Septični artritis

Septični artritis je hitro napredujoča nalezljiva bolezen sklepov, ki jo povzroči neposreden vdor gnojnih mikroorganizmov v sklepno votlino.

Koda MKB-10

• M00.0-M00.9 Septični artritis.
• A.54.4 Gonokokna okužba mišično-skeletnega sistema.
• 184.5 Okužba in vnetna reakcija zaradi endoprotetike.

Epidemiologija

Septični artritis in okužba protetičnih sklepov sta pogosta. Predstavljata 0,2–0,7 % vseh hospitalizacij. Najpogosteje so prizadeti otroci in starejši. Incidenca septičnega artritisa je 2–10 na 100.000 prebivalcev, med bolniki z revmatoidnim artritisom pa 30–40 primerov na 100.000. Prevalenca okužbe protetičnih sklepov je 0,5–2,0 % vseh primerov protetičnih poškodb na leto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča septični artritis?

Vse znane bakterije lahko povzročijo septični artritis. Najpogostejši etiološki povzročitelj septičnega artritisa je Staphylococcus aureus (37–56 %), ki predstavlja do 80 % okužb sklepov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom in sladkorno boleznijo. S. aureus velja tudi za glavni etiološki dejavnik pri infekcijskem koksitisu in poliartikularnih različicah septične artritisa. Streptokoki so druga najpogostejša bakterija, ki jo najdemo pri ljudeh s septičnim artritisom (10–28 %). Vnetje sklepov, ki ga povzročajo streptokoki, je običajno povezano z osnovnimi avtoimunskimi boleznimi, kronično okužbo kože in predhodno travmo. Gramnegativne paličice (10–16 %) povzročajo septični artritis pri starejših, odvisnikih od intravenskih drog in bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Septični artritis, ki ga povzroča Neisseria gonorrhoeae (0,6–12 %), se običajno odkrije v okviru diseminirane gonokokne okužbe. Anaerobi kot patogeni (1,4–3,0 %) se pojavijo pri prejemnikih sklepnih protez, pri posameznikih z globokimi okužbami mehkih tkiv in pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Struktura patogenov, ki povzročajo okužbo protetičnega sklepa:

• grampozitivni aerobi – 64–82 %, vključno s Staphylococcus epidermidis – 29–42 %;
• Staphylococcus aureus – 17–22 %
• Streptococcus spp. - 8-10 %;
• Enterococcus spр. - 4-5%;
• difteroidi - 2%;
• gramnegativni aerobi - 9-23 %;
• anaerobi - 8-16 %;
• glivična in mešana flora - 2-5%.

Zgodnje oblike okužbe protetičnega sklepa (do 3 mesece po vstavitvi proteze) povzroča predvsem Staphylococcus epidermidis. Do kolonizacije endoproteze s stafilokoki pride ob stiku z okuženo kožo, podkožnim maščevjem, mišicami ali zaradi pooperativnega hematoma. Pozne oblike okužbe protetičnega sklepa nastanejo kot posledica okužbe z drugimi mikroorganizmi, ki se pojavi predvsem po hematogeni poti.

Kako se razvije septični artritis?

Običajno so sklepna tkiva sterilna, kar zagotavlja uspešno delovanje fagocitov sinovialne membrane in sinovialne tekočine. Za razvoj septičnega artritisa je potrebnih več "dejavnikov tveganja". Med najpomembnejše spadajo oslabitev naravne obrambe makroorganizma, ki jo povzročajo starost, hude sočasne bolezni (sladkorna bolezen, ciroza jeter, kronična ledvična odpoved, rak itd.), pa tudi prisotnost primarnih žarišč okužbe (pljučnica, pielonefritis, pioderma itd.). Nič manj pomembni niso ozadje sklepne patologije (hemartroza, osteoartritis), prisotnost sklepnih protez, pa tudi terapija, ki se izvaja v zvezi s tem, in njeni morebitni zapleti. Hematogeno širjenje patogenov bistveno olajšajo različne manipulacije, vključno z intravenskim dajanjem zdravil (vključno z narkotiki), kateterizacijo centralnih ven ter penetrirajočimi vbodnimi ranami in ugrizi. Prirojene motnje fagocitoze, povezane s pomanjkanjem komplementa in oslabljeno kemotaksijo, lahko igrajo pomembno vlogo pri razvoju septičnega artritisa.

Patogen vstopi v sklep hematogeno v obdobju prehodne ali vztrajne bakteriemije, limfogeno - iz žarišč okužbe, ki so najbližje sklepu, pa tudi z neposrednim prodiranjem, ki ga povzročijo medicinski posegi (artrocenteza, artroskopija) in penetrirajoče poškodbe.

Prodiranje bakterij v sklep povzroči imunski odziv, ki ga spremlja sproščanje provnetnih citokinov in imunokompetentnih celic v sklepno votlino. Njihovo kopičenje vodi do zaviranja procesa reparacije hrustančnega tkiva in njegove razgradnje s posledičnim uničenjem hrustančnega in kostnega tkiva ter nastankom kostne ankiloze.

Kako se manifestira septični artritis?

Za septični artritis je značilen akutni začetek z intenzivno bolečino in drugimi simptomi. V večini primerov (60–80 %) bolnike moti vročina. Vendar pa je lahko telesna temperatura subfebrilna in celo normalna, kar je pogostejše pri poškodbah kolka in sakroiliakalnega sklepa, ob ozadju aktivnega protivnetnega zdravljenja osnovne bolezni, pa tudi pri starejših bolnikih. V 80–90 % primerov je prizadet en sam sklep, najpogosteje koleno ali kolk. Razvoj infekcijskega procesa v rokah je večinoma travmatične geneze (penetrirajoče vbodne rane ali ugrizi). Oligoartikularni ali poliartikularni tip lezije se pogosteje opazi pri razvoju septičnega artritisa pri bolnikih s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva, pa tudi pri odvisnikih od drog, ki si droge injicirajo intravensko. Poleg tega je pri "intravenskih" odvisnikih od drog septični artritis značilen po počasnejšem začetku, dolgem poteku in pogostih poškodbah sakroiliakalnega in sternoklavikularnega sklepa ter sramne simfize.

Ko se septični artritis razvije kot del diseminirane gonokokne okužbe, se klinični simptomi pojavijo v 2-3 dneh od začetka bolezni in vključujejo splošno slabo počutje, vročino, kožne izpuščaje in teposinovitis.

Začetek okužbe protetičnega sklepa je lahko akuten ali subakuten, odvisno od virulence patogena. Pojavijo se bolečina (95 %), vročina (43 %), oteklina (38 %), med drenažo ali punkcijo pa se pojavi gnojen izcedek (32 %).

Kako prepoznati septični artritis?

Glavna pozornost je namenjena prisotnosti "dejavnikov tveganja", ki predisponirajo za razvoj septičnega artritisa. Ena najpomembnejših komponent pojava septičnega artritisa je oslabitev naravne obrambe telesa, ki jo povzročajo sočasne bolezni, imunosupresivno zdravljenje in starejša starost bolnikov. Pomemben pomen je namenjen ozadju patologije mišično-skeletnega sistema, pa tudi morebitnim zapletom pri njegovem zdravljenju.

Predispozicijski dejavniki za gonokokni septični artritis pri ženskah vključujejo menstruacijo, nosečnost, poporodno obdobje in kronično asimptomatsko endocervikalno okužbo. Pri moških je lahko homoseksualnost dejavnik tveganja. Pri obeh spolih obstaja več predispozicijskih dejavnikov (ekstragenitalna gonokokna okužba, promiskuitetni spolni odnosi, nizek socialno-ekonomski in izobrazbeni status, uporaba drog, okužba z virusom HIV, prirojeno pomanjkanje komponent komplementa C3 in C4).

Glavni dejavniki tveganja za okužbo protetičnega sklepa so stanja imunske pomanjkljivosti, ponavljajoči se in dolgotrajni kirurški posegi ter proteze površinskih sklepov (komolec, rama, gleženj).

Fizični pregled

Poleg intenzivnega bolečinskega sindroma se odkrijejo oteklina, hiperemija kože in hipertermija prizadetega sklepa. Ko je proces lokaliziran v kolku ali sakroiliakalnih sklepih, se pogosto opazijo bolečine v spodnjem delu hrbta, zadnjici in na sprednji površini stegna. V takih primerih so lahko koristni posebni testi: zlasti Patrickov test ali FABEREjev simptom (začetne črke latinskih besed flexio, abductio, externa rotatio, extensio) pomaga prepoznati patologijo kolčnega sklepa. Pri izvajanju tega testa bolnik, ki leži na hrbtu, pokrči eno nogo v kolku in kolenu ter se z lateralnim gležnjem dotakne pogačice druge iztegnjene noge. Pritisk na koleno upognjene noge v primeru poškodbe povzroči bolečino v kolčnem sklepu. Pozitiven Henslenov simptom (bolečina v predelu sakroiliakalnega sklepa z največjo fleksijo sklepov noge na isti strani in največjo ekstenzijo na drugi strani) kaže na prisotnost sakroiliitisa.

Pri majhnih otrocih je lahko edina manifestacija bakterijskega koksitisa ostra bolečina med gibanjem s fiksacijo kolčnega sklepa v položaju fleksije in zunanje rotacije.

Gonokokni septični artritis pogosto spremljajo lezije kože in periartikularnih mehkih tkiv. Gonokokni dermatitis se razvije pri 66–75 % bolnikov z diseminirano gonokokno okužbo in je značilen po nebolečih hemoragičnih papuloznih ali pustularnih izpuščajih s premerom od 1 do 3 mm, lokaliziranih na distalnih delih okončin. Možen je nastanek mehurjev s hemoragično vsebino. V tipičnih primerih se oblikuje pustula s hemoragičnim ali nekrotičnim središčem, obdanim z vijoličnim halojem. Izpuščaj se praviloma v 4–5 dneh regresira in za seboj pusti nestabilno pigmentacijo. Tenosinovitis se razvije pri 2/3 bolnikov z diseminirano gonokokno okužbo, ima asimetrično naravo, prizadene predvsem tetive rok in nog ter se pojavlja vzporedno s kožnimi spremembami. Kot del diseminirane gonokokne okužbe se lahko razvijejo hepatitis, mioperikarditis in zelo redko endokarditis, meningitis, perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtisov sindrom), sindrom dihalne stiske pri odraslih in osteomielitis.

Laboratorijska diagnostika septičnega artritisa

Pri analizi periferne krvi pri bolnikih s septičnim artritisom odkrijemo levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo in znatno povečanje ESR. Vendar pa je lahko pri 50 % bolnikov s septičnim artritisom, ki se je razvil na ozadju RA in zdravljenja z glukokortikoidi, število levkocitov v normalnih mejah.

Osnova za diagnozo septičnega artritisa je celovita analiza sinovialne tekočine (vključno z mikrobiološkim testiranjem), pridobljene s punkcijo prizadetega območja. Takoj po odvzemu sinovialne tekočine se ta (ob bolnikovi postelji) zaseje na hranilne gojišča za aerobne in anaerobne patogene. Za pridobitev predhodnih informacij o patogenu in predpisovanje empirične antibiotične terapije je treba razmaze sinovialne tekočine obarvati po Gramu, po možnosti s predhodnim centrifugiranjem sinovialne tekočine. V tem primeru je diagnostična informativnost metode 75 % za okužbo z grampozitivnimi koki oziroma gramnegativnimi paličicami oziroma 50 %. Vizualno je sinovialna tekočina pri septičnem artritisu gnojnega značaja, sivkasto rumene ali krvave barve, motna, gosta, z veliko amorfno usedlino. Število belih krvničk v sinovialni tekočini je pogosto višje kot pri drugih vnetnih boleznih, saj znaša več kot 50.000/mm3 in pogosto več kot 100.000/mm3 s prevlado nevtrofilcev (>85 %). Sinovialna tekočina ima tudi nizko raven glukoze, manj kot polovico ravni glukoze v serumu, in visoko raven mlečne kisline. Hemokulture kažejo rast mikroflore v 50 % primerov.

Če obstaja sum na gonokokno etiologijo septičnega artritisa, je indiciran bakteriološki pregled izcedka iz sečnice (pri moških) ali materničnega vratu (pri ženskah). Za zatiranje saprofitske flore se izvajajo kulture na selektivnih gojiščih z dodatkom antibiotikov (Thayer-Martinov medij). V primeru gonokokne okužbe se pozitiven rezultat z enim samim prosom dobi v 80–90 % primerov. Glede na možnost pridružene okužbe se vsem bolnikom z gonokokno okužbo priporoča pregled na klamidijo in druge spolno prenosljive bolezni (sifilis, okužba z virusom HIV itd.).

Pri bolnikih z okužbo protetičnega sklepa se za potrditev diagnoze in spremljanje zdravljenja opravi histološki in mikrobiološki pregled biopsije kostnega tkiva, odvzetega v bližini stika cementa s protezo.

Instrumentalne raziskave

Rentgenski pregled sklepa je eden glavnih diagnostičnih ukrepov, saj omogoča izključitev sočasnega osteomielitisa in določitev nadaljnjih taktik pregleda in zdravljenja bolnika. Vendar je treba opozoriti, da se izraziti in na rentgenskih slikah pripisani znaki septične artritisa (osteoporoza, zoženje sklepne špranje, marginalne erozije) pojavijo približno v drugem tednu od začetka bolezni.

Radioizotopsko skeniranje s tehnecijem, galijem ali indijem je še posebej pomembno v primerih, ko se pregledani sklep nahaja globoko v tkivih ali ga je težko palpirati (kolk, sakroiliakalni sklep). Te metode pomagajo prepoznati spremembe, značilne za septični artritis (kopičenje radiofarmacevtika, ki kaže na aktivni sinovitis), in zgodnje faze procesa, torej v prvih dveh dneh, ko še ni radiografskih sprememb.

CT omogoča odkrivanje destruktivnih sprememb v kostnem tkivu veliko prej kot radiografija. Ta metoda je najbolj informativna v primeru poškodbe sakroiliakalnega in sternoklavikularnega sklepa.

Magnetna resonanca (MRI) omogoča odkrivanje otekanja mehkih tkiv in izliva v sklepno votlino, pa tudi osteomielitisa, v zgodnjih fazah bolezni.

Diferencialna diagnostika

Septični artritis je treba razlikovati od naslednjih bolezni, ki se kažejo kot akutni monoartritis: akutni napad protina, pirofosfatna artropatija (psevdoartritis), revmatoidni artritis, seronegativni spondiloartritis, lajmska borelioza. Okužba velja za eno redkih nujnih stanj v revmatologiji, ki zahtevajo hitro diagnozo in intenzivno zdravljenje, da se preprečijo nepopravljive strukturne spremembe. Zato obstaja pravilo, da je treba vsak akutni monoartritis obravnavati kot nalezljiv, dokler se ne dokaže drugače.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primer formulacije diagnoze

• Akutni bakterijski koksartritis stafilokokne (Staphylococcus aureus) etiologije.
• Akutna stafilokokna (Staphylococcus epidermidis) okužba kolčnega sklepa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje septičnega artritisa

Zdravljenje brez zdravil

Okuženi sklep se drenira (včasih večkrat na dan) z zaprto aspiracijo skozi iglo. Odstrani se največja možna količina izliva. Za oceno učinkovitosti zdravljenja se vsakič opravi preiskava števila levkocitov, barvanje po Gramu in odvzem sinovialne tekočine. Sklep je prva dva dni imobiliziran. Pasivni gibi se izvajajo od tretjega dne bolezni, obremenitve in aktivni gibi pa po izginotju artralgije.

Zdravilni piškoti

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja dva dni empirično, pri čemer se upošteva starost bolnika, klinična slika bolezni in rezultati obarvanja razmazov sinovialne tekočine po Gramu, kasneje pa se upošteva izolirani patogen in njegova odpornost na antibiotike. Antibiotike je treba dajati predvsem parenteralno; njihova intraartikularna uporaba ni primerna.

Odsotnost pozitivne dinamike po dveh dneh zdravljenja narekuje potrebo po spremembi antibiotika. Vztrajno povišana ESR služi kot indikacija za podaljšanje obdobja zdravljenja, ki je v povprečju 3-4 tedne (včasih do 6 tednov), vendar ne manj kot dva tedna po odpravi vseh znakov bolezni.

Pri bolnikih z okužbo protetičnega sklepa se antibiotična terapija predpiše na podlagi mikrobiološke preiskave biopsije kosti in se izvaja vsaj 6 tednov po naslednjih shemah: oksacilin + rifampicin, nankomicin + rifampicin, cefen/ceftazidim + ciprofloksacin.

Antibiotiki izbire za zdravljenje gonokoknega septičnega artritisa so cefalosporini tretje generacije - ceftriakson (1-2 g/dan intravensko) ali cefotaksim (3 g/dan v 3 intravenskih odmerkih), predpisani 7-10 dni. Nato se izvaja peroralno zdravljenje s ciprofloksacinom (1 g/dan v 2 odmerkih) ali ofloksacinom (800 mg/dan v 2 odmerkih). Osebam, mlajšim od 18 let, in bolnikom z intoleranco na fluorokinolone se predpiše cefiksim (800 mg/dan peroralno v 2 odmerkih).

Trajanje antibakterijske terapije za gonokokni septični artritis mora biti vsaj dva tedna po odpravi vseh znakov bolezni. Glede na veliko verjetnost sočasne klamidijske okužbe se zgoraj navedeni režimi zdravljenja dopolnjujejo z azitromicinom (1 g peroralno enkrat) ali doksiciklinom (200 mg/dan peroralno v 2 odmerkih 7 dni).

Poleg protimikrobne terapije so predpisani analgetiki in nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak 150 mg/dan, ketoprofen 150 mg/dan, nimesulid 200 mg/dan itd.).

Kirurško zdravljenje

Odprta kirurška drenaža septičnega artritisa se izvaja ob naslednjih indikacijah: okužba kolka in morda ramenskega sklepa; osteomielitis vretenc, ki ga spremlja stiskanje hrbtenjače; anatomske značilnosti, ki otežujejo drenažo sklepa (na primer sternoklavikularni sklep): nezmožnost odstranitve gnoja z zaprto drenažo skozi iglo zaradi povečane viskoznosti vsebine ali adhezij v sklepni votlini; neučinkovitost zaprte aspiracije (obstoj patogena ali pomanjkanje zmanjšanja levkocitoze v sinovialni tekočini): protetični sklepi; sočasni osteomielitis, ki zahteva kirurško drenažo; septični artritis, ki se je razvil zaradi vdora tujka v sklepno votlino; pozen začetek zdravljenja (več kot 7 dni).

Kirurško zdravljenje okužbe protetičnega sklepa se izvaja na naslednje načine.

• Enostopenjska artroplastika z izrezom okuženih tkiv, namestitvijo nove proteze in naknadnim zdravljenjem z antibiotiki. V tem primeru mora trajanje antibiotične terapije trajati vsaj 4 oziroma 6 mesecev, če je proces lokaliziran v kolčnem oziroma kolenskem sklepu.
• Izrez protetičnih komponent, kontaminirane kože in mehkih tkiv, ki mu sledi 6-dnevna antimikrobna terapija. Nato se opravi biopsija tkiva prizadetega sklepnega območja in zdravljenje z antibiotiki se prekine za dva tedna, dokler se ne pridobijo rezultati histoloških in mikrobioloških preiskav, nakar se izvede reimplantacija. Če v biopsijskih vzorcih ni vnetnih sprememb ali rasti mikrobov, se antibiotična terapija ne nadaljuje. V nasprotnem primeru se zdravljenje z antibiotiki nadaljuje 3 ali (>) mesece.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Vse bolnike s septičnim artritisom pregleda ortopedski kirurg, da se razjasnijo indikacije za odprto drenažo, pa tudi za protetiko (ali ponovno protetiko) okuženega sklepa. V primeru gonokokne etiologije septičnega artritisa je priporočljivo posvetovati se z dermatovenerologom, da se dogovori o taktiki zdravljenja in nadaljnjem opazovanju bolnika in njegovega spolnega partnerja.

Nadaljnje upravljanje

Zdravljenje osnovne bolezni pri prejemnikih sklepnih protez: uporaba antibakterijske profilakse po potrebi. Priporočljivo je tudi, da se bolnikom da navodilo z načeli preprečevanja bakterijskega artritisa in okužbe protetičnega sklepa.

Kako preprečiti septični artritis?

Podatkov o preprečevanju septičnega artritisa ni. Verjetnost okužbe protetičnega sklepa se znatno poveča v obdobju bakteriemije, ki se pojavi med zobozdravstvenimi in urološkimi posegi. V zvezi s tem so strokovnjaki Ameriške akademije za ortopedsko kirurgijo, Ameriškega zobozdravstvenega združenja in Ameriškega urološkega združenja razvili antibakterijske profilaktične sheme za posameznike z visokim tveganjem za razvoj okužbe endoproteze.

Preprečevanje okužbe protetičnih sklepov je treba izvajati pri vseh prejemnikih sklepnih protez v prvih dveh letih po operaciji; pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, ki jo je povzročila terapija z zdravili ali radioterapija; pri bolnikih, ki so že preboleli okužbo sklepne proteze. Preprečevanje je treba izvajati tudi pri posameznikih s sočasno patologijo (hemofilija, okužba z virusom HIV, sladkorna bolezen tipa 1, maligne neoplazme) pri izvajanju zobozdravstvenih posegov, ki izključujejo ekstrakcijo zob, parodontalne manipulacije, vstavitev vsadkov itd. Zgoraj navedene kategorije bolnikov morajo prejemati antibakterijska sredstva med različnimi manipulacijami, povezanimi z možno kršitvijo integritete sluznice sečil (litotripsija, endoskopija, transrektalna biopsija prostate itd.).

Kakšna je prognoza za septični artritis?

V odsotnosti resnih osnovnih bolezni in pravočasne ustrezne antibiotične terapije je prognoza ugodna. Nepovratna izguba funkcije sklepov se razvije pri 25–50 % bolnikov. Smrtnost pri septičnem artritisu je odvisna od starosti bolnika, prisotnosti sočasne patologije (na primer srčno-žilnih, ledvičnih bolezni, sladkorne bolezni) in resnosti imunosupresije. Pogostost smrtnih izidov pri bolezni, kot je septični artritis, se v zadnjih 25 letih ni bistveno spremenila in znaša 5–15 %.