Seronegativne spondiloartropatije

Seronegativne spondiloartropatije (SSA) so skupina sorodnih, klinično prekrivajočih se kroničnih vnetnih revmatičnih bolezni, ki vključujejo idiopatski ankilozirajoči spondilitis (najpogostejša oblika), reaktivni artritis (vključno z Reiterjevo boleznijo), psoriatični artritis (PsA) in enteropatski artritis, povezan z vnetno črevesno boleznijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Spondiloartropatije običajno prizadenejo ljudi, stare od 15 do 45 let. Med prizadetimi prevladujejo moški. Izkazalo se je, da je prevalenca seronegativnih spondiloartropatij v populaciji blizu prevalenci revmatoidnega artritisa in znaša 0,5–1,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi seronegativnih spondiloartropatij

Seronegativne spondiloartropatije imajo torej tako značilnosti, ki jih ločujejo od revmatoidnega artritisa, kot tudi podobne značilnosti, ki so skupne vsem boleznim;

• odsotnost revmatoidnega faktorja;
• odsotnost podkožnih vozličkov;
• asimetrični artritis;
• radiografski dokazi sakroiliitisa in/ali ankilozirajočega spondilitisa;
• prisotnost kliničnih prekrivanj;
• nagnjenost h kopičenju teh bolezni v družinah;
• povezava z antigenom histokompatibilnosti HLA-B27.

Najbolj značilna klinična značilnost družine seronegativnih spondiloartropatij je vnetna bolečina v hrbtu. Druga značilnost je entezitis, vnetje na mestih pritrditve vezi, tetiv ali sklepne kapsule na kost. Entezitis velja za patogenetično glavno, primarno lezijo pri spondiloartropatijah, medtem ko je sinovitis glavna lezija pri revmatoidnem artritisu.

Pogosto je sprožilec entezitisa poškodba entez ali preobremenitev tetive. Entezitis se kaže kot bolečina med gibanjem, ki vključuje ustrezno mišico. Bolečina je bolj izrazita, ko je prizadeta mišica napeta. Ugotovimo otekanje okoliških tkiv in palpatorno bolečino na območju prizadete entezitisa. Najpogostejši izid entezopatije je osifikacija entezitisa z razvojem entezofite.

Skupina seronegativnih spondiloartropatij je heterogena in vključuje veliko število nediferenciranih in omejenih oblik. Tudi nozološke enote, ki zasedajo vodilno mesto v skupini, so značilne za znatne razlike v pogostosti razvoja istega znaka. Tako se marker antigen seronegativnih spondiloartropatij HLA-B27 pojavlja s pogostostjo do 95 % pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom (AS) in le v 30 % primerov enteropatskega artritisa. Razvoj sakroiliitisa je povezan z nosilstvom HLA-B27 in ga opazimo v 100 % primerov AS, vendar le pri 20 % bolnikov s Crohnovo boleznijo in nespecifičnim ulceroznim kolitisom. Entezitis, daktilitis in unilateralni sakroiliitis so bolj patognomonični za bolnike z reaktivnim artritisom in PsA.

Primerjalne značilnosti kliničnih značilnosti glavnih spondiloartropatij (Kataria R,, Brent L., 2004)

Klinične značilnosti	Ankilozirajoči spondilitis	Reaktivni artritis	Psoriatični artritis	Enteropatski artritis
Starost nastopa bolezni	Mladi, najstniki	Mladi najstniki	35–45 let	Kateri koli
Spol (moški/ženska)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95 %	80 %	40 %	30 %
Sakroiliitis	100%, dvostransko	40–60 %, enostransko	40 %, enostransko	20 %, dvostransko
Sindesmofiti	Majhno, obrobno	Masivno, ne marginalno	Masivno, ne marginalno	Majhno, obrobno
Periferni artritis	Včasih asimetrične, spodnje okončine	Običajno asimetrične, spodnji okončine	Običajno asimetrični, kateri koli sklepi	Običajno asimetrične, spodnji okončine
Entezitis	Običajno	Zelo pogosto	Zelo pogosto	Včasih
Daktilitis	Ni tipično	Pogosto	Pogosto	Ni tipično
Kožna lezija	Ne	Krožni balanitis, keratoderma	Luskavica	Nodozni eritem, gangrenozna pioderma
Poškodba nohtov	Ne	Oniholiza	Oniholiza	Zgostitev
Poškodba oči	Akutni anteriorni uveitis	Akutni anteriorni uveitis, konjunktivitis	Kronični uveitis	Kronični uveitis
Lezije ustne sluznice	Razjede	Razjede	Razjede	Razjede
Najpogostejša srčna lezija	Aortna regurgitacija, prevodne motnje	Aortna regurgitacija, prevodne motnje	Aortna regurgitacija, prevodne motnje	Aortna regurgitacija
Poškodba pljuč	Fibroza zgornjega režnja	Ne	Ne	Ne
Prebavne lezije	Ne	Driska	Ne	Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis
Poškodba ledvic	Amiloidoza, IgA nefropatija	Amiloidoza	Amiloidoza	Nefrolitiaza
Urogenitalne lezije	Prostatitis	Uretritis, cervicitis	Ne	Ne

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Srčne lezije pri seronegativnih spondiloartropatijah

Srčne lezije, ki običajno niso glavna patološka manifestacija seronegativnih spondiloartropatij, so opisane pri vseh boleznih te skupine. Najbolj specifične za seronegativne spondiloartropatije so srčne lezije v obliki izolirane aortne regurgitacije in atrioventrikularnega (AV) bloka. Opisane so tudi mitralna regurgitacija, miokardna (sistolična in diastolična) disfunkcija, druge motnje ritma (sinusna bradikardija, atrijska fibrilacija) in perikarditis.

Variante srčnih lezij pri bolnikih s seronegativnimi spondiloartropatijami in njihov klinični pomen

Srčna poškodba	Bolniki, %	Klinični pomen
Miokardna disfunkcija (sistolična in diastolična)	>10	Redko, klinično nepomembno
Disfunkcija ventilov	2–10	Pogosto zahteva zdravljenje
Motnje v prevodnosti	>10	Pogosto zahtevajo zdravljenje
Perikarditis	<1	Redko, klinično nepomembno

Prizadetost srca se najpogosteje opazi pri AS in jo po različnih podatkih diagnosticirajo pri 2–30 % bolnikov. Več študij je pokazalo, da se pogostost prizadetosti srca povečuje s trajanjem bolezni. Prevalenca prizadetosti srca pri drugih seronegativnih spondiloartropatijah je nižja in manj raziskana.

Patogeneza srčnih lezij pri seronegativnih spondiloartropatijah ni pojasnjena. Vendar pa so se zbrali podatki o njihovi povezavi s prisotnostjo antigena HLA-B27, označevalca te skupine bolezni, ki je dosledno povezan z razvojem hude izolirane aortne regurgitacije in AV bloka (67 oziroma 88 %). V več študijah bolnikov s SSA so bile srčne lezije odkrite le pri nosilcih antigena HLA-B27. Antigen HLA-B27 je prisoten pri 15–20 % moških s trajnim srčnim spodbujevalnikom, nameščenim zaradi AV bloka, kar je več kot njegova prevalenca v celotni populaciji. Opisani so primeri razvoja AV bloka pri bolnikih, ki so nosilci HLA-B27 in nimajo sklepnih in oftalmoloških simptomov SSA. Ta opažanja so nekaterim avtorjem celo omogočila, da predlagajo koncept »s HLA-B27 povezane srčne bolezni« in da srčne lezije pri bolnikih s seronegativnimi spondiloartropatijami obravnavajo kot simptome ločene bolezni.

Histopatološke spremembe, ki se pojavljajo v strukturah srca pri AS, so opisali Buiktey VN et al. (1973). Kasneje so podobna opažanja pridobili tudi pri drugih seronegativnih spondiloartropatijah.

Histopatološke in patološke značilnosti srčnih lezij pri seronegativnih spondiloartropatijah

Regija		Spremembe
Aorta		Proliferacija intime, fokalna destrukcija elastičnega tkiva z vnetnimi celicami in fibrozo, vlaknato odebelitev adventitije, dilatacija
Vasa vasorum aorte, arterija sinusnega vozla, arterija AV vozla		Fibromuskularna proliferacija intime, perivaskularna infiltracija vnetnih celic, obliterirajoči endarteritis
Aortna zaklopka		Razširitev obroča, fibroza baze in progresivno skrajšanje konic, zaokrožitev prostega roba konic
Mitralna zaklopka		Fibroza baze sprednjega lističa (grbe), razširitev obroča zaradi dilatacije levega prekata
Prevodni sistem		Obliterirajoči endarteritis oskrbovalnih arterij, fibroza
Miokard		Difuzno povečanje intersticijskega vezivnega tkiva

Izolirana aortna regurgitacija je bila opisana pri vseh seronegativnih spondiloartropatijah. Za razliko od revmatične aortne regurgitacije je nikoli ne spremlja stenoza. Prevalenca aortne regurgitacije pri AS je od 2 do 12 % primerov, pri Reiterjevi bolezni pa približno 3 %. Klinični simptomi so v večini primerov odsotni. Nadaljnja kirurška korekcija je potrebna le pri 5–7 % bolnikov. Diagnozo "aortne regurgitacije" lahko posumimo ob prisotnosti diastoličnega šuma mehkega pihajočega tona in jo potrdimo z Dopplerjevo ehokardiografijo (DEchoCG).

Večina bolnikov potrebuje konzervativno zdravljenje ali pa ga sploh ne potrebuje. V redkih primerih je indicirano kirurško zdravljenje.

Mitralna regurgitacija je posledica subaortne fibroze sprednjega lističa mitralne zaklopke z omejeno gibljivostjo ("subaortna grba" ali "subaortni greben"). Je veliko manj pogosta kot aortna lezija. V literaturi

Opisanih je bilo več primerov. Mitralna regurgitacija pri AS se lahko razvije tudi sekundarno zaradi aortne regurgitacije kot posledica dilatacije levega prekata. Diagnoza se postavi z ehokardiografijo.

Atrioventrikularni blok je najpogostejša srčna lezija pri SSA, opisana pri AS, Reiterjevi bolezni in PsA. Pogosteje se razvije pri moških. Pri bolnikih z AS se intraventrikularni in AV blok pojavita v 17–30 % primerov. Pri 1–9 % jih je trifascikularni blok prekinjen. Pri Reiterjevi bolezni se AV blok pojavi pri 6 % bolnikov, popoln blok pa se razvije redko (opisanih je manj kot 20 primerov). AV blok velja za zgodnjo manifestacijo Reiterjeve bolezni. Značilnost AV blokov pri seronegativnih spondiloartropatijah je njihova prehodna narava. Nestabilna narava blokade je pojasnjena z dejstvom, da ne temelji predvsem na fibrotičnih spremembah, temveč na reverzibilni vnetni reakciji. To potrjujejo tudi podatki elektrofiziološkega pregleda srca, med katerim se bistveno pogosteje, tudi ob prisotnosti sočasnih fascikularnih blokad, blok odkrije na ravni AV vozla in ne v spodaj ležečih oddelkih, kjer je večja verjetnost pričakovanja fibrotičnih sprememb.

V primeru popolnega bloka je indicirana namestitev trajnega srčnega spodbujevalnika, v primeru nepopolnega bloka pa konzervativno zdravljenje. Epizoda popolnega bloka se morda ne bo ponovila več kot 25 let, vendar je namestitev srčnega spodbujevalnika še vedno potrebna, saj ga bolniki dobro prenašajo in ne vodi do zmanjšanja pričakovane življenjske dobe.

Razširjenost sinusne bradikardije pri seronegativnih spondiloartropatijah ni znana, vendar je bila odkrita med aktivnimi elektrofiziološkimi študijami. Vzrok za disfunkcijo sinusnega vozla je verjetno zmanjšanje lumna arterije vozla zaradi proliferacije njene intime. Podobni procesi so bili opisani pri odebelitvi aortne korenine in arterije AV vozla.

Opisanih je bilo več primerov atrijske fibrilacije pri bolnikih s SSA, ki niso imeli drugih srčnih in zunajsrčnih bolezni. Atrijske fibrilacije ni mogoče nedvoumno razlagati kot eno od manifestacij seronegativnih spondiloartropatij.

Perikarditis je najredkejša srčna lezija, ki jo odkrijemo pri SSA. Histopatološko se odkrije pri manj kot 1 % bolnikov.

Pri majhni skupini bolnikov z AS in Reiterjevo boleznijo je bila opisana miokardna disfunkcija (sistolična in diastolična). Bolniki niso imeli drugih srčnih manifestacij SSA in bolezni, ki bi lahko povzročile okvaro miokarda. Pri nekaterih bolnikih je bila opravljena histološka preiskava miokarda, ki je pokazala zmerno povečanje količine vezivnega tkiva brez vnetnih sprememb in odlaganja amiloida.

V zadnjih letih se preučuje problem pospešenega razvoja ateroskleroze pri SSA. Pridobljeni so bili podatki o povečanem tveganju za aterosklerotične lezije koronarnih arterij in razvoj miokardne ishemije pri bolnikih s PsA in AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vprašanja klasifikacije seronegativnih spondiloartropatij

Klinični spekter bolezni se je izkazal za veliko širšega, kot se je sprva mislilo, zato so bile nekatere manj jasno opredeljene oblike uvrščene med nediferencirane spondiloartropatije. Razlikovanje med temi oblikami, zlasti v zgodnjih fazah, ni vedno mogoče zaradi nejasne ekspresije kliničnih značilnosti, vendar to praviloma ne vpliva na taktiko njihovega zdravljenja.

Klasifikacija seronegativnih spondiloartropatij (Berlin, 2002)

• A. Ankilozirajoči spondilitis.
• B. Reaktivni artritis, vključno z Reiterjevo boleznijo.
• B. Psoriatični artritis.
• G. Enteropatski artritis, povezan s Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom.
• D. Nediferencirani spondiloartritis.

Sprva je skupina seronegativnih spondiloartropatij vključevala tudi Whippleovo bolezen, Behcetov sindrom in juvenilni kronični artritis. Trenutno so te bolezni iz različnih razlogov izključene iz skupine. Tako Behcetova bolezen ne prizadene aksialnega skeleta in ni povezana s HLA-B27. Whippleovo bolezen redko spremljata sakroiliitis in spondilitis, podatki o nosilstvu HLA-B27 pri njej so protislovni (od 10 do 28 %), dokazana infekcijska narava pa bolezen loči od drugih spondiloartropatij. Po splošnem mnenju je juvenilni kronični artritis skupina heterogenih bolezni, od katerih se mnoge pozneje razvijejo v revmatoidni artritis, in le posamezne različice lahko štejemo za predhodnike razvoja seronegativnih spondiloartropatij pri odraslih. Vprašanje, ali relativno nedavno opisani BARNO sindrom, ki se kaže kot sinovitis, pustuloza dlani in podplatov, hiperostoza, pogosta poškodba sternoklavikularnih sklepov, razvoj aseptičnega osteomielitisa, sakroiliitisa, aksialne poškodbe hrbtenice s prisotnostjo HLA-B27 pri 30-40 % bolnikov, spada med SSA, ostaja nerešeno.

Diagnoza seronegativnih spondiloartropatij

V tipičnih primerih, ko so prisotni dobro opredeljeni klinični simptomi, razvrstitev bolezni kot SSA ni težaven problem. Leta 1991 je Evropska študijska skupina za spondiloartritis razvila prve klinične smernice za diagnozo seronegativnih spondiloartropatij.

Merila Evropske študijske skupine za spondiloartritis (ESSG, 1941)

Bolečine v hrbtu vnetne narave ali pretežno asimetrični sinovitis sklepov spodnjih okončin v kombinaciji z vsaj enim od naslednjih simptomov:

• pozitivna družinska anamneza (za AS, luskavico, akutni anteriorni uveitis, kronično vnetno črevesno bolezen);
• luskavica;
• kronična vnetna črevesna bolezen;
• uretritis, cervicitis, akutna driska 1 mesec pred artritisom;
• občasne bolečine v zadnjici;
• entezopatije;
• bilateralni sakroiliitis stopnje II-IV ali enostranski stopnja III-IV.

Ta merila so bila ustvarjena kot klasifikacijska merila in jih v klinični praksi ni mogoče široko uporabljati, saj je njihova občutljivost pri bolnikih z anamnezo bolezni, krajšo od 1 leta, do 70 %.

Diagnostična merila, ki so jih kasneje razvili V. Amor in sodelavci, so v različnih študijah pokazala večjo občutljivost (79–87 %), do neke mere zaradi zmanjšanja njihove specifičnosti (87–90 %). Ta merila omogočajo oceno stopnje zanesljivosti diagnoze v točkah in dajejo boljše rezultate pri diagnozi nediferenciranega spondiloartritisa in zgodnjih primerov bolezni.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Merila za diagnozo seronegativnih spondiloartropatij (Amor B., 1995)

Klinični ali anamnestični znaki:

• Nočna bolečina v ledvenem predelu in/ali jutranja okorelost v ledvenem predelu - 1 točka.
• Asimetrični oligoartritis - 2 točki.
• Periodična bolečina v zadnjici - 1-2 točki.
• Prsti na rokah in nogah v obliki klobase - 2 točki.
• Talalgija ali druge entezopatije - 2 točki.
• Razdraženost - 2 točki.
• Negonokokni uretritis ali cervicitis manj kot 1 mesec pred pojavom artritisa - 1 točka.
• Driska manj kot 1 mesec pred pojavom artritisa - 1 točka.
• Prisotna ali predhodna luskavica, balanitis, kronični enterokolitis - 2 točki.

Radiološki znaki:

• Sakroiliitis (dvostranski stadij II ali enostranski stadij III-IV) - 3 točke.

Genetske značilnosti:

• Prisotnost HLA-B27 in/ali anamneza spondiloartritisa, reaktivnega artritisa, luskavice, uveitisa, kroničnega enterokolitisa pri sorodnikih - 2 točki.

Občutljivost zdravljenja:

• Zmanjšanje bolečine v 48 urah med jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in/ali stabilizacija v primeru zgodnjega ponovitve - 1 točka.
• Bolezen velja za zanesljiv spondiloartritis, če je vsota točk za 12 kriterijev večja ali enaka 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje seronegativnih spondiloartropatij

Zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa

Trenutno ni zdravil, ki bi pomembno vplivala na procese osifikacije v hrbtenici. Pozitiven učinek osnovnih zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju drugih revmatičnih bolezni (vključno s sulfasalazinom in metotreksatom), na potek in prognozo AS ni bil dokazan, zato je terapevtska vadba pri zdravljenju bolnikov na prvem mestu. Njena učinkovitost pri AS, vsaj pri analizi takojšnjih rezultatov (do 1 leta), je dokazano dejstvo. Oddaljeni rezultati študij na to temo še niso na voljo. Kot rezultat randomizirane kontrolirane študije se je izkazalo, da so skupinski programi učinkovitejši od individualiziranih. Program, ki je obsegal hidroterapevtske seanse po 3 ure dvakrat na teden, je po 3 tednih uporabe privedel do izboljšanja splošnih zdravstvenih kazalnikov in povečanja gibljivosti ledveno-prsnega dela hrbtenice, kar je bilo po objektivnih in subjektivnih ocenah opaženo 9 mesecev. V istem obdobju so imeli bolniki zmanjšano potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih (NSAID).

Od zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje AS, so se nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) že dolgo izkazala za učinkovita. Zdravljenje z nobenim določenim zdravilom nima prednosti. Zaviralci COX-2 kažejo podobno učinkovitost kot neselektivna zdravila. Ni znano, ali ima neprekinjena uporaba NSAID dolgoročne prednosti pred intermitentnim zdravljenjem pri preprečevanju strukturnih poškodb.

Glukokortikoidi se lahko uporabljajo za lokalno intraartikularno dajanje (vključno s sakroiliakalnimi sklepi). Učinkovitost sistemskega zdravljenja z glukokortikoidi pri AS je bistveno manjša kot pri revmatoidnem artritisu. Pozitiven odziv na takšno zdravljenje pogosteje opazimo pri bolnikih s perifernim artritisom. Sulfasalazin je bil po več kliničnih preskušanjih učinkovit le pri perifernem artritisu, saj je zmanjšal sinovitis in ni vplival na aksialne lezije. Leflunomid je v odprti študiji pokazal zanemarljivo učinkovitost v zvezi z AS. Učinkovitost metotreksata je vprašljiva in ni bila dokazana; na to temo je le nekaj pilotnih študij.

Določena je bila učinkovitost intravenske uporabe bisfosfonatov pri AS. Pri bolnikih z AS so med zdravljenjem s pamidronsko kislino opazili zmanjšanje bolečine v hrbtenici in nekaj povečanja njene gibljivosti; povečanje učinka je bilo doseženo s povečanjem odmerka zdravila.

Glavna upanja za zdravljenje AS so trenutno vložena v uporabo biološko aktivnih snovi, zlasti monoklonskih protiteles proti TNF-α. Med kliničnimi preskušanji so bile ugotovljene lastnosti, ki spreminjajo bolezen, vsaj dveh zdravil - infliksimaba in etanercepta. Hkrati široko uporabo teh zdravil pri AS ovirajo ne le njihovi visoki stroški, temveč tudi pomanjkanje dolgoročnih podatkov o njihovi varnosti, možnosti nadzora bolezni in preprečevanja strukturnih sprememb. V zvezi s tem je priporočljivo, da se k predpisovanju teh zdravil pristopi strogo individualno, pri čemer se uporabljajo pri visoki nenadzorovani aktivnosti vnetnega procesa.

Zdravljenje reaktivnega artritisa

Zdravljenje reaktivnega artritisa vključuje protimikrobna zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), glukokortikoide in zdravila, ki spreminjajo potek bolezni. Antibiotiki so učinkoviti le za zdravljenje akutnega reaktivnega artritisa, povezanega s klamidijo, kadar obstaja žarišče te okužbe. Uporabljajo se makrolidni antibiotiki in fluorokinoloni. Zdravljenje je potrebno pri bolnikovem spolnem partnerju. Dolgotrajna uporaba antibiotikov ne izboljša poteka reaktivnega artritisa ali njegovih manifestacij. Antibiotiki so neučinkoviti v primeru postenterokolitičnega artritisa.

NSAID-ji zmanjšujejo vnetne spremembe v sklepih, vendar ne vplivajo na potek zunajsklepnih lezij. Obsežnih kliničnih preskušanj učinkovitosti NSAID-jev pri bolnikih z reaktivnim artritisom niso izvedli.

Glukokortikoidi se uporabljajo kot lokalno zdravljenje z intraartikularno injekcijo in injekcijo v območje prizadetih entez. Lokalna uporaba glukokortikoidov je učinkovita pri konjunktivitisu, iritu, stomatitisu, keratodermi, balanitisu. V primeru prognostično neugodnih sistemskih manifestacij (karditis, nefritis) se lahko priporoči sistemsko dajanje zdravil v kratkem času. Velike kontrolirane študije o učinkovitosti lokalne in sistemske uporabe glukokortikoidov niso bile izvedene.

Sredstva, ki spreminjajo potek bolezni, se uporabljajo pri dolgotrajni in kronični bolezni. Sulfasalazin v odmerku 2 g/dan je v s placebom nadzorovanih študijah pokazal manjšo učinkovitost. Uporaba sulfasalazina je pomagala zmanjšati vnetne spremembe v sklepih in ni vplivala na napredovanje sklepnih lezij. Kliničnih preskušanj drugih zdravil, ki spreminjajo potek bolezni, za zdravljenje reaktivnega artritisa ni.

Zdravljenje psoriatičnega artritisa

Za izbiro obsega zdravljenja se določi klinična in anatomska varianta sklepnega sindroma, prisotnost sistemskih manifestacij, stopnja aktivnosti in narava kožnih manifestacij luskavice.

Zdravljenje psoriatičnega artritisa z zdravili vključuje dve smeri:

1. uporaba zdravil, ki modificirajo simite;
2. uporaba zdravil, ki spreminjajo bolezen.

Zdravila, ki spreminjajo simptome, vključujejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in glukokortikoidi. Njihovo zdravljenje PsA ima v primerjavi z drugimi revmatičnimi boleznimi številne posebnosti. Po podatkih Inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti je uporaba glukokortikoidov pri psoriatičnem artritisu manj učinkovita kot pri drugih revmatičnih boleznih, zlasti pri revmatoidnem artritisu. Vnos glukokortikoidov intraartikularno ali v prizadete entezijske predele ima izrazitejši pozitiven učinek kot njihova sistemska uporaba. Po mnenju V. V. Badokine je to lahko posledica številnih okoliščin, zlasti majhne udeležbe humoralnih imunskih motenj pri razvoju in napredovanju bolezni, težav pri ustrezni oceni stopnje aktivnosti vnetnega procesa in s tem pri določanju indikacij za dajanje glukokortikoidov ter neznatne resnosti vnetja sinovialne membrane. Specifičnosti odziva telesa na glukokortikoide pri psoriatičnem artritisu so verjetno določene z nizko gostoto glukokortikoidnih receptorjev v tkivih, pa tudi z moteno interakcijo glukokortikoidov z njihovimi receptorji. Težave pri zdravljenju bolezni, kot je PsA, so posledica dejstva, da sistemsko dajanje glukokortikoidov pogosto vodi do destabilizacije luskavice z nastankom hujše, torpidne oblike, ki je povezana z večjim tveganjem za hud psoriatični artritis (pustularna luskavica). Imunopatološke motnje, ki so podlaga za patogenezo PsA, so glavna tarča zdravljenja te bolezni z zdravili, ki spreminjajo potek bolezni, katerih načela so bila razvita in uspešno uporabljena pri glavnih vnetnih boleznih sklepov in hrbtenice.

Sulfasalazin je eno od standardnih zdravil pri zdravljenju psoriatičnega artritisa. Ne povzroča poslabšanja dermatoze, pri nekaterih bolnikih pa pomaga pri odpravljanju psoriatičnih sprememb na koži.

Lastnosti metotreksata, ki spreminjajo bolezen pri psoriatičnem artritisu, so splošno znano dejstvo. Odlikuje ga najugodnejše razmerje med učinkovitostjo in prenašanjem v primerjavi z drugimi citotoksičnimi zdravili. Izbiro metotreksata narekuje tudi njegova visoka terapevtska učinkovitost v zvezi s kožnimi manifestacijami luskavice. Pri zdravljenju psoriatičnega artritisa se uporabljajo tudi zdravila, ki spreminjajo bolezen, in sicer pripravki zlata. Njihova tarča so makrofagi in endotelijske celice, ki sodelujejo v različnih fazah patološkega procesa, vključno z najzgodnejšimi. Pripravki zlata zavirajo sproščanje citokinov, zlasti IL-1 in IL-8, povečujejo funkcionalno aktivnost nevtrofilcev in monocitov, ki zavirajo predstavitev antigena celicam T, zmanjšujejo infiltracijo sinovialne membrane in kože, ki jo je prizadela luskavica, s limfociti T in B ter zavirajo diferenciacijo makrofagov. Ena od okoliščin, ki otežuje široko uvedbo pripravkov zlata v kompleksno zdravljenje psoriatičnega artritisa, je njihova sposobnost, da povzročijo poslabšanje luskavice.

Za zdravljenje psoriatičnega artritisa se uporablja relativno novo zdravilo leflupomid, zaviralec sinteze pirimidinov, katerega učinkovitost je bila dokazana tudi v povezavi s kožnimi lezijami in sklepnim sindromom pri PsA (študija TOPAS).

Glede na vodilno vlogo TNF-a pri razvoju vnetja pri psoriatičnem artritisu se v sodobni revmatologiji veliko pozornosti posveča razvoju visoko učinkovitih bioloških zdravil: himernih monoklonskih protiteles proti TNF-a - infliksimab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Dolgotrajno zdravljenje z zdravili, ki spreminjajo potek bolezni, omogoča nadzor nad aktivnostjo psoriatičnega artritisa in potekom njegovih glavnih sindromov, upočasni hitrost napredovanja bolezni, pomaga ohranjati delovno sposobnost bolnikov in izboljšuje kakovost njihovega življenja. Zdravljenje psoriatičnega artritisa ima svoje posebnosti.

Zdravljenje enteropatskega artritisa

Sulfasalazin se je izkazal za učinkovitega, tudi v dolgoročnih opazovanjih. Pogosto se uporabljajo tudi azatioprin, glukokortikoidi in metotreksat. Infliksimab je pokazal visoko učinkovitost. Izvedene so bile študije o nesteroidnih protivnetnih zdravilih (NSAID), ki so prepričljivo pokazale, da njihova uporaba poveča prepustnost črevesja in s tem lahko okrepi vnetni proces v njem. Paradoksalno je, da se nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) pogosto uporabljajo pri bolnikih z epteropatskim artritisom, ki jih običajno dobro prenašajo.

Zdravljenje sistemskih manifestacij seronegativnih spondiloartropatij, vključno s srčnimi lezijami, je podvrženo splošnim načelom zdravljenja vodilnega kliničnega sindroma (srčno popuščanje ali motnje srčnega ritma in prevodnosti itd.).

Zgodovina problema

Skupina seronegativnih spondiloartropatij je bila oblikovana v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja po podrobni študiji primerov seronegativnega revmatoidnega artritisa. Izkazalo se je, da se pri mnogih bolnikih klinična slika bolezni razlikuje od slike pri seropozitivni varianti; pogosto se opazi razvoj spondiloartritisa, prizadeti so sakroiliakalni sklepi, artritis perifernih sklepov je asimetričen, prevladuje entezitis in ne sinovitis, podkožni vozlički so odsotni, obstaja pa tudi družinska nagnjenost k razvoju bolezni. Prognostično so bile te "oblike" ocenjene kot ugodnejše od drugih primerov seronegativnega in seropozitivnega revmatoidnega artritisa. Kasneje je bila odkrita tesna asociativna povezava med spondiloartritisom in nosilstvom antigena histokompatibilnosti HLA-B27, ki ga pri revmatoidnem artritisu ni.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]