po našem mnenju upravičeno nagibajo v prid radikalni CHO.

Izrezovanje neaktivnih in infiltriranih tkiv mlečne žleze se izvede znotraj zdravih tkiv, preden pride do kapilarne krvavitve. V primeru gnojnega mastitisa brez laktacije na ozadju fibrocistične mastopatije, fibroadenomov se izvede poseg v obliki sektorske resekcije. V vseh primerih gnojnega mastitisa je potreben histološki pregled odstranjenega tkiva, da se izključijo maligne neoplazme in druge bolezni mlečne žleze.

V literaturi je široko obravnavano vprašanje uporabe primarnega ali primarno odloženega šivanja po radikalni CHO z drenažo in pretočno-aspiracijskim izpiranjem rane v abscesni obliki. Ob upoštevanju prednosti te metode in zmanjšanja trajanja bolnišničnega zdravljenja, povezanega z njeno uporabo, je treba še vedno opozoriti, da je incidenca gnojenja ran precej visoka, statistika katere se v literaturi običajno ignorira. Po podatkih A. P. Čadajeva (2002) je incidenca gnojenja ran po namestitvi primarnega šiva v kliniki, ki se posebej ukvarja z gnojnim mastitisom, vsaj 8,6 %. Kljub majhnemu odstotku gnojenja je treba odprto metodo oskrbe rane s poznejšo uporabo primarnega odloženega ali sekundarnega šiva še vedno šteti za varnejšo za široko klinično uporabo. To je posledica dejstva, da klinično ni vedno mogoče ustrezno oceniti obsega poškodbe tkiva zaradi gnojno-vnetnega procesa in zato izvesti popolno nekrektomijo. Neizogiben nastanek sekundarne nekroze in visoka kontaminacija rane s patogenimi mikroorganizmi povečata tveganje za ponovitev gnojnega vnetja po namestitvi primarnega šiva. Obsežno preostalo votlino, ki nastane po radikalni CHO, je težko odstraniti. Eksudat ali hematom, ki se v njej nabere, vodi do pogostega gnojenja rane tudi v pogojih na videz ustrezne drenaže. Kljub celjenju rane mlečne žleze s primarnim šivom kozmetični rezultat po operaciji z uporabo primarnega šiva običajno pušča veliko želenega.

Večina zdravnikov se drži taktike dvostopenjskega zdravljenja gnojnega mastitisa. V prvi fazi izvajamo radikalno CHO. Rano zdravimo odprto z mazili na vodotopni osnovi, raztopinami jodoforja ali drenažnimi sorbenti. V primeru simptomov SIRS in obsežne poškodbe mlečne žleze predpišemo antibakterijsko terapijo (oksacilin 1,0 g 4-krat na dan intramuskularno ali cefazolin 2,0 g 3-krat intramuskularno). V primeru gnojnega mastitisa, ki ni povezan z laktacijo, empirično antibakterijsko zdravljenje vključuje cefazolin + metronidazol ali linkomicin (klindamicin) ali amoksiklav v monoterapiji.

Med pooperativnim zdravljenjem ima kirurg možnost nadzorovati proces rane in ga usmerjati v pravo smer. Sčasoma se vnetne spremembe na območju rane stabilno ustavijo, kontaminacija z mikrofloro se zmanjša pod kritično raven, votlina pa se delno napolni z granulacijami.

V drugi fazi, po 5-10 dneh, izvedemo presaditev kože rane mlečne žleze z lokalnimi tkivi. Glede na to, da je več kot 80 % bolnic z gnojnim mastitisom žensk, mlajših od 40 let, menimo, da je faza restavrativnega zdravljenja izjemno pomembna in potrebna za doseganje dobrih kozmetičnih rezultatov.

Presaditev kože se izvede po tehniki J. Zoltana. Robovi kože, stene in dno rane se izrežejo, tako da rana po možnosti dobi klinasto obliko, primerno za šivanje. Rana se drenira s tanko perforirano drenažo, ki se izpelje skozi protiodprtine. Preostala votlina se odstrani z globokimi šivi iz vpojne niti na atravmatični igli. Na kožo se namesti intradermalni šiv. Drenaža je priključena na pnevmatski aspirator. Pri dvostopenjski taktiki zdravljenja ni potrebno nenehno izpiranje rane; izvaja se le aspiracija izcedka iz rane. Drenaža se običajno odstrani 3. dan. V primeru laktoreje lahko drenažo pustimo v rani dlje časa. Intradermalni šiv se odstrani 8.–10. dan.

Izvedba presaditve kože po umiku gnojnega procesa omogoča zmanjšanje števila zapletov na 4,0 %. Hkrati se zmanjša stopnja deformacije mlečne žleze in poveča kozmetični rezultat posega.

Običajno gnojno-vnetni proces prizadene eno mlečno žlezo. Dvostranski laktacijski gnojni mastitis je precej redek, pojavlja se le v 6 % primerov.

V nekaterih primerih, ko gnojni mastitis povzroči majhno ravno rano mlečne žleze, jo tesno zašijemo brez uporabe drenaže.

Zdravljenje hudih oblik gnojnega nelaktacijskega gnojnega mastitisa, ki se pojavlja s sodelovanjem anaerobne flore, zlasti pri bolnikih z obremenjeno anamnezo, predstavlja znatne težave. Razvoj sepse na ozadju obsežnega gnojno-nekrotične lezije vodi do visoke umrljivosti.