Rabdomioliza

Ob omembi rabdomiolize običajno pomenijo sindrom, ki se pojavi kot posledica uničenja progastih mišic. Ta postopek posledično povzroča sproščanje produktov razgradnje mišičnih celic in pojav v obtočnem sistemu prostega beljakovine, ki veže kisik - mioglobina. "Rabdomioliza" dobesedno pomeni, da v telesu množično uničujemo celične strukture mišic. [1]

Mioglobin je specifična beljakovinska snov skeletnih in srčnih mišic. V normalnem stanju mišičnega tkiva je ta protein odsoten v krvi. Ko patologija vstopi v krvni obtok, začne mioglobin toksično delovati, njegove velike molekule pa »zamašijo« ledvične tubule, kar povzroči njihovo nekrozo. Konkurenca eritrocitnega hemoglobina za povezavo s pljučnim kisikom in neuspeh pri prenosu kisika v tkiva vodi v poslabšanje procesov tkiv dihanja in razvoj hipoksije. [2]

Epidemiologija

Sindrom rabdomiolize se diagnosticira, ko odkrijemo povišano raven kreatin kinaze v plazmi do indeksa, ki presega 10.000 enot / liter (normalno - 20-200 enot / liter). Upoštevati je treba, da lahko intenzivna telesna aktivnost povzroči zmerno zvišanje ravni na 5000 enot / liter, kar je povezano z nekrozo mišic zaradi nenavadne preobremenitve.

Intenzivnost škodljivega procesa se poveča v prvih dneh po treningu ali drugega škodljivega dejavnika. Vrhunec se pojavi približno v obdobju od 24 do 72 ur, nato pa pride do postopnega izboljšanja - v nekaj dneh (do enega tedna).

Osebe katere koli starosti in spola so dovzetne za bolezen, vendar nepoučeni športniki z nezadostno osnovno telesno pripravljenostjo sodijo v posebno rizično skupino.

Vzroki rabdomioliza

Čeprav rabdomioliza z neposrednim travme najpogosteje povzroča, stanje tudi posledica zdravil,  [3] izpostavljenosti strupi, okužbe,  [4] mišične ishemije,  [5] elektrolitov in metaboličnih motenj, genetskih motenj, telesnim naporom  [6],  [7] ali ležanje in temperaturnih pogojih, kot so nevroleptični povezan maligni sindrom (NMS) in maligna hipertermija (MH). [8]

Ni razloga za razvoj bolezni: najpogosteje jih je veliko in so raznolike. Na primer, eden od razlogov je presnovna miopatija. Govorimo o celi vrsti dednih patologij, ki jih združuje skupni simptom - mioglobinurija. Med drugimi skupnimi lastnostmi lahko navedemo pomanjkanje prenosa energije do mišic, kar izzove motnja presnove glukoze, pa tudi presnove maščob, glikogena, nukleozidov. Posledično pride do pomanjkanja tkiva ATP in posledično do razgradnje struktur mišičnih celic.

Drugi vzrok je lahko prekomerna fizična preobremenitev. Rabdomioliza med vadbo se lahko razvije, če se preobremenitev kombinira z vročino in pomanjkanjem vlage v telesu.

Drugi pogosti vzroki so:  [9],  [10], [11]

• hude poškodbe mišic, ATP (sindrom padca); 
• embolični sindrom, tromboza;
• stiskanje žil;
• udarne razmere;
• daljši napad epilepsije (status epileptik);
• steber;
• poraz z visokonapetostnim električnim udarom, udar strele;
• pregrevanje v ozadju povišane telesne temperature; [12]
• splošna zastrupitev krvi;
• maligna nevrolepsija;
• maligni hipertermični sindrom;
• zastrupitve z alkoholom in nadomestki, zastrupitev z rastlinskimi strupi, kačami, žuželkami.
• okužbe. Bakterije legionella so bile povezane z bakterijsko rabdomiolizo. [13] Virusne infekcije so vključeni tudi v razvoj rabdomiolize, pogosto Virusi influence A in B  [14],  [15] primeri rabdomiolize zaradi drugih virusov, kot so HIV, prav tako so opisane  [16] virusa Coxsackie,  [17] virusa Epstein-Barr,  [18] citomegalovirus,  [19] virus herpesa simpleksa,  [20] virus varicella zoster,  [21] in virusa Zahodnega Nila. [22]

Zdravilna rabdomioliza se pojavi z uporabo amfetaminov, statinov, antipsihotikov in nekaterih drugih zdravil. Miopatija in rabdomioliza ob jemanju statinov sta še posebej pogosti. Simvastatin lahko na primer privede do močnih bolečin v mišicah, mišične oslabelosti, izrazitega povečanja vsebnosti kreatin kinaze.

Rabdomioliza se pojavlja izolirano in v kombinaciji z akutno ledvično odpovedjo, vendar je smrt redka. Tveganje za nastanek bolezni se poveča ob ozadju visoke aktivnosti statinov v krvnem serumu. V tej situaciji so dejavniki tveganja:

• starost nad 65 let;
• pripadnost spolu;
• zmanjšano delovanje ščitnice;
• odpoved ledvic.

Razvoj rabdomiolize je povezan tudi z odmerjanjem statinov. Na primer, pri dnevnem odmerjanju manj kot 40 mg je pogostnost bolezni bistveno manjša kot pri jemanju več kot 80 mg zdravil. [23]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki povečajo verjetnost razvoja mišične rabdomiolize, so:

• pomanjkanje vode v telesu, dehidracija;
• pomanjkanje mišičnega kisika;
• treniranje v pogojih povišane temperature zraka ali visoke telesne temperature;
• igranje športa med akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami, ob ozadju zastrupitve z alkoholom, pa tudi med zdravljenjem z določenimi zdravili - na primer analgetiki.

Rabdomioliza je še posebej pogosta pri športnikih, ki trenirajo ciklične športe. To so teki na dolge razdalje, triatlon, maratonske dirke.

Patogeneza

Ne glede na prvotni vzrok naslednji koraki, ki vodijo do rabdomiolize, vključujejo neposredno poškodbo miocitov ali motnje v oskrbi mišičnih celic z energijo.

Med normalno fiziologijo mišic počivajoči ionski kanali (vključno z Na + / K + črpalkami in Na + / Ca 2+ kanali), ki se nahajajo na plazemski membrani (sarkolemma), vzdržujejo nizke znotrajcelične koncentracije Na + in Ca2+ ter visoke koncentracije K + znotraj mišičnega vlakna. Depolarizacija mišic vodi do priliva Ca 2+ iz rezerv, shranjenih v sarkoplazmatskem retikulu, v citoplazmo (sarkoplazmo), zaradi česar se mišične celice strdijo zaradi zmanjšanja aktinsko-miozinskega kompleksa. Vsi ti procesi so odvisni od razpoložljivosti zadostne energije v obliki adenozin trifosfata (ATP). Zato vsaka škoda, ki poškoduje ionske kanale kot posledica neposredne poškodbe miocitov ali zmanjša razpoložljivost ATP za energijo, poruši pravilno ravnovesje koncentracij znotrajceličnega elektrolita.

Če pride do poškodbe mišic ali izčrpavanja ATP, je rezultat čezmerni medcelični priliv Na + in Ca 2+. Povečanje znotrajceličnega Na + pritegne vodo v celico in krši celovitost medceličnega prostora. Dolgotrajna prisotnost visokih medceličnih ravni Ca 2+ vodi v trajno zmanjšanje miofibrilacije, kar še dodatno izčrpa ATP. Poleg tega povečanje ravni Ca 2+ aktivira Ca2+-odvisne proteaze in fosfolipaze, prispeva k lizi celične membrane in nadaljnje poškodbe ionskih kanalov. Končni rezultat teh sprememb v mišičnih celicah je vnetna, miolitična kaskada, ki povzroči nekrozo mišičnih vlaken in sprosti mišično vsebino v zunajtelesni prostor in krvni obtok. [24], [25]

Glavne točke razvojnih mehanizmov rabdomiolize so naslednje:

• Motenost metabolizma je motena, kar zadeva strukture progastih mišic. Prekomerna preobremenitev miocitov povzroči povečanje dotoka v sarkoplazmo vode in natrija, kar vodi v edeme in celično uničenje. Kalcij namesto natrija vstopi v celico. Visoka vsebnost prostega kalcija izzove celično krčenje, posledično - pomanjkanje energije in uničenje celic. Hkrati se aktivira encimsko delovanje, nastajajo aktivne oblike kisika, kar še poslabša vzorec poškodb mišičnih struktur.
• Reperfuzijska poškodba raste: vse strupene snovi množično vstopijo v krvni obtok in razvije se močna zastrupitev.
• V zaprtem prostoru mišične postelje se močno poveča tlak, kar poslabša poškodbe in vodi v nekrozo mišičnih vlaken. Periferni živci so nepovratno poškodovani in razvije se prekomerni sindrom.

Kot posledica teh procesov pride do zamašitve ledvičnih tubulov z mioglobinom, razvije se akutna odpoved ledvic. Smrt mišičnega tkiva in nadaljnja aktivacija vnetnega procesa povzročata kopičenje tekočine v prizadetih strukturah. Če pomoč ni zagotovljena, bolnik razvije hipovolemijo, hiponatremijo. Huda hiperkalemija je lahko usodna zaradi srčnega zastoja.

Simptomi rabdomioliza

Rabdomioliza sega od asimptomatske bolezni s povečanjem ravni kreatin kinaze do življenjsko ogrožajočega stanja, povezanega z ekstremnim zvišanjem HC, neravnovesjem elektrolitov, akutno ledvično odpovedjo in razširjeno intravaskularno koagulacijo. [26]

Klinično se rabdomioliza kaže s trojico simptomov: mialgija, šibkost in mioglobinurija, ki se kaže v čaju obarvanem s čajem. Ta opis simptomov pa je lahko zavajajoč, saj triado opazimo le pri <10% bolnikov,> 50% bolnikov pa se ne pritožuje nad mišičnimi bolečinami ali šibkostjo, začetni simptom pa je beljen urin.

Strokovnjaki simptome rabdomiolize razdelijo na blage in hude manifestacije. O resni obliki bolezni pravijo, če pride do uničenja mišic zaradi ozadja nezadostne ledvične funkcije. Z blagim potekom se akutna odpoved ledvic ne razvije.

Prvi znaki kršitve so naslednji:

• pojavi se mišična šibkost;
• urinska tekočina postane temnejša kot običajno, kar kaže na okvaro ledvične funkcije in velja za enega glavnih znakov rabdomiolize;
• skeletne mišice nabreknejo, postanejo boleče. [27]

Glede na nezadostno delovanje ledvic se bolnikovo počutje nenadoma poslabša. Klinično sliko dopolnjujejo naslednji simptomi:

• okončine nabreknejo;
• količina odvzete tekočine se močno zmanjša do anurije;
• mišično tkivo nabrekne, stisne sosednje notranje organe, kar se posledično kaže s kratko sapo, hipotenzijo, razvojem šok stanja;
• palpitacije se pogosteje pojavijo, ko se stanje poslabša, utrip postane nitkast.

Če ne zagotovite potrebne zdravstvene oskrbe, je vodno-elektrolitna ravnovesje moteno, bolnik pade v komo.

V zgodnji fazi rabdomiolize lahko dehidracija povzroči hiperalbuminemijo, kasneje pa pride do hipoalbuminemije, ki jo povzroči vnetni proces, prehransko pomanjkanje, hiperkatabolizem, povečana prepustnost kapilar in preobremenitev s tekočino. To lahko privede do napačne razlage vsebnosti celotnega kalcija v plazmi.

Poskusi povezave povečanja ravni kreatin kinaze z resnostjo poškodbe mišic in / ali odpovedi ledvic so imeli mešane rezultate, čeprav je verjetno, da bi pri nivojih kreatin kinaze> 5000 ie / l znatne poškodbe mišic. [28]

Zapleti in posledice

Pomembno je razumeti, da lahko medicinski poseg v zgodnjih fazah rabdomiolize zavira patologijo in prepreči številne možne neželene zaplete. Zato je treba že ob najmanjšem sumu na bolezen vnaprej paziti na diagnozo, opraviti laboratorijske preiskave krvi in urinske tekočine. [29]

Če pomoči ni, lahko rabdomiolizo zapletejo naslednji pogoji:

• poškodbe večine tkiv v telesu, pa tudi vitalnih organov, ki so podvrženi prekomernemu pritisku edematoznih mišic;
• razvoj akutne odpovedi ledvic;
• razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), povezanega z motnjami koagulacije;
• pri hudi rabdomiolizi - smrt.

Študije so pokazale, da je odstotek otrok z rabdomiolizo, ki razvije akutno ledvično odpoved, lahko celo višji, do 42% -50%. [30], [31]

Diagnostika rabdomioliza

Vsi bolniki s sumom na rabdomiolizo opravijo vse potrebne splošne klinične, biokemijske študije, elektrokardiogram, ultrazvok trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Nekaterim bolnikom je dodatno predpisana ehokardiografija, računalniška tomografija, doplersko skeniranje ledvičnih žil. Glede na anamnestične podatke, pridobljene s kliničnimi in laboratorijskimi informacijami, o stanju ledvične hemodinamike se lahko lestvica diagnostičnih receptov spremeni in dopolni.

Laboratorijski testi, ki se izvajajo predvsem:

• študija ravni kreatin kinaze v krvni plazmi;
• preučevanje ravni elektrolitov v krvni plazmi;
• analiza urina za oceno funkcionalne sposobnosti ledvic;
• podrobna različica krvnega testa.

Instrumentalna diagnostika lahko med drugim vključuje biopsijo mišičnega tkiva - to je invaziven raziskovalni postopek, ki vključuje odstranitev majhnega območja tkiva za nadaljnji histološki pregled.

Diagnoza rabdomiolize se šteje za potrjeno, ko se odkrijejo takšni diagnostični znaki:

• povečana vsebnost kreatin fosfokinaze;
• prisotnost mioglobina v krvnem obtoku;
• povečana vsebnost kalija in fosforja, zmanjšanje prisotnosti kalcijevih ionov;
• razvoj odpovedi ledvic zaradi povišane ravni kreatinina in sečnine;
• odkrivanje mioglobina v urinski tekočini.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza rabdomiolize je izključitev dednih vrst te bolezni. Določitev vsebnosti glikogena odpravlja McArdleovo bolezen, ocena stopnje omoilkarnitina in palmitoilkarnitina pa pomaga razlikovati rabdomiolizo od pomanjkanja karnitin palmitoil-transferaze.

Zdravljenje rabdomioliza

Ukrepe za zdravljenje rabdomiolize je treba izvesti čim prej - torej takoj po postavitvi ustrezne diagnoze. Terapija se izvaja v stacionarnih pogojih, saj je edini način za vzpostavitev nadzora nad kakovostjo vodno-elektrolitne bilance v bolnikovem telesu. Najprej se izvajajo postopki rehidracije: v primeru hude rabdomiolize se izvede infuzija izotonične raztopine natrijevega klorida. 

Azotemijo preprečimo predvsem z agresivno hidracijo s hitrostjo 1,5 l / h.  [32] Druga možnost je 500 ml / h fiziološke fiziološke raztopine, ki se vsako uro izmenjuje s 500 ml / h 5% raztopine glukoze s 50 mmol natrijevega bikarbonata na vsakih naslednjih 2-3 l rešitev. Doseči je treba produktivnost urina 200 ml / h, pH urina> 6,5 in pH v plazmi <7,5. 2 Omeniti je treba, da ni dokazana alkalizacija urina z natrijevim bikarbonatom ali natrijevim acetatom ter uporaba manitola za spodbujanje diureze. 

Pomembna povezava je vzdrževanje vodno-elektrolitne ravnovesja. Za odpravo diureze se terapija dopolni z uvedbo diuretikov - na primer Manitola ali Furosemida. V kritičnih primerih je povezana hemodializa. S povečanjem mišičnega tlaka nad 30 mm. Hg. Čl. Obstaja potreba po kirurškem posegu - kirurška ekscizija tkiv ali fasciotomija. Ta operacija pomaga hitro zaustaviti naraščajočo stiskanje organov.

Zdravilo Allopurinol se uporablja za zaviranje proizvodnje sečne kisline in preprečevanje poškodb celic s prostimi radikali. Med drugimi zdravili na osnovi purina pri rabdomiolizi se aktivno uporablja Pentoksifilin, ki lahko poveča kapilarno cirkulacijo, zmanjša adhezivne lastnosti nevtrofilcev in zavira proizvodnjo citokinov.

Eden od pomembnih ciljev zdravljenja je popravljanje hiperkalemije, saj lahko visoka koncentracija kalija v krvnem obtoku ogroža življenje bolnika. Zatečejo se k ustreznim terminom, tudi če dosežejo vrednosti, večje od 6,0 mmol / liter. Trajna in hitra hiperkalemija je neposredna indikacija za hemodializo.

Preprečevanje

Razvoj rabdomiolize lahko preprečimo z obveznim "ogrevanjem" mišic pred športnim treningom: predhodne posebne vaje pripravijo mišična tkiva na obremenitve in okrepijo njihovo zaščito.

Med treningom morate telo napolniti s tekočino, da se izognete dehidraciji. Posebna potreba po uporabi vode je prisotna med intenzivnimi močnimi in aerobnimi obremenitvami.

Telo je potrebno natovarjati postopoma. Prvi razredi naj bi potekali brez uteži, z razvojem pravilne tehnike vadbe. Ne bi smeli takoj stremeti k rekordom moči, organizirati tekmovanja z bolj izurjenimi tekmeci.

Med pristopi je treba vzeti obdobja premora, da se pogostost srčne aktivnosti lahko vrne na bolj umirjene kazalnike. Trening je treba prekiniti, če se začne vrtoglavica ali se pojavijo slabost ali drugi neprijetni simptomi.

Napoved

Nedvoumne prognoze rabdomiolize ni: odvisna je od resnosti bolezni, od pravočasnosti zdravstvene oskrbe.

Začetna stopnja patologije je medicinsko dobro prilagojena. Poslabšanja so možna le ob ponavljajočih se poškodbah mišičnega tkiva.

Hudo potek bolezni ima manj optimistično prognozo: v podobni situaciji lahko rabdomiolizo ozdravimo z integriranim pristopom, ki vključuje konzervativno terapijo in kirurški poseg. Dodatek akutne odpovedi ledvic znatno poslabša kakovost prognoze: s to diagnozo umre dva od desetih bolnikov.