Terapija hormona proti raku

Terapija hormona proti raku na prostati je predpisana v zgodnjih fazah bolezni, z recidivi, pa tudi pri mladih bolnikih, tako v okviru kombiniranega zdravljenja kot samostojne metode.

Leta 1941 je bila ugotovljena hormonska narava raka prostate (PCa), saj je kastracija in dajanje estrogenov upočasnilo potek metastatskih tumorjev. Od takrat se zdravljenje z antiandrogenom šteje za osnovo zdravljenja naprednih stopenj raka prostate. Vendar shema in režimi zdravljenja niso jasno opredeljeni.

Čeprav zdravljenje s hormonovami raka prostate predstavlja dober simptomatičen učinek, ni dokazano, da vpliva na pričakovano življenjsko dobo.

Za rast in delovanje prostate potrebuje androgen stimulacijo. Testosteron, ki ni rakotvoren, povečuje proliferacijo tumorskih celic. Večina testisov proizvajajo androgene in samo 5-10% androgenov (androstenediona, dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosteron sulfat) proizvajajo adrenalne žleze. Izločanje gsgoherope ureja hipotalamsko-hipofizno-gonadalni sistem. GnRH hipotalamusa izloča stimulira sproščanje luteinizirajoči hormon in folikle stimulirajoči hormon, ki ga sprednjega režnja hipofize. Pod vplivom luteinizirajočega hormona Leydigove celice testisov sintetizirajo testosteron. V celic prostate, pod vplivom 5a-reluktazy se pretvori v dihidrotestosteron testosteron vrhunsko androgenih aktivnosti 10-krat. V perifernih tkivih aromatazni katalizira konverzijo testosterona do estradiola in tako zagotavljajo negativne povratne, inhibira izločanje luteinizirajočega hormona Ker androgenov celic prostate, dovzetnih za apoptozo (programirano smrt). Z antiandrogensko terapijo se razume vsako zdravljenje, ki krši delovanje androgenov.

Lahko motijo delovanje androgenov z inhibicijo njihovo izločanje v modih (s kirurškim ali medicinska kastracija) ali blokado androgenskega receptorja v prostate (z uporabo antiandrogeni). Kombinirana uporaba teh metod je možna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikacije za hormonsko zdravljenje raka prostate

Odčitavanje	Utemeljitev
Kastracija
Oddaljene metastaze; obstajajo simptomi	Zmanjšanje simptomov in zmanjšanje tveganja za hude zaplete (stiskanje hrbtenjače, patološke zlome, ovirajo sečilni trakt, zunajstealne metastaze)
Oddaljene metastaze; brez simptomov	Upočasnitev napredovanja in preprečevanje povezanih simptomov in zapletov
Metastaze v bezgavkah	Dolgotrajno preživetje in brez bolezni
Lokalno razpršeni tumorji	Upočasnitev napredovanja
Antiandrogenı
Kratek tečaj	Zmanjšanje tveganja poslabšanja na začetku peke z analogi gonadoliberina
Monoterapija (za nesteroidne antiandrogene)	Alternativna kastracija za lokalno napredne tumorje

Med oddaljenimi metastazami je mediano preživetje 28-53 mesecev, le 7% bolnikov preživi 10 let. Napoved je odvisna od osnovne ravni PSA, indeksa Gleason, števila metastaz in prisotnosti bolečine v kosteh. V tumorjih T _3-4 M ₀ M _{0 je} mediano preživetje pogosto več kot 10 let.

S podaljšanim hormonoterapijo raka prostate, zlasti pri relativno mladih bolnikih, ki imajo spolno življenje, postane prenašanje zdravljenja ključnega pomena. V zvezi s tem je več in več pozornosti nameniti monoterapijo nesteroidna androgenov (bikalutamid), ki omogoča, da se ohrani normalno raven testosterona in ima blage stranske učinke.

Neželeni učinki podaljšane antiandrogenske terapije so že dolgo poznani. Nekateri od njih zmanjšujejo kakovost življenja (zlasti pri mladih bolnikih), poslabšujejo potek sočasnih bolezni v starosti.

Orchiectomy

Kirurška kastracija se še vedno šteje za "zlati standard", s katerim se primerjajo druge vrste hormonske terapije za raka prostate. Dvostranska orhiektomija znižuje ravni testosterona za 95%>, vendar ne na nič. Orhiektomijo - normalno ali subkapsularno (ohranjanje tunike albuginea in obmodek) - enostavno delovanje, skoraj brez slehernega zapletov in lahko izvedljiv v lokalni anesteziji. Glavna pomanjkljivost orchiectomy je psihološka travma, v povezavi s katero nekateri moški niso pripravljeni na takšno operacijo. V zadnjih letih se orchiectomy uporablja manj pogosto, kar je povezano z zgodnjo diagnozo in razvojem nič manj učinkovite kastracije, ki jo posreduje droga.

Estrogeni za raka prostate

Estrogeni zavirajo izločanje GnRH, pospeši inaktivacijo androgene in eksperimentalni podatki neposredno citotoksični učinek na epitela prostate. Običajno se uporablja dietilstilbestrol. Prej priporočljivo imenujejo po 5 mg / dan peroralno, temveč zaradi tvorbe v prvem prehodu skozi jetra metabolitov, ki povzročajo trombozo, pogosto imeli kardiovaskularne komplikacije (glavni vzrok visoke umrljivosti). Poskusi predpisati dietilstilbestrol a pri 3 in 1 mg / dan. Učinkovitost je bila primerljiva z orhiektomijo, vendar je bilo tveganje zapletov še veliko večje. V zvezi s tem je po odkritju antiandrogenov in analogov gonadoliberina izgubil svojo priljubljenost dietilstilbestrol.

V prenovljenem interesu za estrogen so imeli trije dejavniki: 

• estrogeni ne povzročajo osteoporoze in kognitivne okvare (za razliko od analogov gonadoliberina); 
• pogostost remisije (zmanjšanje ravni PSL) v ozadju uporabe dietilstilbestrola in dietilstilbazgrol difosfata doseže 86%; 
• Estrogeni receptorji so vključeni v patogenezo tumorjev.

Da bi zmanjšali stranski učinek estrogenov na srčno-žilni sistem, je priporočeno, da jih uvedemo parenteralno (mimo jetra) in združiti s cardioprotectors sprejem v skandinavski raziskavi, ki je vključevala 917 bolnikov in primerjali učinkovitost intramuskularno dajanje poliestradiola fosfata in flutamid z orhiektomisy ali triptorelin zdravljenje preživetje in tveganje za smrt kardiovaskularnih bolezni, so enaki, čeprav poliestradiola fosfata veliko bolj verjetno, da povzroči kardiovaskularne komplikacije. Ko dodamo dietilstilbestrola (1-3 mg / dan), nizke odmerke varfarina (1 mg / dan) ali acetilsalicilne kisline (75-100 mg / dan), tveganje za kardiovaskularne bolezni in pljučne embolije ostal visok.

Meta-analiza je potrdila enako učinkovitost dietilstilbestrola in orchiectomy, vendar pa se stranski učinki, ki se pojavijo tudi pri majhnih odmerkih zdravila, ovirajo njegovo široko uporabo. Na koncu lahko rečemo, da so potrebne nadaljnje študije za nadaljnjo uporabo estrogenov kot hormonske terapije za rak prostate prve linije.

[7], [8], [9]

Analogi gonadoliberina pri raku prostate

Analogi GnRH dolgodelujoči (buserelin, goserelin, levprolid in triptorelin) se uporablja za približno 25 let, zdaj je glavna vrsta hormonske terapije za raka prostate.

Ta zdravila se dajejo enkrat na 1, 2 ali 3 mesece. Vzpodbujajo GnRH receptorje hipofize in povzroči kratek izbruh izločanje luteinizirajočega hormona, folikle stimulirajoči hormon in testosteron (v 2-3 dni po prvem injiciranju, je trajanje delovanja - do konca prvega tedna). Dolgotrajno zdravljenje zmanjšuje število receptorjev gonaloliberina in sčasoma zavira nastajanje zgoraj navedenih hormonov. Stopnja testosterona se zmanjša na postastraciopion v 2-4 tednih, toda pri 10% bolnikov ta učinek ni.

Po metaanalizi analogi gonadolibije v učinkovitosti ustrezajo orhiektomiji in dietilstilbestru. Posredne primerjave kažejo, da so vsi pripravki iz te skupine enakovredni.

Trenutno gonadoliberiia analogi so standardni pogled hormonov raka prostate, saj nimajo neugodnosti orhiektomijo (operacija, poškodba) in dietilegilbestrola (kardiotoksičnost). Njihova glavna pomanjkljivost - tveganje poslabšanja zaradi kratkega sproščanje testosterona: povečana bolečine v kosteh, kompresijo hrbtenjače, oviranje uretre (do odpovedi ledvic), srčnega infarkta, pljučne embolije (zaradi povečane strjevanju krvi). Vendar je večina recidivov zgodi v majhni skupini pacientov (4-10%) s tumorji M ₁, ki imajo velike simptomatske kostnih metastaz. Veliko bolj verjetno, da omenim samo asimptomatski stopnje povišan PSA ali nenormalno kosti scintigrafije. Hkratno imenovanje antiandrogene bistveno zmanjšuje tveganje poslabšanja, vendar ga v celoti ne odpravi. Antiandrogeni so predpisani od dneva uvedbe analoga gonadolibberina in prekinitve po dveh tednih. Z grožnjo kompresije hrbtenjače takoj zateči k zmanjšanju ravni testosterona preko gonadoliberiia orhiektomijo ali antagonistov.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Antagonisti gonadoliberina pri raku prostate

Ta zdravila tekmujejo z gonadoliberinom za svoje receptorje v hipofizi in takoj zmanjšajo raven luteinizacije, folikle stimulirajočih hormonov in testosterona. Skupaj s to pomembno prednostjo, nasprotniki niso brez pomanjkljivosti; mnogi od njih povzročajo življenjsko nevarne alergične reakcije, poleg tega zdravila za dolgotrajno delovanje niso razvili.

Primerjava GnRH antagonist abareliks z levprorelinom in levprolida in bikalutamida kombinaciji kaže enako znižanje testosterona in PSA (brez njenega prehodno povečanje). Neželeni učinki (vključno z alergičnimi reakcijami) so primerljivi pri uporabi vseh zdravil. Oddaljene rezultate njihove uporabe še niso bile prejete. Zdravilo Abarelix je bilo pred kratkim odobreno za uporabo v Združenih državah Amerike, vendar le v primerih, kjer metastatske motnje onemogočajo uporabo drugih terapij.

Antiandrogeni v raku prostate

Aptiandrogeny konkurirajo testosterona in DHT za vezavo na androgene receptor, kar vodi do apoptoze tumorskih celic izoliranih nesteroidpye ali čiste (nilutamid, flutamid, bikalutamid) in steroidne antiandrogeni (diproteron, megestrol, medroksiprogesteron). Če samo prvi blok androgene receptorje in ne zmanjšujejo raven testosterona (včasih celo nekoliko povečal), slednja progestagennos tudi učinek z ukinitvijo sekretornih delovanje hipofize.

[16], [17], [18]

Steroidne antiandrogeni

Steroidni antiandrogeni so sintetični analogi hidroksiprogesgerona, blokatorjev androgenih receptorjev. Poleg tega z zagotavljanjem progestagenega delovanja zavirajo sproščanje luteinizirajočih in folikle stimulirajočih hormonov in zavirajo delovanje nadledvične žleze. Megestrol v velikih odmerkih ima citotoksični učinek.

Zmanjšanje ravni testosterona, ki se pojavi pri jemanju steroidnih antiandrogenov, vodi do impotence, slabitve libida in včasih do ginekomastije. Poleg tega lahko pride do krvavitve jeter in kardiovaskularnega sistema (v ozadju zdravljenja s ciproteronom, njihovo tveganje doseže 40%).

Ciproterone je prvo široko uporabljeno zdravilo iz te skupine. V enem poskusu, ki ga primerja s kastracijo zdravila, je preživetje s ciproteronom pomembno nižje kot pri goserelinu.

Študija, v kateri so primerjali monoterapijo z različnimi antiandrogeni (EOKTS-30892), je zajela 310 bolnikov. Izkazalo se je enako stopnjo preživetja pri uporabi ciproterona in flutamida s srednjim časom spremljanja 8,6 let.

Nesteroidni antiandrogeni

Možno zdravljenje z antiandrogeni v monoterapiji, saj bolniki trpijo bolje kot kastracija. Angiandrogeni ne zmanjšajo ravni testosterona, ki preprečuje šibkost, osteoporozo in izgubo spolne želje pri bolnikih.

Ginekomastija, bolečine v bradavicah in flusih na ozadju jemanja bikalutamida in flutamida se pojavljajo enako pogosto, vendar so drugi neželeni učinki bikalutamida manj pogosti kot flutamid.

Monoterapijo s flutamidom so preučevali že več kot dvajset let, vendar niso izvedli študij za določitev najučinkovitejših odmerkov zdravila. Aktivni presnovki flutamida razpolagajo 5-6 ur, vzdrževati terapevtsko koncentracijo, zdravilo se predpisuje 3-krat na dan (dnevni odmerek - 750 mg).

Glavna prednost flutamida je ohranjanje erekcije pri 80% bolnikov. Vendar pa po sedmih letih od začetka zdravljenja spolno aktivnost ne more izvesti več kot 20% bolnikov.

Preživetje pri samostojnem zdravljenju s flutamidom je enako kot pri orhiektomiji ali kombiniranem hormonskem zdravljenju raka prostate. Posebni neželeni učinki flutamida - driska in povečana aktivnost jetrnih encimov; Opisani so primeri smrti zaradi odpovedi jeter.

Na začetku je bil bikalutamid uporabljen kot monoterapija pri 50 mg / cyr (pogosto v kombinaciji z analogi gonadoliberina), kar je zmanjšalo preživetje za 3 mesece v primerjavi s kastracijo. V odmerku 150 mg / dan bikalutamid povzroči zmanjšanje ravni PSA v enakem obsegu kot kastracija in brez poslabšanja prenosljivosti. Monoterapijo z bikalutamidom (150 mg / dan) so primerjali s kirurško in kastracijo zdravila v dveh velikih študijah, ki je zajel 1435 bolnikov.

Z metastazirajočimi tumorji je bil bikalutamid slabši od kastracije, srednji preživetje pa je bil le 6 tednov narazen. Dodatna analiza je pokazala, da je bila kastracija bolj učinkovita samo pri bolnikih z zelo visoko izhodiščno koncentracijo PSA (> 400 ng / ml). Pri lokalno naprednih tumorjih se preživetje ni zanesljivo spremenilo.

Pila velika preskus (zgodnje raka prostate program), ki je vključevala 8113 bolnikov brez oddaljenih metastaz in dodal bikalugamida v odmerku 150 mg / dan standardni terapiji (prostatektomijo, radioterapijo ali dinamično opazovanje) zmanjša tveganje za napredovanje bolezni ali ponovnega pojava z 42% (srednji čas opazovanja - 3 leta). Ko je mediana dosegla 5,4 let, z učinkom bikalugamida msstnorasprostranonnyh tumorjev je postala bolj izrazita, vendar je pri bolnikih z lokaliziranimi tumorjev preživetje v luči bikalugamida je bila nižja od placeba

Torej, bikalutamid v velikih odmerkih služi kot alternativa kastraciji v lokalno naprednih tumorjih in v številnih primerih z metastatskimi tumorji, vendar v lokaliziranem postopku ni predpisan.

Kombinirano zdravljenje s hormonskim rakom prostate

Kastracija znižuje nivo testosterona za 95%, vendar pa so androgenih, ki se pretvori v dihidrotestosteron v prostato, Dodatek antiandrogeni (kombinirana hormonov ali največja androgena blokada) odpravlja ta učinek.

V primerjavi s kastracijo kombinirana terapija s hormoni proti raku na prostati izboljša 5-letno preživetje za manj kot 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kombinacija antiandrogenov s finasteridom

Finasterid (zaviralec 5α-reduktaze) zmanjša raven dihidrotestosterona v prostatni žlezi in anti-androgeni blokirajo vezavo slednjih na receptorje. Raven testosterona v krvi obenem ostane normalna, kar izboljša prenašanje zdravljenja (ostanek moči). Kombinacija finasterida in androgenov je še posebej primerna za tiste paciente, ki pripisujejo velik pomen kakovosti življenja. Vendar pa zaenkrat ni dolgoročnih rezultatov in randomiziranih preskušanj, zato je to zdravljenje eksperimentalno.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Intermitentna terapija hormonov raka prostate

Zdravljenje z antiandrogenom ne more odpraviti vseh tumorskih celic in prej ali slej (približno dve leti kasneje) tumor razvije odpornost na hormonsko terapijo. Po eksperimentalnih podatkih se odpornost lahko pojavi zelo zgodaj v povezavi s prilagajanjem izvornih celic tumorja. Teoretično, v primeru odpovedi pred odpornih celic hormona, nadaljnja rast tumorja podpira samo hormon izvornih celic, in ponovno spet povzroči hormonsko remisije; Tako lahko prekinitev hormonske terapije upočasni nastanek odpornosti. Poleg tega bodo bolniki, ki se zdravijo, bolje prenašali. V predhodnih preskušanjih je imelo intermitentno terapijo hormonov raka prostate simptomatske učinke in zmanjšano raven PSA v enakem obsegu kot stalna kombinirana hormonska terapija, vendar randomizirane študije še niso končale. Torej, čeprav se ta metoda pogosto uporablja v različnih skupinah bolnikov, jo je treba še vedno obravnavati kot eksperimentalno.

Odloženo zdravljenje s hormonskim rakom prostate

Do sedaj ni bil ugotovljen optimalni čas za nastanek hormonske terapije, pa tudi učinek zamude (pred pojavom simptomov napredovanja) na kakovost življenja in preživetje pri neoperabilnih tumorjih.

Glede na poročilo o izboljšanju kakovosti urada za varstvo (ZDA), v začetku hormona izboljša preživetje le v nekaterih primerih, ko je bilo glavno obravnavo, vendar na splošno ni bistvenih razlik. Takojšnje hormonsko zdravljenje raka prostate pomembno zmanjša tveganje za napredovanje in povezanih zapletov, vendar je le malo vpliva pas za preživetje, 5-letno preživetje in tveganje za smrt zaradi raka ni bistveno razlikujejo, in 10-letno preživetje je bila višja le za 5,5%. Glede na te ugotovitve Ameriško društvo za klinično onkologijo ne daje priporočil glede časa začetka hormonske terapije. Po nekaterih preskusih, simultano in adjuvans hormonska terapija z obsevanjem bistveno podaljša čas do napredovanja in preživetje v primerjavi s sevanjem in hormonsko terapijo napredovanja zamudo bolezni.

[31], [32], [33], [34], [35]

Neželeni učinki zdravljenja z antiandrogenom

Opis	Preprečevanje in zdravljenje
Kastracija
Izguba spolne želje, erektilna disfunkcija	Inhibitorji fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil), intrakavernozni injekcije, vakuumske naprave
Vplivi (pri 55-80% bolnikov)	Dietilstilbestrol, ciproteron, venlafaksin, klonidin
Ginekomastija in bolečine v bradavicah (dizgilstilbestrol - 49 80% bolnikov, kastracija - 10-20% bolnikov, kastracija + antiandrogeni - 50% bugov	Profilaktično sevanje, mastektomija, tamoksifen, zaviralci aromataze
Debelost	Fizična obremenitev
Atrofija mišic	Fizična obremenitev
Anemija (hudo - pri 13% bolnikov s kombiniranim hormonskim zdravljenjem)	Époéin-ß
Osteoporoza (razen dietilstilbestrol)	Fizična obremenitev kalcija, vitamina D, difosfonatov
Zmanjšana inteligenca (razen dietilstilbestrol)	Fizična aktivnost, kalcij, vitamin D, difosfonati
Estrogeni
Kardiovaskularne motnje (miokardni infarkt, srčno popuščanje, kap, globoka venska tromboza, pljučna embolija)	Parenteralno dajanje antikoagulantov
Antiandrogenı
Steroidna depresija spolne želje erektilna disfunkcija, ginekomastija (redko)	Inhibitorji fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil) intrakavernoznega injiciranje, vakuumskih naprav profilaktično obsevanje mastektomiji, tamoksifen, inhibitorji aromataze
Nesteroidna: ginekomastija (49-66% bolnikov), bolečine v bradavicah (40-72%), vročinski utripa (9-13%)	Profilaktično obsevanje, mastektomija, inhibitorji tamoksifen aromataze, dietilstilbestrol, ciproteron, venlafaksin, klonidin

Kakovost življenja v primerjavi z ozadjem hormonske nadomestne terapije pri raku prostate ni bila ustrezno raziskana. Prvi poskus pridobitve subjektivne ocene fizičnega stanja bolnika je opravil D.A. Karnovsky (1947), ki je predlagal indeks za oceno kakovosti življenja pri bolnikih s PCa. To je povzetek funkcije bolnikovih organov in sistemov, ki omogoča objektivno oceno učinkovitosti in varnosti zdravljenja in služi tudi kot prognostično merilo za napredovanje raka prostate. Razpon gradacije je od 100% (normalno stanje, odsotnost znakov in simptomov bolezni) do 0 (smrt).

Kombinacija orhiektomije in flutamida poslabša kakovost življenja v primerjavi z orhiektomijo in placebom, kar je povezano s pojavljanjem čustvenih motenj in diareje.

Takojšnja terapija hormona proti raku prostate (orhiectomy, analogi gonadoterina ali kombinirano zdravljenje) poslabša kakovost življenja v primerjavi z zamudo zaradi slabosti, čustvenih motenj in zmanjšane učinkovitosti.

Pri zdravljenju analogov gonadoliberina (ne glede na stopnjo) bolniki pogosto opozarjajo na slabo zdravje, tesnobo in manj pogosto izkušnje pozitivnega učinka zdravljenja kot po orchiectomy.

Če primerjamo hormon prostate (levprolid, goserelin ali ciproteron) in dinamično raka spremljanja v kasnejših stopnjah zdravljenje bolezni pogosto povzroča impotenco in zmanjšanje inteligence, vendar emocionalne motnje pogosto opazili pri bolnikih, ki so prejemali tsiprogerona®.

V randomiziranem preskušanju, ki primerja učinkovitost bikalamida in kastracije, je bila ocenjena kakovost življenja. Ocenjeno je bilo deset parametrov: spolna želja, erekcija, delovna sposobnost, razpoloženje, energija, komunikacija, omejitev aktivnosti, bolečina, trajanje počitka v postelji in splošno počutje. Opazovanje je eno leto. Tako kot pri oddaljenih metastazah in lokalno razporejenih tumorjih, bikalutamid manj zmanjša učinkovitost in spolno privlačnost kot kastracija. Dodatna analiza je pokazala, da so bili pri bolnikih, ki so bili pred študijo spolno aktivni, privlacnost in privlacnost pogostejša pri bikalutamidu. Znano je, da motorna terapija z bikalutamidom (v nasprotju s kastracijo zdravila) omogoča izogibanje razvoju osteoporoze. Najpogostejši neželeni učinki antiandrogenov so ginekomastija in bolečina v bradavicah (pri 66 in 73% bolnikov na ozadju bikalutamida). Njihov pojav je povezan z neravnotežjem med androgeni in estrogeni v mlečnih žlezah. Te simptome je mogoče zlahka prenašati in redko zahtevajo odpoved zdravljenja. Običajno jih prekinejo z radioterapevtsko cono mlečnih žlez, včasih pa se izvajajo neposredno pred imenovanjem antiandrogenov.

V razmerju stroškov in učinkovitosti je orhiectomy boljša od drugih metod (še posebej, če se izvaja s simptomi, povezanimi z metastazami). Zagotavlja najdaljše obdobje relativno polnega življenja. Najbolj donosna metoda je kombinirana hormonska terapija, povečanje stopnje preživetja ob njegovem imenovanju in je ekonomsko zelo drago.

V naprednih stadijih bolezni zdravljenje hormonov rak prostate upočasni napredovanje raka prostate, preprečuje zaplete in ima simptomatičen učinek; povečanje preživetja ni dokazano. Orhiektomija in različne variante kastracije zdravila (analogi gonadoliberina, dietilstilbestrola) so v tem primeru enako učinkoviti.

Z lokalno napredovalimi tumorji, nesteroidni anti-androgeni v obliki monoterapije niso slabši od kastracije učinkovitosti.

Kombinacija kastracije in dajanja nesteroidnih antiandrogenov (kombinirana hormonska terapija za raka prostate) nekoliko poveča preživetje, vendar jo bolniki močno tolerirajo.

Učinkovitost periodičnega hormonskega zdravljenja raka prostate in kombinirane uporabe antiandrogena s finasteridom ni dokazano.

V poznih fazah takojšnji začetek hormonske terapije zmanjšuje tveganje za napredovanje in s tem povezane zaplete (v primerjavi z odloženim hormonskim zdravljenjem).

Opazovanje s hormonsko terapijo

Glavni indikatorji za hormonsko terapijo so lokalno napredovali in metastatski tumorji.

Opazovanje se izvaja za oceno učinkovitosti zdravljenja, pravilnosti receptov, odkrivanja neželenih učinkov in določitve simptomatskega zdravljenja v procesu napredovanja. Treba bi bilo jasno opredeliti indikacije za dodatne študije, saj v mnogih primerih njihovo ravnanje ni upravičeno. Redni pregled je potreben v primeru nadaljevanja zdravljenja z napredovanjem bolezni. Sistem nadzora za hormonsko zdravljenje raka prostate ni urejen.

Raven PSA je priročen označevalec za ocenjevanje poteka metastatskih tumorjev, bolj zanesljiv kot aktivnost kisline fosfataze. Veliko del je namenjenih prognostični vrednosti začetne ravni in stopnje zmanjšanja vsebine PSA. Osnova odraža razširjenost procesa, vendar z nizko diferenciacijo tumor včasih ne proizvaja PSA. Za oceno trajanja odpusta na podlagi tega kazalnika ne bi smeli biti.

Opazovanje dinamike sprememb na ravni PSA (absolutne vrednosti 3 in 6 mesecev, stopnja upadanja in najnižja raven) omogoča oceno učinkovitosti hormonske terapije pri raku prostate. Raven PSA pri 3 in 6 mesecih odraža napoved, čeprav se ne šteje za absolutno merilo. Bolniki z ničelno stopnjo PSA imajo največjo možnost stabilne odpustitve na ozadju hormonske terapije.

Po remisiji je bilo ugotovljeno, da redno opazovanje zazna simptome napredovanja: pri oddaljenih metastazah se pojavijo v povprečju 12-18 mesecev. Sistematično določanje koncentracije PSA razkriva zgodnje znake napredovanja procesa: rast PSA se ponavadi pojavlja nekaj mesecev pred pojavom simptomov. Vendar vsebina PSA ne odraža v celoti stanja tumorja. Pri 15-34% bolnikov je očitno napredovanje opaziti na normalnem nivoju PSA, kar lahko pojasnimo z dejstvom, da zmanjšanje ravni PSA v ozadju zdravljenja ni vedno sorazmerno z zmanjšanjem tumorske mase. Poleg tega zdravljenje s hormoni proti raku na prostati poveča delež celic z nizko vsebnostjo, ki proizvajajo manj PSA.

Določitev ravni kreatinina omogoča odkrivanje ovir urinskega trakta, v katerem je potrebna nefrostomija ali postavitev stentov. Zmanjšana koncentracija hemoglobina in povišano regulacijo jetrnih encimov lahko nakazuje napredovanje procesa ali pojav stranskih učinkov, ki zahtevajo prekinitev zdravljenja (jetra povzroči nesteroidne antiandrogen droge).

Upoštevati je treba, da hormonska terapija za raka prostate povzroči znižanje ravni hemoglobina v povprečju za 20%.

Študijo aktivnosti AP in njegovega izoencima kosti se lahko uporabijo za odkrivanje metastaz v kosteh, ker hormonska terapija ne vpliva na te parametre. Upoštevati je treba, da je povečanje aktivnosti AP mogoče povezati z osteoporozo v ozadju pomanjkanja androgena. V takih primerih je treba določiti aktivnost kostne alkalne fosfataze.

Scintigrafija kosti ni indicirana, če je raven PSA nespremenjena in ni simptomov poškodbe kosti, saj je povečanje vsebine PSA bolj zanesljiv znak napredovanja. Poleg tega je interpretacija rezultatov scintigrafije težavna, pojav novih žarišč ali povečanje starih brez simptomov pa ne more biti osnova za spremembo zdravljenja.

Če klinični ali laboratorijski podatki kažejo napredovanje bolezni, radiografijo v prsnem košu, se priporoča ultrazvok jeter, ledvic in TRUS. V odsotnosti simptomov te študije ne. Z odpornostjo na hormonsko terapijo za raka prostate je časovni razpored pregledov izbran individualno.

Pregled se opravi 3 in 6 mesecev po začetku hormonske terapije:

• v odsotnosti ali prisotnosti oddaljenih metastaz;
• odpornost proti terapiji hormona proti raku na prostati.

Z dobrim učinkom zdravljenja (zmanjšanje simptomov, zadovoljivo čustveno stanje, dobra prenašanje zdravljenja in zmanjšanje ravni PSA manj kot 4 ng / md), se pregled opravi vsakih 3-6 mesecev.

V primeru monoterapije z antiandrogenskimi zdravili je pogostejša preiskava utemeljena, saj lahko z napredovanjem postopka njihovo odpoved izboljša bolnikovo stanje.

Z napredovanjem bolezni in odsotnostjo učinka terapije je potrebno sestaviti posamezen urnik pregleda.

Klinična priporočila za spremljanje hormonske terapije

Nadaljnji pregledi se izvajajo 3 in 6 mesecev po začetku nadomestnega hormonskega zdravljenja raka prostate. Vključuje merjenje ravni PSA, PRI in temeljito analizo simptomov za določanje učinkovitosti in stranskega učinka zdravljenja. Pregled se lahko dopolni z določanjem ravni hemoglobina, kreatinina in aktivnosti AP.

Urnik izpitov je določen posamezno (ob upoštevanju simptomov, napovedi in vrste zdravljenja).

V odsotnosti metastaz in dobrega učinka zdravljenja se pregled opravi vsakih 6 mesecev.

Napredovanje bolezni in pomanjkanje učinka zahtevata individualni razpored pregledov.

Rentgenski pregled v odsotnosti simptomov napredovanja procesa ni prikazan.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],