Radiološki znaki poškodbe vezivnega aparata hrbtenice

Predlagani so radiološki znaki poškodbe ligamentnega aparata hrbtenice, ki specialistom omogočajo, da svojo pozornost usmerijo na morfološke motnje in jih primerjajo s kliničnimi manifestacijami poškodbe.

• Da bi se izognili posledicam napačne diagnoze, so priporočljive razširjene indikacije za radiografijo in visok indeks suma na poškodbo. Slikanje vratne hrbtenice je treba opraviti pri vseh bolnikih z lokalizirano bolečino, deformacijo, krepitusom ali oteklino na tem področju, spremenjenim duševnim stanjem, nevrološkimi motnjami, poškodbo glave, večkratnimi poškodbami ali poškodbami, ki lahko poškodujejo vratno hrbtenico.
• V primeru akutne poškodbe je priporočljivo, da se prvi predhodni film izvede v bočnem položaju (LP) brez vlečenja glave, tudi če ni znakov poškodbe atlantookcipitalnega ali atlantoaksialnega sklepa, saj lahko že minimalno raztezanje v tem primeru povzroči nevrološke motnje.
• Na lateralni projekciji rentgenskega posnetka so telesa vratnih vretenc razporejena v stolpcu in tvorijo štiri gladke krivulje, ki jih predstavljajo naslednje strukture:
  • sprednja površina vretenc;
  • sprednja stena hrbteničnega kanala;
  • zadnja stena hrbteničnega kanala;
  • konice spinastih odrastkov.

Prvi dve krivulji ustrezata smeri sprednjih in zadnjih vzdolžnih vezi. Horizontalni premiki sosednjih vretenc nikoli ne presegajo 3-5 mm. Povečanje razdalje za 5 mm ali več je odstopanje od norme in kaže na poškodbo (pretrganje, raztezanje) vezi, kar vodi v nestabilnost medvretenčnega kolena in hrbtenice. Podobno kot med vratnima vretencema, večji od 11°, kaže na pretrganje vezi ali vsaj njihovo raztezanje, kar se kaže v izraziti prekinitvi gladkih linij. Črta, ki jo tvorijo vrhovi trnastih odrastkov, je od štirih najbolj nepravilna, saj C2 _in C7 _štrlita bolj izrazito kot odrastki ostalih vretenc.

• Normalna razporeditev vseh štirih krivulj poudarja gladko lordozo. Izravnavanje in nekaj sprememb te krivulje ni nujno patološko. Poleg tega v prisotnosti travme, ko se lahko razvije znaten mišični krč ali ko je bolnik v ležečem položaju, izginotje lordoze na cervikalni ravni ni zelo pomembno. Vendar pa je pri poškodbah zaradi hiperekstenzije ta znak patološki.
  
• Na lateralnih rentgenskih slikah je treba pregledati prostore med spinastimi odrastki. Njihova znatna razširitev lahko kaže na razteg (rupturo) interspinalnih ali supraspinalnih vezi (običajno kot posledica poškodbe zaradi hiperfleksije).
• Spinozni odrastki so predstavljeni kot navpična vrsta, ki se nahaja vzdolž srednje črte s približno enakimi presledki. Povečanje normalne razdalje med dvema odrastkoma za približno 1,5-krat se šteje za patološko in je lahko povezano z raztezanjem vezi zaradi poškodbe zaradi hiperfleksije ali blokade sklepnih površin.
• Funkcionalne rentgenske posnetke (fleksija-ekstenzija) je treba opraviti le v primerih, ko je stabilnost prizadetega PDS nedvomna. Ta preiskava je absolutno kontraindicirana v primeru nestabilnosti PDS ali nevroloških motenj. V primeru hipermobilnosti PDS je treba aktivno fleksijo ali ekstenzijo vratu previdno izvajati, ko pacient leži.
• Nerazvita vratna hrbtenica pri otrocih ali mladostnikih običajno predisponira za fiziološko subluksacijo v zgornjem delu. Praviloma je to razloženo s šibkostjo prečne vezi, kar povzroči povečanje stopnje gibljivosti atlasa glede na aksialno vretence. V tem primeru se razdalja med atlasom in zobom poveča na 3-5 mm. Možna je tudi psevdosubluksacija med C3 in C4 _, s katero _smo se srečali v naših opazovanjih.
• Degenerativne bolezni hrbtenice so najpogostejši vzrok napačne interpretacije travmatskih poškodb. Te bolezni omejujejo gibljivost hrbtenice na ravni prizadetega vretenčnega segmenta. Povečane obremenitve vodijo do raztezanja vezi, ki "potisnejo" sosednje vretence naprej. Takšno subluksacijo lahko napačno interpretiramo kot posledico poškodbe zaradi hiperekstenzije. Zato jo je treba razlikovati po odsotnosti zlomov in prisotnosti številnih drugih degenerativnih sprememb. Hkrati je treba vedeti, da lahko akutna poškodba sobiva z degenerativnimi spremembami. Zato je treba kronično prizadeto vratno hrbtenico skrbno pregledati glede poškodb.
• Akutna ruptura medvretenčne ploščice bo na rentgenskih slikah pokazala zoženje medvretenčnega prostora, vakuumsko obliko ploščice z nabiranjem zraka ali izginotje normalne lordotične krivulje (v vratnem ali ledvenem predelu). Slednje je najmanj zanesljiva potrditev patologije; čeprav je bilo dokazano, da se lahko normalna razporeditev linij spremeni glede na položaj bolnika. Pri različnih mehanizmih poškodbe, zlasti v primeru akutne rupture ploščice, se na funkcionalnih rentgenskih slikah pokažejo znaki nestabilnosti in/ali hipermobilnosti s poškodbo vezi.

Radiografski znaki poškodbe ligamentnega aparata hrbtenice so pomembni le, če se ujemajo s klinično sliko. Vendar pa so pomembni radiografski kazalniki:

• zoženje anteroposteriornega premera hrbteničnega kanala zaradi premika vretenc;
• zoženje medvretenčnih odprtin (v poševni projekciji);
• motnje apofiznih sklepov (zlasti zdrs nazaj zgornjega sklepnega odrastka);
• znaki hipermobilnosti in/ali nestabilnosti prizadete hrbtenjače.

Slednje se pojavi v primerih kronične degeneracije zaradi širjenja šibkosti fiksirnih struktur hrbtenice.

Za odkrivanje "skritih" premaknjenih vretenc je zelo pomembno, da se med rentgenskim pregledom hrbtenice uporabijo funkcionalne obremenitve v obliki fleksije ali ekstenzije. Izjemno pomembno je odkriti takšne posteriorne premike zgornjega vretenca na vratni ravni. Ko se sklepni odrastek spodaj ležečega vretenca premakne naprej, pride do subluksacije. Na stranski sliki, zlasti v položaju največje ekstenzije, so sprednji deli sklepnega odrastka vidni ne za vretenčnimi telesi, temveč na ozadju zgornjega vretenca. Linija sprednjih robov sklepnih odrastkov tukaj ni neprekinjena, temveč stopničasta. Možni so tudi stranski premiki, ki se razkrijejo na anteroposteriornih rentgenskih slikah.

Klasifikacija poškodb ligamentno-mišičnega aparata hrbtenice

Stopnja škode	Morfološki znaki poškodbe
I (blago raztezanje ligamentno-mišičnega aparata)	Določene so spremembe ehogenosti sonografske slike: prisotnost hipoehogenih con dolžine 1-3 mm
II (zmerno raztezanje ligamentno-mišičnega aparata)	V ligamentno-mišičnih strukturah se ugotavlja prisotnost hipoehogenih con dolžine od 4 do 7 mm in ustrezne mikrorupture teh struktur.
III (znatno raztezanje ligamentno-mišičnega aparata)	Značilna je popolna ruptura mišičnih ali ligamentnih struktur. Skenira se lokalna izboklina - izboklina mišičnega tkiva skozi fascialno okvaro ali pojav mišičnih okvar med največjim hotenim krčenjem, ki ustreza rupturi. Pri popolni poškodbi ligamentnih struktur se vizualizira hipoehogeno območje z jasnimi mejami.
IV (degenerativno-distrofična lezija)	Poškodba ligamentnega aparata se določi v obliki heterogene ehogene slike z vključki defektov mikroraztrganin, cefranja in redčenja tkiva.

Pojav nestabilnosti zgornjega dela hrbtenice je treba oceniti glede na specifičnost poškodbe. Na primer, atlantoaksialna nestabilnost se lahko razvije le ob rupturi prečne vezi. Diagnoza se postavi na podlagi lateralnega rentgenskega posnetka. Običajno je razdalja med zobmi in zgornjim lokom atlasa znotraj 3 mm. Njeno povečanje na 5 mm kaže na rupturo prečne vezi, razmik več kot 5 mm pa zagotovo kaže na poškodbo prečne in krilate vezi. Sum na poškodbo na tej ravni je kontraindikacija za izvajanje rentgenskega slikanja s fleksijo-ekstenzijo vratu, saj so ti gibi osnova mehanizma nevrološke poškodbe.

Na podlagi rezultatov ultrazvočnega pregleda je bila za praktično zdravstveno varstvo razvita delovna klasifikacija ultrazvočnih znakov poškodbe ligamentno-mišičnega aparata hrbtenice, ki omogoča najbolj informativno odkrivanje poškodb ali sprememb ligamentnega aparata hrbtenice že 2. do 3. dan po poškodbi, pa tudi v zgodnjih fazah bolezni mišično-skeletnega sistema (veliki sklepi, hrbtenica).

Kar zadeva mesto ultrazvoka v diagnostičnem procesu, indikacije za njegovo uporabo in interpretacijo podatkov, pridobljenih v procesu rehabilitacijskega zdravljenja, smo na podlagi analize opravljenega dela oblikovali naslednje določbe:

• Indikacije za ultrazvok hrbtenice so vsi sindromi radikularne kompresije pri bolnikih z dorzalgijo.
• Ultrazvok je indiciran za vse bolnike s sindromi refleksne bolečine, ki niso dosegli hitrega pozitivnega učinka z uporabo tradicionalnih rehabilitacijskih terapij.
• V odsotnosti kliničnih manifestacij v obdobjih remisije se lahko izvede tudi ultrazvočni pregled hrbtenice z uporabo celotnega nabora predlaganih metod za napoved poteka bolezni, oceno učinkovitosti tečaja in po potrebi potrditev prisotnosti degenerativnega procesa.
• Med zdravljenjem se ultrazvok uporablja za spremljanje učinkovitosti terapije (fizioterapije).

Izbira celotnega kompleksa ultrazvočnih metod ali posameznih komponent se določi glede na klinične indikacije (na primer, v primeru hude radikularne bolečine ni primerno izvajati funkcionalnih testov) in tehnično opremo raziskovalca. Ko se z uporabo ultrazvoka v kombinaciji z radiografijo in dodatnimi metodami (funkcionalni testi, dopplerografija) pridobi dovolj diagnostičnih informacij, ki se ujemajo s kliničnimi podatki, se dobljeni rezultati uporabijo pri načrtovanju zdravljenja in izbiri ene ali druge metode vadbene terapije.