Radiološka diagnoza osteohondroze

V zadnjih letih se je vloga rentgenskega pregleda pri osteohondrozi hrbtenice znatno povečala. Izvaja se predvsem za razjasnitev možnosti sekundarnih učinkov sprememb v vretenčnem segmentu na hrbtenjačo, korenine in žile, pa tudi za izključitev primarnih kostnih sprememb in lezij različnih etiologij (razvojne anomalije, tumorji itd.). Hkrati se pri analizi rentgenskih podatkov pogosto pojavijo določene težave pri njihovi pravilni interpretaciji, pri specifični korelaciji narave in ravni rentgenskih izvidov ter kliničnih manifestacij. Za to obstajata predvsem dva razloga. Prvič, spremembe v kostno-ligamentnem aparatu hrbtenjačnega PDS, ki nastanejo kot posledica degeneracije medvretenčne ploščice, pogosto postanejo dostopne za rentgenski nadzor pozneje kot pojav kliničnih znakov. Drugič, degenerativno-distrofične spremembe v hrbtenici, ki so jasno definirane na rentgenskih slikah, še zdaleč niso vedno spremljane z ustrezno klinično patologijo ali pa se pojavljajo z minimalnimi kliničnimi manifestacijami. V zvezi s tem so odločilnega pomena radiološki znaki osteohondroze, ki povzročajo določene nevrološke ali žilne motnje.

Pri analizi rentgenskih slik je treba najprej upoštevati lokacijo največje manifestacije osteohondroze v hrbtenici. Če so na primer radiografski znaki osteohondroze določeni le na sprednji ali anterolateralni površini vretenc, ni pričakovati vpliva na živčne formacije. Nasprotno, če so spremembe prisotne v posteriornem in posterolateralnem delu hrbtenice, se lahko pojavijo klinični simptomi.

V prsni hrbtenici se zaradi prisotnosti fiziološke kifoze in z njo povezane porazdelitve silnih napetosti nastajanje osteofitov praviloma pojavi v anterolateralnih delih hrbtenice in ne povzroča sindroma bolečine.

Izrazita lordoza v vratni in ledveni hrbtenici s prevladujočo obremenitvijo zadnjih delov medvretenčnih ploščic vodi do pogostejšega izbočenja slednjih v posteriorni in posterolateralni smeri, čemur sledi nastanek posteriornih in posterolateralnih kil in osteofitov, ki pogosto povzročajo eno ali drugo klinično simptomatologijo.

Treba je opozoriti, da morajo rentgenski posnetki vratne hrbtenice nujno prikazovati območje lobanjske baze in prvih dveh prsnih vretenc. V predelu C7-Th _je odkrivanje vratnih reber in hipertrofiranih transverzalnih odrastkov vretenc pogosto klinično pomembno.

Rentgenski posnetki ledvene hrbtenice morajo vključevati križnico, iliosakralne sklepe in iliakalna krila.

Potek in smer rentgenskega pregleda pacienta sta odvisna od klinične slike. Poudariti je treba le pomen izvajanja rentgenskega slikanja v številnih primerih, ko pacient stoji in sedi, kar omogoča izvedbo pregleda pod fiziološkim stresom.

Na lateralnem rentgenskem posnetku so razkriti naslednji znaki.

Zoženje medvretenčnega prostora med vretenci, kar kaže na zmanjšanje višine medvretenčne ploščice kot posledica razpada, resorpcije ali iztiskanja njenih degeneriranih mas.

POZOR! Izrazito zoženje medvretenčnega prostora je pozni simptom osteohondroze.

Klinični pomen zmanjšanja višine medvretenčnega prostora, tudi brez prisotnosti posterolateralnih kil ali osteofitov, je lahko posledica premika poševnih sklepnih odrastkov hrbtenjačnega sklepa, tako da so odrastki spodaj ležečega vretenca stisnjeni v medvretenčne odprtine, ki se zožijo tako v kraniokavdalni kot poševni dimenziji. Možen je tudi rahel premik sosednjih vretenc drug glede na drugega. To pogosto spremlja razvoj degenerativno-distrofičnih sprememb v majhnih sklepih - spondiloartroze in reaktivnih sprememb v rumenem ligamentu s sekundarnimi učinki na hrbtenjačo.

• V hujših primerih osteohondroze pride do skleroze subhondralnega kostnega tkiva, ki se na rentgenskih slikah kaže kot marginalna skleroza vretenc. Ta radiološki simptom osteohondroze nima samostojnega kliničnega pomena in je lahko le pokazatelj prisotnosti degenerativno-distrofičnega procesa.
• Hrustančaste kile vretenc (Schmorlovi vozlički) prav tako nimajo kliničnega pomena. Pogosto se med staranjem razvijejo v prsni in ledveni hrbtenici, redko pa jih opazimo v vratni hrbtenici.
• Kliničnega pomena je odkrivanje posteriornih ali posterolateralnih osteofitov, ki so pogosto vzrok za stiskanje hrbtenjače ali korenin, zlasti na vratni ravni, kjer zaradi relativne ozkosti hrbteničnega kanala in medvretenčnih odprtin lahko že majhen osteofit ali dorzalna protruzija diska vpliva na hrbtenjačo ali korenine. Jasno je bilo ugotovljeno, da je v vratni hrbtenici vzrok za stiskanje pogosteje posteriorni in posterolateralni osteofiti kot hernije medvretenčnih ploščic. Na ledveni ravni je stiskanje korenin cauda equina pogosteje posledica zadnje protruzije ali prolapsa ploščice. Znano je, da je hrbtenični kanal tukaj širši kot v vratni hrbtenici in da ima degenerirana medvretenčna ploščica pod vplivom velikih obremenitev očitno večji potencial za hiter posteriorni prolaps.
• Zaznajo se tudi sprednji osteofiti, vidna pa je tudi reakcija sprednjega vzdolžnega ligamenta v obliki njegove kalcifikacije.

Na frontalnih rentgenskih slikah:

1. V prsnem in ledvenem delu hrbtenice lahko osteofite odkrijemo tudi na stranskih površinah vretenc, pogosto večkratne. Klinični pomen prvih je minimalen in kaže le na prisotnost degenerativnega procesa na tej ravni. Razmerje med stranskimi osteofiti in sprednjimi deli vretenc močno zmanjša njihov klinični pomen (NS Kosinskaya);
2. V vratni hrbtenici se najpogosteje odkrije unkovertebralna artroza, ki je eden od zgodnjih znakov osteohondroze, pogosto pa se ugotovi v začetnih fazah, ko šele funkcionalni rentgenski pregled potrdi prisotnost sprememb na medvretenčnih ploščicah. To je posledica povečane obremenitve nanje v območju Lushkinih sklepov. Radiološko določene manifestacije unkovertebralne artroze pogosto prizadenejo tudi vertebralno arterijo in vertebralni živec.

• Določen klinični pomen ima odkrivanje premika vretenc, ki lahko vpliva na hrbtenjačo in korenine tudi brez posterolateralnih osteofitov ali kil. Ne smemo pozabiti, da se lahko premik vretenc v ledvenem predelu pojavi tudi brez osteohondroze z anomalijami v razvoju vretenc, spremembami statike itd. Poleg tega se osteohondroza hrbtenice pogosto razvije sekundarno.
• Glajenje lordoze v vratni in ledveni hrbtenici v srednji in starejši starosti, zlasti njeno ravnanje na ravni posameznih segmentov, je zgodnji simptom osteohondroze.
• Kotna kifoza vratne ali ledvene hrbtenice v fiziološkem položaju pacienta je vedno znak prisotnosti patologije medvretenčne ploščice.
• Artroza majhnih sklepov hrbtenice (spondiloartroza) se najpogosteje odkrije na isti ravni kot degenerativno-distrofične spremembe medvretenčnih ploščic. Hkrati ni naključja v stopnji poškodbe medvretenčnih sklepov in ploščic (IL Tager); včasih so pri izraziti osteohondrozi simptomi spondiloartroze majhni, pogosto odsotni
  in obratno.

Za spondiloartrozo so značilne spremembe v obliki novo nastalih osteofitov, zoženje sklepne špranje, povečanje njene dolžine, prisotnost skleroze subhondralne kostne plasti. Pogosto se tvorijo neoartroza z osnovo sklepnih lokov, Pommerjevi vozlički v obliki majhnih defektov v končnih ploščah z jasnimi konturami in sklerotično reakcijo okoli.

Klinični pomen spondiloartroze je v tem, da skoraj vedno povzroči reaktivne spremembe v rumenem ligamentu, zoženje hrbteničnega kanala z vplivom na hrbtenjačo. Spremembe v sklepnih odrastkih vretenc povzročijo tudi zmanjšanje anteroposteriorne velikosti medvretenčnih odprtin z vplivom na živčne korenine; osteofiti, ki nastanejo med spondiloartrozo, lahko neposredno vplivajo tudi nanje. Slednje lahko vplivajo tudi na vretenčne arterije.

• Medvretenčna odprtina pri osteohondrozi se lahko zoži zaradi konvergence vretenc, posterolateralnih osteofitov, osteofitov pri unkovertebralni artrozi v vratni hrbtenici in spondiloartrozi. V ledveni hrbtenici se medvretenčna odprtina pogosto zoži zaradi posterolateralne hernije diska. Zoženje medvretenčne odprtine v vratni hrbtenici neposredno zaradi hernije diska je redek pojav, saj njeno napredovanje ovirajo vezi unkovertebralnih sklepov.

Tipične značilnosti v radiografski sliki deformirajoče spondiloze so naslednje:

1. Sistemskost lezije - osteofiti se razvijejo na več vretencih (zaznajo jih lahko na rentgenskih slikah obraza). Veliki osteofiti, ki se razvijejo le v enem vretencu, kažejo proti povsem degenerativnemu in statično-degenerativnemu izvoru deformacije ter so pogostejši pri posttravmatski spondilozi.
2. Motnja in neenakomernost lezije. Pri deformirajoči spondilozi imajo osteofiti na različnih vretencih različne velikosti.
3. Poškodba obeh (kaudalne in kranialne) polovic vretenc. Osteofiti se razvijejo tako proti kranialni kot kaudalni ploščici. Ta značilnost se na rentgenskih slikah pogosto zazna le v obeh (direktni in lateralni) projekcijah.
4. Zlitje vretenc pri deformirajoči spondilozi se razvije kot posledica zlitja osteofitov. To zlitje poteka asimetrično in ne nujno na ravni medvretenčne ploščice. Pogosto dva "kljuna", ki rasteta drug proti drugemu, tvorita nekakšen sklep (neartroza osteofitov), na katerem se po vrsti razvijejo sekundarni osteofiti.
5. Medvretenčni prostori (diski) pri "čistih" oblikah deformirajoče spondiloze brez kombinacije z osteohondrozo niso zoženi. Nasprotno, projekcijsko se zdijo medvretenčni prostori celo nekoliko razširjeni in imajo izrazito izražen videz bikonveksnih leč. To je razloženo z dejstvom, da so vretenca zaradi kostnih izrastkov povečana v premeru in raztegnjena v območju rentgenskih "kotov".
6. Vretenčna telesa pri deformirajoči spondilozi običajno niso porozna. Odsotnost osteoporoze je deloma pojasnjena z dejstvom, da je hrbtenica tako rekoč zaprta v "pokrov" osifikacij, in tudi z dejstvom, da je funkcija hrbtenice ohranjena do razvoja fuzije osteofitov.

Razlike v strukturi hrbtenice bi morale vključevati predvsem kvantitativna odstopanja. Vendar pa se skupno število vretenc pri ljudeh spreminja le v majhnih mejah in predvsem v predelu križnice in trtice. Najbolj so dovzetni za takšne spremembe tako imenovani prehodni oddelki: kraniocervikalni, cervikotorakalni, torakalno-ledveni in ledveno-križnični.

V tem primeru pride do takšnih sprememb oblike (predvsem lokov in njihovih odrastkov), ki dajo zadnjemu vratnemu vretencu obliko prsnega vretenca (razvoj vratnih reber). Podobno ima lahko zadnje prsno vretence le rudimentarna rebra, ki se ne razlikujejo dosti od prečnih odrastkov 1. ledvenega vretenca, ali pa ima 1. ledveno vretence rudiment rebra. V prehodnem ledvenokrižnem predelu lahko opazimo delno ali popolno preobrazbo zadnjega vretenca po sakralnem tipu ali 1. sakralnega po ledvenem tipu. Za takšne različice se uporabljajo naslednji izrazi: dorzalizacija, sakralizacija in lumbalizacija.

Vratna rebra. Znano je, da ima skoraj 7 % vseh ljudi neko vrsto vratnih reber, običajno na 7. vratnem vretencu, in pogosteje dvostranska kot enostranska. Opaženo je, čeprav precej redko, da se vratna rebra razvijejo na več vratnih vretencih.

Lumbosakralna regija. Od vseh predelov hrbtenice je prehodna ledveno-križna regija nedvomno najbolj spremenljiva. Tukaj opazimo razlike v številu vretenc (namesto normalnega števila 5 jih lahko opazimo 4 in 6), obliki prečnih odrastkov, predvsem v ledvenem vretencu, v zadnjem delu vretenčnih lokov (nezraščene in zraščene različice L5 _in križnega vretenca) in končno v sklepnih odrastkih ledvenih vretenc in 1. križnega vretenca.

Hkrati je treba poudariti, da mora biti analiza anomalij in variant hrbtenice na rentgenskih slikah celovita. Na primer, po odkritju nezraščenega loka 1. križnega vretenca je nemogoče, da ne bi bili pozorni na stanje teles ledvenih vretenc, medvretenčnih ploščic in odrastkov lokov, prvič, ker variante lokov pogosto spremljajo tudi variante odrastkov; drugič, ker je mogoče skupaj z varianto loka odkriti spremembe, kot so na primer osteohondroza, artroza medvretenčnih sklepov itd. Izkušnje kažejo, da odkrivanje lahko zaznavnih, a nepomembnih variant vodi do spregleda drugih težko zaznavnih, a klinično pomembnejših pridobljenih sprememb.

Pri hudi, ponavljajoči se in na konvencionalno zdravljenje odporni ishialgiji, pri kateri rentgenski pregled kaže na sakralizacijo, spino bifido, spondilolistezo, osteofite ali revmatične spremembe, ne smemo sklepati, da so te vzrok ishialgije. Intraspongijske hernije diska kažejo na možnost splošne bolezni medvretenčnih ploščic.

Od vseh teh kombiniranih znakov so nekateri naključni, drugi pa lahko poudarjajo le prirojene anomalije in s tem kažejo na mesto najmanjšega upora ledvenega segmenta hrbtenice.

Številni avtorji (Lascasas, Pison, Junghans) so vso svojo pozornost usmerili na kot, ki ga tvori vretence L4 in s tem L5 s križnico.

Sakrovertebralni kot ne presega 118°. Junghansov kot, ki ga določa mediana os vretenc L5-S1, je odprt pri 143°, vretenčno-križna ploščica pa je odprta pri 20°.

Kraniocervikalna meja. Na območju prehodne kraniocervikalne regije opazimo več vrst anomalij in različic, med njimi: a) asimilacija atlasa in b) "manifestacija" atlasa.

Pri asimilaciji se prvo vratno vretence zlije z okcipitalno kostjo v območju obeh ali ene stranske mase. Zlitje atlasnih lokov lahko opazimo tudi pri delno prostih stranskih masah. Ob asimilaciji se pogosto pojavljajo razpoke v zadnjem loku atlasa in zelo redko v sprednjem loku (V. A. Djačenko). Nasprotno stanje je "manifestacija atlasa", tj. pojav nenavadnih izrastkov vzdolž robov okcipitalnega foramena, ki spominjajo na rudimentarni atlas. Ta varianta nima praktičnega pomena.

Anomalije in različice sklepnih procesov hrbtenice se v glavnem zreducirajo na naslednje točke.

• Spremenljiv položaj sklepne ploskve glede na sagitalno ravnino telesa je tisto, kar je Putti imenoval "tropistične anomalije" sklepnih ploskev. Na primer, sklepne ploskve ledvenih vretenc so običajno v ravnini blizu sagitalne ravnine, v primeru "tropističnih anomalij" pa ugotovimo, da so ploskve na eni ali obeh straneh v bolj frontalni ravnini. Nasprotno razmerje opazimo v sklepih med L5 in S1, kjer se ploskve običajno nahajajo v frontalni ravnini.

"Tropizem" se nanaša na morfološko varianto ledvene hrbtenice, pri kateri je ravnina medvretenčnega sklepa na desni strani asimetrično nameščena glede na ravnino medvretenčnega sklepa na levi.

Pojavi tropizma se najpogosteje opazijo v ledveno-križnem delu hrbtenice. Nepopolno zgrajeni medvretenčni sklepi z dodatno travmo ali statično preobremenitvijo hrbtenice lahko služijo kot prostor za razvoj deformirajoče artroze in povzročajo bolečine v ledvenem delu hrbtenice.

• Vrtenje dolge osi fasete glede na vzdolžno os telesa.
• Anomalija v velikosti sklepnega odrastka ali samo sklepne ploskve.
• Klinasti sklep.
• Prečna razpoka, ki deli odrastek na bazo in vrh (pomožno osifikacijsko jedro).
• Odsotnost sklepnih procesov.
• Spondiloza.
• Hipoplastične artikulacije prehodnega vretenca s križnico. Treba je opozoriti, da se vse opisane izolirane anomalije in različice artikulacijskih procesov sx nanašajo predvsem na ledveno hrbtenico.

Prehodna sakrokokcigealna meja

Križnica je običajno sestavljena iz 5 vretenc, ki vsebujejo štiri pare križnih odprtin. Na spodnjem koncu križnice so svojevrstne odprtine, ki ob ustrezni sosednji točki prvega trtičnega vretenca tvorijo peti par odprtin; tako križnica vključuje še eno vretence.

Prvo in drugo trtično vretence sta večinoma povezana s sklepom, prvo trtično in zadnje križno vretence pa sta lahko povezana s kostjo. Na rentgenskih slikah je pogosto mogoče ugotoviti kostno zlitje med zadnjim križnim in prvim trtičnim vretencem.

Rentgenske študije so omogočile identifikacijo naslednjih morfoloških oblik trtice (IL Tager): a) popolna; b) enostransko asimilirana; c) dvostransko asimilirana.

Klinična klasifikacija premikov ledvenih vretenc

Vrsta odmika	Stabilnost hrbteničnega segmenta	Kompresijski nevrološki sindrom	Taktike zdravljenja
A	Stabilen premik	Brez ali zmerno	Konzervativno zdravljenje
V	Stabilen premik	Izraženo	Dekompresija hrbteničnega kanala
Z	Nestabilna pristranskost	Brez ali zmerno	Stabilizacija
D	Nestabilna pristranskost	Izraženo	Dekompresija in stabilizacija

Popolna oblika trtice je značilna predvsem po prisotnosti ločenega 1. trtičnega vretenca z rogovi in prečnimi odrastki ter ločenih, manjših drugih vretenc. V tem primeru se lahko zadnja vretenca deformirajo in zrastejo skupaj.

Enostranska asimilacija - ko je 1. trtično vretence dobilo obliko križnega vretenca samo na eni strani, le na eni strani je zraščeno s križnico z nastankom pete križne odprtine na strani zlitja. Opažajo se različne stopnje zlitja: bodisi popolno kostno zlitje s popolno kostno zaporo križne odprtine in z nastankom stranskih delov trtičnega vretenca, kot je spodnji rob križnice, bodisi stranski deli trtičnega vretenca mejijo na stranski del križnice, vendar so ločeni z režo več milimetrov, linearno režo ali celo sledjo reže.

Pri bilateralni asimilaciji 1. trtično vretence popolnoma preide v križnico in tvori peti par križnih odprtin. Trtica je v tem primeru sestavljena iz enega ali dveh vretenc v obliki ovalnih fragmentov. V teh primerih opazimo tudi različne stopnje asimilacije: poleg popolne kostne fuzije obstajajo tudi oblike trtice s še ne popolnoma zraslimi stranskimi deli 1. trtičnega vretenca s križnico, ločenimi z ozko režo ali celo njeno sledjo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premik vretenc

Spondilolistezo je klinično, radiološko in eksperimentalno preučeval G. I. Turner (1926). Znano je, da do premika vretenca ne more priti brez motnje njegove fiksacije v medvretenčni ploščici. V bistvu je treba vsak primer premika obravnavati kot "ohlapnost" ploščice, spondilolistezo pa kot "bolezen medvretenčne ploščice". Ločimo tri stopnje spondilolisteze:

• 1. stopnja - premaknjeno vretence je zmerno zdrsnilo naprej, delna izpostavljenost površine 1. sakralnega vretenca;
• 2. stopnja - pomembna izpostavljenost zgornje površine križnice, 5. vretence je močno nagnjeno naprej;
• 3. stopnja - celotna zgornja ploskev križnice je izpostavljena;
• 4. stopnja - vretence je premaknjeno v medenico.

Od pojava prvih študij o spondilolistezi je bilo veliko poskusov njene sistematizacije. Najbolj razširjena klasifikacija je bila Meyerdingova (1932), ki je na podlagi spondilografije razlikoval 4 stopnje premika vretenc. Premik do j-delnega dela vretenca je ustrezal stopnji I, od j do S - stopnji II, od S do s - stopnji III in od s naprej - stopnji IV. Junge in Kuhl (1956) sta predlagala, da se Meyerdingovi klasifikaciji doda stopnja V - popoln premik vretenca glede na spodaj ležeče. Newman, Wiltse, Macnab (1976) so predlagali klasifikacijo, ki temelji na etiopatogenetskem dejavniku (displastična spondilolitična degenerativna travmatska patološka spondilolisteza).

Klinična klasifikacija spondilolisteze, ki jo je predlagal V. V. Dotsenko in sodelavci (2002), lahko služi kot dopolnilo obstoječim radiološkim in etiopatogenetskim klasifikacijam.

Stabilen odmik:

• lumbago je odsoten ali ni stalen;
• bolnikova aktivnost je nekoliko zmanjšana ali normalna;
• ni treba jemati analgetikov;
• pacient ne potrebuje zunanje imobilizacije;
• ni radiografskih znakov nestabilnosti.

Nestabilna pristranskost:

• stalna lumbago;
• bolnikova aktivnost je zmanjšana;
• huda odvisnost od drog;
• potreba po zunanji imobilizaciji;
• radiografski znaki nestabilnosti.

Kompresijski nevrološki sindrom (zmeren):

• intermitentni radikularni sindrom, ki ga je mogoče zdraviti konzervativno;
• ni znakov "izgube" funkcije korenine;
• bolnikova aktivnost je normalna ali nekoliko zmanjšana.

Kompresijski nevrološki sindrom (izrazit):

• vztrajna radikulopatija na ravni premaknjenega vretenca, ki ni primerna za konzervativno zdravljenje;
• naraščajoči sindrom "izgube" funkcije korenine ali korenin;
• bolnikova aktivnost je zmanjšana.

Spondiloliza je vrzel v vretenčnem loku med sklepnima odrastkoma in ne na stičišču loka s telesom vretenca, kot nekateri avtorji zmotno razlagajo (običajno je do 8. leta starosti med telesi in loki vretenc hrustančna plast). Spondilolitične vrzeli se nahajajo, kot kažejo opazovanja V. A. Dyachenka, tik pod sklepno ploskvijo zgornjega sklepnega odrastka in imajo najpogosteje prečno-poševno smer - od znotraj in od zgoraj, navzven in navzdol. V drugih primerih vrzel prečka lok prečno, pod dnom zgornjega sklepnega odrastka in njegovo ploskvijo. Površine vrzeli imajo ušesasto, trikotno obliko; so gladke, brez trnov, površine vrzeli so običajno simetrične, dvostranske.

Spondiloliza se v večini primerov odkrije le v enem vretencu, redko v dveh, v radiološki praksi pa se odkrije pri bolnikih, starih 20-30 let.

Spondilolisteza v kombinaciji s spondilolizo se pri moških pojavlja 5-6-krat pogosteje kot pri ženskah in se običajno odkrije po 30. letu starosti.

V primeru izrazite stopnje premika se diagnoza spondilolisteze prve stopnje postavi na podlagi kliničnega pregleda: trup je skrajšan v ledvenem predelu, rebra so blizu iliakalnih grebenov, nad križnico se palpira spinozni odrastek 5. ledvenega vretenca, nad katerim se ugotovi globoka vdolbina. Hkrati križnica ohranja navpičen položaj. Prečne kožne gube (zlasti pri ženskah) visijo nad trebuhom in v ledvenem predelu. Ugotovi se napetost dolgih mišic. Ob povečani ledveni lordozi je trup rahlo nagnjen nazaj. Po V. D. Chaklinu najhujše oblike spondilolisteze spremlja tudi skolioza.

V hujših primerih spondilolisteze klinični pregled pogosto razkrije skrajšan pas s prečnimi gubami v ledvenem predelu nad iliakalnimi grebeni. To skrajšanje ni posledica premika vretenca, temveč poravnave medenice, zaradi česar se iliakalni grebeni približajo spodnjim rebrom.

Pogosto se pri spondilolistezi odkrije zmanjšanje gibljivosti hrbtenice v spodnjem ledvenem delu, kar je razloženo tako z izgubo mobilnega segmenta hrbtenice zaradi poškodbe medvretenčne ploščice kot s kontrakturo mišic ledvenega dela.

Z nevrološkega vidika se pritožbe bolnikov nanašajo na bolečine v ledvenem predelu, ki se kažejo v obliki ledvenega radikulitisa (lumbaga) ali lumboishialgije. Bolečina se včasih pojavi nenadoma po preobremenitvi ali nenadnih gibih.

Psevdospondilolistezo opazimo v veliki večini primerov pri starejših debelih ženskah in veliko manj pogosto pri moških (10:1). Premik vretenca je zmeren. Praviloma je IV. ledveno vretence premaknjeno v V. Med kliničnim pregledom sta opazni ostra hiperlordoza in napetost ledvenih mišic.

POZOR! Samo na podlagi kliničnih podatkov, brez rentgenskega pregleda, je diagnoza te vrste spondilolisteze praktično nemogoča, kot je, mimogrede, nemogoča tudi pri blagih stopnjah spondilolisteze.

Trenutno se razlikuje med:

• fiksna (funkcionalna) spondilolisteza, tj. takšen anteriorni premik vretenca, ki ga »fiksira« prisotnost spondilolize v kombinaciji z osteohondrozo ali, če spondilolize ni, podaljševanje interartikularnega dela loka v kombinaciji z osteohondrozo;
• fiksna ali nefiksna spondilolisteza, ki je osteohondroza hrbtenice v kombinaciji z lokalno deformirajočo artrozo sklepnega para, ki ustreza temu disku;
• funkcionalni premik zaradi prisotnosti osteohondroze, vendar brez radiološko opazne deformacije loka in njegovih sklepov.

Zadnja dislokacija vretenc je znana pod različnimi imeni - retrospondilolisteza, retropozicija. Večina strokovnjakov meni, da je vzrok za posteriorno dislokacijo degenerativna bolezen medvretenčnih ploščic. Travmatska in vnetna etiologija dislokacije ni izključena.

V mehanizmu posteriornih premikov Brocher pripisuje glavno vlogo pomembni zadnji vleki rumenih vezi in močnemu ekstenzorju hrbta, ki sta antagonista sprednje vzdolžne vezi.

Med kliničnim pregledom ni objektivnih znakov, ki bi omogočili odkrivanje posteriornega premika vretenc. Končno diagnozo omogoča le rentgenski pregled. Podrobnosti takšnih premikov se na slikah v posteriorni projekciji ne razkrijejo; za to so nujno potrebne lateralne slike, kjer se na ravni premika ugotovi stopničasta kršitev črte, ki poteka skozi hrbtne konture vretenc.

Za razliko od "psevdospondilolisteze" se pri posteriornih premikih ne odkrije artroza v sklepih lokov. Posteriorni premiki vretenc so huda oblika patoloških premikov in dajejo najvišji odstotek invalidnosti.

Posteriorni premiki se najpogosteje nahajajo v območju II-III ledvenih vretenc. Funkcionalna radiografija je v neprecenljivo pomoč, saj omogoča objektivno dokumentiranje ne le prisotnosti posteriornega premika, temveč tudi stopnjo "ohlapnosti" v ustreznem PDS hrbtenice.

Posledično se lahko, tako kot pri anteriornih premikih, tudi posteriorni premiki pojavijo na kateri koli ravni ledvene hrbtenice, vendar so razmerja med statiko hrbtenice in stopnjo posteriornih premikov nasprotna tistim pri "psevdospondilolistezi". Tako so pri hiperlordozi spodnja ledvena vretenca premaknjena naprej, zgornja pa nazaj; pri hipolordozi so razmerja obrnjena. To nam omogoča sklepati, da sta stopnja premika vretenc in smer premika (naprej ali nazaj) v celoti odvisni od statike torakolumbalne hrbtenice.

Študija rentgenskih slik kaže, da se posteriorni premik vretenc pojavlja v prehodnem območju kifolordoze: prav tukaj so točke največje navpične obremenitve zadnji deli medvretenčnih ploščic, kjer zaradi dolgotrajne kompresije pride do degenerativnih sprememb (osteohondroze). Ker pa so medvretenčne ploščice in vretenca v prehodnem območju nameščene tako, da so njihovi ventralni deli višji od hrbtnih, se drsenje vretenc na tej ravni seveda lahko zgodi le posteriorno. To velja tako za hiperlordozo kot za hipolordozo.

Z vidika mehanizma zdrsa je treba opozoriti tudi, da sklepni odrastki zaradi svojega položaja pod določenim kotom glede na hrbet ne morejo preprečiti posteriornega premika vretenca, kar še okrepi stalna vlečna sila, ki jo vretenca doživlja zaradi rumenih vezi med ekstenzijskimi gibi.

Pri ocenjevanju prisotnosti posteriornega premika je treba upoštevati možnost tako imenovane lažne retropozicije. V takih primerih govorimo o povečanju anteroposteriorne velikosti vretenca glede na spodaj ležeče. Takšno povečanje lahko opazimo kot resnično (na primer po konsolidaciji kompresijskega zloma, pri Pagetovi bolezni, hemangiomu itd.) ali lažno - zaradi marginalnih posteriornih osteofitov.

POZOR! Lažne retropozicije lahko povzročijo izrazit nevrološki sindrom, saj jih vedno spremljajo degenerativne spremembe v disku.

Klinična in radiološka opazovanja nam omogočajo, da ločimo še dve skupini premikov vretenc: lestve in kombinirane premike.

Pri skalenski spondilolistezi se dva (morda več) vretenca hkrati premakneta v eno smer - naprej ali nazaj.

Kombinirani premiki so značilni po hkratnem premiku dveh vretenc v nasprotnih smereh.

Diagnoza osteohondroze se postavi na podlagi prisotnosti več zgoraj omenjenih radiografskih znakov. V kliniki je za celovito oceno ugotovljenih radiografskih sprememb priporočljivo uporabiti naslednja merila.

Merila, ki odražajo motnje blažilne funkcije diska: zoženje medvretenčnega prostora, zbijanje končnih plošč teles vretenc, prisotnost sprednjih ali zadnjih izrastkov (osteofitov), poševnost teles vretenc v območju sprednjega dela marginalnega roba, kalcifikacija vlaknatega obroča, razvoj artroze in neoartroze. Za vratno hrbtenico je zelo patognomoničen znak osteohondroze sprememba uncinatnih odrastkov, njihova deformacija, nastanek unkovertebralne artroze.

Merila, ki odražajo okvaro motorične funkcije vretenčnega segmenta, ki se najbolj jasno razkrijejo in opredelijo med funkcionalnimi testi: patološka gibljivost ali negibnost ("blokada") enega ali več segmentov. Znaki fiksacije na rentgenskih slikah so ravnanje fizioloških ukrivljenosti ali lokalna kotna kifoza, lordoza, skolioza, premik trnastih odrastkov, v napredovalih primerih pa konvergenca prečnih odrastkov vretenc, lokalna "blokada" (simptom "podpere"), pa tudi območja kalcifikacije diska trikotne oblike, obrnjena z vrhom v medvretenčni prostor. Znaki negibnosti se pogosto opazijo v kombinaciji z znaki hipermobilnosti v PDS (psevdospondilolisteza, subluksacija po Kovacsu itd.).

Za oceno stopenj in resnosti osteohondroze se lahko priporoči Zekerjeva klasifikacija:

• 1. faza - manjše spremembe lordoze v enem ali več segmentih;
• 2. stopnja - zmerne spremembe: poravnava lordoze, rahlo odebelitev diska, zmerno izrazite sprednje in zadnje eksostoze ali deformacija nencinatnih odrastkov v vratni hrbtenici;
• 3. faza - izrazite spremembe, torej enake, vendar z znatnim zoženjem medvretenčnih odprtin;
• 4. stopnja - izrazito izražena osteohondroza z zožitvijo medvretenčnih odprtin in hrbteničnega kanala, masivne eksostoze, usmerjene nazaj - proti hrbteničnemu kanalu.

POZOR! Kliničnih simptomov ne vedno povzročajo radiološko odkrite kostne spremembe v hrbtenici.

V klinični praksi radiologov, nevrologov, ortopedskih travmatologov, revmatologov in drugih specialistov, ki delajo s to kategorijo bolnikov, se pogosto pojavljajo primeri neskladja med radiološkimi simptomi poškodbe hrbtenice in resnostjo kliničnih manifestacij.