Rak na ledvicah - Simptomi in diagnoza

Simptomi raka ledvic

Klinični simptomi raka ledvic so raznoliki. Triada simptomov – hematurija, oteklina in bolečina – se pojavi v napredovalem stadiju bolezni. Veliko pogosteje je bolezen asimptomatska in jo diagnosticiramo naključno, ko bolnik obišče zdravnika iz drugega razloga ali med zdravniškim pregledom, včasih pa se kaže z enim ali dvema simptomoma iz triade.

Eden najpogostejših simptomov raka ledvic je popolna hematurija. Ta simptom se pojavi pri 60–88 % bolnikov. Mehanizem hematurije pri tumorjih ledvic ni povsem pojasnjen. Najpogostejše mnenje je, da je intenzivna hematurija posledica uničenja krvnih žil s strani tumorja. Pojav hematurije pri raku ledvic, ki ne komunicira z medenico, pa je pojasnjen z motnjo hemodinamike v ledvici.

Hematurija pri tumorjih ima številne posebnosti. Vedno je popolna, se pojavi nenadoma, pogosto sredi popolnega zdravja ali ob ozadju bolj ali manj intenzivne bolečine v predelu ledvic. Včasih se po hematuriji razvije tipičen napad ledvične kolike, ki se po prehodu strdkov umiri. Pojav akutne bolečine po intenzivni hematuriji je značilen za tumorje ledvic. Pri drugih boleznih, ki jih prav tako spremlja hematurija (ledvična kamnita bolezen, nefroptoza, hidronefroza), bolečina običajno predhodi hematuriji. Poleg tega je krvavitev pri teh boleznih redko intenzivna in je običajno ne spremlja prehod strdkov.

Hematurija se lahko pojavi med enim samim uriniranjem ali pa traja več ur ali dni in nato nenadoma izgine. Naslednja krvavitev se lahko pojavi čez nekaj dni, včasih pa čez nekaj mesecev ali celo let.

Obdobja med ponavljajočimi se hematurijami so običajno krajša. Ker je hematurija pri raku ledvic pogosto obilna, jo pogosto spremlja izločanje krvnih strdkov v urinu. Hematurija je pogosto edini simptom, ki ga ne spremlja bolečina ali disurija, razen če slednjo povzroči kopičenje krvnih strdkov v mehurju. Zaradi tamponade mehurja s strdki se lahko razvije akutna retencija urina, ki se odpravi po spontanem izločanju ali evakuaciji strdkov.

Značilne značilnosti hematurije pri raku ledvic so torej nenaden pojav, obilnost, prisotnost strdkov, občasna narava in pogosto neboleč potek.

Bolečina je drugi najpogostejši simptom raka ledvic. Po podatkih različnih avtorjev se simptom bolečine pojavlja pri 50 % bolnikov. Bolečina je lahko topa in ostra, stalna in paroksizmalna. Topa bolečina je lahko posledica raztezanja ali vraščanja vlaknaste kapsule ledvice, bogate z živčnimi končiči, pritiska rastočega tumorskega vozla na sosednje organe, živčna debla ali ledvene korenine. Topo bolečino lahko povzroči tudi premik in napetost žil ledvičnega pedikla.

Akutna bolečina se lahko pojavi kot posledica nenadnega povečanja intrarenalnega tlaka zaradi blokade ledvične medenice ali sečevoda s krvnimi strdki. Vzrok akutne bolečine so lahko tudi krvavitve v ledvični parenhim ali tumorsko tkivo.

Tretji simptom raka ledvic je otipljiv tumor. Ta simptom je trenutno redek, saj se majhni raki ledvic diagnosticirajo z ultrazvokom. Treba je opozoriti, da tumorja ni vedno mogoče določiti s palpacijo. Najmanj dostopni tumorji za palpacijo so zgornji pol ledvice, pri katerem je pogosto mogoče otipati nespremenjen spodnji pol zaradi premika ledvice navzdol.

Med velikostjo raka ledvic in stadijem procesa ni vzporednice. Lahko se pojavijo oddaljene metastaze s premerom primarnega tumorskega vozlišča, ki ni večji od 2-3 cm.

Raka ledvic pogosto spremljajo simptomi, ki niso "urološke" narave, to so paraneoplastični simptomi. Lahko se pojavijo pred klasičnimi znaki raka ledvic za več mesecev, včasih pa tudi let.

Med temi simptomi ima vročina vodilno mesto, če je edini simptom bolezni. Povišanje telesne temperature pri tumorjih ledvic lahko opazimo tako v začetni kot v napredovali fazi bolezni. Ob prisotnosti nekrotičnih in vnetnih procesov v tumorju lahko povišanje temperature pojasnimo z absorpcijo razpadnih produktov raka ledvic itd. V začetnih fazah je visoka temperatura bodisi posledica zastrupitve bodisi posledica pirogene reakcije na tujo beljakovino.

Narava vročine pri raku ledvic je različna, najpogosteje pa je stalna ali občasna. V povezavi s takšno temperaturo se bolnik običajno išče gnojno žarišče, opravijo se številni pregledi in antibakterijska terapija. In šele ko se ob ozadju dolgotrajne vročine pojavi hematurija ali drugi simptomi raka ledvic, se bolnika napoti k urologu.

Najpogostejši simptom, ki spremlja vročino pri tumorjih ledvic, je povišana sedimentacija eritrocitov (ESR). To je lahko edini znak tumorja ledvic, zato so bolniki podvrženi tudi urološkemu pregledu.

Ena od zelo svojevrstnih manifestacij tumorskega procesa v ledvicah je ledvična policitemija - sekundarna eritrocitoza. Najpogostejši vzrok eritrocitoze je svetlocelični rak.

Sekundarna eritrocitoza je opisana ne le pri malignih, temveč tudi pri benignih tumorjih in ledvičnih cistah, hidronefrozi in stenozi ledvične arterije. Vzrok za povečanje količine hemoglobina in eritrocitov pri ledvičnih boleznih je reaktivno, funkcionalno draženje eritropoeze. Znano je, da se eritrocitoza razvije zaradi povečane proizvodnje eritropoetina s strani tumorja ali ledvičnega parenhima.

Vztrajno izginotje eritrocitoze po odstranitvi raka ledvic je ugoden prognostični znak. Hkrati ponovni pojav tega simptoma kaže bodisi na ponovitev bodisi na metastaze tumorja.

Rak ledvic lahko spremlja arterijska hipertenzija, po A. Ya. Pytelu (1966), v 15-20 % primerov. Mehanizem hipertenzije pri tumorjih ledvic ostaja nejasen. Nekateri avtorji pri nastanku hipertenzije pripisujejo pomen endokrinim motnjam, drugi pa vplivu sklerotičnih sprememb v krvnih žilah, lokaciji tumorja v bližini ledvičnega hiluma in nakazujejo na možnost, da tumor proizvaja vazopresivno snov, kar dokazuje normalizacija tlaka po odstranitvi tumorja.

Rak ledvic včasih spremlja hiperkalciemija, ki je lahko edini simptom bolezni, izgine po radikalni nefrektomiji in se lahko ponovno pojavi z metastazami ali ponovitvijo tumorja.

Imunološke študije tumorskega tkiva bolnikov z ledvičnim adenokarcinomom in hiperkalciemijo so v tumorju odkrile snovi, ki se antigensko ne razlikujejo od paratiroidnega hormona. Rak ledvic, ki ga spremlja hiperkalciemija, hitro napreduje in ima praviloma slabo prognozo.

Včasih je prvi simptom raka ledvic oddaljene metastaze (v pljučih, kosteh, možganih itd.). Treba je opozoriti, da so metastaze kot prve klinične manifestacije bolezni najpogosteje lokalizirane v skeletnem sistemu in pljučih.

Včasih se tumor ledvic najprej pokaže z "neznačilnimi" metastazami v organih, kot so mlečna žleza, stena sečnega mehurja, stena sečevoda, grlo, ščitnica, zunanji sluhovod, srčna mišica, čelna kost, stena nožnice itd.

Eden od pomembnih simptomov tumorjev ledvic je varikokela. Pri raku ledvic jo lahko povzročijo naslednji vzroki: stiskanje ali invazija ledvične vene s tumorjem; stiskanje spodnje votle vene ali neposredno ene od testikularnih ven s tumorjem ali metastatskimi bezgavkami; tromboza spodnje votle vene; pregib ledvične vene zaradi premika ledvice navzdol; tumorski trombus v ledvični veni. V teh pogojih se tlak v ledvični ali spodnji votlej veni poveča, vzdolž testikularne vene ustrezne strani pa pride do kolateralnega in venskega odtoka z razvojem krčnih žil semenske vrvice.

Pojavnost varikokele pri ledvičnih tumorjih je različna. Običajno je to pozen simptom v kliničnem poteku bolezni.

Drugi znaki, ki kažejo na moten venski odtok, vključujejo simptome, ki so posledica akutne in kronične tromboze spodnje votle vene. Tumorski tromb se razvije kot posledica rasti tumorja v ledvično veno in spodnjo votle veno, od koder lahko včasih doseže srce.

Histološki pregled trombov, odvzetih iz ledvičnih ven ali spodnje votle vene, kaže, da trombus poleg tumorskih celic vsebuje tudi krvne strdke.

Akutna tromboza spodnje votle vene je redek pojav, za katerega je značilen nasilen začetek z ostrim poslabšanjem splošnega stanja bolnika. V tem primeru se opazi nenadna huda motnja krvnega obtoka v spodnjih okončinah, trebušnih organih in medenici. Če je tromboza razširjena, pride do hude disfunkcije ledvic in nadledvičnih žlez. Blokada ven obeh ledvic vodi v anurijo in hitro smrt. Če se tromboza razvija postopoma, se venski odtok začne obnavljati preko kolateral in bolnik manj trpi.

V primeru delne tromboze spodnje votle vene se simptomi stopnjujejo počasi in postopoma. Edem spodnjih okončin je pomemben znak, da je spodnja votle vene napihnjena zaradi tumorske mase in je operabilnost raka ledvic vprašljiva.

Najbolj značilen simptom kronične tromboze spodnje votle vene je otekanje spodnjih okončin, ki se dviga, ko se proces širi navzgor, spredaj zajema trebušno steno do ravni popka, zadaj - do ledvenega dela, včasih do dna prsnega koša. Pogosto se otekanje razširi na genitalije.

Včasih se rak ledvic kaže s klinično sliko akutnega trebuha, ki nastane zaradi akutne krvavitve med rupturo močno razširjenih ven perirenalnega tkiva ali obsežne krvavitve v tumorsko tkivo. Če je integriteta vlaknaste kapsule poškodovana, kri teče v perirenalno tkivo in tvori obsežen perirenalni hematom.

Splošno stanje bolnikov pogosto ostane dolgo časa zadovoljivo in pogosto ne ustreza resnosti osnovne bolezni. Simptomi, kot so splošna šibkost, izguba apetita, kaheksija, so običajno znaki razširjenega procesa.

Diagnoza raka ledvic

Diagnoza tumorjev zgornjih sečil je precej težka, kar je posledica po eni strani redkosti bolezni in nezadostne onkološke budnosti zdravnikov, po drugi strani pa dejstva, da so klinične in laboratorijske manifestacije raka ledvic podobne manifestacijam drugih uroloških in onkoloških bolezni.

Izboljšave diagnostičnih metod so zdaj privedle do dejstva, da je odkriti rak ledvic majhen in omejen znotraj organa, zato ga ne odkrijemo z metodami fizičnega pregleda.

Ultrazvočni pregled (UZ) trenutno igra vodilno vlogo pri prepoznavanju tumorskega procesa v ledvicah. Metoda je zelo informativna, ne zahteva predhodne priprave in je varna.

V prisotnosti tumorja so konture ledvic deformirane, znotraj tumorja pa se pojavijo več odmevnih signalov. Uporaba Dopplerjevega senzorja nam omogoča ugotavljanje hipervaskularizacije, ki je bolj značilna za raka ledvic. Ultrazvočni pregled je zelo pomemben pri diferencialni diagnozi tumorskega procesa od drugih patoloških sprememb v ledvicah. Z ultrazvočnim skeniranjem ugotavljamo stanje regionalnih metastaznih con.

Rentgenska računalniška tomografija (XCT) je glavna diagnostična metoda za raka ledvic. Rak ledvic je opredeljen kot bezgavka, ki deformira skorjo ledvice in njeno votlino ali se širi izven organa. Natančnost metode je 95 %. S pomočjo XCT je mogoče ugotoviti širjenje tumorskega procesa na okoliške žile.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je zelo pomembno pri diagnosticiranju ledvičnih mas. Indicirano je pri bolnikih s hudo ledvično disfunkcijo, alergijskimi reakcijami na kontrastne raztopine, ki vsebujejo jod, in kontraindikacijami za ionizirajoče sevanje. Prednost MRI je možnost diagnosticiranja tumorskega tromba in določitve njegove zgornje meje.

Kontraindikacije za MRI vključujejo klavstrofobijo, prisotnost kovinskih protez, kirurških kovinskih sponk. Dodatna omejitev so visoki stroški metode.

Multispiralna računalniška tomografija (MSCT) omogoča oceno ne le razširjenosti tumorskega procesa, temveč tudi ledvične medenice in žil.

Angiografija se trenutno izvaja le v primerih, ko so potrebne natančne informacije o številu ledvičnih arterij, žilni arhitekturi ledvice in tudi, če obstaja sum na prizadetost glavnih žil.

Izločevalna urografija omogoča razjasnitev funkcionalnih in morfoloških značilnosti ledvice, ki jo je prizadel tumor, kot tudi stanje nasprotne ledvice. Ta metoda omogoča sum na volumetrični proces v ledvici, ne da bi pri tem rešila vprašanje stadija, zato se trenutno redko uporablja.

Algoritem za pregled bolnikov se je spremenil: po odkritju neoplazme z ultrazvokom se izvede MSCT, kar odpravlja potrebo po izločilni urografiji in kompleksnem pregledu žil. Tako MSCT kot MRI omogočata presojo prisotnosti in obsega tumorskega venskega tromba, MRI z zaviranjem signala iz paranefrija pa o invaziji vlaknaste kapsule ledvice, kar olajša diferencialno diagnostiko stadijev bolezni T1a, b in T3a.

Kljub ogromnemu potencialu tomografije je v nekaterih primerih (sum na benigno strukturo tumorja, nejasna pripadnost organom, hudo sočasno ozadje itd.) pred operacijo potrebno ugotoviti morfološko strukturo neoplazme. To je mogoče storiti le z biopsijo, katere informacijska vsebina doseže 90 %. Za povečanje informacijske vsebine biopsije se določi aktivnost telomeraze. Encim telomeraza je ribonukleoproteinski kompleks, ki sintetizira terminalna zaporedja telomerov DNK. Telomeri ščitijo konce kromosomov pred encimskim uničenjem, preprečujejo zlitje kromosomov med seboj in so potrebni za podvojitev genskega materiala med delitvijo celic. Visoka encimska aktivnost je opažena v človeških zarodnih, matičnih in spolnih celicah, pa tudi v makrofagih in levkocitih. Aktivnost telomeraze je v večini somatskih celic odsotna, čeprav so informacije o tem encimu kodirane v DNK vseh celic. Med procesom maligne transformacije celic se telomeraza aktivira, kar maligni celici omogoča neomejeno delitev. Za večino malignih tumorjev je značilna visoka aktivnost telomeraze. Rak ledvic ni izjema.

Laparoskopija se lahko uporablja za biopsijo raka ledvic. Številne študije potrjujejo visoko diagnostično vrednost biopsije ledvic za tumorje. Vizualizacija organa je mogoča ne le z ultrazvočnim pregledom, temveč tudi z laparoskopskim in retroperitoneoskopskim dostopom. Izvede se transperitonealna laparoskopska vizualizacija neoplazme in vsebina tumorja se aspirira za citološki pregled.

Najpomembnejši laboratorijski parametri, ki jih je treba določiti pri bolnikih z rakom ledvic, so: hemoglobin in ESR, ki služita kot prognostična dejavnika, kreatinin, ki omogoča oceno funkcionalnega stanja ledvic, alkalna fosfataza, katere povečanje lahko kaže na prisotnost metastaz v jetrih in kosteh, ter kalcij v serumu za izključitev hiperkalciemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]