Revmatoidni artritis: zdravljenje

Zdravljenje revmatoidnega artritisa izvaja revmatolog, saj je funkcionalno stanje bolnikov pod nadzorom zdravnika boljše, uporaba sodobnih metod farmakoterapije revmatoidnega artritisa pa zahteva posebno znanje. Bolnike je treba seznaniti z naravo bolezni in stranskimi učinki uporabljenih zdravil. Če se pojavijo ustrezni simptomi, mora bolnik takoj prenehati jemati zdravilo in se posvetovati z zdravnikom.

Pri izbiri zdravljenja je treba upoštevati dejavnike tveganja za slabo prognozo in trajanje obdobja med pojavom simptomov in začetkom zdravljenja z DMARD.

Naslednji dejavniki veljajo za dejavnike neugodne prognoze, ki zahtevajo aktivnejše zdravljenje:

• Seropozitivnost za RF in protitelesa proti CCL na začetku bolezni.
• Visoka vnetna aktivnost.
• V patološki proces je vključenih veliko sklepov.
• Razvoj zunajsklepnih manifestacij.
• Povečane ravni ESR in CRP.
• Detekcija specifičnih alelov HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Odkrivanje erozij v sklepih na začetku bolezni.
• Mlada ali stara starost ob začetku bolezni.
• Slabe socialno-ekonomske življenjske razmere.

Če bolezen traja več kot 6 mesecev, mora biti zdravljenje aktivnejše. Če se ugotovijo dejavniki tveganja za neugodno prognozo, je zdravljenje izbire metotreksat (začetni odmerek 7,5 mg/teden) s hitrim (v približno 3 mesecih) povečanjem odmerka na 20–25 mg/teden.

Učinkovitost zdravljenja revmatoidnega artritisa se ocenjuje z uporabo standardiziranih indeksov, kot so merila za izboljšanje Ameriškega revmatološkega združenja, dinamika indeksa DAS28 (vsake 3 mesece, priporočila Evropske lige proti revmatizmu), bolnikova funkcionalna sposobnost (HAQ) (vsake 6 mesecev), napredovanje uničenja sklepov po radiografiji z uporabo Sharpove ali Larsenove metode (vsako leto).

Trenutno se zdravljenje revmatoidnega artritisa šteje za učinkovito, če omogoča doseganje kliničnega izboljšanja vsaj na ravni ACR70 ali remisije.

Za oceno izboljšanja v skladu z merili Ameriškega združenja za revmatologijo je treba upoštevati naslednje.

Število bolečih sklepov (resnost sinovitisa se določi s štetjem števila bolečih sklepov in števila bolečih in oteklih sklepov).

• Število oteklih sklepov (resnost sinovitisa se določi s štetjem števila bolečih sklepov in števila bolečih in oteklih sklepov).
• Splošna aktivnost (po mnenju zdravnika).
• Splošna aktivnost (po mnenju pacienta) (pacient ocenjuje aktivnost z uporabo vizualne analogne lestvice z ekstremnimi točkami: »popolna odsotnost aktivnosti« in »največja možna aktivnost«),
• Bolečine v sklepih.
• Vprašalnik za oceno invalidnosti (HAQ).
• Spremembe ravni ESR in CRP.

ACR20, ACR50 in ACR70 kažejo na 20-, 50- in 70-odstotno izboljšanje pri vsaj petih od sedmih navedenih kazalnikov (izboljšanje prvih dveh se šteje za obvezno).

Značilnosti remisije pri revmatoidnem artritisu

V skladu z merili Ameriškega revmatološkega združenja (klinična remisija: vzdrževanje petih od naslednjih šestih znakov vsaj 2 meseca).

• Jutranja okorelost manj kot 15 minut.
• Brez nelagodja.
• Brez bolečin v sklepih.
• Pri gibanju ni bolečin v sklepih.
• Brez otekanja sklepov.
• ESR manj kot 50 mm/h pri ženskah in <20 mm/h pri moških.

Po merilih Evropske lige proti revmatizmu.

• Vrednost indeksa DAS28 je manjša od 2,6.

V skladu z merili FDA.

• Klinična remisija po merilih Ameriškega revmatološkega združenja in odsotnost napredovanja uničenja sklepov glede na radiološke znake (po Larsenovem ali Sharpovem indeksu) 6 mesecev brez jemanja DMARD (remisija).
• Klinična remisija po merilih Ameriškega revmatološkega združenja in odsotnost napredovanja uničenja sklepov glede na radiološke znake (po Larsenovem ali Sharpovem indeksu) 6 mesecev med zdravljenjem z DMARD (popolna klinična remisija).
• Izboljšanje ravni ACR70 vsaj 6 zaporednih mesecev (klinični učinek).
• Vnetna aktivnost je običajno povezana z razvojem uničenja sklepov, vendar pri nekaterih bolnikih med zdravljenjem s standardnimi DMARD opazimo napredovanje erozivnega procesa v sklepih tudi pri nizki vnetni aktivnosti in celo v obdobju klinične remisije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Bolniki so hospitalizirani na revmatološkem oddelku v naslednjih primerih.

• Za razjasnitev diagnoze in oceno prognoze.
• Za izbiro DMARD na začetku in skozi ves čas bolezni.
• V primeru poslabšanja revmatoidnega artritisa.
• Pri razvoju hudih sistemskih manifestacij RA.
• V primeru sočasne bolezni, septične artritisa ali drugih hudih zapletov bolezni ali zdravljenja z zdravili.

Kakšni so cilji zdravljenja revmatoidnega artritisa?

• Zatiranje simptomov artritisa in zunajsklepnih manifestacij.
• Preprečevanje uničenja, disfunkcije in deformacije sklepov.
• Ohranjanje (izboljšanje) kakovosti življenja pacientov.
• Doseganje remisije bolezni.
• Zmanjšanje tveganja za razvoj komorbidnih bolezni.
• Povečanje pričakovane življenjske dobe (na raven populacije).

Zdravljenje revmatoidnega artritisa brez zdravil

Zdravljenje revmatoidnega artritisa temelji na multidisciplinarnem pristopu, ki temelji na uporabi nefarmakoloških in farmakoloških metod, pri čemer sodelujejo specialisti drugih medicinskih specialnosti (ortopedi, fizioterapevti, kardiologi, nevrologi, psihologi itd.).

Če ni resnih deformacij sklepov, bolniki nadaljujejo z delom, vendar je večja telesna aktivnost kontraindicirana. Bolniki se morajo izogibati dejavnikom, ki lahko potencialno izzovejo poslabšanje bolezni (medkurentne okužbe, stres itd.). Priporočljivo je prenehati s kajenjem in omejiti uživanje alkohola.

Ohranjanje idealne telesne teže pomaga zmanjšati obremenitev sklepov in zmanjšati tveganje za smrt in osteoporozo. Da bi to dosegli, morate upoštevati uravnoteženo prehrano, ki vključuje hrano z visoko vsebnostjo polinenasičenih maščobnih kislin (ribje olje, olivno olje), sadje in zelenjavo. Uživanje teh izdelkov lahko zmanjša intenzivnost vnetja.

Zelo pomembni so izobraževalni programi za paciente (spreminjanje stereotipa motorične aktivnosti). Fizioterapija, posebne vaje (1-2 krat na teden), namenjene krepitvi mišične moči, fizioterapevtske metode (pri zmerni aktivnosti RA). Ortopedske metode so namenjene preprečevanju in odpravljanju tipičnih deformacij sklepov in nestabilnosti vratne hrbtenice.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa v sanatoriju in zdravilišču je priporočljivo le za bolnike z minimalno aktivnostjo revmatoidnega artritisa ali v remisiji.

Skozi celotno obdobje bolezni je potrebno aktivno preprečevanje in zdravljenje sočasnih bolezni, predvsem kardiovaskularne patologije.

Posebej je treba poudariti, da ima zdravljenje revmatoidnega artritisa brez zdravil zmeren in kratkotrajen učinek. Vpliv na napredovanje bolezni ni dokazan. Opisani ukrepi povečajo učinkovitost simptomatske terapije in pomagajo pri korekciji trajnih deformacij sklepov.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa z zdravili

Zadnja desetletja so zaznamovala pomemben napredek pri dešifriranju patogenetskih mehanizmov razvoja revmatoidnega artritisa (RA). Ni naključje, da ta bolezen velja za nekakšen model kroničnih vnetnih bolezni pri ljudeh. Študij RA pridobiva splošno medicinski pomen, saj ustvarja predpogoje za izboljšanje farmakoterapije številnih drugih človeških bolezni (ateroskleroza, sladkorna bolezen tipa 2, osteoporoza), katerih razvoj je prav tako povezan s kroničnim vnetjem.

Temeljito nova smer v zdravljenju revmatoidnega artritisa z zdravili je postalo oblikovanje koncepta "okna priložnosti". Okno priložnosti je časovno obdobje na začetku bolezni, ko ima zdravljenje z DMARD največji protivnetni in antidestruktivni učinek ter izboljša prognozo.

Ugotovljeno je bilo, da bolniki, ki so zgodaj začeli prejemati DMARD, nimajo povečanega tveganja za prezgodnjo smrt, za razliko od bolnikov z revmatoidnim artritisom, ki niso prejemali DMARD. Prognoza pri bolnikih s hudim revmatoidnim artritisom, ki se na začetku bolezni zdravijo z DMARD, je enaka kot pri bolnikih z ugodnejšim potekom bolezni. Omeniti velja, da lahko zdravljenje z DMARD in zlasti z zaviralci TNF-a znatno zmanjša umrljivost zaradi srčno-žilnih vzrokov ter upočasni razvoj osteoporoze, ki vodi do zlomov kosti.

Za zdravljenje revmatoidnega artritisa se uporabljajo naslednje skupine zdravil.

• NNPV:
  • neselektivno;
  • selektivno.
• Glukokortikosteroidi.
• BPVP.
• Sintetične droge.
• Biološki pripravki.

Osnova zdravljenja je zdravljenje z zdravili, ki spreminjajo delovanje jeter, z DMARD. Zdravljenje revmatoidnega artritisa je treba začeti čim prej, po možnosti v prvih 3 mesecih od začetka bolezni. Terapija mora biti čim bolj aktivna in prilagodljiva, s spremembami (če je potrebno) režima zdravljenja glede na dinamiko kliničnih simptomov in laboratorijskih znakov vnetja. Pri izbiri DMARD je treba upoštevati dejavnike tveganja.

Nesteroidna protivnetna zdravila

Nesteroidna protivnetna zdravila imajo neposreden protivnetni učinek.

Namen predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) za revmatoidni artritis (RA) je lajšanje simptomov bolezni (bolečina, okorelost, otekanje sklepov). NSAID ne vplivajo na aktivnost vnetja, ne morejo vplivati na potek bolezni in napredovanje uničenja sklepov. Kljub temu veljajo NSAID za glavno sredstvo za simptomatsko zdravljenje RA in za zdravilo prve izbire, kadar so predpisani v kombinaciji z DMARD.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) je treba kombinirati z uporabo DMARD, saj je pogostost razvoja remisije pri monoterapiji z NSAID bistveno manjša kot pri zdravljenju s katerim koli DMARD.

Glukokortikoidi

Uporaba nizkih odmerkov kortikosteroidov (GC) (prednizolon <10 mg/dan) omogoča učinkovit nadzor kliničnih manifestacij revmatoidnega artritisa, povezanega z vnetjem sklepov. Zgodnje zdravljenje revmatoidnega artritisa z glukokortikosteroidi (v kombinaciji z DMARD) ima izrazitejši klinični učinek (po merilih Ameriškega revmatološkega združenja) in pogosteje vodi do razvoja stabilne remisije kot monoterapija z DMARD. GC lahko potencialno okrepijo učinek DMARD pri upočasnitvi napredovanja uničenja sklepov v zgodnjem revmatoidnem artritisu. Poleg tega učinek GC vztraja tudi po prenehanju njihove uporabe.

Pri revmatoidnem artritisu se glukokortikosteroidi ne smejo uporabljati kot monoterapija. Uporabljati jih je treba v kombinaciji z DMARD. Če ni posebnih indikacij, odmerek glukokortikosteroida ne sme preseči 10 mg/dan (v smislu prednizolona).

Pri predpisovanju kortikosteroidov (GC) za revmatoidni artritis je treba upoštevati, da njihova uporaba vodi do razvoja velikega števila neželenih učinkov. Neželeni učinki se pogosteje pojavljajo pri neustrezni uporabi zdravil (dolgotrajna uporaba visokih odmerkov). Upoštevati je treba, da se nekateri neželeni učinki (na primer hude poškodbe prebavil, penisa in drugih organov) pojavljajo manj pogosto kot pri zdravljenju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID). Poleg tega so bili razviti učinkoviti preventivni ukrepi za preprečevanje nekaterih neželenih učinkov (na primer glukokortikoidne osteoporoze).

Indikacije za uporabo nizkih odmerkov GC.

• Zaviranje vnetja sklepov pred začetkom delovanja DMARD ("mostitvena" terapija).
• Zaviranje vnetja sklepov med poslabšanjem bolezni ali razvojem zapletov zdravljenja z DMARD.
• Neučinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in DMARD.
• Kontraindikacije za uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) (na primer pri starejših z anamnezo razjed in/ali okvarjenim delovanjem jeter).
• Doseganje remisije pri nekaterih vrstah RA (na primer pri seronegativnem RA pri starejših, ki spominja na revmatsko polimialgijo).

Srednji in visoki peroralni odmerki kortikosteroidov (15 mg na dan ali več, običajno 30–40 mg na dan, kar zadeva prednizolon) se uporabljajo za zdravljenje hudih sistemskih manifestacij revmatoidnega artritisa (eksudativni serozitis, hemolitična anemija, kožni vaskulitis, vročina itd.), pa tudi posebnih oblik bolezni (Feltyjev sindrom, Stillov sindrom pri odraslih). Trajanje zdravljenja je določeno s časom, potrebnim za zatiranje simptomov. Potek zdravljenja običajno traja 4–6 tednov, nato se odmerek postopoma zmanjšuje in se preide na zdravljenje z nizkimi odmerki kortikosteroidov.

Rutinska uporaba GC pri revmatoidnem artritisu ni priporočljiva. Zdravila iz te skupine mora predpisati revmatolog.

Pulzna terapija z GC se uporablja pri bolnikih s hudimi sistemskimi manifestacijami RA. Ta metoda omogoča hitro (v 24 urah), a kratkotrajno zatiranje vnetne aktivnosti sklepov.

Ker pozitiven učinek pulzne terapije z GC na napredovanje uničenja sklepov in prognozo ni dokazan, njihova uporaba (brez posebnih indikacij) ni priporočljiva.

Lokalna (intraartikularna) uporaba GC v kombinaciji z DMARD učinkovito zavira vnetje sklepov na začetku bolezni ali med poslabšanjem procesa, vendar ne vpliva na napredovanje uničenja sklepov. Pri izvajanju lokalne terapije je treba upoštevati splošna priporočila.

Biološka terapija

Pri bolnikih s persistentnim in/ali erozivnim artritisom je treba zdravljenje revmatoidnega artritisa z DMARD začeti čim prej (v 3 mesecih od pojava simptomov bolezni), tudi če formalno ne izpolnjujejo diagnostičnih meril za RA (nediferencirani artritis). Zgodnje zdravljenje z DMARD izboljša bolnikovo stanje in upočasni napredovanje uničenja sklepov. Pozna uporaba DMARD (3–6 mesecev od pojava bolezni) zmanjša učinkovitost ionoterapije. Dlje kot traja bolezen, manjša je učinkovitost DMARD. Pri nediferenciranem artritisu uporaba metotreksata zmanjša tveganje za transformacijo bolezni v dokončen RA, zlasti pri bolnikih, katerih kri vsebuje protitelesa proti CCP.

Med zdravljenjem je treba vsaj enkrat na 3 mesece skrbno oceniti dinamiko aktivnosti bolezni (indeks DAS). Pravilna izbira DMARD glede na aktivnost bolezni bistveno poveča učinkovitost zdravljenja zgodnjega revmatoidnega artritisa.

Zdravljenje z DMARD je treba nadaljevati, tudi če se aktivnost bolezni zmanjša in se doseže remisija, saj odtegnitev zdravila pogosto vodi do poslabšanja in napredovanja destruktivnih sprememb v sklepih. Ko se doseže remisija, se lahko odmerek DMARD zmanjša, če to ne povzroči poslabšanja.

Glavna zdravila (zdravila prve izbire) za zdravljenje revmatoidnega artritisa so metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hidroksiklorokin. Drugi DMARD (azatioprin, ciklosporin, penicilamin, ciklofosfamid, klorambucil) se redko uporabljajo, predvsem zaradi stranskih učinkov in pomanjkanja zanesljivih podatkov o njihovem vplivu na napredovanje okvare sklepov. Možne indikacije za njihovo uporabo so neučinkovitost drugih DMARD ali kontraindikacije za njihovo uporabo.

Na učinkovitost in toksičnost DMARD lahko vplivajo druga zdravila. Te interakcije je treba upoštevati pri dajanju zdravljenja.

Ženske v rodni dobi, ki jemljejo DMARD, morajo uporabljati kontracepcijo in skrbno načrtovati nosečnost, saj je treba ta zdravila med nosečnostjo in dojenjem uporabljati še posebej previdno.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinirano zdravljenje revmatoidnega artritisa z DMARD

Uporabljajo se tri glavne sheme zdravljenja.

• Monoterapija, ki ji sledi dajanje enega ali več DMARD (v 8–12 tednih) ob ohranjanju aktivnosti procesa (postopno povečanje).
• Kombinirano zdravljenje s poznejšim prehodom na monoterapijo (po 3-12 mesecih), ko je aktivnost procesa zatrta (zmanjšanje).
• Kombinirana terapija skozi celotno obdobje bolezni.
• Metotreksat velja za glavno zdravilo v kombinirani terapiji.

[ 16 ], [ 17 ]

Biološka zdravila

Kljub temu, da lahko zdravljenje s standardnimi DMARD v najučinkovitejših in najprenosnejših odmerkih, začenši že v najzgodnejši fazi bolezni, izboljša takojšnjo (lajšanje simptomov) in oddaljeno (zmanjšano tveganje za invalidnost) prognozo pri mnogih bolnikih, so rezultati zdravljenja RA na splošno nezadovoljivi. Zdravljenje revmatoidnega artritisa s standardnimi DMARD ima določene omejitve in slabosti. Mednje spadajo težave pri napovedovanju učinkovitosti in toksičnosti DMARD, redkost doseganja remisije bolezni (tudi z zgodnjim zdravljenjem) in razvoj poslabšanja po prekinitvi zdravljenja. Na ozadju zdravljenja z DMARD lahko uničenje sklepov napreduje kljub zmanjšanju vnetne aktivnosti bolezni in celo razvoju remisije. Ta zdravila pogosto povzročajo neželene učinke, ki omejujejo možnost uporabe teh zdravil v odmerkih, potrebnih za doseganje stabilnega kliničnega učinka.

To je resna spodbuda za izboljšanje pristopov k farmakoterapiji revmatoidnega artritisa. Nove metode bi morale temeljiti na poznavanju temeljnih mehanizmov razvoja revmatoidnega vnetja in na sodobnih medicinskih tehnologijah. Za najpomembnejši dosežek revmatologije v zadnjem desetletju velja uvedba v klinično prakso skupine zdravil, ki jih združuje splošni izraz biološka sredstva ("biologije") oziroma natančneje biološki modifikatorji imunskega odziva. Za razliko od tradicionalnih DMARD in GC, za katere so značilni nespecifični protivnetni in/ali imunosupresivni učinki, imajo biološka sredstva bolj selektiven učinek na humoralne in celične komponente vnetne kaskade.

Trenutno se uspešno uporabljajo tri registrirana zdravila, ki spadajo v razred bioloških učinkovin. To so zaviralci TNF-a (infliksimab, adalimumab) in zaviralec aktivacije B-celic (rituksimab). Imajo vse koristne lastnosti, ki so lastne DMARD (zaviranje vnetne aktivnosti, zaviranje uničenja sklepov, možna indukcija remisije), vendar se učinek praviloma pojavi veliko hitreje (v 4 tednih, včasih pa takoj po infuziji) in je veliko bolj izrazit, tudi v zvezi z zaviranjem uničenja sklepov.

Glavni indikaciji za predpisovanje zaviralcev TNF-a (infliksimaba in adalimumaba) veljata za neučinkovitost (ohranjanje vnetne aktivnosti) ali intoleranco za metotreksat (kot tudi leflunomid) v najučinkovitejšem in prenašalnem odmerku. Obstajajo podatki, ki pa zahtevajo nadaljnjo potrditev, o učinkovitosti kombiniranega zdravljenja z infliksimabom in leflunomidom pri bolnikih z nezadostno učinkovitostjo ionoterapije z leflunomidom. Posebej je treba poudariti, da kljub temu, da je kombinirano zdravljenje z metotreksatom in zaviralci TNF-a zelo učinkovito (v primerjavi s standardnimi DMARD), ta vrsta zdravljenja ne pomaga več kot 30 % bolnikov, le v 50 % primerov pa je mogoče doseči popolno ali delno remisijo. Poleg tega se pri bolnikih z revmatoidnim artritisom po zaključku tečaja praviloma pojavi poslabšanje. Vse to skupaj, pa tudi dejstvo, da lahko uporaba zaviralcev TNF-a prispeva k razvoju hudih stranskih učinkov (dodatek tuberkuloze, oportunističnih okužb in drugih bolezni), je služilo kot osnova za uporabo rituksimaba za zdravljenje revmatoidnega artritisa.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa je do neke mere odvisno tako od trajanja kot od stadija bolezni, čeprav se cilji in splošna načela terapije bistveno ne razlikujejo.

V zgodnji fazi bolezni (prvih 3-6 mesecev od pojava simptomov artritisa) v sklepih ni zaznanih erozij (pri večini bolnikov), verjetnost razvoja klinične remisije pa je visoka. Pogosto bolniki nimajo zadostnega števila kriterijev za revmatoidni artritis (RA) in bolezen se uvrsti med nediferencirane artritise. Poudariti je treba, da imajo bolniki z nediferenciranim artritisom visoko pogostost (13-55 %) spontanih remisij (izginotje simptomov brez zdravljenja). V tem primeru je razvoj spontane remisije povezan z odsotnostjo protiteles proti CCP. Hkrati so pri bolnikih z zanesljivim zgodnjim RA spontane remisije redke (v 10 % primerov), medtem ko pri tej skupini bolnikov protitelesa proti CCP prav tako niso zaznana. Kot smo že omenili, dajanje metotreksata bolnikom z nediferenciranim artritisom, pozitivnim na anti-CCP, znatno zmanjša tveganje za njegovo transformacijo v zanesljiv RA. Obstajajo dokazi, da je pri bolnikih z zgodnjim revmatoidnim artritisom, ko se odkrijejo označevalci neugodne prognoze, priporočljivo začeti zdravljenje s predpisovanjem kombinirane terapije z metotreksatom in infliksimabom.

Napredoval stadij se običajno opazi, ko bolezen traja več kot 12 mesecev. V večini primerov ga zaznamuje tipična klinična slika revmatoidnega artritisa, postopen razvoj erozivnega procesa v sklepih in napredovanje funkcionalnih motenj.

Velika večina bolnikov potrebuje neprekinjeno zdravljenje revmatoidnega artritisa z učinkovitimi odmerki DMARD tudi pri nizki aktivnosti bolezni. Pogosto je treba DMARD zamenjati, predpisati kombinirano zdravljenje revmatoidnega artritisa, vključno z uporabo bioloških zdravil. Za preprečevanje poslabšanj se lahko ponovno predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kortikosteroidi (GC) za sistemsko in lokalno uporabo.

Pozne manifestacije se običajno pojavijo, ko bolezen traja več kot 5 let (včasih manj). Za pozni stadij RA je značilno znatno uničenje majhnih (rentgenska faza III-IV) in velikih sklepov s hudo okvaro njihovih funkcij ter razvojem zapletov (tunelski sindromi, aseptična kostna nekroza, sekundarna amiloidoza). V tem primeru se lahko vnetna aktivnost umiri. Zaradi vztrajne deformacije sklepov, mehanske bolečine se vloga ortopedskih vložkov in ortopedskih metod pri zdravljenju RA v tej fazi poveča. Bolnike je treba redno pregledovati, da se aktivno odkrijejo zapleti bolezni (zlasti sekundarna amiloidoza).

Smiselno je, da bolnika štejemo za odpornega na zdravljenje, če je bilo zdravljenje z vsaj dvema standardnima DMARD v največjih priporočenih odmerkih (metotreksat 15–20 mg/teden, sulfasalazin 2 g/dan, leflunomid 20 mg/dan) neučinkovito (pomanjkanje 20- in 50-odstotnega izboljšanja po merilih Ameriškega revmatološkega združenja). Neučinkovitost je lahko primarna in sekundarna (pojavi se po obdobju zadovoljivega odziva na terapijo ali ob ponovnem dajanju zdravila). Za premagovanje odpornosti se uporabljajo nizki odmerki kortikosteroidnih kontraceptivov (GC), kombinirano zdravljenje s standardnimi DMARD in biološkimi zdravili, v primeru neučinkovitosti ali odkritja kontraindikacij za njihovo uporabo pa DMARD druge izbire.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje Feltyjevega sindroma

Za oceno učinkovitosti zdravljenja Feltyjevega sindroma so bila razvita posebna merila.

Merila za dobro učinkovitost zdravljenja.

• Povečanje števila granulocitov na 2000/mm3 ali več.
• Zmanjšanje pojavnosti infekcijskih zapletov za vsaj 50 %.
• Zmanjšanje pojavnosti kožnih razjed za vsaj 50 %.

Glavna zdravila za zdravljenje Feltyjevega sindroma so parenteralne zlate soli, če pa je metotreksat (leflunomid in ciklosporin) neučinkovit. Taktika njihove uporabe je enaka kot pri drugih oblikah RA. Monoterapija z GC (več kot 30 mg/dan) vodi le do začasne korekcije granulocitopenije, ki se ponovi po zmanjšanju odmerka zdravila, in povečanega tveganja za infekcijske zaplete. Bolnikom z agranulocitozo se pulzna terapija z GC predpisuje po običajni shemi. Pridobljeni so bili podatki o hitri normalizaciji ravni granulocitov ob ozadju uporabe granulocitno-makrofagnih ali granulocitno-kolonije stimulirajočih faktorjev. Vendar pa njihovo uporabo spremljajo neželeni učinki (levkocitoklastični vaskulitis, anemija, trombocitopenija, bolečine v kosteh) in poslabšanja RA. Za zmanjšanje tveganja za neželene učinke je priporočljivo začeti zdravljenje z nizkim odmerkom faktorja, ki stimulira kolonije granulocitov in makrofagov (3 mcg/kg na dan) v kombinaciji s kratkim potekom GC (prednizolon v odmerku 0,3-0,5 mg/kg). Pri hudi nevtropeniji (manj kot 0,2x 109/l) se zdravljenje z faktorjem, ki stimulira kolonije granulocitov in makrofagov, izvaja dolgotrajno z minimalnim učinkovitim odmerkom, potrebnim za vzdrževanje števila nevtrofilcev >1000/mm3.

Čeprav splenektomija povzroči hitro (v nekaj urah) odpravo hematoloških motenj, je trenutno priporočljiva le za bolnike, ki se ne odzivajo na standardno zdravljenje. To je posledica dejstva, da četrtina bolnikov doživlja ponavljajočo se granulocitopenijo, 26–60 % bolnikov pa ima ponavljajoče se infekcijske zaplete.

Transfuzija krvi ni priporočljiva, razen v primerih zelo hude anemije, povezane s kardiovaskularnim tveganjem. Učinkovitost epoetina beta (eritropoetina) ni bila dokazana. Priporočljiva je njegova uporaba le pred operacijo (če je potrebna).

Zdravljenje amiloidoze

Obstajajo dokazi o določeni klinični učinkovitosti ciklofosfamida, klorambucila, GC in zlasti infliksimaba.

Zdravljenje infekcijskih zapletov

Za RA je značilno povečano tveganje za infekcijske zaplete, lokalizirane v kosteh, sklepih, dihalih in mehkih tkivih. Poleg tega lahko številna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni (NSAID, DMARD in zlasti kortikosteroidi), povečajo tveganje za infekcijske zaplete. To narekuje potrebo po skrbnem spremljanju in aktivnem zgodnjem zdravljenju infekcijskih zapletov.

Dejavniki tveganja za razvoj okužb pri RA so:

• starost;
• zunajsklepne manifestacije;
• levkopenija;
• komorbidne bolezni, vključno s kroničnimi pljučnimi boleznimi in sladkorno boleznijo;
• zdravljenje GC.

Bolniki z revmatoidnim artritisom so zelo dovzetni za razvoj septičnega artritisa. Značilnosti septičnega artritisa pri revmatoidnem artritisu vključujejo prizadetost več sklepov in tipičen potek pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikosteroide.

Zdravljenje srčno-žilnih zapletov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom (vključno z nediferenciranim artritisom) ima večje tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni (akutni miokardni infarkt, možganska kap), zato bi morali opraviti pregled za oceno tveganja za razvoj te patologije.

Zdravljenje osteoporoze

Osteoporoza je pogost zaplet revmatoidnega artritisa. Osteoporoza je lahko povezana tako z vnetno aktivnostjo same bolezni kot tudi z okvaro telesne dejavnosti, pa tudi z zdravljenjem, predvsem z ginekološkim karcinomom (GC). Preprečevanje osteoporoze je treba izvajati pri naslednjih kategorijah bolnikov:

• prejemanje zelene karte;
• z anamnezo netravmatskih zlomov skeleta;
• starejši od 65 let.

Pri bolnicah z dejavniki tveganja za osteoporozo, ki prejemajo GC, je treba BMD določati letno.

Glavna zdravila za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, vključno z glukokortikoidno osteoporozo, so bisfosfonati. V primeru intolerance na bisfosfonate se lahko uporabi stroncijev ranelag. Kalcitonin (200 ie/dan) je indiciran za hude bolečine, povezane s kompresijskimi zlomi vretenc. Vsem bolnikom je predpisano kombinirano zdravljenje s kalcijem (1,5 mg/dan) in holekalciferolom (vitamin D) (800 ie/dan).

Kirurško zdravljenje revmatoidnega artritisa

Kirurško zdravljenje revmatoidnega artritisa velja za glavno metodo odpravljanja funkcionalnih motenj v pozni fazi bolezni. Uporaba v zgodnji fazi RA je v veliki večini primerov neprimerna zaradi širokih možnosti zdravljenja z zdravili. V napredovali fazi bolezni se potreba po kirurškem zdravljenju določi individualno pri ugotavljanju indikacij.

Indikacije za operacijo

• Stiskanje živcev zaradi sinovitisa ali tenosinovitisa.
• Grožnja ali storjena ruptura tetive.
• Atlantoaksialna subluksacija, ki jo spremlja pojav nevroloških simptomov.
• Deformacije, ki otežujejo opravljanje preprostih vsakodnevnih dejavnosti.
• Huda ankiloza ali dislokacija spodnje čeljusti.
• Pojav burzitisa, ki poslabša bolnikovo delovno sposobnost, pa tudi revmatičnih vozličkov, ki se nagibajo k razjedam.

Relativne indikacije za operacijo.

• Na zdravila odporen sinovitis, tenosinovitis ali burzitis.
• Hude bolečine v sklepih.
• Znatna omejitev gibanja v sklepu.
• Huda deformacija sklepov.

Endoprotetika je glavna metoda zdravljenja deformacij kolčnih in kolenskih sklepov ter sklepov prstov. Uporabljata se tudi sinovektomija (v zadnjem času se izvaja predvsem na majhnih sklepih) in tenosinovektomija. Artroskopska sinovektomija postaja vse bolj razširjena, vendar dolgoročni rezultati še niso preučeni. Izvajajo se kostne resekcije in artroplastika (uporablja se predvsem na sklepih mize). Artrodeza je lahko metoda izbire pri hudi deformaciji gležnja, prvih metatarzofalangealnih in zapestnih sklepov.

Kaj mora bolnik vedeti o zdravljenju revmatoidnega artritisa?

Revmatoidni artritis je avtoimunska bolezen. Zanj je značilen razvoj erozivnega artritisa in sistemske okvare notranjih organov. Simptomi so običajno vztrajni in se brez zdravljenja vztrajno razvijajo.

Zdravljenje z zdravili velja za glavno metodo zdravljenja revmatoidnega artritisa. To je edini način za upočasnitev razvoja vnetnega procesa in ohranjanje gibljivosti v sklepih. Druge metode zdravljenja: fizioterapija, dieta, vadbena terapija, so sekundarnega pomena in ne morejo bistveno vplivati na potek bolezni.

Zdravljenje RA temelji na uporabi DMARD. Sem spada veliko število zdravil z različnimi kemijskimi strukturami in farmakološkimi lastnostmi, kot so metotreksat, leflunomid, sulfasalazin itd. Združuje jih sposobnost zatiranja vnetja in/ali patološke aktivacije imunskega sistema v večji ali manjši meri in prek različnih mehanizmov. Nova metoda zdravljenja RA je uporaba tako imenovanih bioloških sredstev. Biološka sredstva (ne smemo jih zamenjevati z biološko aktivnimi dodatki) so beljakovinske molekule, ki selektivno vplivajo na posamezne snovi ali skupine celic, vključenih v proces kroničnega vnetja. Med biološka zdravila spadajo infliksimab, rituksimab, adalimumab.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa se običajno začne z metotreksatom ali leflunomidom. Biološka sredstva (infliksimab, adalimumab in rituksimab) se tem zdravilom običajno dodajo, kadar je ionoterapija neučinkovita. Kortikosteroidi (GC) lahko zagotovijo hiter protivnetni učinek. NSAID so pomemben sestavni del zdravljenja RA, saj lahko zmanjšajo bolečino in okorelost v sklepih. Najpogosteje uporabljeni so diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen in celekoksib.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa z zdravili lahko da zelo dobre rezultate, vendar zahteva skrbno spremljanje. Spremljanje mora izvajati usposobljen revmatolog in bolnik sam. Bolnik mora na začetku zdravljenja obiskati zdravnika vsaj enkrat na 3 mesece. Poleg pregleda so predpisane krvne preiskave, letno pa se opravi rentgenski pregled sklepov za oceno poteka bolezni. Upoštevati je treba omejitve, povezane z zdravljenjem v ozadju terapije z metotreksatom in leflunomidom, ki niso

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Začasna invalidnost se lahko pojavi pri RA z zmerno in visoko aktivnostjo in traja ves čas razvoja kliničnega učinka zdravljenja z zdravili. Bolniki v prvih 5 letih bolezni v 50 % primerov izgubijo sposobnost za delo in postanejo invalidi zaradi disfunkcije sklepov. Pri trajanju bolezni več kot 15 let je 80 % bolnikov prepoznanih kot invalidi v skupini I in II.

Zgodnje aktivno zdravljenje revmatoidnega artritisa, vključno z uporabo bioloških zdravil, lahko znatno skrajša obdobje začasne invalidnosti in število invalidnih bolnikov.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Napoved

In konec 20. stoletja je v povprečju približno polovica bolnikov v prvih 10 letih izgubila sposobnost za delo; do 15. leta bolezni je približno 80 % bolnikov postalo invalidov I. in II. skupine. Pri bolnikih z RA so v primerjavi s splošno populacijo opazili zmanjšanje pričakovane življenjske dobe za 5–10 let. Najpogostejši vzroki smrti so bile srčno-žilne bolezni (možganska kap, akutni miokardni infarkt), katerih pojav je povezan z intenzivnim razvojem ateroskleroze in nagnjenostjo k trombozi zaradi kroničnega imunskega vnetja. Pogosto so opazili smrtne izide zaradi sekundarne amiloidoze in sočasnih okužb (pljučnica, gnojenje mehkih tkiv itd.).

Sodobno aktivno zdravljenje, zlasti v zgodnji fazi revmatoidnega artritisa, omogoča znatno izboljšanje rezultatov pri ohranjanju delovne sposobnosti, doseganje klinične remisije pri 40-50 % bolnikov in približevanje pričakovane življenjske dobe populacijski ravni.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]