Rak ledvic

Rak na ledvicah se uvršča na 10. Mesto glede na pogostnost malignih novotvorb in glede na stopnjo rasti je le še na raku prostate. Incidenca karcinomov ledvičnih celic doseže največ 70 let. Moški imajo to nosologijo 2 krat pogosteje kot ženske. 

[1],

Epidemiologija

Rak na ledvicah je najpogostejša onkološka bolezen ledvičnega tkiva. Občasno obstajajo tumorji ledvičnega medenina in sarkoma (Wilmsov tumor, Wilmsovi tumorji). Slednji vplivajo le na otroke in do 90% Wilmsovih tumorjev se diagnosticira pri bolnikih, mlajših od 5 let.

Letno je v svetu zabeleženih 189.100 novih primerov te bolezni (2,2% med malignimi novotvorbami pri moških in 1,5% pri ženskah) in 91,1 tisoč smrtnih primerov. Povprečna starost bolnih je 61,4 leta, umrl - 66 let.

Pred tem smo domnevali, da rak ledvic izvira iz nadledvičnih žlez, zato je bila ta kategorija neoplazem imenovana hiperfromma. Trenutno je običajno izbrati več vrst raka ledvic. Najpogosteje (v 70-80% primerov raka ledvic) obstaja tumor jasne celice (čista celica RCC). Predpostavlja se, da rak ledvične celice izvira iz proksimalnih delov ledvičnih tubulov.

Drug tipični rak ledvic (10-15% primerov) so papilarni ledvični karcinomi; Veliko papilarnih oblik ledvičnega raka se odlikuje s relativno varnim pretokom. Kromofobni tumorji predstavljajo 5% raka ledvic in za njih je značilna tudi dobra napoved. Karcinomi zbirnih oddelkov ledvičnih tubulov so precej redki (manj kot 1% raka ledvic) in predstavljajo najbolj agresivno različno tumorje te lokalizacije.

Karcinomov ledvicnih celic predstavljajo približno 3% vseh rakov pri odraslih. Pojav raka ledvic se poveča za približno 2,5% na leto. Individualno tveganje za raka ledvic je 0,8-1,4%, odvisno od spola in prisotnosti dejavnikov tveganja. Ledvice Ojačanje rak vsaj delno povezana s širjenjem tehnik razsuti tovor (ultrazvočno diagnostiko računalniško tomografijo, jedrska magnetna resonanca) omogoča odkrivanje majhnih asimptomatski tumorjev. Vendar se pogostnost naprednih oblik raka ledvic še naprej povečuje, kar kaže na obstoj "resničnega" povečanja obolevnosti.

Največjo pogostnost raka ledvic je opaziti v Severni Ameriki in Skandinaviji. Redki pojav ledvičnega raka je značilen v državah Južne Amerike, Azije in Afrike. Moški so z rakom ledvic približno dvakrat pogosteje kot ženske. Najvišja incidenca pade na starost 50-70 let; s dedno naravo patogeneze ledvičnega raka se lahko pojavijo veliko prej, pogosto pri ljudeh, mlajših od 40 let.

V svetu se incidenca raka ledvic giblje od okoli 2,0 do 12,0 na 100.000 ljudi. Visoki kazalniki so značilni za razvite države Amerike in Evrope, nizke pa za Azijo, vključno z Japonsko, Indijo in Kitajsko.

[2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki ledvični rak

Veliko število študij je bilo namenjenih raku ledvic, vendar je etiologija te vrste tumorja še vedno nejasna. Obstaja več skupin dejavnikov tveganja, ki prispevajo k razvoju te nove rasti.

Znani dejavniki tveganja lahko le delno pojasnijo spremembo incidence ledvičnega raka. Najbolj ponovljivi podatki so pridobljeni glede kajenja: predpostavlja se, da ta navada poveča verjetnost pojava bolezni za približno 2-krat, najpogostejši pa so "vdihni" kadilci. Rak ledvic je povezan tudi s prekomerno telesno težo. Povečana incidenca raka ledvic je opazna pri zlorabi hrane živalskega izvora, medtem ko ljudje z naklonjenostjo na vegetarijansko prehrano manj verjetno raka ledvic. Tveganje za bolezen se pri uporabi estrogenov nekoliko poveča. Stik z različnimi kemikalijami, zlasti na delovnem mestu, lahko prispeva tudi k nastanku raka ledvic.

Obstajajo podatki o razmerju med prisotnostjo  arterijske hipertenzije  in povečano verjetnostjo razvoja tumorja. Tveganje za raka ledvic se dramatično poveča v terminalnih stopnjah odpovedi ledvic; Zaradi uspeha hemodialize so bile ustrezne klinične situacije združljive z življenjem, kar je pripeljalo do nastanka nove etiološke kategorije ledvičnega raka.

Seks in starost

Incidenca ledvičnega raka je odvisna od starosti in traja največ 70 let. Moški trpijo zaradi te patologije dvakrat pogosteje kot ženske.

[7], [8],

Kajenje

Zdaj je bilo dokazano, da je tobak za kajenje eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za razvoj različnih malignih novotvorb, vključno z rakom ledvic. Tveganje za nastanek raka ledvic pri kadilcih obeh spolnih skupin se poveča od 30 do 60% v primerjavi z nekadilci.

Hkrati pa se več cigaret dnevno kadi in daljše je kajenje, bolj verjetno je razvoj ledvičnega raka. Če prenehate s kajenjem, se verjetnost razvoja bolezni zmanjša.

Debelost in prekomerna telesna teža

V večini študij je bil potrjen škodljivi učinek prekomerne telesne mase na verjetnost razvoja ledvičnega raka. Debelost  vodi v povečanje incidence ledvičnega raka za 20%. Morda je to posledica povečanja koncentracije endogenih estrogenov in biološke aktivnosti insulinskih podobnih rastnih dejavnikov.

Arterijska hipertenzija

Povečanje tveganja za nastanek raka ledvic pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je bilo ugotovljeno pri 20% z anamnezo 5 let ali več. Proučujemo vprašanje učinka antihipertenzivnih zdravil na razvoj malignih procesov.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zdravila

Mnogi avtorji povezujejo pojav ledvičnega raka z uporabo diuretikov. Tveganje za razvoj te patologije pri bolnikih, ki so prejeli diuretike za različne indikacije, je več kot 30%.

Ob upoštevanju vloge debelosti kot dejavnika tveganja je bila ocenjena učinek zdravil, ki se uporabljajo za zmanjšanje telesne mase glede na verjetnost razvoja raka ledvic. Ugotovljeno je bilo, da zdravila, ki vsebujejo amfetamin, znatno povečajo tveganje za nastanek raka ledvic.

Analgetiki, ki vsebujejo fenacetin, prispevajo tudi k razvoju malignih procesov pri ledvični parenhimi.

Diabetes mellitus. V literaturi so podatki o povečanju incidence ledvičnega raka pri bolnikih z diabetesom mellitusom. Zaradi tesnega razmerja med sladkorno boleznijo, debelostjo in visokim krvnim tlakom je težko oceniti dejanski vpliv vsake od teh bolezni na incidenco raka ledvic.

Reproduktivni in hormonski dejavniki

Potencialni patogenetski pomen hormonskih dejavnikov pri razvoju ledvičnega raka je bil dokazan pri študijah na živalih. Pri zdravih in malignih tkivih ledvic živali so bili ugotovljeni receptorji za spolne hormone. Vendar pa nedvoumni dokazi o škodljivem učinku estrogenov na tveganje za nastanek raka ledvic pri ljudeh niso bili pridobljeni.

Prehrana hrane

V epidemioloških študijah je bila ugotovljena korelacija incidence ledvičnega raka z uživanjem mesa, rastlinskih proizvodov, margarine in olja. Vendar pa zanesljiv učinek specifičnih živilskih proizvodov na incidenco ledvičnega raka ni. Morda patogenetska vrednost ni samih surovin, temveč snovi, nastale med kuhanjem. Heterociklični amini, nastali med toplotno obdelavo mesa, imajo dokazano rakotvornost. Uporaba sadja in zelenjave, po mnenju večine avtorjev, pomaga zmanjšati tveganje za nastanek raka ledvic.

Poklic

Rak na ledvicah ni poklicna bolezen. Vendar pa objavljeni podatki o povečanem tveganju za to patologijo pri osebah, ki se ukvarjajo s tkanjem, gumo-gumo, proizvodnjo papirja, ki so v stiku z industrijskimi barvili, pesticidi in težkimi kovinskimi solmi.

Naslednji rak ledvic

Opisanih je več vrst dednih patologij glede raka ledvic.

Najbolj znana je  sindrom von Hippel - Lindau  (von Hippel-Lindau). Podlaga za to sindroma je mutacija v zarodne VHL gena, ki je bil zgoraj omenjen. Patološka ledvic Študija pri bolnikih z dedno poškodbe enega od VHL alelov razkriva sto in včasih celo tisoče lokusov maligne transformacije. Poleg ledvičnega raka v prevoznikov z mutiranim genom tudi lahko opazimo neoplazma trebušne slinavke, nadledvične žleze, možganov, itd Kljub dejstvu, da je sindrom von Hippel - .. Lindau predstavlja večino dednih oblikah raka ledvic, njena pojavnost v populaciji je relativno majhna in je 1 v 40 000 ljudi.

Zanimivo je, da pri mnogih bolnikih z dedno obliko ledvičnega raka kongenitalno translokacijo kromosoma 3p najdemo tudi v rutinskih citogenetskih študijah. Podobni bolniki so izolirani v ločeni skupini, ker njihovi VHL geni ohranjajo nepoškodovano strukturo in ni "zunaj otroka" manifestacije von Hippel-Lindauovega sindroma.

Hereditarni papilarni ledvični karcinom spada v redko kategorijo družinskih rakov, ki jih povzroča embrionalna aktivacijska mutacija v onkogenomu. Vzrok tega sindroma je mikromutacija v onkogenem MET, ki kodira receptorsko tirozin kinazo. Nosilci aktiviranega alela MET v ledvicah odkrivajo do 3400 mikrocarcinomov.

Sindrom Birt-Hogg-Dube je značilna ne le videz chromophobe RCC in oncocytoma, vendar ob prisotnosti več tumorjev lasnih mešičkov, kot tudi bronhopulmonalne cista, ki je pogosto spremlja pnevmotoraks. Gen BHD, povezan s tem sindromom, se nahaja na kratki roki kromosoma 17. Funkcije gena BHD so zdaj neznane.

Druga redka vrsta dedne bolezni je kombinacija predispozicij k leiomiomom in ledvičnim karcinomom. Ta sindrom je povezan z mutacijo v genu fumarat hidratazi, ki kodira encim cikla Krebs.

Patogeneza

Posebna značilnost molekularnega portreta raka ledvic je sposobnost prepoznavanja glavnega genetskega dogodka v patogenezi določene oblike bolezni.

Za rak ledvičnih celic je najbolj značilen dogodek inaktivacija gena VHL (von Hippel-Lindauov sindrom). VHL gen je do neke mere edinstven: v človeškem genomu nima homologov. Relativno nedavno je bilo ugotovljeno, da VHL gen sodeluje pri regulaciji biokemične prilagoditve celice na pogoje hipoksije. Zlasti protein VHL sodeluje z alfa podenotami tako imenovanega. Hypoxia-Inducible Factors (HIFI, HIF2), ki uravnavajo transkripcijo številnih genov, vključenih v procese zagotavljanja celice s kisikom. Ko je VHL inaktiviran, celica sproži reakcije prilagajanja na hipoksijo, tudi če se oksigenacija tkiva ohranja na normalni ravni. Posledično je opaziti nepravilno proizvodnjo številnih rastnih dejavnikov, vključno z molekulami, ki spodbujajo povečano angiogenezo.

V papilarnem raku ledvic pogosto opažamo mutacijsko aktivacijo tirozin kinaze MET. MET je membranski receptor; eden od znanih ligandov MET je faktor rasti hepatocitov. MET sodeluje pri uvedbi proliferativnih signalnih kaskad.

Pri raku ledvic so opisane stabilne citogenetske nepravilnosti. Najpogostejši je izguba kratkega kraka kromosoma 3. Patogenetski pomen tega pojava je vsaj delno posledica inaktivacije VHL gena, ki se nahaja na kromosomu Sp25. Predpostavlja se, da lahko v patogenezi ledvičnega raka sodelujejo tudi drugi geni, ki se nahajajo v istem kromosomskem lokusu. Poleg črtanja 3p se pri raku ledvic pojavijo tudi druge kromosomske spremembe. Identifikacija takih citogenetskih lastnosti je lahko pomembna pri diferencialni diagnostiki histoloških vrst ledvičnega raka. Na primer, papilarni ledvični rak je značilna trisomija kromosomov 7.16 in 17, pa tudi izguba kromosoma Y; s kromofobičnim ledvičnim rakom, najpogosteje opazimo monosomije kromosomov 1, 2, 6 in 10.

[17], [18]

Simptomi ledvični rak

Simptomi raka ledvic, ki so opisani zgoraj, se nahajajo pri 15% bolnikov (bolečine, hematurija, in otipljivih tumorjev), je zdaj redka. Videz varikokelo so opazili pri 3,3% bolnikov z arterijsko hipertenzijo - 15%, sindrom kompresijo spodnje vena cava (otekanje nog, varikokelo, širitvijo saphenous venah trebuha, globoka venska tromboza spodnjih okončin, proteinurija), zaradi tumorja trombozo in povečane bezgavke - za 50% bolnikov. Rak ledvic je označen s široko paleto paraneoplastični simptomov, ki vključujejo hipertenzijo, policitemija,  hiperkalciemije, hipertermija, amiloidoze, razvoj odpovedi jeter v odsotnosti njene metastatskih lezij (Shtaffera sindrom). Pojav visceralnih metastaz povzroči razvoj ustreznih simptomov. Znaki kasnejših stopnjah - anemija, visoke hitrosti sedimentacije eritrocitov, izguba apetita, hujšanje, oslabelost.

[19], [20]

Obrazci

Tumorji renalnih celic:

• svetlobocelični ledvični rak;
• večlokularni svetlobni celični ledvični rak;
• papilarni rak ledvic;
• kromofobični rak ledvic;
• rak zbirnih kanalov Bellini;
• medularni ledvični rak;
• rak s translokacijo Xp 11;
• rak, povezan z nevroblastomom;
• karcinom sluznice in vretenčnih celic;
• ledvični rak (nerazvrščen);
• papilarni adenom;
• onkocitoma.

Metanefrenični tumorji.

Nevroglastični tumorji.

Mesenchymalni tumorji:

• mešani tumorji mezenhima in epitelij;
• nevroendokrinski tumorji;
• hematopoetski in limfoidni tumorji;
• germinogensko-celični tumorji.

Metastatski rak ledvic.

Klinična klasifikacija raka ledvic po TNM (IUCN, 2003)

Trenutno v mnogih državah uporabite razvrstitev, ki jo je predlagala Mednarodna zveza za boj proti raku (6. Izdaja), ki podrobno opisuje razširjenost tumorskega procesa, da bi določili terapevtske taktike. Pri uporabi klasifikacije TNM je obvezna histološka potrditev diagnoze.

T - primarni tumor:

Tx - nezadostni podatki za oceno primarnega tumorja;

T0 - primarni tumor ni zaznan;

T1 - tumor do največ 7 cm v največji dimenziji, ki ga omejujejo ledvice;

• T1a - tumor 4 cm ali manj;
• T1b - tumor več kot 4 cm, vendar manj kot 7 cm;

T2 - tumor več kot 7 cm v največji dimenziji, omejen z ledvicami;

TK - tumor se razteza na velike vene ali čez ledene ali perinealne tkiva, vendar ne presega Herotove fascije;

• TZa - invazija tumorja na nadledvično žlezo ali paranefrično vlakno znotraj Herotove fascije;
• TZb - tumor se razteza v ledvično veno ali spodnjo veno cavo;
• TZs - tumor se razteza v spodnjo veno cavo nad diafragmo;

T4 - tumor se razteza preko Herotove fascije.

N - regionalne bezgavke:

• Nx - regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti;
• N0 - brez metastaz v regionalnih bezgavkah; N1 - metastaze v eni bezgavki;
• N2 - metastaze v več kot eni regionalni bezgavki.

M - oddaljene metastaze:

• Mx - oddaljene metastaze ni mogoče oceniti;
• M0 - brez oddaljenih metastaz;
• M1 - oddaljene metastaze.

G - histološka razvrstitev:

• Gx - stopnje diferenciacije ni mogoče oceniti;
• G1 je zelo diferenciran tumor;
• G2 - zmerno diferenciran tumor;
• G3-4 je nizko stopnjo / nediferenciran tumor.

Združevanje po fazah: faza I T1 N0 M0 Stage 11 T2 N0 M0 Stage 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 stopnje IV T4 N0, N1 M0 Vsak T N2 M0 Vsak T katerikoli N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostika ledvični rak

Najpogosteje se ledvični tumor odkrije z  ultrazvokom. Kljub visoki diagnostični vrednosti ultrazvokov je treba slednji vedno dopolniti z CT skeniranjem z glavno metodo diagnosticiranja volumetričnih oblik ledvic. MRI izvajajo bolniki z alergijo na kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, kronično ledvično odpoved, tumorsko trombozo spodnje vene cave in potrditev metastaz v kosteh. Pri preučevanju bolnikov s tumorji ledvične parenhima CT v trebušni votlini, retroperitoneju in pljučih je bil obvezen diagnostični postopek namenjen prepoznavanju regionalnih in oddaljenih metastaz. Pregledi kosti so priporočeni bolnikom z ustreznimi očmi in / ali povečano aktivnostjo alkalne fosfataze v serumu. CT skeniranje možganov je indicirano pri bolnikih z nevrološkimi simptomi.

[24]

Zdravljenje ledvični rak

Radikalna nefrektomija ostaja zlati standard za zdravljenje lokaliziranega in lokalno napredovalega raka ledvic (T1a-T4N0 / + M0). Ta intervencija vključuje odstranitev ledvice z enim blokom nadledvične žleze in paraneprina v Geroteli v povezavi z regionalno limfadenektomijo. Tumor venska tromboza - označba za thrombectomy, je tehnika, določena z dolžino tromba in stopnjo pritrjevanje na intime plovila in, v primeru širjenja tumorja v desnem srcu do endokarda.

Laparoskopska radikalna nefrektomija je postal standard za zdravljenje bolnikov z T1A-kategorij T2, ki omogoča, da spoštuje vsa načela raka, vendar pa je bila povezana z manj travmatičen kot odprto operacijo.

Pri majhnih tumorjih se uporabljajo operacije za ohranjanje organov. Obvezni znaki za resekcijo ledvic pomembno zmanjšanje / odsotnost izločevalnega delovanja, hipoplazija / aplazija kontralateralne ledvice ali dvostranske poškodbe tumorja; Relativne indikacije menijo kontralateralni delovanje ledvic upada, visoko tveganje za pooperativne akutno ledvično odpovedjo, prirojeno obliko dvostranskega karcinoma ledvičnih celic z visoko verjetnostjo pojava metachronous tumorjev na kontralateralni ledvicah. Izbirni indikator za intervencijo za ohranjanje organov je ledvični rak v stopnji T1a z nespremenljivim kontralateralno ledvico.

Reševanje ledvic pri bolnikih s tumorjem, krajšim od 4 cm, je sposobno zagotoviti brez bolezni in dolgoročno preživetje, primerljivo z rezultati radikalne nefrektomije. Razpravljali o ustreznosti ledvic resekcijo z TIB koraku velikosti tumorja je 4-7 cm. Če je tumor popolnoma odstrani, potem je vrednost kirurške stopnje (ko se oddaljili od tumorjev večjih od 1 mm) ni povezan z večjo verjetnostjo pojava lokalnih ponovitev.

Laparoskopska resekcija ledvice je lahko alternativa za odprto resekcijo pri omejenem številu bolnikov in jo mora opraviti kirurg, ki ima izkušnje s takimi operacijami. Optimalne indikacije za takšne posege so majhni tumorji, ki so predvsem ekstraparenchymatous.

Uporaba laparoskopskega dostopa je povezana z manjšo travmo in dobrim kozmetičnim učinkom, vendar vodi v povečanje časa ishemije in povečanje pogostosti kirurških zapletov. Onkološka radikalnost teh intervencij ustreza odprti resekciji, dolgoročni rezultati so v fazi študije.

Minimalno invazivno zdravljenje raka ledvic (radiofrekvenčno ablacijo, krio-ablacijo, mikrovalovna ablacijo, ablacijo visoke intenzitete usmerjena ultrazvočne valove) lahko služi kot alternativni kirurško metodo v skrbno izbranih pacientov. Ablacija se priporoča za bolnike z majhnimi tumorji, ki segajo v ledvično skorjo parenhima z kontraindikacije za operacijo, in bolnikom z multiplo in / ali dvostranskimi tumorjev. Preučujemo rezultate ablativnih tehnik.

Indikacije za adjuvantno terapijo po operativnem zdravljenju ledvičnega raka zunaj obsega kliničnih protokolov tam. Učinkovitost adjuvantnega tumorskega cepljenja se preučuje z uporabo ciljnih zdravil, ki lahko izboljšajo preživetje brez bolezni, zlasti pri bolnikih s kategorijo T3. Adjuvantno zdravljenje s citokini (interferon a, interleukin-2) ne vpliva na preživetje po radikalno izvedeni operaciji nefrektomije.

Zdravljenje raka ledvic: diseminirani rak ledvic (M +)

Določili smo indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov z diseminiranim ledvičnim rakom, ki so prejemali imunoterapijo. Pokazali so, da so vsi bolniki s kategorijo M +, ki imajo zadovoljiv somatski status, opravili nefrektomijo. Pri bolnikih z večkratnimi metastazami je nefrektomija paliativna. Pri metaanalizi dveh randomiziranih študij, ki primerjajo nefrektomijo v kombinaciji z imunoterapijo in le imunoterapijo, je bila opažena korist preživetja operiranih bolnikov. Izvedljivost izvajanja paliativne nefrektomije pri bolnikih, ki prejemajo ciljno zdravljenje, ni bila dokazana in se trenutno preučuje.

V primeru samotnih ali posameznih metastaz, njihovo takojšnje odstranjevanje omogoča bolniku, da se ozdravi. Popolna odstranitev vseh metastatskih žarišč izboljša klinično prognozo diseminiranega raka ledvic. Odstranitev metastaz je priporočljiva za bolnike z omejenim številom tumorskih mest, možnostjo njihove radikalne hitro odstranitve in dobrega somatskega statusa. Odstranitev metastaz morajo prav tako opraviti bolniki s preostalim tumorjem in odstranljivimi žarnicami, ki so se odzvali na prejšnjo imunoterapijo.

Kljub pomanjkanju odpornosti na rak ledvic   lahko zdravljenje z obsevanjem uporabite v primeru metastaz v možganskih in kostnih poškodbah. Saj lahko znatno zmanjša simptomatske manifestacije zgoraj omenjenih lokalizacij.

Adenokarcinom ledvičnih celic je značilna prekomerna ekspresija gena za večkratno odpornost zdravila, katere produkt je odgovoren za odstranjevanje strupenih snovi iz celice, vključno s citostatiki. V zvezi s tem je rak ledvic kemično odporen.

Klinična opazovanja spontane regresije in detekcijo pri bolnikih s karcinomom ledvičnih celic v periferni krvi citotoksičnih limfocitov T, kot tudi populacija mononuklearnih celic infiltrirajočih tumor služil kot teoretična podlaga za razlago raka ledvičnih celic kot imunogenega zdravljenje tumorja, ki lahko temelji na imunsko modulacijo. Do nedavnega je imunoterapija imela vodilno vlogo pri zdravljenju običajnih oblik raka ledvic. Standard zdravljenja je bila terapija z uporabo interferona-2a in interlevkina-2.

Celoten odziv na imunoterapijo z interferonom a se spreminja od 10 do 20%. Kar predstavlja povprečno 15%, polno 2%. Trajanje remisije v veliki večini bolnikov je nizko in je 6-10 mesecev, vendar pri 5-7% bolnikov s popolnim odzivom na zdravljenje je mogoče doseči dolgoročno odpust. Kljub zadostnim izkušnjam z uporabo interferona a pri diseminiranem raku ledvic niso določili optimalnega odmerka in režima za njegovo dajanje. Uporaba posameznih odmerkov interferona manj kot 3 milijone IU zmanjša učinkovitost. In povečanje enkratnega odmerka tega citokina več kot 10 milijonov ME ne daje nobenih prednosti. Najpogostejši način zdravljenja z interferonom je subkutano 6 milijonov ME. 3-krat na teden, dolg.

Celokupna učinkovitost interlevkina-2 je 15% s skupno in delno stopnjo remisije 7% oziroma 8%. Optimalni odmerki interlevkina-2 niso znani; Najpogostejši način je subkutano 125-250 ie / kg. 3-krat na teden, dolg. Največja učinkovitost zdravila je opazna z intravenskim dajanjem, vendar je povezana z visoko incidenco resnih zapletov in celo s smrtnim izidom, povezanim z njegovo toksičnostjo.

Ugotovljeni so dejavniki neugodne prognoze diseminiranega raka ledvic, ki vključujejo somatski status (indeks Karnovsky <80%). Visoka LDH aktivnosti (1,5-krat večja od norme), hiperkalcemija (korigirani kalcij več kot 10 mg / l), anemija (Hb manj kot 13 g / l) in čas od prvi diagnozi pred začetkom sistemskega zdravljenja manj kot eno leto. Na podlagi dobljenih rezultatov je bil razvit prognostični model MSKCC, ki opredeljuje skupino revnih (več kot trije dejavniki tveganja, mediano preživetje 6 mesecev). Zmerni (1-2 dejavniki tveganja, mediano preživetje - 14 mesecev) in ugodna prognoza (brez faktorjev tveganja, mediano preživetje - 30 mesecev). Standardna terapija s citokini je zelo učinkovita v skupini dobre prognoze. Je pri bolnikih z zmerno in neučinkovito pri bolnikih s slabo prognozo neučinkovit.

Uporaba kombinacije citokini (interferon alfa in interlevkina-2) in citostatična zdravila (fluorouracil, vinblastin, ciklofosfamid, doksorubicin) in retinoid ne poveča učinkovitost zdravljenja.

Bolje razumevanje imunologije tumorjev je pripeljalo do oblikovanja popolnoma nove generacije cepiv z uporabo dendritičnih celic. Slednji so najbolj učinkoviti antigen predstavljajoče celice, ki predstavljajo tumorja antigena v kompleks s proteinom poglavitnega histokompatibilnega kompleksa razreda I citotoksičnih limfocitov in aktiviranih zadnja. Odkrivanje tumorja povezanega antigena G250. -specifične, prisoten v 85% primerov v tumorji raka na jetrih, in izbor povezanih peptidov prepoznaven po citotoksičnih T limfocitov, je dal nov zagon ustvariti C250-peptid cepiva, ki aktivno raziskovali.

V osnovi nov pristop je uporaba monoklonskih protiteles proti G250. Označeni z radioaktivnim  ¹⁵¹ J, ki se aktivno kopičijo v tumorjih ledvic in se lahko uporabljajo za diagnostične in terapevtske namene. Genetska sprememba protitumorskih cepiv omogoča povečanje njihove učinkovitosti. Uvod ex vivo v genom tumorskih celic določenih polinukleotidnih zaporedij omogoča, da pridobijo sposobnost izdelave različnih citokinov, kar povzroči povečanje njihove imunogenosti. Opozoriti je treba, da cepiva, ki spodbujajo proizvodnjo granulocitne makrofagne kolonije stimulirajočega faktorja, povzročajo nastanek imunskega odziva proti tumorjem proti koagulantu.

Eno najbolj obetavnih področij imunoterapije za čvrste tumorje, odporne proti drugim vrstam zdravljenja, je transplantacija alogenih matičnih celic, kar povzroči reakcijo presadka proti gostitelju. V tem primeru se uporabljajo ne-mieloablativne tehnike, ki omogočajo imunosupresivno delovanje, ki je zadostno za izvajanje alogenske presaditve, ne da bi pri tem preprečili lastno hematopoezo prejemnika. Pogostnost klinično izraženega učinka takšnega zdravljenja pri bolnikih z diseminiranim ledvičnim rakom doseže 53%. Glavni omejevalni dejavnik je visoka toksičnost, kar povzroči smrtnost pri 12-30% opazovanj.

Pojav učinkovite ciljne droge povzroča postopno revizijo pristopov k zdravljenju diseminiranega raka ledvic. Za karcinoma ledvičnih celic označena s VHL mutacij (Van Hippel-Lindau) genov, ki vodi do aktivacije tumorja patogeneze na faktor smer rasti endotelijska. V zvezi s tem zdravila, ki blokirajo angiogenezo, povzročajo zamudo pri rasti tumorja pri ledvičnih adenokarcinomih.

Napoved

Rak ledvic je značilna dokaj slabo prognozo: 5-letno preživetje opazimo le pri 40% bolnikov z ledvičnimi tumorji, medtem ko v drugih urološki tumorjev (tumorjev prostate, mehurja), ta številka je približno 20%. Takšna statistika je povezana z dejstvom, da je edini učinkoviti način zdravljenja raka ledvic kirurški. Rak na ledvicah praktično ni občutljiv na tradicionalno kemoterapijo ali radioterapijo. Včasih rak ledvic ohranja določeno imunogenost, ki pojasnjuje obstoj spontane remisije in celo nazadovanje bolezni, in v nekaterih primerih je mogoče opazovati impresivno učinkovitost zdravljenja z visokim odmerkom interlevkina-2 (IL-2).

Pet in desetletno preživetje bolnikov na raku ledvic vseh stopenj je 61,5 oziroma 46,6%. Najpomembnejši dejavniki preživetja so kategorije T, N, M, histološka varianta in stopnja tumorske anaplazije, ploidija DNA in mitotičnega indeksa ter številni molekularni dejavniki.

[25], [26], [27], [28]