Simptomi meningealnega sindroma

Tipični objektivni znaki meningealnega sindroma, torej draženja možganskih ovojnic, so Brudzinskega in Kernigov simptom ter okorelost vratnih mišic, ki jih pri bolniku zaznamo ne glede na vzrok, ki jih je povzročil.

Pri pacientu, ki leži na hrbtu, se zazna togost vratnih mišic. Med pasivnim upogibanjem glave se opazi izrazita napetost vratnih in okcipitalnih mišic, kar preprečuje, da bi se brada približala prsnemu košu. Togost vratnih mišic se pogosto kombinira z togostjo ekstenzorjev hrbta in okončin. Lažna togost se lahko pojavi pri bolnikih s spondiloartrozo, spondilozo vratne hrbtenice in konstitucijskimi značilnostmi skeletnega sistema. Togost vratnih mišic je lahko odsotna tudi pri otrocih, mlajših od 6 mesecev. Togost vratnih mišic je treba še posebej skrbno pregledati pri bolnikih z akutno kraniocervikalno travmo.

Kernigov simptom je nezmožnost popolne iztegnitve noge v kolenskem sklepu, upognjene v kolčnem in kolenskem sklepu pod kotom 90°. Pri bolniku z akutno poškodbo možganov je Kernigov simptom lahko manj izrazit na strani pareze. Pasivna iztegnitev noge v kolenskem sklepu je lahko otežena pri difuzni mišični rigidnosti in patologiji sklepov. Posebnost Kernigovega simptoma je pojav izrazite mišične rigidnosti (mišične kontrakture), ki ne omogoča popolne iztegnitve.

Pri ocenjevanju togosti vratnih mišic je možno nehoteno dvigovanje nog, njihova fleksija v kolenskih in kolčnih sklepih, kar se šteje za pozitiven zgornji Brudzinskega simptom. Če se pri pregledu Kernigovega simptoma opazi fleksija v kolenskem sklepu nasprotne noge, gre za spodnji Brudzinskega simptom. Upogibanje nog v kolenskih sklepih in njihovo vlečenje k telesu ob pritisku na simfizno območje sramnih kosti se šteje za pozitiven srednji Brudzinskega simptom.

Pri otrocih je pomemben znak draženja možganskih ovojnic "položaj psa kazalca" - ležanje na boku z glavo nazaj in pokrčenimi koleni, noge potegnjene proti trebuhu. Pri dojenčkih se odkrije tudi simptom Lesageove suspenzije: dojenček, dvignjen nad posteljo za pazduhe, potegne noge proti trebuhu in jih v tem položaju fiksira.

Meningealni simptomi so kombinirani z močnim glavobolom, foto- in fonofobijo, slabostjo, ponavljajočim se bruhanjem, kožno hiperestezijo. Vrednost teh znakov za diagnosticiranje draženja možganskih ovojnic v odsotnosti drugih meningealnih simptomov je dvoumna, čeprav v določenih situacijah predhodijo pojavu meningealnih simptomov, ki se pojavljajo v zgodnjih fazah bolezni. Pravilna razlaga narave in resnosti cefalgije, kožne hiperestezije, ob upoštevanju celotne klinične slike (prisotnost znakov vnetja, predhodne poškodbe glave itd.), nam omogoča, da posumimo na vpletenost možganskih ovojnic v patološki proces in izberemo pravilno taktiko za vodenje bolnika.

Z napredovanjem bolezni se običajno pojavi klinična slika popolnega meningealnega sindroma. Pojavijo se depresija zavesti, omamljenost, zaspanost do globokega stuporja in kome. Ko je prizadeto možgansko tkivo, se razvije fokalni nevrološki primanjkljaj.

Velika večina bolnikov z meningitisom ima vnetne in toksične manifestacije bolezni: vročino, hiperhidrozo, spremembe v številu belih krvničk. Občutljivost izoliranih meningealnih simptomov pri odkrivanju poškodb membran je relativno nizka; veliko pomembnejša je kombinacija znakov, kot so okorelost vratnih mišic, Kernigovi in Brudzinskyjevi simptomi, vročina, glavobol (ki se stopnjuje s kašljanjem, napenjanjem) in oslabljena zavest. Interpretacija rezultatov študije meningealnih simptomov zahteva obvezno upoštevanje anamnestičnih podatkov, klinične slike bolezni in parakliničnih študij. V zvezi s tem je treba opozoriti, da je lumbalna punkcija potrebna pri nekaterih bolnikih s klinično sliko vnetne bolezni, vendar brez meningealnih simptomov.

Upoštevati je treba, da je pri zmerno izraženih vnetnih pojavih v cerebrospinalni tekočini lahko resnost meningealnih simptomov minimalna ali popolnoma odsotna, pri hudem meningitisu (> 1000 celic v 1 μl cerebrospinalne tekočine) pa se poveča.

Akutni razvoj meningealnega sindroma na ozadju fizičnega ali čustvenega stresa, v obdobju aktivne budnosti, ki ga spremlja nenaden intenziven glavobol (lahko se pojavi kot udarec, občutek vrele vode, razlite po zatilju ali hrbtu), lahko kaže na spontano subarahnoidno krvavitev. Obsežno krvavitev lahko spremlja depresija zavesti od stuporja do globoke kome, razvoj posameznih epileptičnih ali serijskih napadov. Sočasen pojav fokalnega nevrološkega primanjkljaja je značilen za parenhimatozno-subarahnoidno krvavitev. Meningealni sindrom v kombinaciji z zmedenostjo ali depresijo zavesti se pojavi pri akutni hipertenzivni encefalopatiji. Fokalni nevrološki primanjkljaj ni značilen za to stanje. Indikacije nedavne travme glave ali vratu, sledi travme na glavi v kombinaciji z meningealnimi simptomi in depresijo zavesti zelo verjetno kažejo na travmatično subarahnoidno krvavitev.

Meningealni sindrom se lahko pojavi pri volumetričnih lezijah možganov in njihovih membran (tumorji, hematomi, abscesi, paraziti). V tej situaciji je možno tako neposredno draženje možganskih ovojnic z neoplazmo kot tudi učinek, ki ga povzroči znatno povečanje intrakranialnega tlaka. Včasih pride do toksičnega učinka na membrane. Velika večina bolnikov ima fokalni nevrološki primanjkljaj. Njegova resnost in narava sta odvisni od lokalizacije in velikosti patološkega žarišča. Za našteta stanja je značilno tudi povečanje tlaka cerebrospinalne tekočine, kar se razkrije med lumbalno punkcijo. Povečana vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini je praviloma možna v odsotnosti vnetnih sprememb.

Razširjanje malignega tumorja na možganske ovojnice (karcinomatoza) lahko povzroči razvoj počasi rastočega meningealnega sindroma. Poleg tega se pri teh bolnikih odkrijejo fokalni nevrološki simptomi, vključno s poškodbo možganskih živcev. V nekaterih primerih nevrološke motnje prehitevajo druge manifestacije onkološkega procesa, tudi tiste, ki so povezane z lokalizacijo primarne lezije.

Okužbe, ki jih spremlja zastrupitev, lahko povzročijo tudi razvoj meningealnega sindroma (gripa, salmoneloza). Za postavitev pravilne diagnoze je v tej situaciji zelo pomembno skrbno opazovanje bolnika z oceno dinamike njegovega stanja; pogosto je potrebna lumbalna punkcija, da se izključi resnična poškodba možganskih ovojnic (sekundarni meningitis).

Pseudotumor cerebri je redek sindrom, za katerega so značilne naraščajoča intrakranialna hipertenzija, otekanje vidnega diska in okulomotorne motnje (zlasti poškodba abducentnega živca).

Pri bolnikih, ki so bili podvrženi radioterapiji zaradi možganskih neoplazem, se lahko razvije radiacijska encefalopatija. To stanje običajno vključuje kombinacijo manifestacij, značilnih za osnovno bolezen (možganski tumor), in posledic izpostavljenosti sevanju (žarišni ali multižarišni simptomi, epileptiformni napadi in meningealni simptomi), ki se pojavijo takoj po poteku terapije.

Če je izločanje tekočine iz telesa moteno (na primer zaradi insuficience nadledvične žleze, hipoosmolarnosti krvi, hiponatremije), se lahko razvije hiperhidracija - zastrupitev z vodo. Zmerno izražen meningealni sindrom se kombinira s krči, asteničnimi motnjami, morda z ascitesom in hidrotoraksom.

Psevdomeningealni sindrom se pojavi zaradi vzrokov, ki ovirajo ali izključujejo gibanje v vratni hrbtenici, kolenskih sklepih, s čimer simulirajo prisotnost meningealnih simptomov (mišična rigidnost vratu, Kernigov znak). Najpogosteje ga povzroča povečan mišični tonus (parkinsonizem), paratonija (kontinenca pri ekstrapiramidnih lezijah) ali ortopedska patologija (spondiloartroza in spondiloza, vključno s tistimi s hudim bolečinskim sindromom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]