Rak prostate (rak prostate): diagnoza

Trenutno optimalen diagnostični proces zgodnje in zato pravočasne diagnoze raka prostate vključuje digitalni rektalni pregled, določitev serumske PSA aktivnosti in njenih derivatov.

Ultrazvok prostate (transrectalna, transabdominalna) in transrektalna multifokalna biopsija prostate. Natančno klinično postavljanje je ključnega pomena za izbiro optimalne strategije zdravljenja bolnikov z rakom prostate in vam omogoča, da določite verjeten izid. Diagnostične metode, ki pomagajo pri preučevanju razširjenosti bolezni. Digitalni rektalni pregled, določitev ravni PSA in stopnja diferenciacije tumorja, sevanje diagnoze raka prostate (rak prostate) in medenične limfadenektomije.

[1], [2], [3], [4],

Prstni pregled prstov

Faktorski rektalni pregled je osnovna diagnostična tehnika za primarni pregled bolnikov z adenoma prostate. Enostavnost njegove uporabe je povezana z dovolj nizko natančnostjo prestavljanja razširjenosti tumorskega procesa. Faktorski rektalni pregled pomaga odkriti do 50,0% tumorjev z ekstrakapsularno rastjo. Približno polovica primerov lokaliziranih oblik raka prostate, glede na digitalni rektalni pregled, so intraoperativno faze T3 in celo T4, kar zmanjšuje vrednost te tehnike. Kljub temu preprostost in nizke stroške naredijo digitalni rektalni pregled nepogrešljiv, tako pri začetni diagnostiki kot v poznejši postavitvi. še posebej v kombinaciji z drugimi metodami. Serum prostate specifična antigen PSA - serinska proteaza, ki proizvaja skoraj izključno epitelitis prostate. Omejitvena normativna vrednost PSA je 4,0 ng / ml. Nedavne študije kažejo na zadostno pogostost odkritja klinično pomembnih primerov raka prostate (do 26,9%) z nižjimi vrednostmi PSA. V zvezi s tem večina tujih avtorjev priporoča izvedbo biopsije prostate s povečanjem ravni PSA več kot 2 ng / ml.

Raven PSA kot celote odraža razširjenost in je neposredno povezana s patološko fazo in volumnom tumorja. Mnogi raziskovalci opažajo jasno korelacijo predoperativnih serumskih vrednosti PSA s frekvenco ekstrakapsularne ekstenzivnosti. Dokazano je bilo, da pri bolnikih s koncentracijo PSA, večjo od 10,0 ng / ml, obstaja znatno tveganje za ekstrakapsularno razširitev. V tej kategoriji bolnikov je verjetnost ekstroprostatičnega širjenja tumorja približno 2-krat višja kot pri PSA manj kot 10,0 ng / ml. Poleg tega je 20% moških s koncentracijo PSA nad 20,0 ng / ml in 75% s koncentracijo več kot 50 ng / ml poškodbe regionalnih limfnih vozlov brez meja. Raven PSA nad 50 ng / ml je povezana z velikim tveganjem za diseminiran postopek in več kot 100 ng / ml vedno kaže na oddaljene metastaze.

V zvezi s tem. Da je raven PSA odvisna od številnih sočasnih bolezni žleze (prostatitis, adenoma) in stopnje diferenciacije tumorja, jo je treba oceniti v povezavi z drugimi indikatorji.

Da bi povečali specifičnost diagnozo raka na prostati (raka prostate) ponujajo razne parametre PSA (derivate), vključno s kliničnimi pomena so: koeficient prostega in celotnega PSA (f / t-PSA) stopnja letne rasti PSA gostote vrednost PSA prostate in prehodne cone, starostne norme in obdobje podvojitve ravni PSA. Največji klinični pomen je določitev razmerja prostega in vezanega PSA (f / t-PSA). Če to razmerje ne presega 7-10%, je večinoma o raku, medtem ko koeficient doseže 25%, lahko z zaupanjem rečemo o adenoma prostate. Gostota PSA je razmerje med serumsko raven PSA in volumnom prostate. Vrednosti izračunane vrednosti presegajo 0,15 ng / (mlxcm ² ), pričajo v korist raka prostate. Letno povečanje ravni PSA pri zaporednih meritvah več kot 0,75 ng / ml pomeni tudi maligni proces. Vendar pa je specifičnost tega kazalnika precej nizka zaradi uporabe testnih sistemov z različno mejno občutljivostjo.

Uporaba najnovejših dosežkov v molekularni biologiji omogoča odkrivanje in uvajanje v klinično prakso novih tumorskih markerjev z večjo občutljivostjo in specifičnostjo v primerjavi s PSA. Med možnimi možnostmi je mogoče opredeliti opredelitev Hepsina, NMP 48 in številnih drugih. Eden najbolj obetavnih biomarkerjev je PSA3 (DD3), ki ga lahko določimo v urinu po digitalnem rektalnem pregledu prostate. Občutljivost in specifičnost te metode sta 74 in 91%, kar je še posebej pomembno v skupini PSA pod 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Biopsija prostate

Biopsija prostate je pomembna in potrebna stopnja pri diagnostiki raka prostate. Ne zagotavlja samo histološkega preverjanja diagnoze. Ampak omogoča tudi oceno razširjenosti tumorja in njegove velikosti, stopnje diferenciacije in narave rasti. Ti podatki odločilno vplivajo na opredelitev klinične stopnje bolezni in prognoze pri posameznem bolniku ter na izbiro metode zdravljenja.

Trenutno sprejeta tehnika je transrectna multifokalna biopsija pod ultrazvočnim nadzorom s posebno tanko avtomatsko iglo. Široko uporabljena aspiracijska biopsija. Ki omogočajo le potrditev obstoja tumorja, vendar ne dajejo zanesljivih podatkov o histološki strukturi, se uporabljajo manj in manj.

Z uvedbo klinične prakse določanja PSA v serumu so bili podatki za biopsijo razširjeni.

Standardni odčitki:

• povečanje ravni PSA nad starostno mejo: upošteva se mejna vrednost 4 ng / ml. Vendar pa pri bolnikih, mlajših od 50 let, se ta meja zmanjša na 2,5 ng / ml;
• zbijanje, odkritje v prostati v digitalni rektalni preiskavi;
• hipoikoične žare, ki jih zazna TRUS;
• morali za stopnjo razjasnitev bolezni in določanje metode zdravljenja s potrjeno raka prostate v odsotnosti ustreznih podatkov (po TUR odprt prostatektomijo) in med opazovanjem po radioterapijo za katere se sumi recidivov.

Kontraindikacije za biopsije lahko izrazimo hemoroidov, kar ovira držanje ultrazvočno sondo v rektumu, proktitis, hudo splošnega stanja bolnika, poslabšanje infekcijskih bolezni, kugo, dajanje bolnika zdravil, ki zmanjšujejo strjevanje krvi.

Glavno tehnično načelo je sistemska biopsija, t.j. Stolpci tkiva se vzamejo ne samo iz sumljivih področij, ampak enakomerno iz celotne obrobne cone. Trenutno standard vedno razmisliti shestipolnuyu (Sekstant) biopsijo shema, ki v perifernem območju prostate vsake frakcije prevzeti trije stolpci tkanine: od bazalne, srednje (med bazo in vrhom) in apikalnih delih žleze. Stolpci so pridobljeni iz bisectorja kota med navpično in ravno črto, ki poteka vzdolž roba prostate s prečno ravnino skeniranja. Dodatni stolpci so vzeti iz hipoheoičnih ali otipljivih žarišč.

Trenutno je tehnika lateralnih injekcij bolj obetavna. Ograja se vzame vzdolž roba konture žleze, kar zagotavlja največjo zastopanost tkiva periferne cone v stolpcu. Vse bolj razširjena v zadnjih letih so sheme z 8,10-12 injekcijami ali več, kar potrjuje njihovo prednost, zlasti pri PSA manj kot 10 ng ml in z volumnom prostate več kot 50 cm ². Za volumen prostate je manjša od 50 cm ² Tehnika ventilatorja biopsija, pri kateri se vsi šest injekcije izvedemo v eni ravnini, skozi vrhu prostate, kar zagotavlja bolj popolno zajemanje cone tkiva periferno.

Bioptat iz semenskih veziklov se vzame s PSA vrednostjo nad 20 ng / ml, lokalizacijo tumorja v bazalnih delih žleze, ultrazvokom znakov invazije.

Pri ocenjevanju pridobljeni z biopsijo materiala, ne le prisotnost adenokarcinom prostate, vendar razširjenosti lezij (ene ali obeh mešičke žleze, število jeder v tumor in lokalizacijo obsega pogostosti odkrivanje tumorskega tkiva ali njegovo podaljšanje v vsaki vrstici), stopnjo diferenciacije tumorja Gleason, kapsule žleze vpletenosti žilnih in perinevralni vdor (kot neugoden prognostični znak), kot tudi prostatske intraepitelijska neoplazija, še posebej si Oka stopnja, ki velja za predrakavo stanje.

Ker odsotnost vzorcev rakastih tkiv v vzorcih biopsije ne zagotavlja odsotnosti malignih tumorjev, je vprašanje potrebe po ponavljajoči biopsiji naravno. Indikacije za ponovljeno biopsijo:

• Primarna biopsija je pokazala visoko stopnjo prostate intraepitelne neoplazije;
• tendenca povečanja količine PSA pri bolniku s primarno negativno biopsijo, letno povečanje PSA nad 0,75 ng / ml;
• odkrivanje bolnika s primarno negativno biopsijo predhodno nezaznavnih in / ali ultrazvočnih sprememb;
• sum na neprepustnost radioterapije v procesu opazovanja bolnikov;
• pomanjkanje zadostnih informacij o tumorju po primarni aspiracijski biopsiji.

Tehnika ponovno multifokalne transrectal biopsijo prostate se razlikuje od primarnega nujnosti pokazal stolpce tkivne biopsije ne le od obodne cone prostate, temveč tudi iz prehodne cone, saj je verjetnost odkrivanja raka pri primarnih biopsije negativni obodno območje bistveno poveča. Tako se število biopsij v ponovljenem postopku poveča v primerjavi s prvo biopsijo. Ponovite postopek, opravljen po 3-6 mesecih po prvem.

Najpogostejši zapleti transrektalne biopsije prostate so makrometurija, hemospermija, rektalna krvavitev, vegetovaskularne reakcije. Vročina, akutno zadrževanje uriniranja, poškodbe mehurja in sečnice. Obstaja tudi možnost razvoja abscesa prostate, epididimitisa. Razširjenost tumorskih celic vzdolž igle v tkivu prostate do danes ni dokazala kliničnega pomena, pa tudi možne hematogene diseminacije tumorja kot posledice biopsije.

Stopnja diferenciacije raka prostate (rak prostate)

Stopnja diferenciacije adenokarcinoma vpliva tudi na frekvenco ekstrakapsularne ekstenzivnosti. Verjetnost odkrivanja ekstrakapsularnih podaljškov v delovnem materialu z Gleasonovim seštevkom manj kot 7 znaša 3,7-16,0%, za skupno 7 in več kot 32-56%. Ekstaprostaticheskogo napoved natančnost na podlagi širjenja tumorja in znesek PSA Gleason (zlasti pri bolnikih s PSA več kot 10 ng / ml in količine Gleason 7) bistveno večja MRI Rezultati n, oziroma 89,7% in 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnoza sevanja raka prostate (rak prostate)

TRUS, CT, MRI se uporabljajo v diagnostiki in predoperativno uprizoritev s tremi goli rakom prostate: opredelitev stopnje lokalnega širjenja procesa (hypoechoic poškodbe, ekstrakapsularna vlečni kopel in semenske mehurčka invazijo), status regionalnih bezgavk in prisotnost oddaljenih zasevkov. Mnoge študije niso pokazale nobene razlike v natančnosti določanja obsega lokalnega širjenja raka prostate med MRI in TRUS. Izkazalo se je, da je občutljivost prisotnost preiskava TRUS in lokalizacija ekstrakapsularnih pripone za samo 66,0% in specifičnosti pri diagnozi raka prostate - 46,0%.

Uvedba v klinično prakso MRI z endorektalno tuljavo je omogočila povečanje občutljivosti in specifičnosti metode pri diagnozi ekstrakapsularne ekstenzije. Merila za izbor za take skupine:

• več kot 50,0% pozitivnih palic, pridobljenih z biopsijo prostate s koncentracijo PSA manj kot 4 ng / ml in rezultatom Gleason 7:
• PSA raven 4-10 ng / ml za zdravilo Gleason 5-7:
• PSA raven 10-20 ng / ml za sum Gleason-a 2-7

Dovolj nizka učinkovitost radioloških metod pri diagnozi lezij regionalnih bezgavk omejuje njihovo uporabo. Večina avtorjev obravnava primernost za CT in MRI določiti sodelovanje regionalnih bezgavk pri bolnikih s kontaktnimi sprememb na digitalni rektalni pregled kot vozlišča "gostoto hryaschevidnon" (velika verjetnost ekstrakapsularnimi razširitve) in negativne rezultate biopsije prostate (Gleason rezultat večji od 7, perinevralni invazijo) .

Prisotnost in razširjenost metastaz v kosteh jasno odražata napoved in njihovo zgodnje odkrivanje opozarja zdravnika na morebitne zaplete. Najbolj občutljiva metoda pri odkrivanju kostnih metastaz je scintigrafija. Glede na občutljivost je boljše za fizični pregled za določitev aktivnosti alkalne fosfataze v krvnem serumu (v 70% primerov, se kostnih metastaz spremlja povečano aktivnost izo kostne alkalne fosfataze), rentgenskimi žarki. Verjetnost zaznavanja metastaz v kosteh z nizko PSA je majhna, in nobenih pritožb med PSA manj kot 20 ng / ml, visoko in zmerno diferencirane tumorje s scintigrafijo lahko opusti. Hkrati s tumorji majhnega razreda in kaljenjem kapsule se prikaže osteoscintigrafija ne glede na raven PSA.

Tinitus limfadenektomija

Medenici limfadenektomnya (odprti ali laparoskopski) - "zlati standard" za določitev razširjenosti tumorja v regionalne bezgavke zaradi nizke občutljivosti in specifičnosti kliničnih in radioloških metod. Torej, po nomogramih (Partinove tabele). Verjetnost regionalne bezgavke v višini Gleason 8-10 je 8-34%, medtem ko Histološki pregled odstranjeni bezgavkah seciranje na vozliščih v tej skupini bolnikov kaže prisotnost tumorja pri 55-87%. Lymphadenectomy se pogosto izvaja pred različnimi metodami zdravljenja bolnikov z rakom prostate (retropubična, perinealna prostatektomija, radiacijska terapija). Merila za izvedbo medenične laparoskopske limfadenektomije pred končno možnostjo zdravljenja niso dokončno definirana. Najpogosteje se ga izvaja pri bolnikih z oceno Gleason, večjim od 8, z visoko verjetnostjo ekstrakapsularne ekstenzije, v skladu z digitalnim rektalnim pregledom. PSA je več kot 20 ng / ml ali prisotnost povečanih bezgavk glede na diagnostiko sevanja raka prostate (rak prostate).

Opozoriti je treba, da se napovedna vrednost zgornjih indikatorjev poveča s skupno oceno. Velik prispevek na tem področju je prispeval A.V. Partin s sod., Kdo analizirali rezultate radikalno prostatektomijo v več tisoč bolnikih, povzročajo nomogramov (Partin tabelah), ki omogoča napovedati verjetnost lokaliziranega raka prostate, ekstrakapsularnih razširitve, bezgavke in semenskih mešičkov pri bolnikih. Te tabele so bili razviti na podlagi vrednosti primerjave predoperativno ravni PSA, Gleason vsote, podatki, pridobljeni v biopsije prostate in patoloških macropreparations podpis podatkov po operaciji.