Septični artritis

Septični artritis je hitro progresivna nalezljiva bolezen sklepov, ki jo povzroča neposreden vstop piogenih mikroorganizmov v skupno votlino.

ICD-10 koda

• M00.0-M00.9 Septični artritis.
• A.54.4 Gonokalna okužba mišičnoskeletnega sistema.
• 184.5 Okužba in vnetni odziv zaradi endoprostetike.

Epidemiologija

Septični artritis in okužba proteznega sklepa najdemo povsod. Med 0,2% in 0,7% vseh hospitalizacij. Otroci in ljudje starejših starostnih skupin so najpogostejši bolni. Incidenca septičnega artritisa je 2-10 na 100 000 prebivalcev, pri bolnikih z RA - 30-40 primerov na 100 000. Prevalenca okužbe proteznega sklepa je 0,5-2,0% vseh protetskih primerov na leto.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kaj povzroča septični artritis?

Vse znane bakterije lahko povzročijo septični artritis. Najpogostejši etiološke sredstvo septični artritis Staphylococcus aureus (37-56%), kar predstavlja 80% primerov okužb sklepov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom in diabetesa. S. Aureus se šteje tudi za glavni etiološki dejavnik pri infekcijskih cocksites in polartikularnih variantah septičnega artritisa. Streptococcus zaseda drugo mesto v pogostnosti odkrivanja v primeru septičnega artritisa (10-28%). Vnetje sklepov, ki jih povzročajo streptokoki, je običajno povezano z avtoimunskimi bolezni v ozadju, kronično okužbo kože in prejšnjo travmo. Gram-negativne palice (10-16%) povzročajo septični artritis pri starejših, odvisnikih od drog, "intravensko injiciranje drog in pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Septičnega artritisa, ki ga povzročajo Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), se odkrije praviloma znotraj razširjene gonokokne okužbe. Anaerobi kot povzročitelji (1,4-3,0%) se pojavljajo pri prejemnikih skupnih protez, pri osebah z globokimi okužbami mehkih tkiv in pri bolnikih z diabetesom mellitusom.

Struktura infekcijskih povzročiteljev protetskih sklepnih okužb:

• Gram-pozitivni aerobi - 64-82%, vključno s Staphylococcus epidermidisom - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22%
• Streptococcus srr. - 8-10%;
• Enterococcus spr. - 4-5%;
• davica - 2%;
• gram-negativni aerobi - 9-23%;
• anaerobna - 8-16%;
• glivična in mešana flora - 2-5%.

Zgodnje oblike okužbe proteznega sklepa (do 3 mesece po implantaciji proteze) povzročajo predvsem Staphylococcus epidermidis. Kolonizacija endoproteze s stafilokoki se pojavi prek stika z okuženo kožo, podkožnim maščobnim tkivom, mišicami ali postoperativnim hematomom. Pozne oblike okužbe proteznega sklepa so posledica okužbe z drugimi mikroorganizmi, ki se pojavljajo pretežno s hematogeno potjo.

Kako se razvije septični artritis?

V normalnih sklepne tkiv sterilnih, pod pogojem, da uspešno delovanje fagocitov sinovialno membrane in sinovialno tekočino. Za razvoj septičnega artritisa, je potrebno, da imajo več "dejavnikov tveganja". Najpomembnejša lastnost slabi naravni obrambni mikroorganizmom zaradi visoke starosti, hude sočasne bolezni (sladkorna bolezen, ciroza, kronična ledvična odpoved, raka in drugih.), Kot tudi v prisotnosti primarnih okužb poudarkov (pljučnica, pielonefritis, piodermijo, in drugi. ). Ne manj pomembno upoštevati ozadje sklepni patologija (hemarthrosis, osteoartritis), prisotnost sklepne proteze, kakor tudi izvajajo v (kravato s to terapijo in njegovih morebitnih zapletov. Hematogenim širjenju patogenov bistveno prispevala k različnim manipulacijam, vključno intravenskih drog (vključno z zdravili ), kateterizacije centralne wei in prodirajo vbodnih ran in ugrizi. Pomembno vlogo pri razvoju septičnega artritisa lahko igrajo fagocitozo prirojenih motenj, povezanih z nezadostno natančnost dopolnitve in kršitev kemotaksije.

Na penetracijo agenta v spoj s hematogenim pojavi med prehodnim ali trdovratne bakteriemija lymphogenous - od najbližje k skupnim območij okužbe in v neposrednem stiku, po navodilih zdravniškega manipulacije (artrotsentez, artroskopija) in ki prodirajo skozi poškodba.

Vbrizganje bakterij v sklep povzroči imunski odziv, skupaj s sproščanjem proinflamatornih citokinov in imunokompetentnih celic v skupno votlino. Njihovo kopičenje vključuje zaviranje procesa popravljanja hrustančnega tkiva in njegovo degradacijo, ki mu sledi uničenje hrustanca in kostnega tkiva ter nastanek kosti ankiloze.

Kako se kaže septični artritis?

Za septični artritis je značilen oster začetek z intenzivno bolečino in drugimi znaki. V večini primerov (60-80%) bolniki skrbijo za zvišano telesno temperaturo. Vendar pa se telesna temperatura bo normalno ali celo nizko stopnjo, ki je bolj pogosta pri lezijah v kolku in sakroiliakalne sklepe, proti ozadju aktivne protivnetnim zdravljenjem z osnovnimi boleznimi, kot tudi za starejše bolnike. V 80-90% primerov je prizadet posamezen sklep, bolj pogosto kolen ali kolk. Razvoj nalezljive procesa je v veliki meri roke travmatično geneza (prodirajo vbodne rane ali ugrizi). Oligoartikularni ali poliartikularno vrsta poškodbe pogosto pojavi v času razvoja septičnega artritisa pri bolnikih z boleznimi veziv, kot tudi odvisnikov od drog, ki si drogo vbrizgavajo Poleg tega je "intravensko" droga septični artritis označen s počasnim začetkom, daljše trajanje in pogosta poškodba sakroiliakalne in sternoklavikularne artikulacije, javna simfiza.

Z razvojem septičnega artritisa v razširjenih kliničnih simptomov gonokoki okužbe odvija v 2 dneh od začetka W in tudi slabo počutje bolezen, vročina, kožni izpuščaj in teposinovit.

Začetek okužbe proteznega sklepa je lahko akuten ali subakuten, odvisno od virulence patogena. Obstajajo bolečine (95%), zvišana telesna temperatura (43%), oteklina (38%), z drenažo ali prebadanjem gnojni izcedek (32%).

Kako prepoznati septični artritis?

Glavna pozornost je posvečena prisotnosti "dejavnikov tveganja", ki povzročajo razvoj septičnega artritisa. Ena najpomembnejših sestavin nastopa septičnega artritisa je oslabitev telesne naravne obrambe zaradi sočasnih bolezni, imunosupresivnega zdravljenja in starejših bolnikov. Pomemben pomen je povezan s patologijo ozadja mišičnega sistema in morebitnimi zapleti zdravljenja.

Nagnjena gonokoki septičnega artritisa pri ženskah, ki vključujejo menstruacijo, nosečnost, poporodno obdobje, kronično asimptomatsko endocervical okužbo. Moški lahko homoseksualnost postane dejavnik tveganja. Pri obeh spolih prepoznali več nagnjena (extragenital gonokoki okužbo, promiskuiteto, nizek socialno-ekonomski status in izobrazbena, uporaba drog, okuženi z virusom HIV, prirojenim pomanjkanjem sestavnih elementov, C3, C4 dopolnilo).

Glavni dejavniki tveganja za okužbo proteznega sklepa so stanja imunske pomanjkljivosti, ponavljajoči in podaljšani kirurški posegi, protetika površinskih sklepov (ulnar, brachial, gleženj).

Fizični pregled

Poleg intenzivnega sindroma bolečine, otekline, izpiranja kože in hipertermije prizadetega sklepa so razkrili. Ko je proces lokalizacija v kolčnih ali sakroiliakalne sklepe pogosto pojavljajo bolečine v spodnjem delu hrbta, zadnjici, in vendar sprednji strani stegna. V takih primerih je lahko koristno opraviti posebne preizkuse: predvsem sojenje Patrick ali simptom FABERE (začetnice latinske besede flexio, abductio, zunanjega rotatio, extensio) pomaga pri odkrivanju nepravilnosti na kolčnem sklepu. Ko zaženete ta vzorec, ki leži na SCIP bolnika upogne eno nogo na kolka in kolena in se dotika stransko gleženj na patelarne druge razširjene noge. Tlak na kolenu v upognjeni nogi v primeru poškodbe povzroči bolečine in kolka. Henslow pozitiven znak (bolečine v sakroiliakalne spoja na najvišjih sklepov upogibanja noge na isti strani in največjo razširitev njih na drugi strani), kaže na prisotnost sakroiliitisa.

Pri majhnih otrocih je edina manifestacija bakterijskega koxitisa lahko huda bolečina med premikanjem s fiksiranjem kolčnega sklepa v upogibni in zunanji rotacijski položaj

Grenokokni septični artritis pogosto spremlja prizadeta koža in periartikularno mehko tkivo. Gonokoki dermatitis razvije pri 66-75% bolnikov z diseminirano gonokoki infekcije in označen s neboleč hemoragični izpuščaj ali pustulozne izbruhe s premerom 1 do 3 mm z lokalizacijo na distalnem okončinah območjih. Možno je, da oblikujemo mehurje s hemoragično vsebino. V tipičnih primerih se oblikuje pustom s hemoragičnim ali nekrotičnim središčem, ki ga obdaja vijolični halo. Praviloma se izpuščaj opravi v obratnem razvoju v 4-5 dneh in pusti po sebi nestabilno pigmentacijo. Tenosinovitis pojavlja pri 2/3 bolnikov z diseminirano gonokoki okužbo, ima asimetričen znak, vpliva predvsem ovoja roke kito in noge in teče vzporedno s spremembami na koži. Kot del razširjenih gonokoki okužb se lahko pojavijo hepatitisa myopericarditis, zelo redko - endokarditis, meningitis, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis sindrom), sindrom dihalne stiske pri odraslih in osteomielitisa.

Laboratorijska diagnostika septičnega artritisa

Pri analizi periferne krvi pri bolnikih z septičnim artritisom se odkrije levkocitoza s premikom levkocitne formule na levo in znatno povečanje ESR. Vendar pa je pri 50% bolnikov na septičnem artritisu, razvitih proti RA in zdravljenju z glukokortikoidi, lahko število levkocitov v normi.

Osnova za diagnozo septičnega artritisa je podrobna analiza sinovialne tekočine (vključno z mikrobiološkim pregledom), pridobljenega s punktiranjem prizadetega območja. Takoj po prevzemu sinovialne tekočine je posejana (na pacientovi postelji) na hranilnih medijih za aerobne in anaerobne patogene. Za pridobitev predhodnih informacij o patogenu in predpisovanju empirične antibiotične terapije je potrebno očistiti sinovialne tekočine Grama, prednostno s predhodnim centrifugiranjem sinovialne tekočine. V tem primeru je diagnostična informativna vrednost metode 75% in 50%, kadar je okužena z Gram-pozitivnimi kokci in Gram-negativnimi palicami. Vizualno sinovialna tekočina s septičnim artritisom ima gnojen značaj, sivo-rumen ali krvav, blaten, gost, z veliko amorfno oborino. Število levkocitov v sinovialni tekočini pogosto večja od tiste, ter v drugih vnetnih bolezni več kot 50.000 / mm3, in pogosto več kot 100.000 / mm3, med katerimi prevladujejo nevtrofilcev (> 85%). V sinovialni tekočini je tudi nizka vsebnost glukoze, kar je manj kot polovica koncentracije v serumu in visoka stopnja mlečne kisline. Kulture v krvi povzročajo mikroflora v 50% primerov.

Če se sumi na gonokokno etiologijo septičnega artritisa, je indicirana bakteriološka študija izliva iz sečnice (pri moških) ali materničnega vratu (pri ženskah). Za zatiranje saprofitne flore se posevki izvajajo na selektivnih medijih z dodatkom antibiotikov (medij Tayer-Martin). V primeru gonokokne okužbe se v 80-90% primerov doseže pozitiven rezultat z eno žrebko. Glede na možnost povezanih okužb se priporoča, da se pri bolnikih z gonokokno okužbo prepreči klamidija in druge spolno prenosljive bolezni (sifilis, okužba z virusom HIV itd.).

Pri bolnikih z okužbo proteznega sklepa se opravi histološki in mikrobiološki pregled biopsije kostnega tkiva, ki se vzame blizu cementne proteze, da bi preverili diagnozo in kontrolirali zdravljenje.

Instrumentalna raziskava

Radiološki pregled sklepa je eden od prvih diagnostičnih ukrepov, saj omogoča izločanje sočasnega osteomielitisa in določanje nadaljnje taktike pregleda in zdravljenja bolnika. Vendar pa je treba opozoriti, da različni in pripisovanje na rentgenskih posnetkov z septičnega artritisa (osteoporoza, zožitev sklepne špranje, rob erozije), ki se pojavlja okrog 2. Teden nastopa.

Radioaktivnih izotopov skeniranje s tehnecijem, galija ali indija je še posebej pomembno v primerih, ko je analiziral skupno nahajajo globoko v tkivo, je oddaljeno požar na otip (kolk, sakroiliakalne). Te metode pomaga pri ugotavljanju sprememb, ki so del septičnega artritisa (kopičenje radiofarmaka, dokazi aktivnega sinovitisa), in zgodnjih fazah procesa, in sicer, v prvih dveh dneh, ko so radiološke spremembe še vedno odsotne.

CT skeniranje razkrije destruktivne spremembe v kostnem tkivu veliko prej kot radiografija. Ta metoda je najbolj informativna za lezije sakroiliacnih in sternoklavikularnih sklepov.

MRI odkriva v zgodnjih fazah edemov bolezni mehkih tkiv in izlivov v sklepni votlini ter osteomielitisa.

Diferencialna diagnostika

Septični artritis treba razlikovati od naslednjih bolezni kaže akutne monoarthritis: akutnega uričnega napad, pirofosfat artropatije (psevdoprotin) Ra, seronegativni spondilartritisi, lymsko boreliozo. Okužba velja za eno redkih nujnih primerov revmatologije, ki zahteva hitro diagnosticiranje in intenzivno zdravljenje, da bi se izognili nepopravljivim strukturnim spremembam. Zato je pravilo, da je treba vsak akutni monoartritis šteti za nalezljivega, dokler ni dokazano nasprotno.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Primer formulacije diagnoze

• Akutni bakterijski stafilokokni koksartritis (Staphylococcus aureus) etiologija.
• Akutna stafilokokna (Staphylococcus epidermidis) okužba proteznega kolčnega sklepa.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Zdravljenje septičnega artritisa

Zdravljenje brez zdravil

Drainage okuženega sklepa (včasih večkrat na dan) z metodo zaprtega aspiracije skozi iglo. Odstranite največjo možno količino izliva. Da bi ocenili učinkovitost zdravljenja, vsakič, ko se izvedejo število levkocitov, barvanje grama in sinovialne tekočine. V prvih dveh dneh so sklepi imobilizirani. Ob tretjem dnevu se bolezni izvajajo z pasivnim gibanjem, obremenitve in aktivna gibanja pa potekajo po izginotju arthralgias.

Pekoča na osnovi zdravil

Antibiotično zdravljenje poteka in v dveh dneh dimenzionalni empirično upoštevajoč starost bolnika, klinično sliko bolezni in rezultatov barvanja brisov s sklepno Gram tekočine, v prihodnosti - glede na izbrani povzročitelja in odpornosti na antibiotike. Uporabiti bi bilo treba antibiotike, predvsem parenteralno, intra-artikularna uporaba njihove uporabe je neprimerna.

Odsotnost pozitivne dinamike po dveh dneh zdravljenja narekuje potrebo po nadomestitvi antibiotika. Preostali zvišani ESR služi kot indikacija za podaljšanje zdravljenja, ki je v povprečju 3-4 tedne (včasih do 6 let), vendar vsaj dva tedna po odpravi vseh znakov bolezni.

Pri bolnikih s protetično antibiotika sklepna infekcija predpisan na osnovi mikrobiološko preiskavo kostno biopsijo izvedemo vsaj 6 tednov pod naslednjimi shemami: oksacilinom + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidin + ciprofloksacin.

Antibiotiki izbire za zdravljenje septičnega artritisa so gonokoki III Proizvodnja cefalosporine - ceftriakson (1-2 gramov / dan i.v.) ali cefotaksim (3 g / dan v 3 deljena zdravila i.v.), daje v teku 7 -10 dni. Nato izvedemo oralnem zdravljenju s ciprofloksacinom (1 g / dan 2 uri) ali ofloksatsiiom (800 mg / dan v 2 uri). Določijo osebe, mlajše od 18 let in bolnikov z nestrpnostjo ftorhinolonon cefixime upravlja (800 mg / dan ustno v 2 urah)

Čas antibiotične terapije za gonokokni septični artritis mora biti vsaj dva tedna po odpravi vseh znakov bolezni. Glede na veliko verjetnost okužbe sočasna klamidijo, zgoraj zdravljenje shemami komplementarno sprejemno azitromicin (1 g peroralno enkrat) ali doksiciklin (200 mg / dan oralno v 2 uri za 7 dni).

Poleg protimikrobne terapije so predpisani analgetiki in NSAID (diklofenak 150 mg / dan, ketoprofen 150 mg / dan, nimesulid 200 mg / dan itd.).

Kirurško zdravljenje

Odprto kirurško drenažo z septičnim artritisom izvajamo z naslednjimi indikacijami: okužba kolka in, po možnosti, ramenski sklep; osteomielitis vretenc, skupaj s stiskanjem hrbtenjače; anatomske značilnosti, ki ovirajo odvajanje zgib (npr skupno grudinoklyuchichnoe): nezmožnost odstranitve gnoj v zaprto odvajanje skozi iglo zaradi visoke viskoznosti ali vsebine adhezij v skupnem votlini; neučinkovitost zaprtega aspiracije (obstojnost patogena ali odsotnost zmanjšanja levkocitoze v sinovialni tekočini): protezni sklepi; sočasen osteomielitis, ki zahteva kirurško drenažo; septični artritis, ki se je razvil kot posledica vstopa tujega telesa v sklepno votlino; pozni začetek zdravljenja (več kot 7 dni).

Kirurško zdravljenje okužbe proteznega sklepa poteka na naslednje načine.

• Simetrična artroplastika z odstranjevanjem okuženih tkiv, namestitev nove proteze in naknadno zdravljenje z antibiotiki. Ob istem času mora biti antibiotično zdravljenje najmanj 4 ali 6 mesecev, ko je proces lokaliziran v kolku ali kolenskem sklepu.
• Izločanje protetičnih sestavin, kontaminiranih površin kože in mehkih tkiv, ki jim sledi protimikrobna terapija za 6 pel. Potem se opravi biopsija tkiva s prizadetega skupnega območja, pri čemer se zdravljenje z antibiotikom ustavi dva tedna, dokler se ne pridobijo rezultati histoloških in mikrobioloških študij, nato pa se opravi ponovna implantacija. V odsotnosti vnetnih sprememb v vzorcih biopsije in rasti mikroorganizmov se antibiotična terapija ne obnavlja. V nasprotnem primeru se zdravljenje z antibiotikom nadaljuje 3 ali (> mesecev.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Vsi bolniki z septičnim artritisom pregledajo ortopedski kirurg, da bi razjasnili indikacije za odprto drenažo, pa tudi protetiko (ali ponovno protetiko) okuženega sklepa. Pri gonokokni etiologiji septičnega artritisa je priporočljivo, da se dolgo časa posvetuje z dermatovenerologom, ki se strinjajo s taktiko zdravljenja in nadaljnjim spremljanjem pacienta in njegovega spolnega partnerja.

Nadaljnje upravljanje

Zdravljenje osnovne bolezni v prejemniku skupnih protez z antibakterijsko profilakso glede na indikacije. Priporočljivo je tudi, da podate sporoćilo o rokah bolnikov, ki każejo naćela preprećevanja bakterijske okużbe in okużbe proteznega sklepa.

Kako preprečiti septični artritis?

Ni podatkov o preprečevanju septičnega artritisa. Verjetnost okužbe proteznega sklepa se znatno poveča v obdobju bakteremije, ki se pojavi z zobozdravstvenimi in urološkimi manipulacijami. V zvezi s tem so strokovnjaki ameriške akademije ortopedske kirurgije, American Dental Association in American Urološki zveza razvila sheme antibiotične profilakse pri osebah z velikim tveganjem za okužbo protez.

V prvih dveh letih po operaciji je treba izvajati profilakso okužbe z očesnimi protezami za vse prejemnike skupnih protez; bolniki z imunsko pomanjkljivostjo zaradi zdravila ali radioterapije; bolnikih, ki so že bili okuženi s skupnim protezo. Prav tako je treba preprečiti tudi osebe z soobolenj (hemofilijo, okužbe s HIV, diabetes tipa 1, maligni nova tvorba), pri opravljanju zobozdravstvenih postopkov so, da nasprotuje ekstrakcijo zoba, periodontalna manipulacijo, namestitev vsadkov ipd Zgoraj kategorijo pacientov prejme antibiotiki v različnih manipulacij, povezanih z motnjami integritete sečil sluznico (litotripsijo zndoskopiya, transrectal biopsijo prostate itd)

Kakšno napoved ima septični artritis?

Ob odsotnosti resnih bolezni v ozadju in pravočasni primerni antibiotični terapiji so napovedi ugodne. Pri 25% bolnikov se razvije nepovratna izguba skupne funkcije. Smrtnost pri septičnem artritisu je odvisna od starosti bolnikov, prisotnosti sočasne patologije (npr. Kardiovaskularne bolezni, bolezni ledvic, sladkorne bolezni) in resnosti imunosupresije. Pogostnost smrti pri boleznih, kot je septični artritis, se v zadnjih 25 letih ni bistveno spremenila in je 5-15%.