Radiacijsko zdravljenje raka

Radiacijska terapija za rak je metoda zdravljenja z uporabo ionizirajočega sevanja. Trenutno potrebuje približno 2/3 bolnikov z rakom tovrstno zdravljenje.

S radiacijsko terapijo z rakom predpisujemo samo z morfološko preveritvijo diagnoze, jo lahko uporabimo kot samostojno ali kombinirano metodo, pa tudi v kombinaciji s kemoterapevtskimi zdravili. Odvisno od stopnje tumorskega procesa je radiosenzitivnost neoplazme, splošno stanje bolnika, zdravljenje lahko radikalno ali paliativno.

[1], [2], [3], [4]

Kaj je radioterapija za raka?

Osnova za uporabo ionizirajočega sevanja za zdravljenje malignih novotvorb je škodljiv učinek na celice in tkiva, kar vodi v njihovo smrt pri proizvodnji ustreznih odmerkov.

Celične smrti sevanjem v prvi vrsti povezana z lezij DNA jedra, in membrano kompleksu DNA dezoksinukleoproteidov, bruto oslabitve lastnosti proteinov, citoplazme encimov. Tako se v obsevanih rakavih celicah pojavijo motnje v vseh predelih metabolizma. Morfološko lahko spreminjamo maligne neoplazme v tri zaporedne faze:

1. poškodba neoplazme;
2. njegovo uničenje (nekroza);
3. zamenjava mrtvega tkiva.

Smrt tumorskih celic in njihova resorpcija se ne pojavita takoj. Zato je učinkovitost zdravljenja natančneje ocenjena šele po določenem času po njegovem zaključku.

Radiosenzitivnost je lastnost malignih celic. Vsi organi in tkiva osebe so občutljivi na ionizirajoče sevanje, vendar njihova občutljivost ni enaka, se spreminja glede na stanje organizma in učinek zunanjih dejavnikov. Najbolj občutljivi za sevanje so hematopoetsko tkivo, žlezasti aparat črevesja, epitelija žlez, kožnih in lečnih očesnih vrečk. Nadaljnja stopnja radioaktivne občutljivosti so endotel, fibrozno tkivo, parenhim notranjih organov, hrbtenično tkivo, mišice, živčno tkivo. Nekatera nova zdravila so navedena po vrstnem redu zmanjšanja radioaktivnosti:

• seminoma;
• limfocitni limfom;
• drugi limfomi, levkemija, mielom;
• nekateri embrionalni sarkomi, drobnocelični pljučni rak, horiokarcinom;
• sarkoma yingga;
• skvamozni celični karcinom: zelo diferencirana, zmerna stopnja diferenciacije;
• adenokarcinomom mlečne žleze in danke;
• prehodni celični karcinom;
• hepatoma;
• melanom;
• glioma, drugi sarkomi.

Občutljivost katerekoli maligne neoplazme na sevanje je odvisna od specifičnih značilnosti njegovih sestavnih celic, kot tudi od radio-občutljivosti tkiva, iz katere je prišlo do tumorja. Histološka struktura je indikativni znak napovedovanja radio-občutljivosti. Na radioozitivnost vpliva narava rasti, velikost in trajanje njenega obstoja. Radiosenzitivnost celic v različnih stopnjah celičnega cikla ni enaka. Celice z največjo občutljivostjo so faze mitoze. Največji odpor je v sintezni fazi. Najbolj radioozitivne neoplazme, ki izvirajo iz tkiva, za katero je značilna visoka stopnja celične delitve, z nizko stopnjo celične diferenciacije, se izredno razvijajo in dobro oksigenirajo. Bolj odporni proti ionizirajočim učinkom so zelo diferencirani, veliki, dolgotrajni tumorji z velikim številom anoksičnih celic, odpornih proti sevanju.

Za določitev količine absorbirane energije se uvede koncept odmerka sevanja. Odmerek se razume kot količina absorbirane energije na enoto mase obsevane snovi. Trenutno se po mednarodnem sistemu enot (SI) absorbira odmerek v gramih (Gy). Enkratni odmerek je količina energije, absorbirane na obsevanje. Dopustna (sprejemljiva) raven odmerka ali tolerantni odmerek je odmerek, pri katerem pogostnost poznih zapletov ne presega 5%. Dopustni (skupni) odmerek je odvisen od režima obsevanja in volumna obsevanega tkiva. Pri veznem tkivu je ta vrednost sprejeta z enako 60 Gy z obsevalno površino 100 cm ^2, kadar jo obsevamo vsak dan na 2 Gy. Biološki učinek sevanja ni določen samo glede na velikost celotnega odmerka, ampak tudi na čas, ko se absorbira.

Kako se z radioterapijo izvaja rak?

Radiacijska terapija v raku je razdeljena na dve glavni skupini: oddaljene metode in kontaktne metode obsevanja.

1. Oddaljena radioterapija za raka:
   • statična - odprta polja skozi vodilno rešetko skozi vodilni klinasti filter skozi zaščitne bloke;
   • Premično - vrtljivo, nihalo, tangentno, rotacijsko konvergentno, vrtljivo z nadzorovano hitrostjo.
2. Kontakt Radiacijska terapija raka:
   • intracavitarna;
   • intersticijski;
   • radiokirurgija;
   • vloga;
   • rentgensko terapijo s tesnim poudarkom;
   • metoda selektivne akumulacije izotopov v tkivih.
3. Kombinirana radioterapija v raku je kombinacija ene od metod daljinskega in kontaktnega sevanja.
4. Kombinirane metode zdravljenja malignih novotvorb:
   • radioterapija za raka in kirurško zdravljenje;
   • radioterapija za rak in kemoterapijo, hormonska terapija.

Radiacijsko zdravljenje raka in njegovo učinkovitost se lahko izboljša z izboljšanjem radioaktivnosti tumorja in oslabitvijo reakcij normalnih tkiv. Razlike v radio-občutljivosti tumorjev in normalnih tkiv se imenujejo interval radioterapije (višji je terapevtski interval, višji je odmerek sevanja v tumor). Za povečanje slednjih obstaja več načinov selektivnega nadzora radioaktivne občutljivosti tkiva.

• Sprememba odmerka, ritma in obsevanja.
• Uporaba radiomodiformnega delovanja kisika - s selektivno povečevanjem radioosenzitivnosti tumorja njegove oksigenacije in z zmanjšanjem radio-občutljivosti običajnih tkiv z ustvarjanjem kratkoročne hipoksije v njih.
• Radiosenzibilizacija tumorja s pomočjo določenih kemoterapevtskih sredstev.

Mnoge antineoplastične učinkovine delujejo na delilne celice, ki so v določeni fazi celičnega cikla. Poleg tega, poleg neposrednih toksičnih učinkov na DNA, upočasnijo postopek popravila in odložijo prehod celice s fazo. V fazi mitoze, ki je najbolj občutljiva na sevanje, celico odložijo vinaalkaloidi in taksani. Hidroksiurea zavira cikel v fazi G1, ki je bolj občutljiv na to vrsto zdravljenja v primerjavi s sintezno fazo 5-fluorouracila v fazi S. Posledično večje število celic istočasno vstopi v fazo mitoze, kar povečuje škodljiv učinek radioaktivnega sevanja. Taka zdravila, kot je platina, v kombinaciji z ionizirajočim učinkom, zavirajo obnavljanje poškodb malignih celic.

• Selektivna lokalna hipertermija tumorja povzroča krvavitev procesov obnove postruživanja. Kombinacija radioaktivnega sevanja s hipertermijo omogoča izboljšanje rezultatov zdravljenja v primerjavi z neodvisnim učinkom na neoplazme vsake od teh metod. Ta kombinacija se uporablja pri zdravljenju bolnikov z melanomom, kolorektalnim rakom, rakom dojk, tumorji glave in vratu, sarkomom v kosteh in mehkih tkivih.
• Ustvarjanje kratkotrajne umetne hiperglikemije. Zmanjšanje pH v tumorskih celicah povzroči povečanje njihove radio-občutljivosti zaradi motenj v procesih obnove sondiranja v kislem mediju. Zato hiperglikemija povzroči znatno povečanje antitumorskega učinka ionizirajočega sevanja.

Uporaba neionizirajočega sevanja (lasersko sevanje, ultrazvočno, magnetno in električno polje) ima pomembno vlogo pri povečanju učinkovitosti takšne metode zdravljenja, kot je radioterapija pri raku.

V onkološke terapije sevalne raka se ne uporabljajo le kot samostojna metoda radikal, paliativno oskrbo, vendar bolj pogosto kot kombinirano in kompleksno obdelovalni del (različne kombinacije s kemoterapijo, imunoterapijo, kirurška in hormonsko zdravljenje).

Neodvisno in v kombinaciji s kemoterapijo se radioterapija za rak najpogosteje uporablja za raka naslednjih lokacij:

• maternični vrat maternice;
• usnje;
• larinks;
• zgornji deli požiralnika;
• maligne novotvorbe ustne votline in žrela;
• ne-Hodgkinovi limfomi in limfogranulomatoza;
• neoperabilni pljučni rak;
• Ewingov sarkom in retikulosarkom.

Odvisno od zaporedja uporabe ionizirajočega sevanja in kirurških posegov se razlikujejo med postopki pred-, post-in intraoperativnega zdravljenja.

Predoperativna radioterapija za rak

Odvisno od namenov, za katere je dodeljena, se razlikujejo tri osnovne oblike:

• obsevanje delujočih oblik malignih novotvorb;
• obsevanje neoperabilnih ali dvomljivih tumorjev;
• obsevanje z odloženo selektivno operacijo.

Ko obsevano področja klinične in subklinične širjenja tumorja pred operacijo predvsem doseči smrtna poškodbe najbolj visoko stopnjo proliferirajoče celice, ki so večinoma nahajajo v dobro oksidiranih periferne porcij novotvorbe na področjih rasti tako v primarnega tumorja in metastaz. Letalne in subletalne škoda nonmultiplying komplekse pripravimo in rakave celice, s čimer se zmanjša njihova sposobnost za vsaditev v primeru stik z rano, krvnih in limfnih žil. Smrt tumorskih celic z izpostavljenostjo ionizirajočim vodi do zmanjšanja velikosti tumorja, njeno razmejitev od okoliških normalno tkivo z razrast veznih elementov.

Te spremembe tumorjev se uresničijo le, če se v predoperativnem obdobju uporabi optimalni žariščni odmerek sevanja:

• odmerek mora biti zadosten, da povzroči smrt večine tumorskih celic;
• ne bi smela povzročati opaznih sprememb v normalnih tkivih, kar bi privedlo do prekinitve zdravljenja pooperacijskih ran in povečanja postoperativne smrtnosti.

Trenutno se najpogosteje uporabljajo dve metodi predoperativnega daljinskega obsevanja:

• dnevno obsevanje primarnega tumorja in regionalnih con v odmerku 2 Gy do skupnega žarišča 40 do 45 Gy za 4 do 4,5 tedne zdravljenja;
• obsevanje podobnih volumnov v odmerku 4-5 Gy 4-5 dni do skupnega žarišča 20-25 Gy.

V primeru uporabe prve tehnike se operacija ponavadi izvaja 2 do 3 tedne po koncu obsevanja in pri uporabi slednjega po enem do treh dneh. Slednjo metodo lahko priporočamo le za zdravljenje bolnikov z operativnimi malignimi tumorji.

Postoperativna radioterapija za rak

Dodelite jo za naslednje namene:

• "Sterilizacija" delovnega polja iz malignih celic in njihovih kompleksov, razpršenih med operacijo;
• popolno odstranitev preostalih malignih tkiv po nepopolnem odstranjevanju tumorja in metastaz.

Pooperativno radioterapijo raka ponavadi poteka za raka dojke, požiralnika, rak ščitnice, maternice, jajcevodov, vulve, jajčnikov, ledvic, mehurja, kože in ustnic, medtem ko je bolj razširjenih oblik raka glave in vratu, tumorjih raka žleze slinavke neposredno in debelo črevo, tumorji endokrinih organov. Medtem ko se mnogi od njih niso radiosensitive tumorji, lahko to zdravljenje uniči ostanke tumorja po operaciji. Trenutno je uporaba operacije razširjenega organov, zlasti raka dojke, žleze, danke, ki zahteva ionizirajoče ostanek pooperativne zdravljenja.

Priporočljivo je, da se zdravljenje začne ne prej kot 2 do 3 tedne po operaciji, npr. Po zdravljenju rane in zmanjšanju vnetnih sprememb v normalnih tkivih.

Za doseganje potrebne terapevtski učinek visokih doz seštevek - vsaj 50 - 60 Gy, odmerek v goriščno regije neodstranjenih ali tumorskih metastaz, je priporočljivo, da se poveča na 65 - 70 Gy.

Pooperativno potrebne obsevanih cone regionalnega metastaz, pri katerem se operacija ni izvedena (npr parasternal in supraklavikularnih bezgavke pri raku na dojki, para-aorte in iliakalnih vozlišča materničnega raka, para-aortno vozlišč v modih seminom). Odmerki sevanja so lahko v razponu od 45-50 Gy. Za vzdrževanje normalne izpostavitve tkiva po treba operacijo izvedemo po metodi klasične frakcionacijo odmerka - 2 Gy na dan, ali srednji del (3,0-3,5 Gy), dopolnjenem z dnevnim odmerkom 2 - 3 frakcij v razmiku med njimi 4-5 Chasa .

Intraoperativna radioterapija za rak

V zadnjih letih je prišlo do ponovnega zanimanja za uporabo daljinskega megagoltage in interstitialnega obsevanja tumorja ali njegove postelje. Prednost te izvedbe je sestavljena v vizualizacijo izpostavljenosti področju tumorja in obsevanje, odstranite iz območja obsevanje normalnih tkiv in značilnosti izvedbenih fizične distribucije hitrih elektronov v tkivih.

Ta radioterapija za raka se uporablja za naslednje namene:

• obsevanje tumorja pred odstranitvijo;
• obsevanje tumorskega dna po radikalnem kirurškem posegu ali obsevanje rezidualnega tumorskega tkiva po nekoricionalni operaciji;
• obsevanje neresektabilnega tumorja.

Posamezna doza sevanja na tumorske postelje in kirurška rana 15-20 Gy (odmerek 13 + 1 Gy je enaka dozi 40 Gy, seštevek obratuje na 5-krat na teden za 2 Gy), ki ne vpliva pooperativnem obdobju in povzroči smrt večine subklinično metastaze in radioosenzitivne tumorske celice, ki jih lahko razširjamo med operacijo.

Z radikalno zdravljenjem je glavna naloga popolnoma uničiti tumor in ozdraviti bolezen. Radikalna radioterapija za rak je sestavljena iz terapevtskega ionizirajočega učinka na območje kliničnega širjenja tumorja in preventivne izpostavljenosti območij morebitnih subkliničnih poškodb. Radiacijska terapija za rak, ki se izvaja predvsem v radikalni namene, se uporablja v naslednjih primerih:

• rak dojk;
• raka ust in ustnic, žrela, grla;
• rak ženskih spolnih organov;
• kožni rak;
• limfomy;
• primarni možgani;
• rak prostate;
• nerezektabalni sarkomi.

Popolno odstranjevanje tumorja je najpogosteje mogoče v zgodnjih fazah bolezni, z majhno velikostjo tumorja z visoko radiološko občutljivostjo, brez metastaz ali z enim samim metastazam v najbližje regionalne bezgavke.

Palijativno radioterapijo v raku se uporablja za zmanjšanje biološke aktivnosti, zavira rast, zmanjša velikost tumorja.

Radiacijska terapija za raka, ki se izvaja predvsem v paliativne namene, se uporablja v naslednjih primerih:

• metastaze v kosti in možganih;
• kronična krvavitev;
• ezofagični rak;
• pljučni rak;
• zmanjšati zvišan intrakranialni tlak.

Hkrati se zmanjšajo hudi klinični znaki.

1. Bolečina (bolečina v kosteh z metastazami raka dojke, bronhusa ali prostate je zelo primerna za kratke tečaje).
2. Oviranje (stenoza požiralnika, pljuč atelektaza ali stiskanjem odlične vena cava, pljučni rak, stiskanje sečevodov raka na materničnem vratu ali rak mehurja, paliativno obsevanja ima pogosto pozitiven učinek).
3. Krvavitev (povzroča veliko anksioznost in se običajno opazi s skupnim rakom materničnega vratu in telesom maternice, mehurja, žrela, bronhijah in ustih).
4. Ulceration (radioterapija lahko zmanjša razjede na prsnem zidu z rakom dojk, perinealni rak pri raku rektuma, odpravi neprijeten vonj in tako izboljša kakovost življenja).
5. Patološki zlom (obsevanje za podporo velike žarišča v kosteh kot metastatskega narave in primarne Ewingov sarkom in plazmocitomom lahko prepreči zlom, v prisotnosti zdravljenja zlomov mora biti pred prizadeti kosti posnetek).
6. Olajšanje nevroloških motenj (metastaza raka dojke pri retrobulbarnih vlaknih ali retini regina pod vplivom te vrste zdravljenja, ki ponavadi ohranja tudi vid).
7. Olajšanje sistemskih simptomov (miastenija gravis, ki jo povzroča timusni tumor, se dobro odzove na obsevanje žleze).

Če je radioterapija za rak kontraindicirana?

Obsevalnega zdravljenja raka ne poteka v hudo splošnega stanja bolnika, anemijo (hemoglobin manjši od 40%), levkopenija (3- vsaj 109 / l), trombocitopenija (manj kot 109 / L), kaheksija, trenutne bolezni spremljajo povišana telesna temperatura. Kontraindicirana radioterapijo za rak aktivno pljučno tuberkulozo, akutni miokardni infarkt, akutni in kronični jeter in odpoved ledvic, nosečnosti, izraženo reakcije. Zaradi nevarnosti krvavitve ali perforacije se ta vrsta zdravljenja ne izvaja z razgrajevalnimi tumorji; Ne imenujte z več metastazami, seroznimi izlivi v votlini in izrazitimi vnetnimi reakcijami.

Radiacijsko zdravljenje raka lahko spremlja pojav prisilnih, neizogibnih ali dopustnih in nesprejemljivih nepričakovanih sprememb v zdravih organih in tkivih. V središču teh sprememb je poškodba celic, organov, tkiv in telesnih sistemov, katerih obseg je odvisen predvsem od velikosti odmerka.

Odškodnine glede resnosti trenutka in časa aretacije so razdeljene na reakcije in zaplete.

Reakcije so spremembe, ki se pojavijo v organih in tkivih ob koncu tečaja, bodisi samostojno ali pod vplivom ustreznega zdravljenja. Lahko so lokalni in pogosti.

Zapleti - trajne, težko odpravljene ali trajne motnje, ki jih povzroča nekroza tkiva in zamenjava vezivnega tkiva, ne potekajo sami, zahtevajo dolgoročno zdravljenje.