Radionuklidna preiskava ledvic

Radionuklidne metode so se trdno uveljavile v praksi uroloških in nefroloških klinik. Omogočajo odkrivanje ledvične disfunkcije v zgodnjih fazah, kar je z drugimi metodami težko doseči. Zdravnike privlači fiziološka narava radioindikacijske metode, njena relativna preprostost in možnost izvajanja ponavljajočih se študij med zdravljenjem bolnika. Pomembno je tudi, da se radionuklidne spojine lahko uporabljajo pri bolnikih s povečano občutljivostjo na radiokontrastna sredstva. Glede na cilje študije se eden od radionuklidnih indikatorjev izbere iz skupine nefrotropnih RFP.

^99m Tc-DTPA se selektivno filtrira skozi glomerule, ^99m Tc-MAG-3 in I-hippuran pa se prav tako filtrirata skozi glomerule, vendar se izločata predvsem s tubularnimi celicami. Tako se lahko vsa tri radiofarmacevtska sredstva uporabljajo za preučevanje delovanja ledvic - glomerularne filtracije in tubularne sekrecije. Ta študija se imenuje "renografija". Dve drugi zdravili - ^99m Tc-DMSA in ^99m Tc-glukoheptonat se relativno dolgo kopičita v delujočih tubularnih celicah, zato ju je mogoče uporabiti za statično scintigrafijo. Po intravenski aplikaciji teh zdravil se zadržujejo v tubularnem epiteliju ledvic več ur. Največje kopičenje opazimo 2 uri po injiciranju. Zato je treba scintigrafijo opraviti v tem času. Običajno se posname več slik: v neposredni projekciji od spredaj in zadaj, v stranski in poševni projekciji.

Spremembe ledvičnega parenhima, povezane z izgubo njegove funkcije ali nadomestitvijo njegovega tkiva s patološkimi tvorbami (tumor, cista, absces), vodijo do pojava "hladnih" žarišč na scintigramu. Njihova lokalizacija in velikost ustrezata območjem nedelujočega ali odsotnega ledvičnega tkiva. Statična scintigrafija se lahko uporablja ne le za prepoznavanje volumetričnih procesov v ledvici, temveč tudi za diagnosticiranje stenoze ledvične arterije. V ta namen se izvede test s kaptoprilom. Statična scintigrafija se izvede dvakrat - pred in po intravenskem dajanju določenega zdravila. Kot odgovor na dajanje kaptoprila scintigrafska slika ledvice, ki jo "prekriva" stenoza, izgine - tako imenovana medikamentozna nefrektomija.

Indikacije za radionuklidno preiskavo ledvic - renografijo - so veliko širše. Kot je znano, celotno delovanje ledvic sestavljajo naslednje delne funkcije: ledvični pretok krvi, glomerularna filtracija, tubularna sekrecija, tubularna reabsorpcija. Vse te vidike delovanja ledvic je mogoče preučevati z radionuklidnimi metodami.

Določanje ledvičnega pretoka plazme je zelo pomembno v kliniki notranjih bolezni. To lahko storimo s preučevanjem očistka, tj. hitrosti čiščenja ledvic od snovi, ki se popolnoma ali skoraj v celoti odstranijo, ko kri teče skozi ledvico. Ker čiščenje od teh snovi ne poteka v celotnem ledvičnem parenhimu, temveč le v njegovem delujočem delu, ki znaša približno 90 %, se ledvični očistek, določen z metodo čiščenja, imenuje "efektivni ledvični pretok plazme". Hippuran, označen z ^131I, se uporablja kot radiofarmak. Po intravenski aplikaciji majhne količine tega radiofarmaka se njegova koncentracija v krvi izmeri 20 in 40 minut po injiciranju in primerja z ravnijo radioaktivnosti z uporabo posebne formule. Pri zdravih ljudeh je efektivni ledvični pretok plazme 500-800 ml/min. Selektivno zmanjšanje efektivnega ledvičnega pretoka plazme opazimo pri arterijski hipertenziji, srčni in akutni žilni insuficienci.

Pri preučevanju funkcionalnega stanja ledvic ima pomembno mesto določanje hitrosti glomerularne filtracije. V ta namen se uporabljajo snovi, ki niso podvržene tubularni reabsorpciji, tubularni sekreciji, uničenju in se ne tvorijo v tubulih in sečilih. Med take snovi spadajo inulin, manitol in do neke mere kreatinin. Določanje njihove koncentracije v laboratorijskih pogojih je težavno. Poleg tega je treba zbirati urin, izločen v določenih časovnih obdobjih.

Radionuklidna metoda je omogočila znatno poenostavitev ocene glomerularne filtracije. Pacientu intravensko damo ^99m Tc-DTPA. Ker se to zdravilo izloča izključno z glomerularno filtracijo, je z določitvijo hitrosti čiščenja krvi iz radiofarmacevtika mogoče izračunati intenzivnost ledvične filtracijske funkcije. Običajno se koncentracija določenih radiofarmacevtikov v krvi določi dvakrat: 2 in 4 ure po intravenski aplikaciji. Nato se s posebno formulo izračuna hitrost glomerularne filtracije. Običajno znaša 90–130 ml/min.

V nefrološki kliniki je zelo pomemben še en kazalnik delovanja ledvic - filtracijska frakcija. To je razmerje med hitrostjo glomerularne filtracije in efektivno hitrostjo pretoka ledvične plazme. Glede na rezultate radionuklidne študije je normalna vrednost filtracijske frakcije v povprečju enaka 20 %. Povečanje tega kazalnika opazimo pri arterijski hipertenziji, zmanjšanje pa pri glomerulonefritisu in poslabšanju kroničnega pielonefritisa.

Pogosta metoda za ocenjevanje delovanja ledvičnega parenhima je dinamična scintigrafija ali renografija. V tem primeru se kot radiofarmacevtika uporabljata ^131I -hippuran ali ^99mTc -MAG-3. Študija se izvaja na gama kameri. Študija običajno traja 20–25 minut, v primeru ledvične disfunkcije pa do 30–40 minut. Na zaslonu se izberejo 4 »cone zanimanja« (obe ledvici, aorta in sečni mehur) in na podlagi njih se narišejo krivulje – renogrami, ki odražajo delovanje ledvic ^.

Najprej se intravensko aplicirani radiofarmak s krvjo prenese v ledvice. To povzroči hiter pojav in znatno povečanje intenzivnosti sevanja nad ledvicami. To je prva faza renografske krivulje; označuje perfuzijo ledvice. Trajanje te faze je približno 30–60 sekund. Seveda ta del krivulje odraža prisotnost radionuklida ne le v žilju ledvic, temveč tudi v perirenalnih tkivih in mehkih tkivih hrbta, pa tudi začetek prehoda radiofarmaka v lumen tubulov. Nato se količina radiofarmaka v ledvicah postopoma povečuje. Krivulja v tem delu je manj strma – to je njena druga faza. Vsebina tubulov se zmanjša in v nekaj minutah se opazi približno ravnovesje med vnosom in izločanjem radiofarmaka, kar ustreza vrhu krivulje (Tmax – 4–5 min). Od trenutka, ko se koncentracija radiofarmacevtika v ledvicah začne zmanjševati, torej prevlada odtok radiofarmacevtika nad vnosom, se opazi tretja faza krivulje. Razpolovna doba radiofarmacevtikov v ledvicah se od osebe do osebe razlikuje, v povprečju pa se giblje od 5 do 8 minut.

Za karakterizacijo renografske krivulje se običajno uporabljajo trije parametri: čas doseganja maksimalne radioaktivnosti, višina njenega maksimalnega porasta in trajanje razpolovne dobe radiofarmacevtika iz ledvic. Renografske krivulje se spremenijo, ko je delovanje ledvic in sečil oslabljeno. Navedli bomo 4 različice karakteristične krivulje.

• Prva možnost je upočasnitev pretoka radiofarmaka v "območje zanimanja" ledvice. To se kaže v zmanjšanju višine krivulje in podaljšanju njenih prvih dveh faz. Ta vrsta se opazi, ko se pretok krvi v ledvicah zmanjša (na primer, ko je ledvična arterija zožena) ali se zmanjša sekretorna funkcija tubulov (na primer pri bolnikih s pielonefritisom).
• Druga možnost je upočasnitev izločanja radiofarmacevtika skozi ledvice. V tem primeru se strmina in trajanje druge faze krivulje povečata. Včasih krivulja v 20 minutah ne doseže vrha in se ne zmanjša. V takih primerih govorimo o obstruktivni krivulji. Za razlikovanje med pravo obstrukcijo sečil s kamnom ali drugo mehansko obstrukcijo in razširjeno uropatijo se intravensko daje diuretik, kot je Lasix. V primeru obstrukcije sečil dajanje diuretika ne vpliva na obliko krivulje. V primerih funkcionalne zamude pri prehodu radiofarmacevtika se krivulja takoj zmanjša.
• Tretja varianta je počasen vstop in izločanje radiofarmacevtika iz ledvic. To se kaže v zmanjšanju celotne višine krivulje, deformaciji in podaljšanju drugega in tretjega segmenta renograma ter odsotnosti jasno definiranega maksimuma. Ta varianta se opazi predvsem pri kroničnih difuznih boleznih ledvic: glomerulonefritisu, pielonefritisu, amiloidozi, resnost sprememb pa je odvisna od resnosti okvare ledvic.
• Četrta varianta je ponavljajoči se dvig renografske krivulje. Opažamo ga pri vezikoureteralnem refluksu. Včasih se ta varianta odkrije med konvencionalno scintigrafijo. Če ni prisoten in se na refluks sumi na podlagi kliničnih podatkov, se bolnika na koncu renografije prosi, naj urinira v nočno posodo. Če se na krivulji pojavi nov dvig, to pomeni, da se je urin, ki vsebuje radionuklid, vrnil iz mehurja v sečevod in nato v ledvično medenico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]