Simptomi poškodbe golenskega živca

Golenski živec (n. tibialis) tvorijo vlakna spinalnih korenin LIV-SIII. V distalnem delu poplitealne jame se od golenskega živca odcepi medialni kožni živec noge. Poteka med obema glavama gastroknemiusne mišice in prebada globoko fascijo v srednji tretjini zadnje površine noge. Na meji med zadnjo in spodnjo tretjino noge se na ta živec pridruži lateralna kožna veja skupnega peronealnega živca, ki se s te ravni imenuje suralni živec (n. suralis).

Živec nato poteka vzdolž Ahilove tetive in odda vejo na posterolateralno površino spodnje tretjine noge. Na ravni gležnja se nahaja za tetivami peronealnih mišic in oddaja zunanje petne veje do gležnja in pete. Na stopalu se suralni živec nahaja površinsko. Oddaja veje do gležnja in tarzalnega sklepa ter oskrbuje kožo zunanjega roba stopala in petega prsta do ravni končnega interfalangealnega sklepa. Na stopalu suralni živec komunicira tudi s površinskim peronealnim živcem. Področje inervacije suralnega materničnega vratu je odvisno od premera te anastomoze. Lahko vključuje pomemben del hrbtišča stopala in celo sosednje površine tretjega in četrtega interdigitalnega prostora.

Simptomi okvare suralnega živca vključujejo bolečino, parestezijo ter občutek otrplosti in hipestezije ali anestezije v predelu zunanjega roba stopala in petega prsta. Pri palpaciji je prisotna bolečina, ki ustreza mestu stiskanja živca (za in pod zunanjim gležnjem ali na zunanjem delu pete, na zunanjem robu stopala). Stiskanje prstov na tej ravni povzroči ali poveča bolečino v predelu zunanjega roba stopala.

Začetni odseki tibialnega živca oskrbujejo naslednje mišice: triceps surae, dolgi upogibalko prstov, plantarno, poplitealno, zadnjo tibialno mišico, dolgi upogibalko palca na nogi itd.

Triceps surae mišico tvorita mišici gastroknemius in soleus. Gastroknemius mišica upogiba spodnji ud v kolenskem in gleženjskem sklepu.

Testi za določanje moči mečne mišice:

1. Preiskovanca, ki leži na hrbtu z iztegnjenim spodnjim udom, prosimo, da ga upogne v gleženjskem sklepu; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico;
2. Preiskovanca, ki leži na trebuhu, prosimo, da pokrči spodnji ud v kolenskem sklepu pod kotom 15°; preiskovalec se temu gibanju upira.

Soleusna mišica upogiba spodnji ud v gleženjskem sklepu.

Test za določanje moči soleusne mišice: preiskovanec, ki leži na trebuhu s spodnjim udom, pokrčenim pod kotom 90° v kolenskem sklepu, se prosi, da ga pokrči v gleženjskem sklepu; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira krčeno mišico in tetivo.

Plantarisna mišica je s svojo tetivo vpletena v medialni del Ahilove tetive in sodeluje pri fleksiji v gleženjskem sklepu.

Popliteusna mišica sodeluje pri fleksiji v kolenskem sklepu in rotaciji spodnjega dela noge navznoter.

Zadnja golenska mišica adducira in dvigne notranji rob stopala (supinira) ter spodbuja fleksijo v gleženjskem sklepu.

Test za določanje moči zadnje golenske mišice: preiskovanec leži na hrbtu z iztegnjeno spodnjo okončino, jo upogne v gleženjskem sklepu in hkrati adducira in dvigne notranji rob stopala; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico in napeto tetivo.

Dolga upogibalka prstov upogiba distalne falange od drugega do petega prsta na nogi.

Preizkus za določanje moči dolgega upogibalca prstov: preiskovanca, ki leži na hrbtu, prosimo, da v sklepu upogne distalne falange drugega do petega prsta; preiskovalec prepreči to gibanje in z drugo roko drži proksimalne falange iztegnjene. Dolgi upogibalec palca na nogi upogne prvi prst; njegovo delovanje se preizkusi podobno.

Notranje kožne veje petnice se raztezajo od tibialnega živca nekoliko nad medialnim maleolusom in oživčujejo kožo zadnjega dela petnice ter zadnji del podplata. Na ravni gležnja glavno deblo tibialnega živca prehaja skozi tog osteofibrozni tunel - tarzalni kanal. Ta kanal poteka poševno navzdol in naprej ter povezuje področje gležnja s podplatom in je razdeljen na dve nadstropji: zgornje - maleolarno in spodnje - submaleolarno. Zgornje nadstropje je navzven omejeno s kostno-sklepno steno. Od znotraj je zgornje nadstropje omejeno z notranjo obročasto vezjo, ki jo tvorita površinska in globoka aponevroza noge. Spodnje nadstropje je navzven omejeno z notranjo površino petnice, od znotraj pa z adduktorno mišico palca, ki je zaprta v podvojitvi notranje obročaste vezi. Tarzalni kanal ima dve odprtini: zgornjo in spodnjo. Skozi kanal prehajajo kite zadnje golenične mišice, dolgi upogibalec prstov in dolgi upogibalec palca stopala ter zadnji golenični nevrovaskularni snop. Nahaja se v vlaknasti ovojnici in vključuje golenični živec in zadnjo golenično arterijo s satelitskimi venami. V zgornjem nadstropju tarzalnega kanala prehaja nevrovaskularni snop med kitami dolgega upogibalca palca stopala. Živec se nahaja zunaj in za arterijo ter se projicira na enaki razdalji od petne tetive do zadnjega roba medialnega maleola. V spodnjem nadstropju kanala nevrovaskularni snop meji na posterolateralno površino tetive dolgega upogibalca palca stopala. Tu se golenični živec deli na končne veje - notranji in zunanji plantarni živec. Prvi od njih oživčuje kožo plantarne površine notranjega dela stopala in vseh falang prstov, hrbtno površino končnih falang prvega do tretjega in notranjo polovico četrtega prsta, pa tudi kratke upogibalke prstov, ki upogibajo srednje falange drugega do petega prsta, kratki upogibalko palca, mišico, ki abduktira palec, ter prvo in drugo ledveno mišico. Zunanji plantarni živec oskrbuje kožo zunanjega dela plantarne površine stopala, plantarno površino vseh falang prstov in hrbtno površino končnih falang petega in zunanje polovice četrtega prsta. Motorična vlakna oživčujejo kvadratno plantarno mišico (quadratus plantaris); fleksijo omogočajo prva do četrta medkostna in druga do četrta ledvena mišica, mišica, ki abduktira mezinec, in delno kratki upogibalko mezinca. Kožo petnega predela oživčuje notranji petni živec, ki se od skupnega debla tibialnega živca odcepi nekoliko nad tarzalnim kanalom.

Ko je prizadet skupni deblo tibialnega živca, se razvije mišična paraliza v poplitealni jami in izgubi se sposobnost upogibanja spodnjega uda v gleženjskem sklepu, v sklepih distalnih falang prstov, srednjih falang od drugega do petega prsta in proksimalne falange prvega prsta. Zaradi antagonistične kontrakcije ekstenzorjev stopala in prstov, ki jih oživčuje peronealni živec, je stopalo v iztegnjenem položaju (dorzalna fleksija); razvije se tako imenovano petno stopalo (pes calcaneus). Pri hoji bolnik počiva na peti, dvigovanje na prste je nemogoče. Atrofija medkostnih in ledvenih mišic vodi v krempljo podoben položaj prstov (glavne falange so iztegnjene v sklepih, srednje in končne pa so upognjene). Abdukcija in addukcija prstov nista mogoči.

Ko je tibialni živec poškodovan pod vejami, ki se odcepijo od gastroknemiusnih mišic in dolgih upogibalk prstov, so paralizirane le majhne mišice plantarnega dela stopala.

Za lokalno diagnostiko stopnje poškodbe tega živca je pomembno območje senzorične okvare. Senzorične veje zaporedno odstopajo za inervacijo kože na zadnji strani noge (medialni kožni živec teleta - v poplitealni jami), zunanji površini pete (medialne in lateralne petne veje - v spodnji tretjini noge in na ravni gležnja), na zunanjem robu stopala (lateralni dorzalni kožni živec), na plantarni površini stopala in prstov (I - V skupni plantarni digitalni živci).

Ko je tibialni živec poškodovan na ravni gležnja in spodaj, so senzorične motnje lokalizirane le na podplatu.

V primeru delne poškodbe tibialnega živca in njegovih vej se pogosto pojavi kavzalgični sindrom. Neznežna bolečina se razteza od zadnjega dela noge do sredine podplata. Dotik na plantarni strani stopala je izjemno boleč, kar ovira hojo. Bolnik se naslanja le na zunanji rob stopala in na prste, pri hoji šepa. Bolečina lahko seva po celotnem spodnjem udu in se močno poveča z rahlim dotikom katerega koli predela kože na tem udu. Bolniki ne morejo hoditi, niti se ne opirajo na bergle.

Pogosto se bolečina kombinira z vazomotornimi, sekretornimi in trofičnimi motnjami. Razvije se atrofija mišic zadnjega dela noge in medkostnih mišic, zaradi česar metatarzalne kosti jasno štrlijo na hrbtni strani stopala. Ahilov in plantarni refleks se zmanjšata ali izgineta.

Ko so prizadete končne veje tibialnega živca, se včasih opazi refleksna kontraktura prizadetega uda z otekanjem, hiperestezijo kože in osteoporozo kosti stopala.

Najpogosteje je tibialni živec prizadet v predelu tarzalnega kanala z mehanizmom tunelskega (kompresijsko-ishemičnega) sindroma.

Pri sindromu tarzalnega kanala pride v ospredje bolečina. Najpogosteje se čuti v zadnjem delu noge, pogosto v plantarnem delu stopala in prstov, redkeje pa se širi v stegno. Parestezija se opazi vzdolž plantarne površine stopala in prstov. Tukaj se pogosto pojavi občutek otrplosti in zmanjšanje občutljivosti v inervacijskem območju zunanjega in/ali notranjega plantarnega živca, včasih pa tudi v predelu, ki ga oskrbuje petni živec. Redkeje kot senzorične motnje se pojavijo motorične motnje - pareza majhnih mišic stopala. V tem primeru je oteženo upogibanje in raztezanje prstov, v napredovalih primerih pa zaradi atrofije mišic stopalo dobi videz krempljaste šape. Koža postane suha in se stanjša. Pri sindromu tarzalnega kanala lahkotno perkusiranje ali stiskanje prstov v predelu med notranjim maleolom in Ahilovo tetivo povzroči parestezijo in bolečino v plantarnem predelu stopala, slednjo pa lahko čutimo v zadnjem delu noge. Boleče občutke izzove tako pronacija in sočasno oblikovana ekstenzija stopala, kot tudi prisilna plantarna fleksija prvega prsta proti delovanju sile upora.

Pri navedenem tunelskem sindromu se senzorične motnje v predelu pete pojavljajo redko. Šibkost fleksije golenice in stopala ter hipestezija vzdolž zadnje zunanje površine golenice so znaki poškodbe tibialnega živca nad nivojem tarzalnega kanala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]