Simptomi kronične granulomatozne bolezni

Bolniki s kronično granulomatozno boleznijo trpijo zaradi hudih ponavljajočih se bakterijskih in glivičnih okužb, ki prizadenejo predvsem organe, ki so v stiku z zunanjim okoljem (pljuča, prebavila, koža in bezgavke, ki te organe drenirajo). Zaradi hematogenega širjenja okužbe so lahko prizadeti tudi drugi organi, najpogosteje jetra, kosti, ledvice in možgani.

Prvi simptomi pri 2/3 bolnikov s kronično granulomatozno boleznijo se pojavijo v prvem letu življenja (limfadenitis, pljučnica, rektalni abscesi in osteomielitis), gnojne kožne lezije (včasih že od rojstva) in zapleti iz prebavil (bruhanje zaradi obstrukcije antralnega dela želodca z granulomom, ponavljajoče se krvavitve na ozadju kroničnega kolitisa), čeprav so opisani tudi kasnejši primeri pojava kliničnih manifestacij bolezni. A. Lun in sodelavci so opazovali 43-letno žensko s tipično klinično sliko kronične granulomatozne bolezni, vključno z aspergilozo in nastankom črevesnega granuloma, pri kateri so se prvi znaki bolezni razvili pri 17 letih. Genetski pregled bolnice je razkril mutacijo v genu gp91-phox z nerandomizirano lionizacijo kromosoma X.

Klinične manifestacije so lahko zelo spremenljive, nekateri otroci s kronično granulomatozno boleznijo lahko trpijo zaradi več zgoraj naštetih zapletov, drugi pa imajo lahko minimalne manifestacije bolezni. V nekaterih primerih se lahko prvi znaki kronične granulomatozne bolezni zamenjajo za druga stanja, kot so pilorična stenoza, alergija na beljakovine kravjega mleka, anemija zaradi pomanjkanja železa. Pri pregledu otrok s kronično granulomatozno boleznijo lahko pogosto opazimo zaostanek v telesnem razvoju in anemijo, zlasti pri X-vezani obliki bolezni. Običajno otroci s X-vezano obliko kronične granulomatozne bolezni zbolijo prej in veliko huje kot otroci z avtosomno recesivnim tipom dedovanja, zlasti s pomanjkanjem p47-phox.

Staphylococcus aureus, glive Aspergillus, črevesna gramnegativna flora, Burkholderia cepacia (prej imenovana Pseudomonas cepacia) so najpogostejši patogeni, ki povzročajo infekcijske zaplete pri kronični granulomatozni bolezni. Večina teh mikrobov proizvaja katalazo. Katalaza uničuje vodikov peroksid, ki nastane med lastno vitalno aktivnostjo mikroba, s čimer preprečuje nevtrofilcem, da bi si "izposodili" proste radikale za ubijanje. Hkrati pa katalaza-negativni mikroorganizmi, kot so streptokoki, umrejo v nevtrofilcih bolnikov s kronično granulomatozno boleznijo, uničeni z lastnimi presnovnimi produkti - vodikovim peroksidom.

Glivične okužbe so odkrite pri 20 % bolnikov s kronično granulomatozno boleznijo, predvsem aspergilozo.

Okvara pljuč je najpogostejši infekcijski zaplet, s katerim se srečujemo pri vseh starostnih skupinah bolnikov s kronično granulomatozno boleznijo. To so ponavljajoče se pljučnice, poškodbe hilarnih bezgavk, plevritis, plevralni empiem, pljučni abscesi, ki jih povzročajo Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., črevesne gramnegativne bakterije (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Vzročnika vnetja ni vedno mogoče identificirati v sputumu, zato se ob odkritju radiografskih sprememb v pljučih predpiše empirično antibakterijsko zdravljenje, ki zajema zgoraj opisani spekter mikroorganizmov. Običajno gre za kombinacijo aminoglikozidov s ceftazidimom. V primeru, da se na empirično zdravljenje ne odzovemo, se uporabijo bolj invazivne diagnostične metode (bronhoskopija, biopsija pljuč s tanko iglo, odprta biopsija pljuč), saj je ob odkritju mikroorganizmov, kot je na primer Nokardia, potrebno specifično antibakterijsko zdravljenje. Eden najpomembnejših povzročiteljev pljučnih zapletov pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo je Burkholderia cepacia in sorodne bakterije B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei in B. pickettii. Te bakterije so pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo nenavadno virulentne in so eden glavnih vzrokov za smrtno pljučnico pri njih. Večina bakterij Burkholderia je odpornih na aminoglikozide in ceftazidim. Poleg tega kulture iz sputuma bolnikov, okuženih z Burkholderio, pogosto rastejo zelo počasi, kar omogoča, da se patogen razmnožuje v bolnikovem telesu, dokler se ne razvije endotoksični šok. V primerih, ko je patogen mogoče identificirati pred diseminacijo procesa, so učinkoviti visoki odmerki intravenskega trimetoprima-sulfametoksazola.

Kožni abscesi in limfadenitis sta naslednja najpogostejša infekcijska zapleta kronične granulomatozne bolezni, ki ju najpogosteje povzročata S. aureus in gramnegativni organizmi, vključno z B. cepatia in Serratia morcescens. Te okužbe zahtevajo dolgotrajno antibiotično zdravljenje in pogosto drenažo za popolno ozdravitev.

Jetrni in subdiafragmalni abscesi so prav tako pogost zaplet kronične granulomatozne bolezni, ki jo najpogosteje povzroča S. aureus. Bolniki običajno občutijo vročino, slabo počutje, izgubo teže in izgubo apetita. Običajno ni bolečin, niti pri palpaciji prizadetega organa, pogosto pa ni laboratorijskih nepravilnosti v delovanju jeter. Ta stanja se odzivajo tudi na dolgotrajno masivno antibakterijsko zdravljenje; v redkih primerih je indiciran kirurški poseg.

Najhujši infekcijski zaplet kronične granulomatozne bolezni je aspergiloza. Protokoli za zdravljenje aspergiloze pri kronični granulomatozni bolezni vključujejo dolgotrajno uporabo amfotericina B in, če je mogoče, odstranitev aspergiloma. Vendar se kirurško zdravljenje ne uporablja vedno, saj lokalizacija lezije v pljučih, vretencu, rebrih in možganih izključuje to metodo. Zato je glavna metoda zdravljenja aspergiloze pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo dolgotrajna (4-6 mesecev) konzervativna terapija z uporabo amfotericina B v odmerku 1,5 mg/kg bolnikove teže in njegovo kombinacijo z griazolnimi protiglivičnimi zdravili (itrakonazol, vorikonazol). Poleg tega je pomembno ugotoviti in, če je mogoče, odpraviti vir aspergiloze v bolnikovem okolju, saj je mogoče zmanjšati tveganje za ponovno okužbo.

Osteomielitis in pararektalni abscesi so značilni tudi za bolnike s kronično granulomatozno boleznijo in tako kot drugi infekcijski zapleti zahtevajo dolgotrajno intenzivno antibakterijsko in protiglivično zdravljenje.

Sluznične lezije vključujejo ulcerozni stomatitis, gingivitis, perzistentni rinitis in konjunktivitis. Enteritis in kolitis, ki sta pogosta pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo, je lahko težko razlikovati od Crohnove bolezni. Ament in Ochs (1973) sta opisala tudi perianalne fistule, malabsorpcijo vitamina B12 in steatorrejo. Pri večini teh bolnikov so v biopsijah rektalne in jejunalne sluznice našli histiocite.

Poleg infekcijskih zapletov so pri nekaterih bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo opisali tudi avtoimunske bolezni. Sistemski in diskoidni lupus so opisali pri bolnikih z X-vezano in avtosomno recesivno vrsto bolezni. Juvenilni revmatoidni artritis s pozitivnim revmatoidnim faktorjem so opisali pri deklici s pomanjkanjem p47.

Bolniki s kronično granulomatozno boleznijo so običajno nižji od svojih staršev ali normalnih bratov in sester. Zaostanek v telesnem razvoju pri takih bolnikih je lahko posledica hudih kroničnih okužb (s povečanjem stopnje rasti v asimptomatskem obdobju bolezni), prizadetosti prebavil zaradi prehranske pomanjkljivosti in je lahko tudi genetska značilnost bolezni, ki odraža okvaro membrane ne le v hematopoetskih celicah, temveč tudi v drugih celicah pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]