Simptomi in diagnoza supraventrikularnih tahiaritmij

Simptomi kronične sinusne tahikardije vključujejo občutek palpitacij, ki se stopnjujejo z naporom. Ta aritmija je značilna za šoloobvezne otroke in se pogosto pojavlja v puberteti. Kljub nenehno povečanemu srčnemu utripu (100–140 na minuto) otroci občutijo palpitacije med čustvenim in fizičnim stresom. Drugi simptomi vključujejo težave z uspavanjem, hojo v spanju in govorjenje v spanju, nevrotične reakcije, tike, jecljanje, povečano potenje dlani in stopal. Dekleta trpijo za to vrsto motnje ritma 3-krat pogosteje kot fantje. EKG beleži kraniokavdalno (sinusno) morfologijo vala P. Kronično sinusno tahikardijo je treba razlikovati od heterotopne tahikardije iz zgornjega dela desnega preddvora, ki je praviloma odsotna pri pritožbah zaradi občutka palpitacij in razkriva rigidnost ritma.

Pri ekstrasistolah in neparoksizmalni supraventrikularni tahikardiji se otroci redko pritožujejo, zaradi česar se te vrste aritmij odkrijejo naključno med preventivnimi pregledi, pregledi ob napotitvi v športno sekcijo ali zaradi sočasnih bolezni. Izraz "neparoksizmalna tahikardija" pomeni prisotnost nenehno hitrega srčnega ritma. Ta motnja ritma se od paroksizmalne tahikardije razlikuje po stalni aritmiji, pa tudi po odsotnosti nenadnega začetka in konca napada. Hiter ritem lahko traja dolgo časa, tedne, mesece, leta. Obstajajo primeri, ko tahikardija traja desetletja. Nespecifične pritožbe astenovegetativne narave odražajo disfunkcijo parasimpatičnega dela avtonomnega živčnega sistema: hitra utrujenost, motnje spanja, glavoboli, nenadni napadi šibkosti, omotica, slaba toleranca transporta, kardialgija. 70 % otrok ima zakasnjen motorični razvoj in spolno zorenje. Dednost v prvi generaciji je obremenjena z avtonomno disfunkcijo s prevlado parasimpatičnih vplivov na srčno-žilni sistem: v 85 % družin ima eden od staršev arterijsko hipotenzijo, bradikardijo ali AV blok prve stopnje.

Pri neparoksizmalni supraventrikularni tahikardiji ponavljajočega se tipa je frekvenca ritma med napadom tahikardije od 110 do 170 na minuto. Povprečno trajanje napadov neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije ponavljajočega se tipa je približno 30 sekund, lahko pa doseže več minut. Pri neparoksizmalni supraventrikularni tahikardiji konstantnega tipa se zabeleži pravilen (rigiden) ritem konstantne frekvence (130-180 na minuto) z ozkim ventrikularnim kompleksom. Ritem srčnih kontrakcij pri neparoksizmalni supraventrikularni tahikardiji je praviloma rigiden, vendar se pri "počasnejši" tahikardiji obseg variacije RR intervalov poveča. Ugotovljena je bila negativna korelacija med trajanjem napada tahikardije in srčnim utripom v njem. Pri dolgotrajnem obstoju je neparoksizmalna supraventrikularna tahikardija zapletena z razvojem aritmogene miokardne disfunkcije, kar vodi v aritmogeno kardiomiopatijo z dilatacijo srčnih votlin. Z obnovitvijo sinusnega ritma se velikosti srčnih votlin v nekaj tednih vrnejo v starostno normo. Klinična in elektrokardiografska merila za tveganje za razvoj aritmogene kardiomiopatije pri različnih oblikah neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije pri otrocih brez organske srčne bolezni so naslednja:

• maladaptivni odziv miokarda levega prekata na tahikardijo glede na podatke ehokardiografije;
• povprečna frekvenca heterotopnega ritma je več kot 140 na minuto;
• nizka zastopanost sinusnega ritma v dnevnem volumnu srčnih ciklov (manj kot 10 % po podatkih Holterjevega monitoringa);
• motnja sinhronizacije atrioventrikularnih kontrakcij, opažena pri AV disociaciji in atrijski fibrilaciji-flutterju.

Za paroksizmalno supraventrikularno tahikardijo je značilen oster, nenaden pojav aritmije, ki jo otrok skoraj vedno občuti kot napad palpitacij. Pri 15 % bolnikov se med napadom razvijejo predsinkopalna ali sinkopalna stanja. V več kot 60 % primerov se ponovitve paroksizmalne tahikardije pojavijo v določenem delu dneva (cirkadiana narava napadov). Najbolj neugoden potek s pogostimi ponovitvami in daljšimi napadi tahikardije je značilen predvsem za večerne in nočne napade supraventrikularne tahikardije. Med značilnostmi klinične slike pri starejših otrocih prevladuje visoka pogostost motenj spanja in obilica vegetativnih pritožb, meteorološka občutljivost. Najpogosteje se tahikardija pojavi v starosti 4-5 let, zanjo pa je značilna povečana raven psihovegetativne vzdražnosti, pospešena rast srčnih struktur in prestrukturiranje cirkadiane regulacije kardiovaskularnega sistema.

Instrumentalne metode

Elektrokardiografska diagnostika v večini primerov omogoča razlikovanje med vrstami supraventrikularne tahikardije. Tipična (počasna-hitra) AV nodalna recipročna tahikardija je značilna po začetku napada z ekstrasistolo s podaljšanim intervalom PR, med napadom se zabeleži ozek kompleks QRS, val P pogosto ni viden ali je retrograden (negativen v odvodih II, III in aVF) z intervalom RP manj kot 100 ms. Za to aritmijo je značilna paroksizmalna oblika. Za atipično tahikardijo je značilno počasnejše retrogradno prevajanje, pogosto ima neparoksizmalen potek. Ta aritmija pogosto vodi do razvoja in poznejšega napredovanja diastolične miokardne disfunkcije. Poleg tega je treba opozoriti, da se pri takih bolnikih ob dolgi aritmični anamnezi razvijejo tudi druge vrste supraventrikularnih aritmij, kot je atrijska fibrilacija, kar znatno poslabša prognozo bolezni.

Ortodromna AV recipročna tahikardija je značilna po ozkem kompleksu QRS, upočasnitvi srčnega utripa z razvojem bloka vejnega snopa, prisotnosti depresije segmenta ST in inverzije vala T. Interval RP je običajno večji od 100 ms. Včasih je možna alternacija ventrikularnega kompleksa v amplitudi. Antidromna tahikardija je značilna po širokem kompleksu QRS. V manifestni obliki Wolff-Parkinson-Whiteovega sindroma (najpogostejša različica antidromne tahikardije pri otrocih) se antegradno prevajanje izvaja vzdolž Kentovega snopa. Obstajajo dokazi o povečani pogostosti sindroma pri bolnikih z Ebsteinovo anomalijo, trikuspidalno atrezijo in hipertrofično kardiomiopatijo. Na EKG-ju zunaj napada tahikardije so merila za sindrom naslednja:

• skrajšanje intervala PR na manj kot 120 ms;
• prisotnost delta vala pred kompleksom QRS;
• razširitev kompleksa QRS za več kot 100 ms;
• sekundarne spremembe intervala ST-T.

Polarnost delta vala in morfologija kompleksa QRS določata domnevno lokalizacijo dodatne prevodne poti. Najbolj neugodna elektrofiziološka lastnost dodatne poti z vidika prognoze je sposobnost prevajanja visokofrekvenčnih impulzov do ventrikel, kar povzroča veliko tveganje za razvoj ventrikularne fibrilacije.

Atrijsko tahikardijo zaznamuje nenormalna morfologija vala P, ki predhodi pojavu ventrikularnega kompleksa normalne morfologije. Pogosto se zabeleži funkcionalni AV blok. Ektopične tahikardije so lahko precej vztrajne, slabo se odzivajo na zdravljenje z zdravili, tog atrijski ritem pa pogosto vodi v razvoj miokardne disfunkcije. Multifokalna (kaotična) atrijska tahikardija je značilna po nepravilnem atrijskem ritmu več kot 100 utripov na minuto s spremenljivo polimorfno (vsaj tri različne variante) morfologijo vala P. Zabeležijo se izoelektrična črta med valovi P in različni intervaliPP, PR in RR.

Atrijsko flutteranje je atrijska reentry tahikardija s frekvenco 250-350 na minuto. Tipično atrijsko flutteranje povzroča kroženje vzbujevalnega vala skozi določeno anatomsko cono - prežino med ustjem spodnje votle vene in vlaknatim obročem trikuspidalne zaklopke. Ta vrsta atrijskega flutterja se v otroštvu redko sreča. Zanj je značilen pravilen val P s frekvenco 250-480 na minuto, odsotnost izolinije med valovi P (žagasta krivulja), variabilnost AV prevodnosti (najpogosteje od 2:1 do 3:1). Pri atrijski fibrilaciji se beleži neorganizirana atrijska aktivnost s frekvenco do 350 na minuto (valovi f), najpogosteje se zazna v odvodih V1 in V2. Ventrikularne kontrakcije so zaradi variabilnosti AV prevodnosti nepravilne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]