Simptomi bronhopnevmonije

Simptomi in izidi fokalne pljučnice se razlikujejo od kliničnih manifestacij zgoraj opisane lobarne (krupne) pljučnice, kar je v veliki meri posledica posebnosti patogeneze in morfoloških sprememb tako kliničnih kot morfoloških variant pljučnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klinične značilnosti

Prvič, pri fokalni pljučnici je vnetni proces običajno omejen na reženj ali segment pljuč. Pogosto se lahko pljučna žarišča združijo in zajamejo večji del pljučnega režnja ali celo celoten reženj. V teh primerih govorimo o konfluentni fokalni pljučnici. Značilno je, da je plevra, za razliko od lobarne (krupozne) pljučnice, vključena v vnetni proces le pri površinski lokalizaciji ali konfluentni fokalni pljučnici.

Drugič, za razliko od lobarne (krupne) pljučnice fokalne pljučnice običajno ne spremlja takojšnja preobčutljivost; bolj značilne so normergične in hiperergične reakcije telesa. Ta značilnost verjetno določa manj burno, postopno nastanek vnetnega žarišča in bistveno manjšo kršitev vaskularne prepustnosti kot pri lobarnem vnetju.

Tretjič, zaradi manjše resnosti motenj vaskularne prepustnosti v žarišču vnetja eksudat pri fokalni pljučnici vsebuje le majhno količino fibrina in ima v večini primerov značaj seroznega ali mukopurulentnega eksudata. Iz istega razloga ni pogojev za množično sproščanje eritrocitov v lumen alveolov.

Četrtič, fokalna pljučnica ima skoraj vedno značaj bronhopnevmonije, pri kateri vnetni proces sprva zajame bronhialno sluznico (bronhitis), šele nato vnetje preide na pljučni parenhim in nastane pljučnica. Od tod še ena pomembna značilnost: pri fokalni pljučnici se v lumnu dihalnih poti nahaja znatna količina seroznega ali mukopurulentnega eksudata, kar prispeva k bolj ali manj izrazitim motnjam bronhialne prehodnosti tako na ravni dihalnih bronhiolov kot na ravni večjih bronhijev.

Končno, petič, relativno počasno širjenje vnetja znotraj prizadetega segmenta povzroči, da so njegova posamezna področja v različnih fazah vnetnega procesa. Medtem ko ena skupina alveolov kaže le hiperemijo in edem interalveolarnih sten (faza hiperemije), so druge skupine alveolov že popolnoma napolnjene z eksudatom (faza hepatizacije). Takšno pisano morfološko sliko vnetnega žarišča z neenakomernim zbijanjem pljučnega tkiva, ki je zelo značilna za bronhopnevmonijo, dopolnjuje prisotnost področij mikroatelektaze, ki jih povzroča obstrukcija predvsem majhnih bronhijev. Tako za fokalno pljučnico kot celoto ni značilna stadija vnetja, ki jo najdemo pri nekaterih bolnikih z lobarno (krupozno) pljučnico.

Klinično in morfološko varianto fokalne pljučnice odlikujejo naslednje patogenetske in morfološke značilnosti:

1. Relativno majhen obseg vnetnega žarišča, ki zajema 1 ali več reženj ali segment pljuč. Izjema je konfluentna pljučnica, ki zajema znatne dele pljučnega režnja ali celo celoten reženj.
2. Fokalno pljučnico spremlja normergična ali hiperergična reakcija telesa, ki določa počasnejšo tvorbo vnetnega žarišča in zmerno kršitev vaskularne prepustnosti.
3. Serozna ali mukopurulentna narava eksudata.
4. Vpletenost bronhijev v vnetni proces (bronhitis), ki ga spremlja obstrukcija tako majhnih kot (redkeje) večjih bronhijev.
5. Odsotnost jasne stopnje vnetnega procesa, značilne za lobarno pljučnico.

Te značilnosti patogeneze v veliki meri določajo klinične manifestacije fokalne pljučnice (bronhopnevmonije). Vendar je treba vedeti, da imajo biološke lastnosti povzročiteljev pljučnice in nekateri drugi dejavniki pomemben vpliv na klinično sliko te bolezni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zaslišanje

Za razliko od lobarne pljučnice je pojav bronhopnevmonije bolj postopen in dolgotrajen. Pogosto se fokalna pljučnica pojavi kot zaplet akutne respiratorne virusne okužbe, akutnega ali poslabšanja kroničnega bronhitisa. V nekaj dneh bolnik opazi zvišanje telesne temperature na 38,0–38,5 °C, izcedek iz nosu, solzenje, kašelj s sluzastim ali mukopurulentnim izpljunkom, slabo počutje in splošno šibkost, kar velja za manifestacijo akutnega traheobronhitisa ali akutne respiratorne virusne okužbe.

Glede na to je zelo težko ugotoviti nastanek bronhopnevmonije. Vendar pa nas neučinkovitost terapije, ki se izvaja več dni, povečanje zastrupitve, pojav kratke sape in tahikardije ali nov "val" povišane telesne temperature napeljujejo k domnevi o pojavu fokalne pljučnice.

Bolnikov kašelj in izločanje sluzasto-gnojnega ali gnojnega sputuma se okrepita, telesna temperatura se dvigne na 38,0-39,0°C (redko višja), poveča se šibkost, poslabšajo se glavoboli in poslabša se apetit.

Bolečina v prsih, povezana z vpletenostjo plevre v vnetni proces (suhi plevritis), se pojavi le pri nekaterih bolnikih s površinsko lokacijo lezije ali prisotnostjo konfluentne fokalne pljučnice. Vendar pa tudi v teh primerih plevralna bolečina običajno ne doseže intenzivnosti, ki jo opazimo pri lobarni (krupozni) pljučnici. Bolečina se stopnjuje ali pojavi z globokim dihanjem; njena lokalizacija ustreza leziji določenih področij parietalne plevre. V nekaterih primerih (s poškodbo diafragmalne plevre) se lahko pojavijo bolečine v trebuhu, povezane z dihanjem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fizični pregled

Med pregledom se ugotovi hiperemija lic, morebitna blaga cianoza ustnic in povečana vlažnost kože. Včasih se opazi znatna bledica kože, kar je razloženo s hudo zastrupitvijo in refleksnim povečanjem tonusa perifernih žil.

Pri pregledu prsnega koša se zakasnitev dihanja na prizadeti strani odkrije le pri nekaterih bolnikih, predvsem pri tistih s konfluentno fokalno pljučnico.

Tolkala nad lezijo razkrivajo dolgočasen tolkalaški zvok, če pa je vnetno žarišče majhno ali globoko nameščeno, tolkala pljuč niso informativna.

Največjo diagnostično vrednost ima avskultacija pljuč. Najpogosteje se na prizadetem območju ugotovi izrazita oslabitev dihanja, ki jo povzroča kršitev bronhialne prehodnosti in prisotnost več mikroatelektaz v žarišču vnetja. Posledično zvočne vibracije, ki nastanejo pri prehodu zraka skozi glotis, vzdolž sapnika in (delno) glavnih bronhijev, ne dosežejo površine prsnega koša, kar ustvarja učinek oslabitve dihanja. Prisotnost motenj bronhialne prehodnosti pojasnjuje dejstvo, da se tudi pri konfluentni fokalni bronhopnevmoniji patološko bronhialno dihanje ne sliši tako pogosto kot pri lobarni (krupozni) pljučnici.

V redkih primerih, ko se bronhopnevmonija razvije na ozadju kroničnega obstruktivnega bronhitisa in se mesto vnetja nahaja globoko, se med avskultacijo sliši ostro dihanje, ki ga povzroča zoženje bronhijev, ki se nahajajo zunaj pljučnega mesta.

Najbolj presenetljiv in zanesljiv avskultatorni znak fokalne bronhopnevmonije je odkrivanje drobnomehurčkastega vlažnega sonornega (soglasniškega) piskanja. Slišimo ga lokalno nad območjem vnetja in ga povzroča prisotnost vnetnega eksudata v dihalnih poteh. Drobomehurčkasto vlažno sonorno piskanje se sliši predvsem med celotnim vdihom.

Končno, v nekaterih primerih, ko so v vnetni proces vključene plevralne plasti, se lahko sliši plevralni hrup trenja.

Najpomembnejše razlike med dvema kliničnima in morfološkima različicama pljučnice: lobarna (krupozna) in fokalna pljučnica (bronhopnevmonija).

Primerjalne značilnosti lobarne (krupozne) in fokalne pljučnice

Znaki	Lobarna (krupozna) pljučnica	Fokalna bronhopnevmonija
Značilnosti patogeneze
Obseg lezije	Deli, segmentiraj	Ena ali več lobulov, segment; možnih je več žarišč vnetja
Širjenje vnetja	Neposredno vzdolž alveolarnega tkiva (Kohnove pore)	Vnetje bronhijev se "razširi" na pljučni parenhim
Takojšnja preobčutljivostna reakcija v respiratornem območju pljuč	Značilnost	Ni tipično
Vpletenost bronhijev v vnetni proces	Ni tipično	Tipično
Prehodnost dihalnih poti	Ni kršeno	Kršeno, lahko se pojavi mikroatelektaza
Vpletenost plevre v vnetni proces	Vedno	Samo s površinsko lokalizacijo vnetnega žarišča ali s konfluentno pljučnico
Faze razvoja morfoloških sprememb	Značilnost	Ni tipično
Narava eksudata	Fibrinozni	Mukopurulentna, serozna
Klinične značilnosti
Pojav bolezni	Akuten, nenaden pojav mrzlice, vročine in bolečin v prsih	Postopoma, po obdobju akutne respiratorne virusne okužbe, akutnega traheobronhitisa ali poslabšanja kroničnega bronhitisa
Bolečina v prsih ("plevralna")	Značilnost	Redko, le s površinsko lokalizacijo vnetnega žarišča ali s konfluentno pljučnico
Kašelj	Sprva suho, nato z ločevanjem "zarjastega" sputuma	Od samega začetka produktivno, z ločevanjem mukopurulentnega sputuma
Simptomi zastrupitve	Izraženo	Manj pogosti in manj izraziti
Dispneja	Značilnost	Možno, vendar manj pogosto
Dušenje tolkala	V fazi hepatizacije je izrazita pridušenost zvoka	Izraženo v manjši meri, včasih odsotno
Vzorec dihanja med avskultacijo	V fazi pritoka in fazi razrešitve - oslabljen vezikularni, v fazi hepatizacije - bronhialni	Pogosto oslabljeno dihanje med boleznijo
Neželeni dihalni zvoki	V fazi pritoka in fazi razrešitve - krepitacija, v fazi hepatizacije - plevralni trenje.	Mokro, drobnomehurčkasto, zvočno piskanje
Pojav bronhofonije	Tipično	Ni tipično

Najpomembnejši klinični znaki, ki omogočajo razlikovanje med fokalno bronhopnevmonijo in lobarno (krupno) pljučnico, so:

• postopen začetek bolezni, ki se praviloma razvija na ozadju akutnih respiratornih virusnih okužb, akutnega traheobronhitisa ali poslabšanja kroničnega bronhitisa;
• odsotnost v večini primerov akutne "plevralne" bolečine v prsih;
• kašelj z izločanjem mukopurulentnega sputuma;
• odsotnost bronhialnega dihanja v večini primerov;
• prisotnost vlažnega, drobnomehurčkastega, zvočnega piskanja.

Dodati je treba, da se znaki, navedeni v tabeli, ki nam omogočajo razlikovanje med dvema kliničnima in morfološkima različicama pljučnice, nanašajo na tipičen klasični potek teh bolezni, ki ga trenutno ne opazimo vedno. To še posebej velja za primere hude bolnišnične pljučnice ali pljučnice, ki se je razvila pri oslabljenih bolnikih ter starejših in senilnih posameznikih.

[ 13 ], [ 14 ]