Radiacijska terapija pri raku

Radioterapija za raka je metoda zdravljenja z ionizirajočim sevanjem. Trenutno približno 2/3 bolnikov z rakom potrebuje tovrstno zdravljenje.

Radioterapija za raka je predpisana le z morfološko potrditvijo diagnoze, lahko se uporablja kot samostojna ali kombinirana metoda, pa tudi v kombinaciji s kemoterapevtskimi zdravili. Glede na stopnjo tumorskega procesa, radiosenzitivnost neoplazme in splošno stanje bolnika je zdravljenje lahko radikalno ali paliativno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj je radioterapija za raka?

Uporaba ionizirajočega sevanja za zdravljenje malignih neoplazem temelji na škodljivem učinku na celice in tkiva, kar vodi v njihovo smrt ob prejemu ustreznih odmerkov.

Smrt celic zaradi sevanja je predvsem povezana s poškodbo jedra DNK, deoksinukleoproteinov in membranskega kompleksa DNK, s hudimi motnjami v lastnostih beljakovin, citoplazme in encimov. Tako se motnje pojavljajo v vseh členih presnovnih procesov v obsevanih rakavih celicah. Morfološko lahko spremembe v malignih novotvorbah predstavimo s tremi zaporednimi fazami:

1. poškodba neoplazme;
2. njegovo uničenje (nekroza);
3. zamenjava odmrlega tkiva.

Smrt tumorskih celic in njihova resorpcija se ne pojavita takoj. Zato je učinkovitost zdravljenja natančneje ocenjena šele po določenem času od njegovega zaključka.

Radiosenzitivnost je notranja lastnost malignih celic. Vsi človeški organi in tkiva so občutljivi na ionizirajoče sevanje, vendar njihova občutljivost ni enaka, saj se spreminja glede na stanje telesa in delovanje zunanjih dejavnikov. Najbolj občutljivi na sevanje so hematopoetsko tkivo, žlezni aparat črevesja, epitelij spolnih žlez, koža in očesna leča. Nadalje so po radiosenzitivnosti endotelij, fibrozno tkivo, parenhim notranjih organov, hrustančno tkivo, mišice in živčno tkivo. Nekatere novotvorbe so navedene po padajoči radiosenzitivnosti:

• seminom;
• limfocitni limfom;
• drugi limfomi, levkemija, mielom;
• nekateri embrionalni sarkomi, drobnocelični pljučni rak, horiokarcinom;
• Ewingov sarkom;
• ploščatocelični karcinom: visoko diferenciran, zmerno diferenciran;
• adenokarcinom mlečne žleze in danke;
• prehodni celični karcinom;
• hepatom;
• melanom;
• gliom, drugi sarkomi.

Občutljivost katere koli maligne neoplazme na sevanje je odvisna od specifičnih značilnosti njenih sestavnih celic, pa tudi od radiosenzitivnosti tkiva, iz katerega neoplazma izvira. Histološka struktura je indikativni znak za napovedovanje radiosenzitivnosti. Na radiosenzitivnost vplivajo narava rasti, velikost in trajanje njenega obstoja. Radiosenzitivnost celic v različnih fazah celičnega cikla ni enaka. Celice v fazi mitoze imajo najvišjo občutljivost. Največja odpornost je v fazi sinteze. Najbolj radiosenzitivne neoplazme izvirajo iz tkiva, za katerega je značilna visoka stopnja delitve celic, nizka stopnja diferenciacije celic, eksofitna rast in dobra oksigenacija. Visoko diferencirani, veliki, dolgo obstoječi tumorji z velikim številom anoksičnih celic, odpornih na sevanje, so bolj odporni na ionizirajoče učinke.

Za določitev količine absorbirane energije je bil uveden koncept sevalnega odmerka. Odmerek se razume kot količina absorbirane energije na enoto mase obsevane snovi. Trenutno se v skladu z Mednarodnim sistemom enot (SI) absorbirani odmerek meri v grayih (Gy). Enkratni odmerek je količina energije, absorbirane med enim obsevanjem. Tolerantna (prenosljiva) raven odmerka ali tolerantni odmerek je odmerek, pri katerem pogostost poznih zapletov ne presega 5 %. Tolerantni (skupni) odmerek je odvisen od načina obsevanja in volumna obsevanega tkiva. Za vezivno tkivo se ta vrednost vzame kot 60 Gy z obsevano površino 100 cm2 ⁱⁿ dnevnim obsevanjem 2 Gy. Biološki učinek sevanja ni določen le z vrednostjo skupnega odmerka, temveč tudi s časom, v katerem se absorbira.

Kako se izvaja radioterapija pri raku?

Radioterapija za raka je razdeljena v dve glavni skupini: metode zunanjega snopa in metode kontaktnega obsevanja.

1. Zunanja radioterapija za raka:
   • statično - skozi odprta polja, skozi svinčeno mrežo, skozi svinčeni klinasti filter, skozi svinčene presejalne bloke;
   • premične - rotacijske, nihalne, tangencialne, rotacijsko-konvergentne, rotacijske z nadzorovano hitrostjo.
2. Kontaktna radioterapija za raka:
   • intrakavitarni;
   • vmesni;
   • radiokirurški;
   • uporaba;
   • terapija z rentgenskim žarkom s tesnim fokusom;
   • metoda selektivnega kopičenja izotopov v tkivih.
3. Kombinirana radioterapija za raka je kombinacija ene od metod zunanjega in kontaktnega obsevanja.
4. Kombinirane metode zdravljenja malignih neoplazem:
   • radioterapija za raka in operacija;
   • radioterapija za raka in kemoterapija, hormonska terapija.

Radioterapijo za raka in njeno učinkovitost je mogoče povečati s povečanjem radiosenzibilnosti tumorja in oslabitvijo reakcij normalnih tkiv. Razlike v radiosenzibilnosti tumorjev in normalnih tkiv se imenujejo radioterapevtski interval (daljši kot je terapevtski interval, večji je odmerek sevanja, ki ga je mogoče dostaviti tumorju). Za povečanje slednjega obstaja več načinov selektivnega uravnavanja radiosenzibilnosti tkiva.

• Spremembe v odmerku, ritmu in času obsevanja.
• Uporaba radiomodificirajočega učinka kisika - s selektivnim povečanjem radiosenzibilnosti neoplazme z njeno oksigenacijo in z zmanjšanjem radiosenzibilnosti normalnih tkiv z ustvarjanjem kratkotrajne hipoksije v njih.
• Radiosenzibilizacija tumorjev z uporabo določenih kemoterapevtskih zdravil.

Številna protitumorska zdravila delujejo na deleče se celice v določeni fazi celičnega cikla. Poleg neposrednega toksičnega učinka na DNK upočasnijo procese reparacije in odložijo prehod celice skozi določeno fazo. V fazi mitoze, ki je najbolj občutljiva na sevanje, celico upočasnijo vinka alkaloidi in taksani. Hidroksiurea zavira cikel v fazi G1, ki je na to vrsto zdravljenja bolj občutljiva v primerjavi s fazo sinteze, 5-fluorouracil pa zavira fazo S. Posledično večje število celic hkrati vstopi v fazo mitoze, zaradi česar se poveča škodljiv učinek radioaktivnega sevanja. Zdravila, kot je platina, v kombinaciji z ionizirajočim sevanjem zavirajo procese obnavljanja poškodb malignih celic.

• Selektivna lokalna hipertermija tumorja povzroči motnje v procesih okrevanja po obsevanju. Kombinacija radioaktivnega obsevanja s hipertermijo izboljša rezultate zdravljenja v primerjavi z neodvisnim učinkom vsake od teh metod na tumor. Ta kombinacija se uporablja pri zdravljenju bolnikov z melanomom, rakom danke, rakom dojke, tumorji glave in vratu, sarkomi kosti in mehkih tkiv.
• Ustvarjanje kratkotrajne umetne hiperglikemije. Znižanje pH v tumorskih celicah vodi do povečanja njihove radiosenzibilnosti zaradi motenj procesov okrevanja po sevanju v kislem okolju. Zato hiperglikemija povzroči znatno povečanje protitumorskega učinka ionizirajočega sevanja.

Uporaba neionizirajočega sevanja (lasersko sevanje, ultrazvok, magnetna in električna polja) igra pomembno vlogo pri povečanju učinkovitosti takšne metode zdravljenja, kot je radioterapija za raka.

V onkološki praksi se radioterapija za raka uporablja ne le kot samostojna metoda radikalnega, paliativnega zdravljenja, temveč tudi veliko pogosteje kot sestavni del kombiniranega in kompleksnega zdravljenja (različne kombinacije s kemoterapijo, imunoterapijo, kirurškim in hormonskim zdravljenjem).

Radioterapija za raka, samostojno ali v kombinaciji s kemoterapijo, se najpogosteje uporablja za raka na naslednjih lokacijah:

• maternični vrat;
• usnje;
• grlo;
• zgornji del požiralnika;
• maligne neoplazme ustne votline in žrela;
• ne-Hodgkinovi limfomi in limfogranulomatoza;
• neoperabilni pljučni rak;
• Ewingov sarkom in retikulosarkom.

Glede na zaporedje uporabe ionizirajočega sevanja in kirurških posegov ločimo predoperativne, pooperativne in intraoperativne metode zdravljenja.

Predoperativna radioterapija za raka

Glede na namene, za katere je predpisano, obstajajo tri glavne oblike:

• obsevanje operabilnih oblik malignih neoplazem;
• obsevanje neoperabilnih ali dvomljivo operabilnih tumorjev;
• obsevanje z odloženo selektivno operacijo.

Pri obsevanju con kliničnega in subkliničnega širjenja tumorja pred operacijo se smrtonosna škoda doseže predvsem na najbolj malignih proliferirajočih celicah, od katerih se večina nahaja v dobro oksigeniranih perifernih območjih neoplazme, v njenih rastnih conah tako v primarnem žarišču kot v metastazah. Smrtno in subletalno škodo utrpijo tudi nereproducirajoči kompleksi rakavih celic, zaradi česar se zmanjša njihova sposobnost prijema v primeru prodiranja v rano, krvne in limfne žile. Smrt tumorskih celic zaradi ionizirajoče izpostavljenosti vodi do zmanjšanja velikosti tumorja, njegove ločitve od okoliških normalnih tkiv zaradi proliferacije elementov vezivnega tkiva.

Navedene spremembe tumorjev se uresničijo le ob uporabi optimalnega fokalnega odmerka sevanja v predoperativnem obdobju:

• odmerek mora biti zadosten, da povzroči smrt večine tumorskih celic;
• ne sme povzročati opaznih sprememb v normalnih tkivih, ki bi povzročile motnje v procesih celjenja pooperativnih ran in povečanje pooperativne umrljivosti.

Trenutno se najpogosteje uporabljata dve metodi predoperativnega zunanjega obsevanja:

• dnevno obsevanje primarnega tumorja in regionalnih področij v odmerku 2 Gy do skupnega fokalnega odmerka 40–45 Gy v času 4–4,5 tednov zdravljenja;
• obsevanje podobnih volumnov z odmerkom 4-5 Gy 4-5 dni do skupnega fokalnega odmerka 20-25 Gy.

Pri prvi metodi se operacija običajno izvede 2-3 tedne po koncu obsevanja, pri drugi metodi pa 1-3 dni kasneje. Slednjo metodo lahko priporočimo le za zdravljenje bolnikov z operabilnimi malignimi tumorji.

Postoperativna radioterapija za raka

Predpisano je za naslednje namene:

• "sterilizacija" kirurškega polja pred malignimi celicami in njihovimi kompleksi, razpršenimi med kirurškim posegom;
• popolna odstranitev preostalega malignega tkiva po nepopolni odstranitvi tumorja in metastaz.

Postoperativna radioterapija za raka se pogosto uporablja pri raku dojke, požiralnika, ščitnice, maternice, jajcevodov, vulve, jajčnikov, ledvic, mehurja, kože in ustnice ter pri pogostejših rakih glave in vratu, tumorjih slinavk, kolorektalnem raku in endokrinih tumorjih. Čeprav mnogi od teh tumorjev niso radioobčutljivi, lahko ta vrsta zdravljenja uniči morebitni preostali tumor po operaciji. Operacija ohranjanja organov se vse pogosteje uporablja, zlasti pri raku dojke, slinavk in danke, ki zahteva radikalno pooperativno ionizirajočo terapijo.

Zdravljenje je priporočljivo začeti najkasneje 2-3 tedne po operaciji, torej po tem, ko se rana zaceli in se vnetne spremembe v normalnih tkivih umirijo.

Za dosego terapevtskega učinka je potrebno dajati visoke odmerke - vsaj 50 - 60 Gy, priporočljivo pa je povečati fokalni odmerek na območje neodstranjenega tumorja ali metastaz na 65 - 70 Gy.

V pooperativnem obdobju je potrebno obsevati območja regionalnih tumorskih metastaz, kjer operacija ni bila izvedena (na primer supraklavikularne in parasternalne bezgavke pri raku dojke, iliakalne in paraaortne bezgavke pri raku maternice, paraaortne bezgavke pri testikularnem seminomu). Odmerki sevanja so lahko v območju 45-50 Gy. Za ohranitev normalnih tkiv je treba obsevanje po operaciji izvajati s klasično metodo frakcioniranja odmerka - 2 Gy na dan ali v srednjih frakcijah (3,0-3,5 Gy) z dodatkom dnevnega odmerka v 2-3 frakcijah z razmikom 4-5 ur med njimi.

Intraoperativna radioterapija za raka

V zadnjih letih se je zanimanje za uporabo oddaljenega megavoltažnega in intratkivnega obsevanja tumorja ali njegovega ležišča ponovno povečalo. Prednosti te možnosti obsevanja vključujejo možnost vizualizacije tumorja in obsevalnega polja, odstranitev normalnih tkiv iz obsevalnega območja in uresničitev značilnosti fizične porazdelitve hitrih elektronov v tkivih.

Ta radioterapija za raka se uporablja za naslednje namene:

• obsevanje tumorja pred njegovo odstranitvijo;
• obsevanje tumorskega ležišča po radikalni operaciji ali obsevanje preostalega tumorskega tkiva po neradikalni operaciji;
• obsevanje neoperabilnega tumorja.

Enkratni odmerek sevanja na tumorsko ležišče ali kirurško rano je 15–20 Gy (odmerek 13 + 1 Gy je enakovreden odmerku 40 Gy, ki se daje 5-krat na teden po 2 Gy), kar ne vpliva na potek pooperativnega obdobja in povzroči smrt večine subkliničnih metastaz in radiosenzitivnih tumorskih celic, ki se lahko med operacijo širijo.

Pri radikalnem zdravljenju je glavni cilj popolno uničenje tumorja in ozdravitev bolezni. Radikalna radioterapija za raka je sestavljena iz terapevtskih ionizirajočih učinkov na območje kliničnega širjenja tumorja in profilaktičnega obsevanja območij možne subklinične poškodbe. Radioterapija za raka, ki se izvaja predvsem z radikalnim namenom, se uporablja v naslednjih primerih:

• rak dojke;
• rak ustne votline in ustnic, žrela, grla;
• rak ženskih spolnih organov;
• kožni rak;
• limfomi;
• primarni možganski tumorji;
• rak prostate;
• neresektabilni sarkomi.

Popolna odstranitev tumorja je najpogosteje mogoča v zgodnjih fazah bolezni, pri majhnih velikostih tumorjev in visoki radiosenzibilnosti, brez metastaz ali z enim samim metastazam v najbližjih regionalnih bezgavkah.

Paliativna radioterapija za raka se uporablja za maksimalno zmanjšanje biološke aktivnosti, zaviranje rasti in zmanjšanje velikosti tumorja.

Radioterapija za raka, ki se izvaja predvsem v paliativne namene, se uporablja v naslednjih primerih:

• metastaze v kosteh in možganih;
• kronična krvavitev;
• rak požiralnika;
• pljučni rak;
• za zmanjšanje povečanega intrakranialnega tlaka.

Hkrati se zmanjšajo hudi klinični simptomi.

1. Bolečina (bolečine v kosteh zaradi metastaz raka dojke, bronhijev ali prostate se dobro odzivajo na kratkotrajne tečaje).
2. Obstrukcija (v primerih stenoze požiralnika, pljučne atelektaze ali kompresije superiorne votle vene, pljučnega raka, kompresije sečevoda pri raku materničnega vratu ali mehurja ima paliativna radioterapija pogosto pozitiven učinek).
3. Krvavitev (povzroča veliko zaskrbljenost in jo običajno opazimo pri napredovalem raku materničnega vratu in telesa maternice, mehurja, žrela, bronhijev in ustne votline).
4. Razjede (radioterapija lahko zmanjša razjede na prsni steni pri raku dojke, na presredku pri raku danke, odpravi neprijeten vonj in s tem izboljša kakovost življenja).
5. Patološki zlom (obsevanje velikih žarišč v podpornih kosteh, tako metastatskih kot primarnih pri Ewingovem sarkomu in mielomu, lahko prepreči zlom; če je zlom prisoten, mora zdravljenje potekati s fiksacijo prizadete kosti).
6. Lajšanje nevroloških motenj (metastaze raka dojke v retrobulbarno tkivo ali mrežnico se pod vplivom te vrste zdravljenja umaknejo, kar običajno ohrani tudi vid).
7. Lajšanje sistemskih simptomov (miastenija gravis zaradi tumorja timusa se dobro odziva na obsevanje žleze).

Kdaj je radioterapija pri raku kontraindicirana?

Radioterapija za raka se ne izvaja pri hudem splošnem stanju bolnika, anemiji (hemoglobin pod 40 %), levkopeniji (manj kot 3-109/l), trombocitopeniji (manj kot 109/l), kaheksiji, sočasnih boleznih, ki jih spremlja vročina. Radioterapija za raka je kontraindicirana pri aktivni pljučni tuberkulozi, akutnem miokardnem infarktu, akutni in kronični odpovedi jeter in ledvic, nosečnosti, hudih reakcijah. Zaradi tveganja krvavitve ali perforacije se ta vrsta zdravljenja ne izvaja pri razpadajočih tumorjih; ni predpisana pri večkratnih metastazah, seroznih izlivih v votlini in hudih vnetnih reakcijah.

Radioterapijo za zdravljenje raka lahko spremljajo tako vsiljene, neizogibne ali sprejemljive kot tudi nesprejemljive nepričakovane spremembe v zdravih organih in tkivih. Te spremembe temeljijo na poškodbah celic, organov, tkiv in telesnih sistemov, katerih obseg je odvisen predvsem od odmerka.

Glede na resnost poteka in čas, potreben za zdravljenje, poškodbe delimo na reakcije in zaplete.

Reakcije so spremembe, ki se pojavijo v organih in tkivih ob koncu tečaja in minejo same od sebe ali pod vplivom ustreznega zdravljenja. Lahko so lokalne in splošne.

Zapleti so vztrajne, težko odstranljive ali trajne motnje, ki jih povzroča nekroza tkiv in njihova nadomestitev z vezivnim tkivom, ne izginejo same od sebe in zahtevajo dolgotrajno zdravljenje.