Rabdomioliza

Ko se omenja rabdomioliza, gre običajno za sindrom, ki se pojavi kot posledica uničenja progastih mišic. Ta proces posledično povzroči sproščanje produktov razgradnje mišičnih celic in pojav prostega proteina, ki veže kisik, mioglobina, v krvnem obtoku. »Rabdomioliza« dobesedno pomeni, da telo doživlja obsežno uničenje struktur mišičnih celic. [ 1 ]

Mioglobin je specifična beljakovinska snov skeletnih in srčnih mišic. V normalnem mišičnem tkivu ta beljakovina ni prisotna v krvi. Ko mioglobin vstopi v krvni obtok pri patologiji, začne delovati toksično, njegove velike molekule pa "zamašijo" ledvične tubule, kar povzroči njihovo nekrozo. Tekmovanje z eritrocitnim hemoglobinom za povezavo s pljučnim kisikom in nezmožnost prenosa kisika v tkiva vodita do poslabšanja procesov tkivnega dihanja in razvoja hipoksije. [ 2 ]

Epidemiologija

Sindrom rabdomiolize se diagnosticira, ko se odkrijejo povišane ravni kreatin kinaze v plazmi, ki presegajo 10.000 enot/liter (normalno območje: 20–200 enot/liter). Treba je opozoriti, da lahko intenzivna telesna aktivnost povzroči zmerno zvišanje ravni na 5.000 enot/liter, kar je povezano z mišično nekrozo zaradi nenavadne preobremenitve.

Intenzivnost škodljivega procesa se poveča v prvih 24 urah po treningu ali drugem škodljivem dejavniku. Vrhunec se pojavi približno v obdobju od 24 do 72 ur, nato pa pride do postopnega izboljšanja - v nekaj dneh (do enega tedna).

Ljudje vseh starosti in spola so dovzetni za bolezen, vendar so še posebej ogroženi netrenirani športniki z nezadostno osnovno telesno pripravljenostjo.

Vzroki rabdomioliza

Čeprav rabdomiolizo najpogosteje povzroči neposredna travma, je lahko stanje posledica tudi zdravil,[ 3 ] izpostavljenosti toksinom, okužb,[ 4 ] mišične ishemije,[ 5 ] elektrolitskih in presnovnih motenj, genetskih motenj, vadbe[ 6 ],[ 7 ] ali dolgotrajnega počitka v postelji in temperaturnih stanj, kot sta z nevroleptiki povezan maligni sindrom (NMS) in maligna hipertermija (MH).[ 8 ]

Za razvoj bolezni ni enega samega vzroka: najpogosteje jih je veliko in so raznoliki. Na primer, eden od vzrokov je presnovna miopatija. Govorimo o številnih dednih patologijah, ki jih združuje skupna značilnost - mioglobinurija. Med drugimi skupnimi značilnostmi lahko omenimo pomanjkanje prenosa energije v mišice, ki ga izzove motnja presnove glukoze, pa tudi presnove maščob, glikogena in nukleozidov. Posledično pride do tkivnega pomanjkanja ATP in posledično do razgradnje mišičnih celičnih struktur.

Drug razlog je lahko pretirana fizična preobremenitev. Rabdomioliza med treningom se lahko razvije, če je preobremenitev kombinirana s povišano temperaturo in pomanjkanjem vlage v telesu.

Drugi pogosti vzroki: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• hude mišične poškodbe, sindrom zmečkanja;
• embolični sindrom, tromboza;
• stiskanje krvnih žil;
• šokna stanja;
• podaljšan epileptični napad (status epilepticus);
• tetanus;
• visokonapetostni električni udar, udar strele;
• pregrevanje zaradi povišane telesne temperature; [ 12 ]
• splošna zastrupitev krvi;
• maligna nevrolepsija;
• maligni hipertermični sindrom;
• alkoholna in nadomestna zastrupitev, zastrupitev z rastlinskim, kačjim in insekticidnim strupom.
• okužbe. Bakterije legionele so bile povezane z bakterijsko rabdomiolizo.[ 13 ] Virusne okužbe so bile prav tako vpletene v razvoj rabdomiolize, najpogosteje z virusi influence A in B.[ 14 ],[ 15 ] Opisani so bili tudi primeri rabdomiolize zaradi drugih virusov, kot so HIV,[ 16 ] virus coxsackie,[ 17 ] virus Epstein-Barr,[ 18 ] citomegalovirus,[ 19 ] virus herpes simpleksa,[ 20 ] virus noric in pasavca,[ 21 ] in virus Zahodnega Nila.[ 22 ]

Rabdomioliza, ki jo povzročijo zdravila, se pojavi pri jemanju amfetaminov, statinov, nevroleptikov in nekaterih drugih zdravil. Miopatija in rabdomioliza sta še posebej pogosti pri jemanju statinov. Simvastatin lahko na primer povzroči hude bolečine v mišicah, mišično oslabelost in izrazito zvišanje ravni kreatin kinaze.

Rabdomioliza se pojavlja tako ločeno kot v kombinaciji z akutno ledvično odpovedjo, vendar je smrt redka. Tveganje za bolezen se poveča ob ozadju visoke aktivnosti statinov v krvnem serumu. V tej situaciji so dejavniki tveganja:

• starost nad 65 let;
• pripadnost ženskemu spolu;
• hipotiroidizem;
• odpoved ledvic.

Razvoj rabdomiolize je povezan tudi z odmerkom statinov. Na primer, pri dnevnem odmerku manjšem od 40 mg je incidenca bolezni bistveno manjša kot pri uporabi več kot 80 mg zdravila. [ 23 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki povečajo verjetnost razvoja mišične rabdomiolize, vključujejo:

• pomanjkanje vode v telesu, dehidracija;
• pomanjkanje kisika v mišicah;
• trening v pogojih visoke temperature zraka ali visoke telesne temperature;
• ukvarjanje s športom med akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami, v ozadju alkoholne zastrupitve, pa tudi med zdravljenjem z določenimi zdravili - na primer analgetiki.

Rabdomioliza je še posebej pogosta pri športnikih, ki se ukvarjajo s cikličnimi športi, kot so tek na dolge proge, triatlon in maraton.

Patogeneza

Ne glede na začetni vzrok, nadaljnji koraki, ki vodijo do rabdomiolize, vključujejo bodisi neposredno poškodbo miocitov bodisi motnjo oskrbe mišičnih celic z energijo.

Med normalno fiziologijo mišic v mirovanju ionski kanali (vključno s črpalkami Na+/K+ in kanali Na+/Ca2+), ki se nahajajo na plazemski membrani (sarkolemmi), vzdržujejo nizke znotrajcelične koncentracije Na+ in Ca2+ ter visoke koncentracije K+ znotraj mišičnih vlaken. Depolarizacija mišic povzroči pritok Ca2+ iz rezerv, shranjenih v sarkoplazemskem retikulumu, v citoplazmo (sarkoplazmo), kar povzroči krčenje mišičnih celic s krčenjem aktin-miozinskega kompleksa. Vsi ti procesi so odvisni od razpoložljivosti ustrezne energije v obliki adenozin trifosfata (ATP). Zato vsaka poškodba ionskih kanalov, bodisi z neposredno poškodbo miocitov bodisi z zmanjšanjem razpoložljivosti ATP za energijo, poruši pravilno ravnovesje znotrajceličnih koncentracij elektrolitov.

Ko pride do poškodbe mišic ali izčrpavanja ATP, je posledica prekomeren znotrajcelični dotok Na+ in Ca2+. Povečanje znotrajceličnega Na+ pritegne vodo v celico in poruši integriteto znotrajceličnega prostora. Dolgotrajna prisotnost visokih ravni znotrajceličnega Ca2+ povzroči dolgotrajno miofibrilacijsko krčenje, kar dodatno izčrpa ATP. Poleg tega povečane ravni Ca2+ aktivirajo proteaze in fosfolipaze, odvisne od Ca2+, kar spodbuja lizo celične membrane in nadaljnjo poškodbo ionskih kanalov. Končni rezultat teh sprememb v okolju mišičnih celic je vnetna, miolitična kaskada, ki povzroči nekrozo mišičnih vlaken in sprosti mišično vsebino v zunajcelični prostor in krvni obtok.[ 24 ]

Glavne točke mehanizmov razvoja rabdomiolize so naslednje:

• Presnova miocitov je motena, kar zadeva strukture progastih mišic. Prekomerna preobremenitev miocitov vodi do povečanega dotoka vode in natrija v sarkoplazmo, kar vodi v edem in uničenje celic. Namesto natrija v celico vstopi kalcij. Visoke ravni prostega kalcija izzovejo krčenje celic, posledično pomanjkanje energije in uničenje celic. Hkrati se aktivira encimska aktivnost, proizvajajo se aktivne oblike kisika, kar še poslabša sliko poškodb mišičnih struktur.
• Reperfuzijska poškodba se poveča: vse strupene snovi množično vstopijo v krvni obtok in razvije se huda oblika zastrupitve.
• V zaprtem prostoru mišičnega ležišča se tlak močno poveča, kar poslabša poškodbo in vodi do odmiranja mišičnih vlaken. Periferni živci so nepopravljivo poškodovani in razvije se kompartmentni sindrom.

Zaradi zgoraj omenjenih procesov mioglobin blokira ledvične tubule in razvije se akutna ledvična odpoved. Nekroza mišičnega tkiva in nadaljnja aktivacija vnetnega procesa povzročita kopičenje tekočine v prizadetih strukturah. Če se bolniku ne nudi pomoč, se razvije hipovolemija in hiponatremija. Huda oblika hiperkaliemije lahko povzroči smrt zaradi srčnega zastoja.

Simptomi rabdomioliza

Rabdomioliza sega od asimptomatske bolezni s povišanimi ravnmi kreatin kinaze do življenjsko nevarnega stanja, povezanega z ekstremnimi povišanimi ravnmi kreatin kinaze, elektrolitskim neravnovesjem, akutno ledvično odpovedjo (ARF) in diseminirano intravaskularno koagulacijo.[ 25 ]

Klinično se rabdomioliza kaže s triado simptomov: mialgijo, šibkostjo in mioglobinurijo, ki se kaže v urinu barve čaja. Vendar je ta opis simptomov lahko zavajajoč, saj triado opazimo le pri <10 % bolnikov, >50 % bolnikov pa se ne pritožuje nad bolečinami v mišicah ali šibkostjo, pri čemer je začetni simptom obarvan urin.

Strokovnjaki delijo simptome rabdomiolize na blage in hude stopnje manifestacije. Za hudo obliko bolezni pravijo, da se pojavi, če pride do uničenja mišic v ozadju ledvične insuficience. V blagih primerih se akutna ledvična odpoved ne razvije.

Prvi znaki kršitve so videti takole:

• pojavi se šibkost v mišicah;
• urin postane temnejši kot običajno, kar kaže na bližajočo se ledvično disfunkcijo in velja za enega glavnih znakov rabdomiolize;
• skeletne mišice otečejo in postanejo boleče. [ 26 ]

Zaradi nezadostnega delovanja ledvic se bolnikovo zdravje nenadoma poslabša. Klinično sliko dopolnjujejo naslednji simptomi:

• otekline udov;
• količina izločene tekočine se močno zmanjša, kar vodi v anurijo;
• mišično tkivo nabrekne in stisne bližnje notranje organe, kar povzroči kratko sapo, hipotenzijo in razvoj šoka;
• srčni utrip se pospeši, in ko se stanje poslabša, pulz postane nitast.

Če ni zagotovljena potrebna zdravniška oskrba, se poruši vodno-elektrolitno ravnovesje in bolnik pade v komo.

V zgodnjih fazah rabdomiolize lahko dehidracija povzroči hiperalbuminemijo, kasneje pa se pojavi hipoalbuminemija, ki jo povzročajo vnetni proces, prehranska pomanjkljivost, hiperkatabolizem, povečana prepustnost kapilar in preobremenitev s tekočino. To lahko privede do napačne interpretacije celotne vsebnosti kalcija v plazmi.

Poskusi povezovanja povišanih ravni kreatin kinaze s stopnjo mišične poškodbe in/ali odpovedjo ledvic so imeli mešane rezultate, čeprav ravni kreatin kinaze > 5000 IU/L verjetno kažejo na znatno mišično poškodbo.[ 27 ]

Zapleti in posledice

Pomembno je razumeti, da lahko zdravniški poseg v zgodnjih fazah rabdomiolize upočasni patologijo in prepreči številne morebitne neželene zaplete. Zato je treba že ob najmanjšem sumu na bolezen vnaprej poskrbeti za diagnostiko in opraviti laboratorijske preiskave krvi in urina. [ 28 ]

Če ni zagotovljena pomoč, lahko rabdomiolizo zapletejo naslednji pogoji:

• poškodba večine tkiv v telesu, pa tudi vitalnih organov, ki so izpostavljeni prekomernemu pritisku zaradi otečenih mišic;
• razvoj akutne ledvične odpovedi;
• razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), povezanega z motnjo strjevanja krvi;
• V hudih primerih rabdomiolize je izid usoden.

Študije so pokazale, da je odstotek otrok z rabdomiolizo, ki razvijejo akutno ledvično odpoved (ARF), lahko še višji, do 42 %–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostika rabdomioliza

Vsi bolniki s sumom na rabdomiolizo opravijo vse potrebne splošne klinične in biokemijske preiskave, elektrokardiogram, ultrazvok trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Nekaterim bolnikom so dodatno predpisane ehokardiografija, računalniška tomografija in Dopplerjev pregled ledvičnih žil. Glede na anamnestične podatke, pridobljene klinične in laboratorijske informacije ter stanje ledvične hemodinamike se lahko obseg diagnostičnih pregledov spremeni in dopolni.

Najprej se opravijo laboratorijski testi:

• študija ravni kreatin kinaze v krvni plazmi;
• preučevanje ravni elektrolitov v krvni plazmi;
• analiza urina za oceno funkcionalne sposobnosti ledvic;
• Razširjena različica krvnega testa.

Instrumentalna diagnostika lahko med drugim vključuje biopsijo mišičnega tkiva - to je invazivni raziskovalni postopek, ki vključuje odstranitev majhnega dela tkiva za nadaljnji histološki pregled.

Diagnoza rabdomiolize se šteje za potrjeno, ko se odkrijejo naslednji diagnostični znaki:

• povišane ravni kreatin fosfokinaze;
• prisotnost mioglobina v krvnem obtoku;
• povečana vsebnost kalija in fosforja, zmanjšana prisotnost kalcijevih ionov;
• razvoj ledvične odpovedi na ozadju povečanih ravni kreatinina in sečnine;
• odkrivanje mioglobina v urinu.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza rabdomiolize vključuje izključitev vseh dednih vrst bolezni. Določanje ravni glikogena pomaga izključiti McArdleovo bolezen, ocena ravni omoilkarnitina in palmitoilkarnitina pa pomaga razlikovati rabdomiolizo od pomanjkanja karnitin palmitoiltransferaze.

Zdravljenje rabdomioliza

Zdravljenje rabdomiolize je treba začeti nujno, čim prej – torej takoj po postavitvi diagnoze. Terapija se izvaja v bolnišnici, saj je to edini način za vzpostavitev nadzora nad kakovostjo vodno-elektrolitnega ravnovesja v bolnikovem telesu. Najprej se izvajajo rehidracijski postopki: v hudih primerih rabdomiolize se izvede infuzija izotonične raztopine natrijevega klorida.

Azotemijo preprečimo predvsem z agresivno hidracijo s hitrostjo 1,5 l/h.[ 31 ] Druga možnost je 500 ml/h fiziološke raztopine, ki se vsako uro izmenjuje s 500 ml/h 5 % raztopine glukoze s 50 mmol natrijevega bikarbonata za vsakih naslednjih 2–3 l raztopine. Doseči je treba izločanje urina 200 ml/h, pH urina > 6,5 in pH plazme < 7,5.2 Omeniti velja, da alkalizacija urina z natrijevim bikarbonatom ali natrijevim acetatom ni bila dokazana, prav tako ne uporaba manitola za spodbujanje diureze.

Pomembna povezava je vzdrževanje vodno-elektrolitnega ravnovesja. Za korekcijo diureze terapijo dopolnjuje uvedba diuretikov - na primer manitola ali furosemida. V kritičnih primerih je priložena hemodializa. Če se mišični tlak poveča nad 30 mm Hg, je potreben kirurški poseg - kirurška ekscizija tkiva ali fasciotomija. Ta operacija pomaga hitro ustaviti naraščajočo kompresijo organov.

Alopurinol se uporablja za zaviranje nastajanja sečne kisline in preprečevanje poškodb celic zaradi prostih radikalov. Med drugimi zdravili na osnovi purinov se pentoksifilin aktivno uporablja za rabdomiolizo; lahko izboljša kapilarni krvni obtok, zmanjša adhezivne lastnosti nevtrofilcev in zavira nastajanje citokinov.

Eden od pomembnih ciljev zdravljenja je odprava hiperkaliemije, saj lahko visoke ravni kalija v krvnem obtoku ogrozijo bolnikovo življenje. Ustrezna zdravila se predpisujejo, ko vrednosti presežejo 6,0 mmol/liter. Vztrajna in hitro naraščajoča hiperkaliemija je neposredna indikacija za hemodializo.

Preprečevanje

Razvoj rabdomiolize je mogoče preprečiti z obveznim "ogrevanjem" mišic pred športno aktivnostjo: predhodne posebne vaje pripravijo mišično tkivo na stres in okrepijo njihovo zaščito.

Med treningom morate telesu dopolnjevati tekočino, da se izognete dehidraciji. Posebej je potreben vnos vode med intenzivno vadbo za moč in aerobno vadbo.

Telo je treba obremeniti postopoma. Prve vadbe je treba izvajati brez dodajanja teže, z vadbo pravilne tehnike vadbe. Ne smete takoj stremiti k rekordom moči ali organizirati tekmovanj z bolj pripravljenimi nasprotniki.

Med pristopi je treba vzeti premore, da se srčni utrip vrne na mirnejše vrednosti. Vajo je treba prekiniti, če se pojavi omotica, slabost ali drugi neprijetni simptomi.

Napoved

Za rabdomiolizo ni jasne prognoze: odvisna je od resnosti bolezni in pravočasnosti zdravstvene oskrbe.

Začetna faza patologije se dobro korigira z zdravili. Poslabšanja so možna le pri ponavljajoči se poškodbi mišičnega tkiva.

Hud potek bolezni ima manj optimistično prognozo: v takšni situaciji je mogoče rabdomiolizo pozdraviti s celovitim pristopom, ki vključuje konzervativno terapijo in kirurški poseg. Dodatek akutne ledvične odpovedi znatno poslabša kakovost prognoze: s takšno diagnozo umreta dva od desetih bolnikov.