Simptomi poškodb ledvenega pleteža in njegovih vej

Ledveni pletež (pl. lumbalis) nastane iz sprednjih vej treh zgornjih ledvenih vretenc, pa tudi iz dela vlaken hrbtenjačnih živcev TVII in LIV. Nahaja se pred prečnimi odrastki ledvenih vretenc, na sprednji površini mišice quadratus lumborum in v debelini mišice psoas major. Iz tega pleteža se zaporedno odcepijo naslednji živci: iliohipogastrični, ilioingvinalni, genitofemoralni, lateralni kožni živec stegna, obturatorni in femoralni. S pomočjo dveh ali treh povezovalnih vej se ledveni pletež anastomozira z medeničnim delom simpatičnega debla. Motorična vlakna, ki so del ledvenega pleteža, oživčujejo mišice trebušne stene in medeničnega obroča. Te mišice upogibajo in nagibajo hrbtenico, upogibajo in iztegujejo spodnji ud v kolčnem sklepu, abduktirajo, adduktirajo in rotirajo spodnji ud ter ga iztegujejo v kolenskem sklepu. Senzorična vlakna tega pleksusa oživčujejo kožo spodnjega dela trebuha, sprednjo, medialno in zunanjo površino stegna, mošnjo in zgornje zunanje dele zadnjice.

Zaradi velikega obsega je ledveni pleksus v celoti prizadet relativno redko. Včasih se to opazi pri poškodbah mišic z ostrim predmetom, kostnimi fragmenti (pri zlomih hrbtenice in medeničnih kosti) ali pri stiskanju s hematomom, tumorji okoliških tkiv, nosečo maternico, pri vnetnih procesih v retroperitonealnem prostoru (miozitis ledvenih mišic, flegmon, absces) in infiltraciji zaradi vnetnih procesov v jajčnikih, črvistem slepiču itd. Pogostejša je enostranska poškodba pleksusa ali njegovega dela.

Simptome ledvenega pleksitisa zaznamujejo bolečine v inervacijskem območju spodnjega dela trebuha, ledvenega dela, medeničnih kosti (nevralgična oblika pleksitisa). Zmanjšane so vse vrste občutljivosti (hipestezija ali anestezija kože medeničnega obroča in stegen).

Bolečino zaznamo z globoko palpacijo skozi sprednjo trebušno steno stranskih delov hrbtenice in zadaj v predelu štirikotnega prostora med spodnjim rebrom in iliakalnim grebenom, kjer se nahaja in pritrjuje kvadratna mišica ledvene hrbtenice. Povečana bolečina se pojavi pri dvigovanju iztegnjene spodnje okončine navzgor (ko bolnik leži na hrbtu) in pri upogibanju ledvene hrbtenice vstran. Pri paralitični obliki ledvenega pleksitisa se razvijejo šibkost, hipotenzija in hipotrofija mišic medeničnega obroča in stegen. Kolenski refleks je zmanjšan ali izginil. Gibi v ledveni hrbtenici, kolčnih in kolenskih sklepih so oslabljeni.

Lokalno diferencialno diagnozo je treba izvesti z večkratnimi lezijami hrbteničnih živcev, ki jo tvorijo (v začetni fazi infekcijsko-alergijskega poliradikulonevritisa tipa Guillain-Barré-Strohl, z epiduritom) in s stiskanjem zgornjih delov konjskega repa.

Iliohipogastrični živec (n. iliohypogastricuras) tvorijo vlakna hrbteničnih korenin THII in LI. Iz ledvenega pleksusa izhaja izpod lateralnega roba m. psoas major in je usmerjen vzdolž sprednje površine mišice quadratus lumborum (za spodnjim polom ledvice) poševno navzdol in lateralno. Nad iliakalnim grebenom živec prebada prečno trebušno mišico in se nahaja med njo in notranjo poševno trebušno mišico vzdolž in nad cristae iliacae.

Ko doseže dimeljsko (pupartovo) vez, iliohipogastrični živec prehaja skozi debelino notranje poševne trebušne mišice in se nahaja pod aponevrozo zunanje poševne mišice, vzdolž in nad dimeljsko vezjo, nato se približa stranskemu robu ravne trebušne mišice in se razveja v koži hipogastričnega predela. Na poti se ta živec anastomozira z ilioingvinalnim živcem, nato pa od njega odhajajo tri veje: motorična (usmerjena v spodnje dele mišic trebušne stene) in dve senzorični - lateralna in sprednja kožna veja. Lateralna in kožna veja odhaja nad sredino iliakalne kosti in prebada poševne mišice ter gre v kožo nad srednjo glutealno mišico in mišico, ki napenja fascijo stegna. Sprednja kožna veja je končna in prodira v sprednjo steno ravne trebušne mišice nad zunanjim obročem dimeljskega kanala, kjer se konča v koži nad in medialno od zunanje odprtine dimeljskega kanala.

Ta živec je običajno prizadet med operacijo trebušnih in medeničnih organov ali med herniotomijo. V pooperativnem obdobju se pojavi stalna bolečina, ki se stopnjuje pri hoji in upogibanju telesa naprej. Bolečina je lokalizirana v spodnjem delu trebuha nad dimeljsko vezjo, včasih v predelu velikega trohantra stegnenice. Povečana bolečina in parestezija se opazita pri palpaciji zgornjega roba zunanjega obroča dimeljskega kanala in v višini velikega trohantra stegnenice. Hipestezija je lokalizirana nad mišico gluteus medius in v predelu dimelj.

Ilioingvinalni živec (n. ilioinguinalis) nastane iz sprednje veje LI (včasih LII) hrbtenjačne korenine in se nahaja spodaj, vzporedno z iliohipogastričnim živcem. V intraabdominalnem prerezu živec prehaja pod veliko ledveno mišico, nato prebode ali se upogne okoli njenega zunanjega dela in nato gre vzdolž sprednje površine mišice quadratus lumborum pod fascijo. Na notranji strani sprednje superiorne iliakalne trne je mesto možne kompresije živca, saj na tej ravni najprej prebode prečno trebušno mišico oziroma njeno aponevrozo, nato pod kotom približno 90° prebode notranjo poševno mišico trebuha in ponovno spremeni svoj potek skoraj pod pravim kotom, pri čemer se usmeri v režo med notranjo in zunanjo poševno trebušno mišico. Motorične veje segajo od ilioingvinalnega živca do najnižjih delov prečne in notranje poševne trebušne mišice. Končna senzorična veja prebada zunanjo poševno trebušno mišico oziroma njeno aponevrozo neposredno ventrokavdalno od anterior superior iliakalne spine in se nadaljuje znotraj dimeljskega kanala. Njene veje oskrbujejo kožo nad sramnico, pri moških nad korenom penisa in proksimalnim delom mošnje, pri ženskah pa zgornji del velikih sramnih ustnic. Senzorične veje oskrbujejo tudi majhno območje v zgornjem delu anterointernalne površine stegna, vendar se to območje lahko prekriva z genitofemoralnim živecem. Obstaja tudi senzorična rekurentna veja, ki oskrbuje ozek pas kože nad dimeljsko vezjo do iliakalne spine.

Netravmatska poškodba ilioingvinalnega živca se običajno pojavi v bližini anterior superior iliakalne hrbtenice, kjer živec prehaja skozi prečno in notranjo poševno trebušno mišico in cikcakasto spreminja svojo smer na ravni stikajočih se robov teh mišic. Tukaj je živec lahko podvržen mehanskemu draženju z mišičnimi ali vlaknastimi trakovi, ko njihovi robovi, ki se stiskajo, pritiskajo na živec med stalno ali periodično mišično napetostjo, na primer pri hoji. Kompresijsko-ishemična nevropatija se razvije po tipu tunelskega sindroma. Poleg tega se ilioingvinalni živec pogosto poškoduje med kirurškimi posegi, najpogosteje po herniotomiji, apendektomiji, nefrektomiji. Nevralgija ilioingvinalnega živca po herniotomiji je možna, ko se živec zategne s svilenim šivom na območju notranje poševne trebušne mišice. Živec lahko po Bassinijevem posegu stisne tudi aponevroza ali pa ga več mesecev ali celo let po posegu stisne brazgotinsko tkivo, ki nastane med notranjo in zunanjo poševno trebušno mišico.

Klinične manifestacije ilioingvinalne nevropatije so razdeljene v dve skupini - simptomi poškodbe senzoričnih in motoričnih vlaken. Poškodba senzoričnih vlaken ima največjo diagnostično vrednost. Bolniki občutijo bolečino in parestezijo v predelu dimelj, včasih se boleči občutki širijo na zgornje dele anterointernalne površine stegna in v ledveno regijo.

Značilna je palpatorna bolečina na tipičnem mestu stiskanja živca - na točki, ki se nahaja nekoliko nad in 1-1,5 cm medialno od superiornega anteriornega iliakalnega trna. Digitalna kompresija na tej točki v primeru poškodbe ilioingvinalnega živca praviloma povzroči ali poveča boleče občutke. Palpacija v območju zunanje odprtine dimeljskega kanala je boleča. Vendar ta simptom ni patognomoničen. Palpatorna bolečina na tej točki se opazi tudi v primeru poškodbe femoralno-genitalnega živca. Poleg tega ima pri kompresijskih sindromih celoten distalni del živčnega debla, začenši od ravni stiskanja, povečano vzdražljivost za mehansko draženje.

Zato pri digitalni kompresiji ali sondiranju v območju projekcije živca le zgornja raven provokacije bolečine ustreza mestu kompresije. Območje občutljivih motenj vključuje območje vzdolž dimeljske vezi, polovico sramne regije, zgornji dve tretjini mošnje ali velikih sramnih ustnic in zgornji del anteronotranje površine stegna. Včasih se pri hoji pojavi značilna antalgična drža - z nagnjenim trupom naprej, rahlo fleksijo in notranjo rotacijo stegna na prizadeti strani. Podobna antalgična fiksacija stegna se opazi tudi, ko bolnik leži na hrbtu. Nekateri bolniki zavzamejo prisilni položaj na boku s spodnjimi okončinami, potegnjenimi k trebuhu. Bolniki s takšno mononevropatijo imajo omejeno ekstenzijo, notranjo rotacijo in abdukcijo kolka. Povečana bolečina vzdolž živca se opazi pri poskusu sedenja iz ležečega položaja s hkratno rotacijo trupa. Možno je zmanjšanje ali povečanje tonusa spodnjih trebušnih mišic na prizadeti strani. Ker ilioingvinalni živec oživčuje le del notranje poševne in prečne trebušne mišice, je njihovo šibkost pri tej nevropatiji težko odkriti s kliničnimi metodami pregleda; odkrijemo jo lahko z elektromiografijo. V mirovanju se na prizadeti strani opazijo fibrilacijski in celo fascikulacijski potenciali. Pri največji napetosti (vlečenju trebuha) je amplituda nihanja na interferenčnem elektromiogramu bistveno zmanjšana v primerjavi z normo. Poleg tega je amplituda potencialov na prizadeti strani 1,5-2-krat nižja kot na zdravi strani. Včasih je kremasterični refleks zmanjšan.

Poškodbe ilio-ingvinalnega živca ni enostavno razlikovati od patologije genitofemoralnega živca, saj oba oživčujeta mošnjo ali velike sramne ustnice. V prvem primeru je zgornja raven provokacije bolečih občutkov z digitalno kompresijo blizu superiornega anteriornega iliakalnega trna, v drugem pa pri notranji odprtini dimeljskega kanala. Tudi območja občutljivih prolapsov se razlikujejo. V primeru poškodbe genito-femoralnega živca ni območja hipestezije kože vzdolž dimeljskega ligamenta.

Genitofemoralni živec (n. genitofemoralis) nastane iz vlaken spinalnih živcev LI in LIII. Poševno poteka skozi debelino velike ledvene mišice, prebada njen notranji rob in nato sledi sprednji površini te mišice. Na tej ravni se živec nahaja za sečevodarom in gre v dimeljsko regijo. Genitofemoralni živec je lahko sestavljen iz enega, dveh ali treh debel, najpogosteje pa se na površini velike ledvene mišice (redko v njeni debelini) na ravni projekcije telesa LIII deli na dve veji - femoralno in genitalno.

Femoralna veja živca se nahaja zunaj in za zunanjimi iliakalnimi žilami. Na svojem poteku se najprej nahaja za iliakalno fascijo, nato pred njo in nato prehaja skozi žilni prostor pod dimeljsko vezjo, kjer se nahaja zunaj in pred femoralno arterijo. Nato prebode široko fascijo stegna v predelu podkožne odprtine kribriformne plošče in oskrbuje kožo tega področja. Njegove druge veje oživčujejo kožo zgornjega dela femoralnega trikotnika. Te veje se lahko povežejo s sprednjimi kožnimi vejami femoralnega živca in z vejami ilioingvinalnega živca.

Genitalna veja živca se nahaja na sprednji površini velike ledvene mišice, medialno od femoralne veje. Sprva se nahaja zunaj iliakalnih žil, nato prečka spodnji konec zunanje iliakalne arterije in vstopi v dimeljski kanal skozi globoki dimeljski obroč. V kanalu se skupaj z genitalno vejo nahaja semenska vrvica pri moških in okrogla vez maternice pri ženskah. Ko genitalna veja zapusti kanal skozi površinski obroč, gre pri moških naprej do mišice, ki dviguje mošnjo, in do kože zgornjega dela mošnje, membrane moda in do kože notranje površine stegna. Pri ženskah ta veja oskrbuje okroglo vez maternice, kožo površinskega obroča dimeljskega kanala in velike sramne ustnice. Ta živec je lahko prizadet na različnih ravneh. Poleg stiskanja glavnega debla živca ali obeh njegovih vej z adhezijami na ravni velike ledvene mišice se lahko včasih selektivno poškodujejo tudi femoralna in genitalna veja. Stiskanje femoralne veje se pojavi, ko prehaja skozi žilni prostor pod dimeljskim ligamentom, in genitalne veje, ko prehaja skozi dimeljski kanal.

Najpogostejši simptom nevropatije femoralno-genitalnega živca je bolečina v predelu dimelj. Običajno se širi v zgornji del notranjega stegna, občasno pa v spodnji del trebuha. Bolečina je stalna, bolniki jo čutijo tudi v ležečem položaju, vendar se stopnjuje pri stanju in hoji. V začetni fazi poškodbe femoralno-genitalnega živca se lahko opazi le parestezija, bolečina se pridruži kasneje.

Pri diagnosticiranju nevropatije genitofemoralnega živca se upošteva lokalizacija bolečine in parestezije, občutljivost med palpacijo notranjega dimeljskega obroča; bolečina se v tem primeru širi v zgornji del notranje površine stegna. Značilno je povečanje ali pojav bolečine med hiperekstenzijo okončine v kolčnem sklepu. Hipestezija ustreza območju inervacije tega živca.

Lateralni kožni živec stegna (n. cutaneus femoris lateralis) se najpogosteje oblikuje iz hrbteničnih korenin LII in LIII, obstajajo pa tudi različice, pri katerih se oblikuje iz korenin LI in LII. Začne se v ledvenem pleksusu, ki se nahaja pod veliko ledveno mišico, nato prebode njen zunanji rob in se nadaljuje poševno navzdol in navzven, prehaja skozi iliakalno jamo do superiornega anteriornega iliakalnega trna. Na tej ravni se nahaja za dimeljsko vezjo ali v kanalu, ki ga tvorita dva lista zunanjega dela te vezi. V iliakalni jami se živec nahaja retroperitonealno. Tukaj prečka iliakalno mišico pod fascijo, ki jo pokriva, in iliakalno vejo iliolumbalne arterije. Retroperitonealno, spredaj od živca, se nahajajo cekum, slepi črevesje in ascendentno debelo črevo, na levi pa sigmoidno debelo črevo. Po prehodu skozi dimeljsko vez živec najpogosteje leži na površini kramljaške mišice, kjer se razdeli v dve veji (približno 5 cm pod anteriorno superiorno iliakalno spino). Sprednja veja se nadaljuje navzdol in prehaja v kanal široke fascije stegna. Približno 10 cm pod anteriorno superiorno iliakalno spino prebode fascijo in se ponovno razdeli na zunanjo in notranjo vejo za anterolateralno oziroma lateralno površino stegna. Zadnja veja lateralnega femoralnega kožnega živca se zavije posteriorno, leži subkutano in se razdeli na veje, ki segajo in oživčujejo kožo nad velikim trohanterjem vzdolž lateralne površine zgornjega dela stegna.

Poškodba tega živca je relativno pogosta. Že leta 1895 sta bili predlagani dve glavni teoriji, ki pojasnjujeta njegovo poškodbo: infekcijsko-toksična (Bernhardt) in kompresijska (VK Roth). Ugotovljene so bile nekatere anatomske značilnosti na mestu, kjer živec prehaja, ki lahko povečajo tveganje za poškodbo zaradi stiskanja in napetosti.

1. Živec, ko izstopi iz medenične votline pod dimeljsko vezjo, se ostro upogne pod kotom in prebode iliakalno fascijo. Na tem mestu se lahko stisne in je podvržen trenju ob ostrem robu fascije spodnjega uda v kolčnem sklepu, ko je telo nagnjeno naprej.
2. Stiskanje in trenje živca se lahko pojavita tam, kjer prehaja in se upogne pod kotom v območju med sprednjo superiorno iliakalno trno in mestom pritrditve dimeljske vezi.
3. Zunanji del dimeljske vezi se pogosto razcepi in tvori kanal za živec, ki se na tej ravni lahko stisne.
4. Živec lahko poteka blizu neravne kostne površine superiornega iliakalnega dela hrbtenjače v bližini sartoriusove tetive.
5. Živec lahko prehaja in se stisne med vlakni sartoriusove mišice, kjer je še vedno sestavljen predvsem iz tetivnega tkiva.
6. Živec včasih prečka iliakalni greben tik za anteriorno superiorno iliakalno trno. Tukaj ga lahko stisne rob kosti in je izpostavljen trenju med gibi kolka ali upogibanjem trupa naprej.
7. Živec se lahko stisne v tunelu, ki ga tvori široka fascija stegna, in je podvržen trenju ob robu fascije, kjer izstopa iz tega tunela.

Stiskanje živca na ravni dimeljske vezi je najpogostejši vzrok njegove poškodbe. Redkeje se lahko živec stisne na ravni ledvenih ali iliakalnih mišic z retroperitonealnim hematomom, tumorjem, nosečnostjo, vnetnimi boleznimi in operacijami v trebušni votlini itd.

Pri nosečnicah do stiskanja živca ne pride v njegovem trebušnem segmentu, temveč na ravni dimeljske vezi. Med nosečnostjo se povečajo ledvena lordoza, kot nagiba medenice in ekstenzija kolka. To vodi do napetosti dimeljske vezi in stiskanja živca, če ta prehaja skozi podvojitev v tej vezi.

Ta živec lahko prizadene sladkorna bolezen, tifus, malarija, skodle in pomanjkanje vitaminov. Nošenje tesnega pasu, steznika ali tesnega spodnjega perila lahko prispeva k razvoju te nevropatije.

V klinični sliki poškodbe lateralnega kožnega živca stegna so najpogostejši občutki odrevenelost, plazenje in mravljinčenje, parestezija, pekoč občutek in mraz vzdolž anterolateralne površine stegna. Manj pogosti so srbenje in neznosna bolečina, ki sta včasih kavzalgične narave. Bolezen se imenuje parestetična meralgija (Roth-Bernhardtova bolezen). Kožna hipestezija ali anestezija se pojavi v 68 % primerov.

Pri parestezijski meralgiji je stopnja okvare taktilne občutljivosti večja kot pri bolečini in temperaturi. Pojavi se tudi popolna izguba vseh vrst občutljivosti: pilomotorni refleks izgine, lahko se razvijejo trofične motnje v obliki tanjšanja kože in hiperhidroze.

Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti, najpogosteje pa prizadene ljudi srednjih let. Moški zbolijo trikrat pogosteje kot ženske. Obstajajo družinski primeri te bolezni.

Tipični napadi parestezije in bolečine vzdolž anterolateralne površine stegna, ki se pojavijo pri dolgotrajnem stanju ali hoji ter pri prisilnem ležanju na hrbtu z ravnimi nogami, nam omogočajo domnevo o tej bolezni. Diagnozo potrdi pojav parestezije in bolečine v spodnjem udu z digitalno kompresijo zunanjega dela dimeljske vezi v bližini zgornje sprednje ilijačne hrbtenice. Z uvedbo lokalnega anestetika (5-10 ml 0,5% raztopine novokaina) na ravni kompresije živca boleči občutki izginejo, kar tudi potrdi diagnozo. Diferencialna diagnoza se izvaja s poškodbo hrbteničnih korenin LII - LIII, ki jo običajno spremlja izguba motoričnih sposobnosti. Pri koksartrozi se lahko pojavi bolečina nedoločene lokalizacije v zgornjih delih zunanje površine stegna, vendar ni tipičnih bolečinskih občutkov in hipestezije.

Obturatorni živec (n.obturatorius) je derivat predvsem sprednjih vej LII-LIV (včasih LI-LV) hrbtenjačnih živcev in se nahaja za ali znotraj ledvene velike mišice. Nato pride izpod notranjega roba te mišice, prebode iliakalno fascijo in gre navzdol v višini sakroiliakalnega sklepa, nato se spusti vzdolž stranske stene medenice in skupaj z obturatornimi žilami vstopi v obturatorni kanal. To je kostno-vlaknati tunel, katerega streho predstavlja obturatorni žleb sramne kosti, dno pa tvorijo obturatorne mišice, od živca pa jih loči obturatorna membrana. Vlaknati neelastični rob obturatorne membrane je najbolj ranljivo mesto vzdolž poteka živca. Skozi obturatorni kanal živec prehaja iz medenične votline v stegno. Nad kanalom se od obturatornega živca loči mišična veja. Tudi ta prehaja skozi kanal in se nato razcepi v obturatorni zunanji mišico, ki rotira spodnji ud. Na ali pod obturatornim kanalom se živec razdeli na sprednjo in zadnjo vejo.

Sprednja veja oskrbuje dolgo in kratko adduktorno mišico, tanko in nepravilno pektineusno mišico. Te dolge in kratke adduktorne mišice adduktirajo, upogibajo in rotirajo stegno navzven. Za določitev njihove moči se uporabljajo naslednji testi:

1. Preiskovanec, ki leži na hrbtu z iztegnjenimi spodnjimi okončinami, se prosi, da jih premakne skupaj; preiskovalec jih poskuša razširiti;
2. Preiskovanca, ki leži na boku, prosimo, naj dvigne spodnji ud, ki je zgoraj, in k njemu prinese drugi spodnji ud. Preiskovalec podpira dvignjeni spodnji ud in se upira gibanju drugega spodnjega uda, ki ga pripelje.

Tanka mišica (m. gracilis) adducira stegno in upogne nogo v kolenskem sklepu, pri čemer jo rotira navznoter.

Test za določanje delovanja špica: preiskovanca, ki leži na hrbtu, prosimo, da pokrči spodnji ud v kolenskem sklepu, ga obrne navznoter in adducira stegno; preiskovalec palpira skrčeno mišico.

Po odhodu mišičnih vej postane sprednja veja v zgornji tretjini stegna le še občutljiva in oskrbuje kožo notranjega stegna.

Zadnja veja inervira veliko adduktorsko mišico stegna, sklepno kapsulo kolčnega sklepa in periost zadnje površine stegnenice.

Magnusna adduktorska mišica (adductor magnus) adducira stegno.

Test za določanje moči velike adduktorske mišice: preiskovanec leži na hrbtu, iztegnjen spodnji ud je abduktiran vstran; prosi ga, naj adducira abduktiran spodnji ud; preiskovanec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico. Treba je opozoriti, da je območje občutljive inervacije kože notranjega stegna od zgornje tretjine stegna do sredine notranje površine golenice individualno spremenljivo. To je posledica dejstva, da se občutljiva vlakna iz obturatornega živca združujejo z istimi vlakni femoralnega živca in včasih tvorijo novo neodvisno deblo - pomožni obturatorni živec.

Poškodbe obturatornega živca so možne na več ravneh: na začetku njegovega nastanka - pod ledveno mišico ali v njej (z retroperitonealnim hematomom), na ravni sakroiliakalnega sklepa (s sakroiliitisom), v stranski steni medenice (stis maternice med nosečnostjo, s tumorjem materničnega vratu, jajčnikov, sigmoidnega kolona, z apendikularnim infiltratom v primeru medenične lokacije slepiča itd.), na ravni obturatornega kanala (s kilo obturatornega foramena, pubičnim ostitisom z edemom tkiv, ki tvorijo stene kanala), na ravni superomedialne površine stegna (s stiskanjem z brazgotinskim tkivom, s podaljšanim ostrim upogibanjem kolka pod anestezijo med kirurškimi posegi itd.).

Klinično sliko zaznamujejo senzorične in motorične motnje. Bolečina se razteza od predela dimelj do notranje strani stegna in je še posebej intenzivna, ko je živec stisnjen v obturatornem kanalu. Opažena sta tudi parestezija in občutek otrplosti v stegnu. V primerih stiskanja živca s kilo obturatornega foramena se bolečina stopnjuje s povečanim pritiskom v trebušni votlini, na primer pri kašljanju, pa tudi pri ekstenziji, abdukciji in notranji rotaciji kolka.

Senzorična izguba je najpogosteje lokalizirana v srednji in spodnji tretjini notranjega stegna, včasih lahko hipoestezijo zaznamo tudi na notranji površini goleni, do njene sredine. Zaradi prekrivanja kožne inervacijske cone obturatornega živca s sosednjimi živci senzorične motnje le redko dosežejo raven anestezije.

Ko je obturatorni živec poškodovan, mišice notranjega stegna postanejo hipotrofične. To je precej izrazito, kljub temu da veliko adduktorno mišico delno oživčuje išiasni živec. Od mišic, ki jih oskrbuje obturatorni živec, zunanja obturatorna mišica rotira stegno navzven, adduktorne mišice sodelujejo pri rotaciji in fleksiji stegna v kolčnem sklepu, gracilis mišica pa pri fleksiji goleni v kolenskem sklepu. Ko je funkcija vseh teh mišic izgubljena, je opazno oslabljena le addukcija stegna. Fleksijo in zunanjo rotacijo stegna ter gibe v kolenskem sklepu v zadostni meri izvajajo mišice, ki jih oživčujejo drugi živci. Ko je obturatorni živec izklopljen, se razvije izrazita šibkost addukcije stegna, vendar to gibanje ni popolnoma izgubljeno. Draženje živca lahko povzroči opazen sekundarni krč adduktornih mišic, pa tudi refleksno fleksijsko kontrakturo v kolenskem in kolčnem sklepu. Ker lahko nekateri gibi kolka povečajo bolečino, ko je dražen obturatorni živec, bolniki razvijejo nežno hojo, gibi v kolčnem sklepu pa so omejeni. Zaradi izgube funkcije adduktornih mišic stegna je stabilnost oslabljena pri stanju in hoji. Anteroposteriorno smer gibanja spodnjih okončin pri hoji nadomesti navzven usmerjena abdukcija okončine. V tem primeru sta stopalo, ki je v stiku z oporo, in celotna spodnja okončina v nestabilnem položaju, pri hoji pa opazimo cirkumdukcijo. Na prizadeti strani opazimo tudi izgubo ali zmanjšanje refleksa adduktornih mišic stegna. Težave nastanejo pri postavljanju prizadete noge na zdravo (v ležečem položaju, sedenju).

Vegetativne motnje v primeru poškodbe obturatornega živca se kažejo kot anhidroza v območju hipestezije na notranji površini stegna.

Diagnozo poškodbe obturatornega živca določa prisotnost značilne bolečine, senzoričnih in motoričnih motenj. Za prepoznavanje pareze adduktornih mišic stegna se uporabljajo zgornje metode.

Refleks iz adduktorskih mišic stegna se sproži z ostrim udarcem tolkalne kladice po zdravnikovem kazalcu, ki ga namestimo na kožo nad adduktorskimi mišicami pod pravim kotom glede na njihovo dolgo os, približno 5 cm nad notranjim epikondilom stegna. V tem primeru se čuti krčenje adduktorskih mišic in se pokaže asimetrija refleksa na zdravi in prizadeti strani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]