Rak prostate (rak prostate) - diagnoza

Trenutno optimalni diagnostični postopek za zgodnjo in s tem pravočasno diagnozo raka prostate vključuje digitalni rektalni pregled, določanje aktivnosti serumskega PSA in njegovih derivatov.

Ultrazvok prostate (transrektalni, transabdominalni) in transrektalna multifokalna biopsija prostate. Natančno klinično določanje stadija je bistvenega pomena za izbiro optimalne strategije zdravljenja bolnikov z rakom prostate in pomaga določiti njen verjeten izid. Diagnostične metode, ki pomagajo pri preučevanju razširjenosti bolezni. digitalni rektalni pregled, določanje ravni PSA in diferenciacije tumorja, radiodiagnostika raka prostate in medenična limfadenektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitalni rektalni pregled

Digitalni rektalni pregled je osnovna diagnostična tehnika za začetni pregled bolnikov z adenomom prostate. Njegova enostavnost uporabe je združena z dokaj nizko natančnostjo določanja stadija razširjenosti tumorskega procesa. Digitalni rektalni pregled pomaga prepoznati do 50,0 % tumorjev z ekstrakapsularno rastjo. Približno polovica primerov lokaliziranega raka prostate je po digitalnem rektalnem pregledu intraoperativno stadirana v T3 in celo T4, kar zmanjšuje vrednost te tehnike. Kljub temu je digitalni rektalni pregled zaradi preprostosti in nizkih stroškov nepogrešljiv tako pri primarni diagnostiki kot pri nadaljnjem stadiju, zlasti v kombinaciji z drugimi metodami. Serumski prostata-specifični antigen PSA je serinska proteaza, ki jo proizvaja skoraj izključno epitelij prostate. Najvišja normalna vrednost PSA je 4,0 ng/ml. Nedavne študije kažejo na dokaj visoko pogostost odkrivanja klinično pomembnih primerov raka prostate (do 26,9 %) pri nižjih vrednostih PSA. V zvezi s tem večina tujih avtorjev priporoča biopsijo prostate, ko se raven PSA poveča nad 2 ng/ml.

Raven PSA na splošno odraža prevalenco in je neposredno povezana s patološkim stadijem in prostornino tumorja. Mnogi raziskovalci opažajo jasno korelacijo med predoperativnimi serumskimi ravnmi PSA in pogostostjo ekstrakapsularne razširitve. Dokazano je, da obstaja znatno tveganje za ekstrakapsularno razširitev pri bolnikih z ravnjo PSA, ki presega 10,0 ng/ml. Pri tej kategoriji bolnikov je verjetnost ekstraprostatičnega širjenja tumorja približno 2-krat večja v primerjavi s tistimi z ravnjo PSA, manjšo od 10,0 ng/ml. Poleg tega ima 20 % moških z ravnjo PSA, večjo od 20,0 ng/ml, in 75 % z ravnjo, večjo od 50 ng/ml, lezije regionalnih medeničnih bezgavk. Raven PSA, ki presega 50 ng/ml, je povezana z visokim tveganjem za diseminiran proces, več kot 100 ng/ml pa vedno kaže na oddaljene metastaze.

Ker je raven PSA odvisna od številnih sočasnih bolezni žleze (prostatitis, adenom) in stopnje diferenciacije tumorja, jo je treba oceniti v kombinaciji z drugimi kazalniki.

Za povečanje specifičnosti te diagnostike raka prostate (raka prostate) so predlagani različni parametri (derivati) PSA, med katerimi imajo velik klinični pomen naslednji parametri: razmerje med prostim in skupnim PSA (f/t-PSA), raven letne rasti PSA, vrednost gostote PSA prostate in prehodnega območja, starostne norme in obdobje podvojitve ravni PSA. Največji klinični pomen ima določitev koeficienta razmerja med prostim in vezanim PSA (f/t-PSA). Če takšno razmerje ne presega 7-10 %, govorimo predvsem o raku, medtem ko lahko pri 25 % z gotovostjo govorimo o adenomu prostate. Gostota PSA je razmerje med serumsko ravnjo PSA in volumnom prostate. Vrednosti izračunane vrednosti, ki presegajo 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾, kažejo na raka prostate. Letno povečanje ravni PSA z zaporednimi meritvami nad 0,75 ng/ml pomeni tudi maligni proces. Vendar je specifičnost tega kazalnika precej nizka zaradi uporabe testnih sistemov z različnim pragom občutljivosti.

Uporaba najnovejših dosežkov molekularne biologije nam omogoča odkrivanje in uvajanje novih tumorskih označevalcev v klinično prakso, ki imajo v primerjavi s PSA večjo občutljivost in specifičnost. Med možnimi alternativami lahko izpostavimo določanje hepsina, NMP 48 in številnih drugih. Za enega najbolj obetavnih biomarkerjev velja PSA3 (DD3), ki ga je mogoče določiti v urinu po digitalnem rektalnem pregledu prostate. Občutljivost in specifičnost te metode sta 74 oziroma 91 %, kar je še posebej pomembno v skupini bolnikov s PSA pod 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsija prostate

Biopsija prostate je pomembna in nujna faza v procesu diagnosticiranja raka prostate. Ne omogoča le histološke potrditve diagnoze, temveč omogoča tudi oceno razširjenosti tumorja in njegove velikosti, stopnje diferenciacije in narave rasti. Ti podatki imajo odločilen vpliv na določitev kliničnega stadija bolezni in prognoze za posameznega bolnika, pa tudi na izbiro metode zdravljenja.

Trenutno sprejeta metoda je transrektalna multifokalna biopsija pod ultrazvočnim nadzorom z uporabo posebne tanke avtomatske igle. Prej široko uporabljena aspiracijska biopsija, ki je omogočala le potrditev obstoja tumorja, ni pa dajala zanesljivih informacij o histološki strukturi, se uporablja vse manj.

Z uvedbo določanja serumskega PSA v klinično prakso so se indikacije za izvajanje biopsije razširile.

Standardne indikacije:

• zvišanje ravni PSA nad starostno normo: prag velja za 4 ng/ml, pri bolnikih, mlajših od 50 let, pa se ta meja zniža na 2,5 ng/ml;
• bulica, odkrita v prostati med digitalnim rektalnim pregledom;
• hipoehogena žarišča, odkrita s TRUS;
• potrebo po razjasnitvi stadija bolezni in določitvi metode zdravljenja potrjenega raka prostate v odsotnosti ustreznih podatkov (po TUR, odprti adenomektomiji), pa tudi med opazovanjem po radioterapiji, če obstaja sum na ponovitev bolezni.

Kontraindikacije za biopsijo lahko vključujejo izrazite hemoroide, ki otežujejo vstavitev ultrazvočne sonde v danko, proktitis, hudo splošno stanje bolnika, poslabšanje nalezljivih bolezni, vročino in jemanje zdravil, ki zmanjšujejo strjevanje krvi.

Glavno tehnično načelo je sistematična izvedba biopsije, tj. tkivni stolpci se odvzamejo ne le s sumljivih področij, temveč enakomerno iz celotne periferne cone. Trenutno je standard še vedno šestpolna (sekstantna) shema biopsije, pri kateri se iz periferne cone vsakega režnja prostate odvzamejo trije tkivni stolpci: iz bazalnega, srednjega (med bazo in vrhom) in apikalnega dela žleze. Stolpci se dobijo z bisektorjem kota med navpičnico in premico, ki poteka vzdolž roba prostate v transverzalni ravnini skeniranja. Dodatni stolpci se odvzamejo iz hipoehogenih ali tipnih žarišč.

Trenutno je bolj obetavna tehnika lateralizacije injekcij. Kolona se vzame vzdolž roba konture žleze, kar zagotavlja maksimalno zastopanost tkiva periferne cone v koloni. V zadnjih letih so se vse bolj razširile sheme z 8, 10, 12 ali več injekcijami, ki so potrdile svojo prednost, zlasti pri PSA manj kot 10 ng/ml in pri volumnu prostate več kot 50 cm2 ^. Za žlezo z volumnom manjšim od 50 cm2 ^je bila predlagana tehnika pahljačaste biopsije, pri kateri se vseh šest injekcij izvede v eni ravnini, ki poteka skozi vrh žleze, kar zagotavlja popolnejši zajem tkiva periferne cone.

Biopsija semenskih mehurčkov se odvzame, če so ravni PSA nad 20 ng/ml, tumor je lokaliziran v bazalnih delih žleze in so prisotni ultrazvočni znaki invazije.

Pri ocenjevanju pridobljenega biopsijskega materiala je treba upoštevati ne le prisotnost adenokarcinoma prostate, temveč tudi obseg lezije (en ali oba režnja žleze, število stebrov s tumorjem in njegova lokalizacija znotraj režnja, pogostost odkrivanja tumorskega tkiva oziroma njegov obseg v vsakem stebru), stopnjo diferenciacije tumorja po Gleasonovi lestvici, prizadetost žlezne kapsule, vaskularno in perinevralno invazijo (kot neugoden prognostični znak), pa tudi prostatično intraepitelno neoplazijo, zlasti visoke stopnje, ki velja za predrakavo stanje.

Ker odsotnost rakavih celic v vzorcih tkiva, pridobljenih med biopsijo, ne zagotavlja odsotnosti malignega tumorja, se seveda postavlja vprašanje potrebe po ponovni biopsiji. Indikacije za ponovno biopsijo:

• visokostopenjska intraepitelijska neoplazija prostate, odkrita med začetno biopsijo;
• nagnjenost k povečanju količine PSA pri bolniku s primarno negativno biopsijo, letno povečanje PSA nad 0,75 ng/ml;
• odkrivanje prej nezaznavnih palpatornih in/ali ultrazvočnih sprememb pri bolniku s primarno negativno biopsijo;
• sumi o neradikalni naravi radioterapije med opazovanjem bolnika;
• pomanjkanje zadostnih informacij o tumorju po začetni aspiracijski biopsiji.

Tehnika ponovne transrektalne multifokalne biopsije prostate se od primarne biopsije razlikuje po potrebi po odvzemu tkivnih stebrov ne le iz periferne cone žleze, temveč tudi iz prehodne cone, saj se verjetnost odkritja raka tam s primarno negativno biopsijo iz periferne cone znatno poveča. Tako se število biopsij med ponovljenim postopkom poveča v primerjavi s prvo biopsijo. Ponovljeni postopek se izvede 3-6 mesecev po prvem.

Najpogostejši zapleti transrektalne biopsije prostate so makrohematurija, hemospermija, rektalna krvavitev, vegetativno-žilne reakcije, vročina, akutna zastoj urina, poškodba mehurja in sečnice. Obstaja tudi tveganje za razvoj abscesa prostate, epididimitisa. Širjenje tumorskih celic vzdolž igle v tkivo prostate do danes nima dokazanega kliničnega pomena, prav tako kot morebitna hematogena diseminacija tumorja kot posledica biopsije.

Stopnja diferenciacije raka prostate (rak prostate)

Stopnja diferenciacije adenokarcinoma vpliva tudi na pogostost ekstrakapsularne razširitve. Verjetnost odkritja ekstrakapsularne razširitve v kirurškem materialu z Gleasonovo vsoto manjšo od 7 je 3,7–16,0 %, z vsoto 7 ali več pa 32–56 %. Natančnost napovedovanja ekstraprostatične razširitve tumorja na podlagi ravni PSA in Gleasonove vsote (zlasti pri bolnikih s PSA nad 10 ng/ml in Gleasonovo vsoto več kot 7) bistveno presega rezultate MRI in znaša 89,7 % oziroma 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Radiacijska diagnostika raka prostate (raka prostate)

TRUS, CT in MRI se uporabljajo v diagnostiki in predoperativnem določanju stadija raka prostate za tri namene: določanje stopnje lokalne razširjenosti procesa (hipoehogena žarišča, ekstrakapsularna razširitev in invazija v semenske mehurčke), stanja regionalnih bezgavk in prisotnosti oddaljenih metastaz. Številne študije niso pokazale razlike v natančnosti določanja stopnje lokalne razširjenosti raka prostate med MRI in TRUS. Dokazano je, da je občutljivost TRUS pri preučevanju prisotnosti in lokalizacije ekstrakapsularne razširitve le 66,0 %, specifičnost pri diagnosticiranju raka prostate pa 46,0 %.

Uvedba MRI z endorektalno tuljavo v klinično prakso je povečala občutljivost in specifičnost metode pri diagnosticiranju ekstrakapsularne ekstenzije. Izbirni kriteriji za takšne skupine:

• več kot 50,0 % pozitivnih kolon, pridobljenih pri biopsiji prostate, z ravnijo PSA manj kot 4 ng/ml in Gleasonovo oceno 7:
• Raven PSA 4-10 ng/ml z Gleasonovo lestvico 5-7:
• Raven PSA 10–20 ng/ml z Gleasonovo lestvico 2–7

Relativno nizka učinkovitost radioterapevtskih metod pri diagnosticiranju prizadetosti regionalnih bezgavk omejuje njihovo uporabo. Večina avtorjev meni, da je pri bolnikih z žariščnimi spremembami pri digitalnem rektalnem pregledu v obliki bezgavk "hrustančne gostote" (velika verjetnost ekstrakapsularne razširitve) in neugodnimi rezultati biopsije prostate (Gleasonova vsota nad 7, perinevralna invazija) primerno izvesti CT in MRI za ugotavljanje prizadetosti regionalnih bezgavk.

Prisotnost in razširjenost kostnih metastaz jasno odražata prognozo, njihovo zgodnje odkrivanje pa zdravnika opozori na morebitne zaplete. Najbolj občutljiva metoda za odkrivanje kostnih metastaz je scintigrafija. Po svoji občutljivosti je boljša od fizičnega pregleda, določanja aktivnosti alkalne fosfataze v krvnem serumu (v 70 % primerov kostne metastaze spremlja povečanje aktivnosti kostne izoforme alkalne fosfataze) in radiografije. Verjetnost odkrivanja kostnih metastaz pri nizki ravni PSA je nizka, in če ni težav s PSA manj kot 20 ng/ml, se lahko pri visoko in zmerno diferenciranih tumorjih scintigrafiji izognemo. Hkrati je pri nizko diferenciranih tumorjih in invaziji kapsule indicirana osteoscintigrafija ne glede na raven PSA.

Medenična limfadenektomija

Medenična limfadenektomija (odprta ali laparoskopska) je "zlati standard" za določanje obsega tumorskega procesa v regionalnih bezgavkah zaradi nizke občutljivosti in specifičnosti kliničnih in radioloških metod. Tako je po nomogramih (Partinova tabela) verjetnost prizadetosti regionalnih bezgavk z Gleasonovo vsoto 8-10 8-34%, medtem ko je histološki pregled bezgavk, odstranjenih med disekcijo bezgavk pri tej skupini bolnic, pokazal prisotnost tumorskega procesa pri 55-87%. Disekcija bezgavk se pogosto izvaja pred različnimi metodami zdravljenja bolnikov z rakom prostate (retropubična, perinealna prostatektomija, radioterapija). Merila za izvedbo medenične laparoskopske limfadenektomije pred končno možnostjo zdravljenja še niso dokončno določena. Najpogosteje se izvaja pri bolnikih z Gleasonovo vsoto več kot 8, veliko verjetnostjo ekstrakapsularne razširitve, po digitalnem rektalnem pregledu. PSA več kot 20 ng/ml ali prisotnostjo povečanih bezgavk po radiološki diagnostiki raka prostate (raka prostate).

Treba je opozoriti, da se napovedna vrednost zgornjih kazalnikov povečuje z njihovo skupno oceno. Pomemben prispevek na tem področju je imel AV Partin in sodelavci, ki so po analizi rezultatov izvajanja RP pri več tisoč bolnikih ustvarili nomograme (Partinove tabele), ki omogočajo napovedovanje verjetnosti lokaliziranega raka prostate, ekstrakapsularne razširitve, lezij bezgavk in semenskih mehurčkov pri bolnikih. Te tabele so bile razvite na podlagi primerjave predoperativnih vrednosti PSA, Gleasonove vsote, podatkov biopsije prostate in patomorfoloških zaključkov makropriprave po operaciji.