Skolioza kot dejavnik pri nastanku bolečin v hrbtu

Med strukturnimi deformacijami hrbtenice so najpogostejše idiopatske skolioze (tj. skolioze z nejasno etiologijo), katerih razširjenost v populaciji dosega 15,3 %. Pogosta prisotnost manifestacij disrafičnega statusa pri bolnikih z idiopatsko skoliozo je E. A. Abalmasovi omogočila, da je v tej skupini razlikovala displastično skoliozo. Hkrati so klinične manifestacije, narava napredovanja in načela napovedovanja idiopatskih in displastičnih deformacij pogosto iste vrste.

V tuji literaturi se izraz "displastična skolioza" praktično ne uporablja. V tujini je vodilno načelo klasifikacije idiopatske skolioze trenutno starostna razdelitev deformacij, ki jo je predlagal JIP James (1954):

• Skolioza pri majhnih otrocih: razvije se v prvih dveh letih življenja, pogosteje jo opazimo pri dečkih, pogosteje je levostranska, z dolgimi, blagimi loki in v večini primerov nazaduje.
• Juvenilna skolioza: razvije se med 3. letom življenja in začetkom pubertete, pogosteje jo opazimo pri deklicah, pogosteje je desnostranska in progresivna.
• Adolescentna skolioza: začetek razvoja sovpada z obdobjem pubertete in se nadaljuje do konca rasti kosti. V veliki večini primerov (do 85 %) jo opazimo pri deklicah, napredovanje pa je odvisno od moči rasti kosti.
• Skolioza pri odraslih: razvije se po zaključku rasti kosti.

Na podlagi študije kliničnega poteka idiopatske skolioze pri skoraj 25 tisoč mladostnikih so King JH Moe, DS Bradford in RB Winter (1983) opredelili pet tipičnih variant deformacije. Kasneje je ta delitev postala znana kot Kingova klasifikacija (poimenovana po prvem avtorju). Žal je bila Kingova klasifikacija v ruski literaturi objavljena šele leta 1998.

Klasifikacija idiopatske skolioze pri mladostnikih po Kingu

Vrsta deformacije	Značilnost deformacije
Pot	Skolioza v obliki črke S: desni torakalni del, Leva stranska ledvena krivina; Oba loka sta strukturna, ledveni je bolj tog; Velikost ledvene ukrivljenosti presega Velikost prsnega loka; Deformacija je običajno kompenzirana.
Tip II	Skolioza v obliki črke S: desnostranska torakalna, levostranska ledvena ukrivljenost; obe krivulji sta strukturni; velikost prsne ukrivljenosti presega velikost ledvene ukrivljenosti; ledvena ukrivljenost je bolj gibljiva; deformacija je običajno kompenzirana
Tip III	Desna torakalna skolioza v obliki črke C (običajno T4 do T12-L1); Ledvena ukrivljenost je odsotna ali minimalna; Dekompenzacija je blaga ali odsotna
Tip IV	Dolga desna torakolumbalna krivina v obliki črke C (najnižje vretence - L3 ali L4); pomembna dekompenzacija
Tip V	Dvojni prsni lok v obliki črke S: zgornji levi lok (T1-T5), spodnji desni; oba loka sta strukturna, zgornji lok je bolj tog.

Pomembno je poudariti, da so deformacije, predstavljene v tej klasifikaciji, v tuji literaturi uvrščene med "tipične" idiopatske skolioze mladostnikov. Klasifikacija je še posebej dragocena tudi zaradi dejstva, da se deformacija tipa II po Kingu trenutno uporablja kot osnovni model pri določanju taktike uporabe podpornih struktur CD instrumentacije.

Uporaba izraza tipična adolescentna skolioza je privedla do uvedbe koncepta atipičnih deformacij. V ruski literaturi nismo našli nobenih opisov atipične skolioze, zato jim posvečamo posebno pozornost:

• leva stranska skolioza srednjega in spodnjega torakalnega predela,
• torakalna skolioza s kratkimi 3-4-segmentnimi loki,
• skolioza, ki je ne spremlja torzijska deformacija vretenc.

Prisotnost znakov atipičnosti, ne glede na velikost deformacije, je indikacija za poglobljen klinični in radiološki pregled. Po podatkih RB Winterja, JE Lonsteina, F. Denisa (1992) se v skoraj 40 % primerov atipičnih deformacij odkrije dokaj redka patologija hrbtenjače ali hrbtenjače - tumorji, siringomielija, nevrofibromatoza, Arnold-Chiarijev sindrom, različne vrste fiksacije hrbtenjače. Hkrati so avtorji pri tipični idiopatski skoliozi različne vrste mielopatij in mielodisplazij odkrili le v 3-5 % primerov. Ti podatki pojasnjujejo potrebo po zgodnjem MRI hrbtenice in hrbtenjače pri atipični skoliozi pri mladostnikih.

Določanje verjetnosti napredovanja skoliotičnih deformacij. Eden ključnih trenutkov pri določanju taktike zdravljenja skolioze je napovedovanje verjetnega napredovanja deformacije. Ta kazalnik je določen s številnimi dejavniki - predvsem z velikostjo skoliotičnega loka, starostjo otroka ob začetnem odkritju deformacije, stopnjo zrelosti okostja itd.

Verjetnost napredovanja skolioze pri mladostnikih (povzetek podatkov).

Avtor	Leto	Število opazovanj	Velikost skoliotskega loka	Verjetnost napredovanja
Brooks	1975	134	Ni določeno	5,2 %
Rogala	1978	603	Ni določeno	6,8 %
Klarisa	1974	11O	10°–29°	35 %
Fustier	1980	70	<30°	56 %
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20 %–40 %
Lonstein	1984	727	5°–29°	23 %

Treba je opozoriti, da deformacije, ki so dosegle 45-50°, najintenzivneje napredujejo v obdobju rasti, lahko pa se povečajo tudi pri bolnikih, ki so rast končali.

Radiološke značilnosti progresivne in neprogresivne idiopatske skolioze je preučeval MN Mehta (1972) in se zato imenujejo prvi in drugi znak MN Mehte:

Prvi znak MN Mehta odraža verjetnost napredovanja skoliotične deformacije glede na vrednost kostovertebralnega kota, če razlika v vrednostih kostovertebralnih kotov a in b, merjena na ravni apikalnega vretenca na konveksni in konkavni strani skoliotičnega loka, ne presega 20°, je verjetnost napredovanja deformacije 15-20%; če ta razlika presega 20°, je napredovanje deformacije opaženo v 80% primerov;

Drugi znak MN Mehte določa verjetnost napredovanja skoliotične deformacije glede na razmerje projekcije glave rebra in telesa vršnega vretenca na konveksni strani loka. Avtor opredeljuje dve fazi znaka:

• faza 1 - glave reber so projicirane bočno od telesa apikalnega vretenca: verjetnost napredovanja je nizka;
• 2. faza - glava rebra na konveksni strani skoliotične deformacije se nalaga na telo apikalnega vretenca: verjetnost napredovanja je velika.

Drugi znak MHMehte dejansko označuje resnost torzijskih sprememb v apikalnih vretencih.

Kasnejše študije, vključno z našo, so pokazale, da ima prisotnost II-IV stopnje torzije, merjene s pedikularno metodo, neugodno prognozo glede napredovanja skoliotičnih krivulj pri mladostnikih, ki še niso zaključili svoje rasti.

Nekateri znani prognostični znaki napredovanja skolioze so trenutno zgodovinskega pomena, saj niso našli široke praktične uporabe ali pa niso dovolj zanesljivi za napovedovanje poteka deformacije. Ena od njih je definicija Harringtonove cone stabilnosti, ki se nahaja med dvema navpičnicama, ki sta vzpostavljeni skozi korenine lokov vretenc L5 do črte, ki povezuje krila iliakalnih kosti. Če se večji del apikalnega vretenca ledvenega loka nahaja znotraj te cone, se deformacija šteje za stabilno, če pa zunaj nje - za progresivno. Avtor je koncept "cone stabilnosti" uporabil tudi za določitev dolžine cone posteriorne spondilodeze in za določitev podpornih lokov vretenc, ki morajo biti pri namestitvi distraktorja znotraj cone stabilnosti.

Zgodovinsko zanimiv je tudi znak napredovanja skolioze, ki ga je opisal II Kon, vendar ni bil statistično potrjen.

Za zaključek poglavja, posvečenega napovedovanju skoliotičnih deformacij, je treba opozoriti na naslednje: absolutno objektiven dokaz napredovanja deformacije hrbtenice je radiografska potrditev rasti skoliotičnega loka. V primerih, ko je to mogoče, menimo, da je treba že med začetnim pregledom z določeno stopnjo zanesljivosti napovedati možen potek deformacije in o tem obvestiti pacienta in njegove starše. Pri dinamičnem opazovanju pacienta s skoliotično deformacijo je še posebej pomembna pogostost (množica) pregledov pacienta in kontrolnih rentgenskih slik.

V primeru prognostično ugodnih deformacij hrbtenice je treba bolnika pregledati pri ortopedu ali vertebrologu vsakih 6 mesecev, rentgenski pregled pa je treba opraviti enkrat letno. Če je tveganje za napredovanje skolioze dovolj visoko ali če starši ali bolnik sam subjektivno opazijo povečanje deformacije, je treba specialistični pregled in rentgenski pregled opraviti vsakih 4-6 mesecev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]