Rentgenski posnetek trebušne slinavke

Trebušna slinavka se nahaja retroperitonealno. Njena glava se nahaja desno od srednje črte v zanki dvanajstnika, rep pa se razteza proti vraničnemu hilumu. Skupna dolžina žleze je 12–15 cm, širina 3–6 cm, debelina 2–4 cm. Izločanje žleze se sprošča skozi trebušni slinavčni vod (Wirsungov vod), katerega premer običajno ne presega 2–3 mm. V dvanajstnik se odpira skupaj s skupnim žolčevodom skozi veliko dvanajstnično papilo. Skozi majhno dvanajstnično papilo se odpira pomožni trebušni slinavčni vod (Santorinijev vod).

Na navadnih rentgenskih slikah trebušne votline je trebušna slinavka nerazločljiva. Izjeme so le redki primeri kalcifikacije - parenhima, psevdocistnih sten in kamnov v kanalih pri kroničnem pankreatitisu. Navadne slike, pa tudi kontrastni rentgenski pregled želodca in črevesja, lahko razkrijejo posredne znake poškodbe žleze. Tako se pri volumetričnih lezijah zanke tankega črevesa potisnejo narazen, razdalja med želodcem in prečnim debelim črevesom se poveča. Volumetrični procesi v glavi žleze se še posebej jasno kažejo s strani dvanajstnične zanke: ta se razširi, črevesne stene se deformirajo, njen padajoči del pa dobi obliko "obrnjene trojke" (Frostbergov simptom). Pri akutnem pankreatitisu lahko rentgenske slike prsnega koša razkrijejo infiltrate v bazalnih delih pljuč in plevralni izliv.

Sonografija je primarna metoda pregleda trebušne slinavke. Na sonogramih se žleza razkrije kot podolgovat, ne povsem enakomeren pas med levim režnjem jeter in želodcem spredaj ter spodnjo votlo veno, abdominalno aorto, hrbtenico in vranicno veno zadaj. V bližini žleze je mogoče prepoznati tudi druge anatomske strukture: zgornjo mezenterično arterijo in veno, vranicno arterijo, jetrno arterijo in portalno veno. Ehogenost žleze je običajno nekoliko višja kot pri jetrih. Upoštevati je treba, da trebušna slinavka na sonogramih ni vidna pri vseh posameznikih. Pri približno 20 % bolnikov je ultrazvočna lokalizacija žleze težka zaradi črevesnih zank, napihnjenih s plinom. Kanal žleze se na sonogramih zazna le pri 1/3 bolnikov. Barvno Dopplersko kartiranje zagotavlja določene koristne informacije. Omogoča oceno pretoka krvi v organih, kar se uporablja pri diferencialni diagnozi volumetričnih lezij. Prostorska ločljivost sonografije pri diagnozi volumetričnih procesov v trebušni slinavki je približno 1 cm.

Računalniška tomografija daje izjemno pomembne informacije o stanju trebušne slinavke. Njena prostorska ločljivost je bistveno boljša od sonografije in znaša približno 3-4 mm. CT omogoča natančno oceno stanja same žleze, pa tudi drugih organov: žolčevoda, ledvic, vranice, mezenterija, črevesja. Pomembna prednost CT pred sonografijo je možnost vizualizacije žleze v primerih, ko je ultrazvok nemočen - v stanjih hude napenjanja. Za diferencialno diagnostiko volumetričnih lezij se uporablja CT z amplifikacijo, torej vnos kontrastnih sredstev. Magnetna resonanca in scintigrafija imata trenutno omejeno vrednost pri pregledovanju bolnikov z lezijami trebušne slinavke.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je pomembna diagnostična študija trebušnih vodov in do neke mere tudi njihovega parenhima. Ta metoda omogoča oceno prehodnosti vodov pri raku in pankreatitisu, kar je izjemno pomembno pri načrtovanju kirurškega zdravljenja, pa tudi za prepoznavanje patološke komunikacije vodov s cističnimi tvorbami.

Pankreasna angiografija se trenutno uporablja redko, predvsem za diferencialno diagnozo endokrinih tumorjev žleze in v nekaterih primerih za razjasnitev narave kirurškega posega. Kontrastno se uporabi celiakalni deblo in zgornja mezenterična arterija.

Intervencijske metode za pregled trebušne slinavke vključujejo biopsijo s tanko iglo, drenažo in embolizacijo. Biopsija s tanko iglo se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali CT. Omogoča pregled vsebine ciste ali abscesa ter biopsijo tumorskega tkiva. Perkutana drenaža se uporablja za zdravljenje abscesov in cist. V nekaterih primerih se uporablja notranja drenaža pankreasnih psevdocist v želodec ali črevesje. To omogoča, da se izognemo kirurškemu posegu pri bolnikih, pri katerih je iz kakršnega koli razloga kontraindiciran. Embolizacija pankreasnih arterij se izvaja v prisotnosti anevrizem, ki se lahko pojavijo kot zapleti kroničnega induracijskega pankreatitisa.

Rentgenska diagnostika lezij trebušne slinavke

Akutni pankreatitis se diagnosticira na podlagi rezultatov ne le kliničnega pregleda in laboratorijskih preiskav (zlasti povečanja koncentracije tripsina v krvi), temveč predvsem CT in MRI. CT določi povečanje žleze, povečanje njene gostote zaradi edema. Po predhodni pregledni tomografski študiji se izvede kontrastni CT. To nam omogoča razlikovanje med akutnim edematoznim pankreatitisom, pri katerem se po uvedbi kontrastnega sredstva opazi povečanje gostote sence žleze, in hemoragično-nekrotično obliko pankreatitisa, pri kateri do takšnega povečanja gostote žleznega tkiva kot odziv na uvedbo kontrastnega sredstva ne pride. Poleg tega nam CT omogoča prepoznavanje zapletov pankreatitisa - nastanek cist in abscesov. Sonografija je pri tej bolezni manj pomembna, saj je ultrazvočna vizualizacija žleze na splošno težka zaradi prisotnosti velikega števila oteklih črevesnih zank.

Pri kroničnem pankreatitisu so rezultati ultrazvoka bolj prepričljivi. Žleza je lahko povečana ali zmanjšana (pri fibroznem pankreatitisu). Tudi majhne apnenčaste obloge in kamni, pa tudi psevdociste, so dobro diagnosticirane. Na CT-preiskavah so obrisi trebušne slinavke neenakomerni in niso vedno jasni, gostota tkiva je neenakomerna. Abscesi in psevdociste povzročajo območja zmanjšane gostote (5-22 HU). Dodatne podatke je mogoče pridobiti z ERCP. Pankreatogrami razkrivajo deformacijo kanalov, njihovo razširitev, zoženje, nepolnjenje, prodiranje kontrastnega sredstva v psevdociste.

Pregled bolnikov s sumom na tumor trebušne slinavke se začne z ultrazvokom. Tumor povzroči povečanje nekega dela žleze, najpogosteje njene glave. Obrisi tega odseka postanejo neenakomerni. Samo tumorsko vozlišče je vidno kot homogena tvorba z neenakomernimi obrisi. Če rakavi tumor stisne ali raste v skupni žolčevoda in trebušne slinavke, se ti ponekod razširijo. Hkrati se zazna kongestivno povečanje žolčnika, pa tudi stiskanje vranice ali portalne vene. Zaznajo se lahko metastaze v bezgavkah trebušne votline in jeter.

Računalniški tomogrami razkrivajo številne podobne znake: povečanje prizadetega dela ali celotne trebušne slinavke, neenakomernost njenih kontur, razširitev žolčnih vodov, nehomogenost strukture žleze na območju tumorja. Možno je ugotoviti rast tumorja v žile in sosednja tkiva, metastaze v bezgavkah, jetrih, ledvicah itd. V dvomljivih primerih se da kontrastno sredstvo. Na kontrastnih računalniških tomogramih so tumorski vozlički prikazani jasneje, saj povečanje gostote njihove sence opazno zaostaja za povečanjem sence normalnega tkiva trebušne slinavke. Gostota cističnih formacij se na kontrastnih računalniških tomogramih sploh ne spremeni.

Med ERCP se odkrijejo številni pomembni simptomi. Mednje spadajo zoženje ali amputacija žolčnih vodov (včasih z razširitvijo prestenoznega dela), uničenje stranskih vej vodov, njihov premik s tumorjem, deformacija končnega dela skupnega žolčevoda in trebušnih vodov.

Preučevanje delovanja trebušne slinavke se ne izvaja le z laboratorijsko diagnostiko, temveč tudi z radioimunološko analizo. Kot je znano, trebušna slinavka opravlja dve glavni fiziološki funkciji. Prvič, kot eksokrina (zunoločna) žleza izloča sok, ki vsebuje encime, ki hidrolizirajo glavne skupine polimerov hrane, v dvanajstnik. Drugič, kot endokrina (endokrina) žleza izloča v kri polipeptidne hormone, ki uravnavajo asimilacijo hrane in nekatere presnovne procese v telesu. Tako eksokrine kot endokrine funkcije žleze se preučujejo z radioimunološkimi testi. Izločanje lipaze s strani žleze se presoja na podlagi radiometrije celotnega telesa osebe po zaužitju radioaktivnega trioleat-glicerola. Vsebnost tripsina se določa z radioimunološko metodo.

Inzulin sodeluje pri razgradnji sladkorja in je glavni regulator ravni glukoze v krvi. Proizvajajo ga β-celice trebušne slinavke v obliki proinzulina. Slednji je sestavljen iz dveh delov: biološko aktivne oblike - samega insulina in neaktivne oblike - C-peptida. Te molekule se sproščajo v kri. Inzulin doseže jetra in tam sodeluje pri presnovi. Pri tem procesu se približno 60 % inaktivira, preostanek pa se vrne v krvni obtok. C-peptid prehaja skozi jetra nespremenjen, njegova koncentracija v krvi pa se ohrani. Čeprav trebušna slinavka izloča insulin in C-peptid v enakih količinah, je slednjega v krvi več kot insulina.

Preučevanje hormonske in encimske aktivnosti trebušne slinavke se izvaja s pomočjo obremenitvenih testov z glukozo. S standardnim testnim kompletom se analizira koncentracija hormonov pred zaužitjem 50 g glukoze ter 1 in 2 uri po zaužitju. Običajno se koncentracija insulina po zaužitju glukoze začne povečevati in nato zniža na normalno raven. Pri bolnikih z latentno sladkorno boleznijo in normalno ravnjo sladkorja v krvi se raven insulina v krvi počasi povečuje, največje povečanje pa se pojavi po 90–120 minutah. Pri očitni sladkorni bolezni je povečanje insulina kot odziv na obremenitev s sladkorjem še bolj zmanjšano, največje povečanje pa se zabeleži po 2–3 urah. Vrednost določanja C-peptida je velika v primerih, ko se bolniki že dolgo zdravijo z insulinom, saj insulina v krvi ni mogoče določiti z radioimunološko metodo.