shizotipska osebnostna motnja

Shizotipna osebnostna motnja je patološko stanje, ki spada v shizofreni spekter motenj in je huda oblika mejne psihopatologije. Motnja negativno vpliva na socialno prilagoditev bolnikov in zahteva redno hospitalizacijo v psihiatrični kliniki. V Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-10) je vključena v isto kategorijo kot blodnjave motnje in shizofrenija. [ 1 ]

Epidemiologija

Razširjenost shizotipne osebnostne motnje se lahko giblje od 3 do 4 % (po podatkih različnih avtorjev). Pogosteje za to patologijo trpijo moški kot ženske. Prvi znaki se pojavijo predvsem v starosti od 15 do 25 let.

V večini primerov se shizotipna motnja pojavlja med bližnjimi sorodniki (dedna predispozicija).

Motnja se ne dojema le kot blažje "predshizofreno" stanje, temveč tudi kot patologija, ki je podlaga za razvoj shizofrenije. Statistika kaže, da je motnja veliko pogostejša pri shizofrenih bolnikih kot pri ljudeh s katero koli ali brez druge psihiatrične patologije.

Strokovnjaki ugotavljajo, da je shizotipna osebnostna motnja fenotip, ki omogoča sledenje verigi genetskega dedovanja genov, ki sodelujejo pri nastanku shizofrenije. [ 2 ]

Najpogostejše komorbidnosti so depresija, socialna fobija, distimija in obsesivno-kompulzivne motnje. [ 3 ]

Vzroki shizotipska osebnostna motnja

Natančni vzroki za razvoj shizotipne osebnostne motnje niso znani. Strokovnjaki prepoznavajo več dejavnikov, ki prispevajo k nastanku patoloških sprememb:

• Dedna nagnjenost, prisotnost sorodnikov s podobno motnjo;
• Disfunkcionalno družinsko vzdušje, starši, ki so alkoholiki ali odvisniki od drog itd.;
• Huda psihološka travma;
• Intrauterine motnje, fetalna hipoksija ali zastrupitev, porodna travma in hud porod;
• Značilna ali temperamentna nagnjenost k razvoju takšnih motenj.

Dejavniki tveganja

Razvoj shizotipne osebnostne motnje je povezan z dejavniki tveganja, kot so:

• Moški spol;
• Poslabšana dedna anamneza, zlasti po materini strani (tako shizofrenija kot druge psihopatologije, zlasti afektivne motnje). [ 4 ]

Dodatni dejavniki prav tako povečujejo tveganje za shizotipno motnjo:

• Življenje v mestu (pri prebivalcih podeželja se patologija pojavlja veliko manj pogosto);
• Psihične travme iz otroštva;
• Migracije (zlasti prisilne migracije);
• Poškodbe glave;
• Zloraba drog, jemanje psihoaktivnih snovi, alkoholizem.

Patogeneza

Shizotipno osebnostno motnjo lahko domnevno uvrstimo med motnje z dedno predispozicijo. Sledi kopičenje psihotičnih in osebnostnih anomalij v posameznih družinah, čeprav vrsta dedovanja še ni jasna. Hkrati ni mogoče izključiti neugodnega vpliva zunanjih dejavnikov, pa tudi bioloških okvar zaradi somatskih patologij, starosti in endokrinih težav.

Specifičen patogenetski mehanizem še ni ugotovljen, čeprav obstaja teorija o primarni motnji presnove nevrotransmiterjev. Trenutno je praktično pojasnjenih več bioloških okvar, ki so sestavljene iz nastajanja določenih protiteles v telesu, ki poškodujejo možgansko tkivo, čeprav je ta predpostavka še vedno v fazi hipoteze. Možno je, da je porušeno nevrokemično ravnovesje v možganskih strukturah, porušeno hormonsko ravnovesje in da imunski sistem ne deluje pravilno. [ 5 ]

Biološke reakcije lahko primerjamo s tistimi, ki se pojavljajo pri bolnikih s shizofrenijo. Strukturne spremembe možganov lahko vključujejo naslednje procese:

• Sprednji hipokampus se krči;
• Krči možgansko skorjo;
• Vsi možganski oddelki so zmanjšani, ventrikli pa so, nasprotno, povečani.

Poleg tega so zaznane nevrokemične spremembe – zlasti je oslabljena prenosljivost glutamata in dopamina. [ 6 ]

Simptomi shizotipska osebnostna motnja

Shizotipno osebnostno motnjo spremlja več simptomov. Kateri od teh simptomov se bo manifestiral v večji ali manjši meri, je odvisno od individualnih značilnosti in organizacije osebnosti. Glavne manifestacije patologije so naslednje:

• Sklepi, ki jih zdrav človek izjemno težko ali ne more razumeti;
• Čuden govor, odgovori, ki so daleč od zastavljenega vprašanja, izjave, ki nimajo nobene zveze s temo pogovora;
• Nagnjenost k mističnim razlagam dogajanja, magičnim ritualom in prizadevanjem;
• Paranoidne misli, nagnjenost k blodnjam preganjanja;
• Neprimerna čustva (neprimerno jokanje, nenaden nepojasnjen smeh itd.);
• Vpadljivo družabno vedenje, ekstravagantna oblačila;
• Prednost samote, izogibanje prijateljskim stikom.

Pri komunikaciji s psihoterapevtom ali psihiatrom opazimo tesnobno stanje, prisotnost iluzornih in namišljenih občutkov.

Prve znake lahko opazimo že dolgo pred pojavom glavnih simptomov.

• Nevrozi podobna stanja, periodični panični in astenični napadi, fobije. Bolnik lahko pretirano "posluša" svojo samopodobo, patološko skrbi za svoje zdravje, si izmišljuje obstoj kakršnih koli bolezni, simptome hipertrofije in pritožbe.
• Motnje hranjenja, pojav odvisnosti od hrane, napadi anoreksije in bulimije.
• Nestabilnost razpoloženja, pogosti "skoki" depresivnih in evforičnih stanj, brez povezovalnih psihotičnih manifestacij.
• Nepredvidljivo vedenje, izbruhi agresije, antisocialnost, poskusi spolne perverzije in potepuštva, nagnjenost k zlorabi drog, uporaba psihostimulantov.

Ni vedno mogoče odkriti vseh simptomov nastajajoče shizotipne osebnostne motnje hkrati. Poleg tega se lahko klinična slika spremeni, nekatere manifestacije nadomestijo druge, se kombinirajo, pojavijo ali izginejo. [ 7 ]

Shizotipna osebnostna motnja pri otrocih

Shizotipno osebnostno motnjo je v zgodnjem otroštvu težko diagnosticirati. Pogosto jo zamenjamo za avtizem. Verjetnost pravilne diagnoze se povečuje s starostjo – bližje puberteti, ko se pojavijo bolj specifični značilni znaki. Staršem svetujemo, naj bodo pozorni na takšne manifestacije:

• Dojenček poskuša jesti ali piti le iz določenih pripomočkov. Ko starši poskušajo zamenjati skodelico ali krožnik, se pojavi panični napad ali izbruh jeze.
• Otrok se drži le strogega reda stvari, ki ga je sam določil. Če starši preurejajo pohištvo ali premikajo igrače, bo to povzročilo napad agresije, hudega razdraženosti, jeze.
• Če se v znani igri uporabijo nenavadna dejanja za otroka, se bo na to takoj odzval s paniko, agresijo in ostro zavrnitvijo sodelovanja.
• Motorična koordinacija dojenčka je slabo razvita: dojenček pogosto pade, nerodno hodi itd.
• Napadi pri otroku trajajo dolgo časa, precej težko ga je pomiriti. Skoraj vse poskuse odrasle osebe, da bi izboljšala situacijo, zazna "v ozadju", kar spremlja jok ali nov napad.

Ne smete pričakovati ponavljajočih se napadov shizotipne motnje. Ob prvem sumu se morate posvetovati s specialistom.

Shizotipna osebnostna motnja pri mladostnikih

Pri najstniku je shizotipna osebnostna motnja nekoliko lažja kot pri dojenčku, vendar se tudi tukaj lahko pojavijo precejšnje težave. Patologijo je mogoče diagnosticirati šele, ko se vedenjske spremembe stopnjujejo, in se ne pokaže takoj in ne pri vseh.

Tipični znaki postanejo:

• Omejevanje socializacije, izogibanje vrstnikom in drugim znanim in neznanim ljudem;
• Prednost opazovalnega stališča namesto sodelovanja v dejavnostih;
• Obisk le znanih krajev.

Zgodnja manifestacija bolezni vodi do tega, da otroci, ki trpijo za shizotipno motnjo, postanejo predmet posmeha, kasneje pa jih družba celo zavrne, kar situacijo še poslabša. Zaradi pomanjkanja veščin samoobrambe se pojavijo napadi agresivnega vedenja, razdražljivosti, jeze, osamljenosti, odtujenosti.

Shizotipna osebnostna motnja pri moških

Shizotipna osebnostna motnja je veliko pogostejša pri moških kot pri ženskah. Začetna simptomatologija se pogosteje odkrije že v otroštvu in zlasti v adolescenci. Hkrati je zaradi spolno specifičnih značilnosti duševnega skladišča "moška" motnja vedno bolj izrazita. Bolnik se zapre vase, potopi v svoj notranji svet. Navzven je videti malo čustven, ne empatizira in se ne obremenjuje z drugimi ljudmi. Med fobijami prevladuje sociofobija.

Poleg nezadostne socializacije imajo moški že zgodaj težave v osebnem življenju in zaposlitvi. Oblikuje se povečana nagnjenost k samomorom, odvisnosti od drog in alkohola. V nekaterih primerih se razvije popolna shizofrenija, takrat pa lahko bolnik že predstavlja nevarnost za družbo in okolico.

Shizotipna osebnostna motnja pri ženskah

V otroštvu je nastanek shizotipne osebnostne motnje pri deklicah manj opazen v primerjavi s dečki. Dekleta so v večini primerov popolnoma razvita, kognitivna in intelektualna primanjkljaj sta malo izraženi. V nekaterih primerih se zadržanost in odmaknjenost zamenjujeta s pretirano sramežljivostjo in plahostjo.

Prvi patološki znaki se odkrijejo s staranjem, bližje adolescenci, ko hormonsko ozadje začne nihati. Pri večini bolnikov motnjo diagnosticirajo šele po 16.-17. letu starosti.

Poslabšanje stanja se običajno opazi:

• Po velikem stresu;
• Z nosečnostjo, po porodu;
• S somatskimi boleznimi;
• Po operaciji;
• Z nastopom menopavze.

Mnoge ženske sčasoma razvijejo hudo depresijo, v 20 % primerov pa je prisotna odvisnost od alkohola ali drog.

Faze

Shizotipna osebnostna motnja lahko v svojem poteku prehaja skozi tri faze:

1. Začetna (latentna, brez očitnih simptomov).
2. Akutno (spremlja ga izrazita simptomatologija).
3. Trajna ali rezidualna (za katero je značilna trajna degradacija osebnosti s trajno okvaro).

Degradacija osebnosti pri shizotipni motnji se pojavlja postopoma, a vztrajno. Bolnik postane ravnodušen, izgubi sposobnost doživljanja kakršnih koli čustev, preneha se orientirati v prostoru. Možni so napadi agresije, med katerimi predstavlja nevarnost za ljudi v bližini. Ker bolezen napreduje počasi, se bolnik približa popolni degradaciji šele, ko se motnja začne hitro razvijati že od zgodnjega otroštva. Pravočasno zdravljenje omogoča doseganje stabilne remisije. [ 8 ]

Zapleti in posledice

Obstaja določena korelacija med verjetnostjo razvoja neželenih učinkov in starostjo manifestacije shizotipne motnje. Če se patologija prvič pojavi v otroštvu (pred adolescenco), so najpogostejši zapozneli zapleti odvisnost od alkohola in drog. Možen je tudi nastanek vedenjske deviantnosti: oseba se izogiba družbenim normam in pravilom, ne poskuša si urediti osebnega življenja, se ne uresniči v poklicni sferi, ne zna in se ne želi prilagoditi družbenemu okolju in se ukvarjati z nobenim delom. Pogosto takšni ljudje postanejo kriminalci, potepuhi, pustolovci, prevaranti.

Če pa primerjamo shizotipno osebnostno motnjo in shizofrenijo, ima prva ugodnejšo prognozo: mnogi bolniki imajo možnost delnega okrevanja socialne funkcije, čeprav ni stabilne popolne ozdravitve. Vrsta shizotipnih napadov se lahko ustavi, stanje se normalizira, vendar običajno ni mogoče ohraniti osebnostnih sprememb. V nekaterih primerih se shizotipna motnja preoblikuje v shizofrenijo. [ 9 ]

Diagnostika shizotipska osebnostna motnja

Shizotipno osebnostno motnjo je precej težko diagnosticirati, predvsem zaradi raznolikosti simptomov. Za pravilno diagnozo mora specialist vložiti veliko truda in časa. Glavna področja diagnostičnega strokovnega znanja:

• Ocena pritožb in bolečih manifestacij (ocenjujejo se pritožbe tako pacienta kot njegovega/njenega okolja);
• Študija življenjske anamneze pacienta in njegovih sorodnikov;
• Pacienta in njegovo/njeno družino ter prijatelje (če obstajajo) pregledajo in se z njimi pogovorijo.

Specialist izvaja testiranje in instrumentalno diagnostiko kot razjasnitvene ukrepe:

• Nevrofiziološki postopki (elektromiografija - stimulacija, igla in elektroencefalografija).
• Nevrotestiranje, psihopatološke študije (uporaba testov, namenjenih oceni verjetnosti nastanka duševnih motenj).

Laboratorijske preiskave se lahko izvajajo kot del diagnoze posledic perinatalnih lezij osrednjega živčnega sistema pri majhnih otrocih. S pomočjo določenih tehnologij je mogoče oceniti resnost destruktivnih intracerebralnih procesov in določiti učinkovitost terapije. Ti diagnostični ukrepi vključujejo ugotavljanje določenih imunoloških vrednosti krvne plazme, vključno z aktivnostjo levkocitne elastaze, zaviralcem alfa1-proteinaze in indeksi idiotipskih in antiidiotipskih avtoprotiteles proti beljakovinskim strukturam živčnega tkiva. Celovita ocena teh vrednosti omogoča določitev stopnje destruktivnega procesa v možganskem tkivu in je dragocen dodatek k splošnemu kliničnemu nevropsihiatričnemu pregledu otrok. [ 10 ]

Diferencialna diagnoza

Shizotipno osebnostno motnjo je treba razlikovati od drugih podobnih patoloških stanj:

• Motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo;
• Simptomatske fobične motnje;
• Nekatere vrste avtizma;
• Pri nevrozah in nevrozi podobnih stanjih;
• Pri bipolarni motnji;
• Depresivnih stanj;
• Psihopatska sprememba osebnosti.

Če primerjate shizoidno in shizotipno osebnostno motnjo, so razlike precej očitne:

Za shizoidno osebnostno motnjo: Bolnik je čustveno hladen, se distancira od drugih; Ne more izraziti niti toplih in nežnih čustev niti jeze do drugih; Navzven brezbrižen tako do pohval kot do kritik; Ne kaže spolnega zanimanja; Raje zasebnost; Ne gradi ali išče zaupanja vrednih odnosov; Ne drži se družbenih norm in pravil.

Za shizotipno osebnostno motnjo: Pacient je videti nenavaden, ekscentričen, zanj so značilne manire; Lahko govori sam s seboj, je izjemno vraževeren, pogosto prepričan v svoje lastne moči vedeževanja in telepatije; Komunicira le s svojo ožjo družino, nima prijateljev; Govor je slab, abstrakten, nerazumljiv drugim, brez določenih asociacij in povezav; Pri prisilnem stiku z neznanci se pojavljajo manifestacije očitne tesnobe; Nagnjen k izjemni sumničavosti in paranoičnosti.

Prej so strokovnjaki identificirali shizotipno in mejno osebnostno motnjo, ki je bila opredeljena kot mejna shizofrenija. Danes se ta koncepta obravnavata ločeno drug od drugega. Tako je za shizotipno motnjo bolj značilna merila, kot so zadržanost in neustreznost čustev, nenavadni zaznavni pojavi. Za izraz mejna motnja so bolj relevantni impulzivnost, napetost in nestabilnost odnosov ter kršitev lastne identitete.

Shizotipna osebnostna motnja ali anksiozna motnja se pogosto zamenjuje z motnjo, kot je sociopatija. Problem predstavlja banalno nespoštovanje družbenih norm in pravil, vendar izključuje socialno umikanje. Tudi odvisna osebnostna motnja ima podobno simptomatologijo. Razlika je v tem, da "odvisni" bolnik čuti fobijo ločitve, "tesnoben" pa, nasprotno, fobijo vzpostavljanja stika. Bolniki s shizotipno osebnostno motnjo lahko poleg tega trpijo tudi zaradi socialne anksioznosti, saj med socialnim stikom pozorno poslušajo svoja čustva. To povzroči izjemno stopnjo napetosti, govor pa postane še bolj nerazumljiv. [ 11 ]

Zdravljenje shizotipska osebnostna motnja

Zdravljenje shizotipne osebnostne motnje običajno vključuje zdravljenje z zdravili in psihoterapijo.

Zdravljenje z zdravili je pretežno simptomatsko. Sestavljeno je iz uporabe nizkih odmerkov nevroleptikov, pomirjeval in antidepresivov, ki skupaj lajšajo simptome, prispevajo k stabilizaciji miselnih procesov in normalizirajo razpoloženje.

Individualne in skupinske seje s psihoterapevtom pomagajo pridobiti veščine za gradnjo zaupanja vrednih odnosov z drugimi, zmanjšati stopnjo čustvene hladnosti in omejiti patološke manifestacije.

Upoštevati je treba, da se bolniki s shizotipno osebnostno motnjo skoraj nikoli ne zavedajo dejstva, da imajo motnjo. Zato se v večini primerov zdravljenje začne z vključevanjem bližnjih sorodnikov, staršev. Terapevtske dejavnosti se začnejo z individualnimi pogovori s psihoterapevtom, nato pa sledijo treningi, vaje za oblikovanje potrebnih komunikacijskih veščin, sposobnosti odločanja in opravljanja nalog. [ 12 ]

Bolnikom s shizotipno osebnostno motnjo se predpisujejo enaka zdravila kot za shizofrenijo.

Če ima bolnik periodične subpsihotične napade, se uporabljajo nizki odmerki takšnih zdravil:

• Haloperidol v dnevni količini 2-5 mg (preseganje odmerka je preobremenjeno z razvojem psihoze, halucinacij, poslabšanjem psihotičnih motenj);
• Diazepam v dnevnih količinah 2-10 mg (lahko povzroči suha usta, zgago, slabost, znižan krvni tlak, tahikardijo);
• Risperidon - do 2 mg na dan (dolgotrajna uporaba lahko povzroči nespečnost, tesnobo, glavobol, zaspanost, redkeje - ekstrapiramidne simptome).

Če se razvije depresivno stanje, je primerno predpisati antidepresive - zlasti amitriptilin, fluoksetin.

Za izboljšanje kognitivnih funkcij sta indicirana pergolid ( agonist _{dopaminskih D1-D2 receptorjev} ) in gvanfacin (agonist alfa2A-adrenoreceptorjev).

V apatičnih stanjih, povečani utrujenosti, pomanjkanju pobude, oslabljeni koncentraciji pozornosti se lahko predpišejo psihostimulanti.

Uporaba povečanih odmerkov nevroleptikov je nedopustna, saj lahko izzove razvoj sekundarnega simptomatskega kompleksa.

Ne predpisujte zdravil sami, prav tako ne prenehajte jemati antipsihotičnih zdravil ali spreminjajte odmerkov brez posveta z zdravnikom. Zdravljenje je treba prekiniti šele po zdravnikovih navodilih, pri čemer odmerek postopoma zmanjšujete. Nenadna prekinitev jemanja takšnih zdravil ni dovoljena.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi bi morali najprej zadevati ljudi z oteženo dednostjo. Pomemben etiološki dejavnik so različne možganske poškodbe, tudi v fazi intrauterinega razvoja. Glede na to je treba ustrezno skrbeti za zdravje, prehrano in čustveno umirjenost nosečnice, kar pomaga preprečiti povečano ranljivost osrednjega živčnega sistema v procesu razvoja ploda.

Različne nalezljive bolezni, zlasti tiste, ki se pojavijo v 5.–7. mesecu nosečnosti, neugodno vplivajo na razvoj možganov. Posebej nevarne so okužbe, kot so rdečke, gripa in poliomielitis.

Med porodniškimi dejavniki, ki povečujejo dovzetnost za shizotipno osebnostno motnjo, so vodilni Rh nezdružljivost, hipoksija in travma med porodom, nizka porodna teža in preeklampsija.

Pomembno se je v adolescenci izogibati drogam in alkoholu.

Socialne veščine je treba razvijati že od otroštva, izogibati se je treba socialni izolaciji, razvijati ustrezne odnose z ljudmi in na življenje gledati s pozitivnega zornega kota.

V družinah, katerih člani so dovzetni za razvoj takšnih motenj, je treba graditi mirne in stabilne odnose, brez pretiranih čustvenih izbruhov, fizičnega nasilja in neobvladljivosti. Pomembno je posvetiti čas oblikovanju veščin reševanja konfliktov pri otrocih.

Najpomembnejša področja preventive:

• Otrokovo sprejemanje sebe kot posameznika;
• Aktivni čas;
• Obvladovanje čustev in stresa;
• Neuporaba drog, stimulansov, abstinenca od alkohola;
• Priložnost, da spregovoriš, da se izraziš;
• Sposobnost prositi za pomoč in pomagati.

Napoved

Shizotipna osebnostna motnja je nepredvidljiva patologija in njen potek je praktično nemogoče vnaprej predvideti. Pri blagi, plitvi motnji lahko bolnik živi dolgo življenje, skoraj ne zavedajoč se težave, sama motnja pa se ne bo poslabšala in se ne bo v celoti manifestirala. Okolica bo takšnega bolnika dojemala kot nenavadno ali preprosto nekomunikativno osebo.

Ni neobičajno, da obdobje začetne simptomatologije mine, se motnja ne poslabša in pride (pod ugodnimi pogoji) do trajne remisije.

Vendar pa ni izključen akutni potek brez obdobja predhodnih simptomov, z rednimi poslabšanji, naraščajočo in progresivno simptomatologijo, vse do poznejšega razvoja shizofrenije.

Pravočasna kompetentna diagnoza in pravilen pristop k zdravljenju lahko zajezita patologijo in jo nato nadzorujeta.

Invalidnost

Za bolnike s shizotipno osebnostno motnjo je precej težko pridobiti invalidnost. Pravzaprav se to vprašanje pozitivno reši le v izjemno težkih primerih, ko oseba skoraj nima možnosti živeti relativno normalno življenje in dobiti zaposlitve. Vendar pa ne more vsakdo pridobiti statusa invalidne osebe. Možni so naslednji razlogi za dodelitev invalidnosti bolniku s shizotipno motnjo:

• Motnjo zapleta shizofrenija, ki traja več kot 3 leta brez znakov izboljšanja;
• S hospitalizacijo se pogosto pojavljajo recidivi;
• Primanjkuje mu kakršna koli samokritika;
• Je preobčutljiv na zvočne in svetlobne učinke;
• Pojavijo se izbruhi agresije in oseba je sposobna škodovati sebi ali drugim;
• Pacient je popolnoma umaknjen, odmaknjen, ne komunicira z nikomer;
• Oseba izgubi vso ali del svoje sposobnosti, da skrbi zase.

Vprašanje dodelitve določene skupine invalidnosti bolnikom s shizotipno osebnostno motnjo se odloča strogo individualno.

Vojska

Shizotipna osebnostna motnja pogosto ne zahteva stalnega jemanja zdravil in psihoterapevtskega zdravljenja, zato v mnogih primerih ne izključuje možnosti služenja vojaškega roka. Le ob prisotnosti očitnih in hudih patoloških stanj je mogoče odločiti o nezmožnosti za služenje.

Če psihiater v vojaškem uradu domneva prisotnost patologije, izda napotnico za bolnišnično diagnostiko. Vendar se to lahko zgodi le, če so simptomi zelo izraziti, kar ni zelo pogosto. Če je nabornik ob obisku vojaškega naborniškega centra že registriran v psihonevrološkem dispanzerju, se vprašanje rešuje individualno, v okviru skupnega posvetovanja z lečečim zdravnikom. V takem primeru morajo skrbniki vojaškemu naborniškemu centru najprej predložiti zdravstveno dokumentacijo z diagnozo in sodno odločbo o nezmožnosti nabornika. Razumeti je treba, da brez ustrezne dokumentacije sama diagnoza "shizotipne osebnostne motnje" ni razlog za oprostitev vojaške službe iz zdravstvenih razlogov.