Simptomi meningokokne okužbe pri odraslih

Meningokokna okužba ima inkubacijsko dobo, ki pri generaliziranih oblikah traja od 1 do 10 dni, pogosteje 2-4 dni. Simptomi meningokokne okužbe so raznoliki. Razvita je bila domača klasifikacija, ki je blizu mednarodni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oblike meningokokne okužbe

Simptomi meningokokne okužbe nam omogočajo razvrstitev te bolezni. Razlikujemo naslednje oblike meningokokne okužbe:

Lokalizirane oblike:

• kočija;
• meningokokni nazofaringitis.

Posplošene oblike:

• meningokokemija:
  • akutno nezapleteno,
  • akutno zapleteno z infekcijsko-toksičnim šokom (Waterhouse-Friderichsenov sindrom),
  • kronična;
• meningokokni meningitis:
  • nezapleteno,
  • zapleten ONGM z dislokacijo,
  • meningoencefalitis;
• kombinirano (mešana oblika):
  • nezapleteno.
  • zapleten ITSH,
  • zapleten ONGM z dislokacijo:
• druge oblike:
  • artritis,
  • iridociklitis,
  • pljučnica.
  • endokarditis.

[ 5 ], [ 6 ]

Meningokokni nosilec

Meningokokni nosilec nima nobenih simptomov meningokokne okužbe, vendar je ob pregledu mogoče odkriti sliko akutnega folikularnega faringitisa.

Meningokokni nazofaringitis

Meningokokni nazofaringitis je najpogostejša manifestacija meningokokne okužbe. Lahko se pojavi pred generalizirano obliko meningokokne okužbe, vendar je v večini primerov neodvisna oblika bolezni.

Bolniki se pritožujejo nad naslednjimi simptomi meningokokne okužbe: težave z dihanjem skozi nos, skromen izcedek iz nosu, rahel kašelj, boleče grlo, glavobol. Polovica bolnikov poroča o vročini (običajno subfebrilni), ki traja do štiri dni. V hujših primerih temperatura doseže 38,5–39,5 °C, ki jo spremljajo mrzlica, bolečine v mišicah in sklepih. Ob pregledu je koža bleda, beločnica in veznica ožilje. Sluznica sprednjega žrela je brez patoloških sprememb. Sluznica zadnje stene žrela je hiperemična, edematozna, pogosto so vidne usedline sluzi. 2.–3. dan se pojavi hiperplazija limfoidnih foliklov. Vnetne spremembe v nazofarinksu so še posebej izrazite, razširijo se na zadnji del nosnih poti in hoane, kar vodi v moteno nosno dihanje. Po nekaj dneh se vnetne spremembe umirijo, vendar folikularna hiperplazija traja do 2 tedna. Pri otrocih, mlajših od 3 let, se pojavita izcedek iz nosu in kašelj, vnetne spremembe pa se razširijo na tonzile, palatinske loke in mehko nebo.

Spremembe krvne slike niso značilne za nazofaringitis, v hujših primerih pa se pojavi nevtrofilna levkocitoza s premikom formule v levo in povečanjem ESR.

Meningokokemija

Za meningokokemijo je značilna kombinacija vročinsko-zastrupitvenega sindroma s kožnimi lezijami in širokim razponom resnosti. V tipičnih primerih je začetek nenaden ali na ozadju nazofaringitisa. Pojavijo se naslednji simptomi meningokokne okužbe: mrzlica, bolečine v križu, sklepih, mišicah, glavobol, včasih bruhanje, huda šibkost, temperatura se v nekaj urah dvigne na 39 °C in več. 6–24 ur po pojavu mrzlice se pojavi kardinalni simptom meningokokemije – polimorfni hemoragični izpuščaj. Elementi izpuščaja imajo nepravilno, pogosto zvezdasto obliko, velikost se giblje od petehij do velikih ekhimoz s premerom 2–3 cm ali več. Veliki elementi so gosti na dotik, občutljivi na palpacijo, dvigajo se nad površino kože. Izpuščaj je lokaliziran predvsem v distalnih delih okončin, na stranski površini stegen in zadnjice. Čez dan lahko postane obilnejši: kasneje se ne pojavijo novi elementi. Majhni elementi postanejo pigmentirani in izginejo po nekaj dneh; Veliki so podvrženi nekrozi, se prekrijejo s skorjo, nakar ostanejo erozivno-ulcerativne okvare z naknadnim nastankom brazgotin. Prej ko se pojavi izpuščaj in večji kot so elementi, hujša je bolezen. Pred pojavom hemoragičnih elementov se lahko pojavijo manjši papularni ali roseolozni izpuščaji, ki hitro izginejo ali se spremenijo v krvavitve. Možne so tudi krvavitve na veznici in sluznici orofarinksa ter krvavitve iz nosu.

Blage oblike meningokokemije pogosto niso diagnosticirane ali pa so diagnosticirane šele, ko se razvijejo zapleti (artritis, iridociklitis). Zanje je značilna kratkotrajna vročina, ki traja od nekaj ur do enega dne, tipičen, a majhen in neobilen izpuščaj ali le rozeolozni in papulozni elementi.

Fulminantna meningokokemija poteka povsem drugače. Začetek je viharen, z osupljivo mrzlico. Zanjo je značilna izrazita toksikoza od prvih ur bolezni, ki se kaže v intenzivnem glavobolu in bruhanju, omotici, bolečinah v križu, okončinah, sklepih, tahikardiji, zasoplnosti. Temperatura v nekaj urah doseže 40 ^° C in več. Izpuščaj se praviloma pojavi v prvih 12 urah po pojavu mrzlice. Elementi so veliki, hitro nekrotizirajo in pridobijo vijolično-modrikasto barvo, lokalizirani so ne le na tipičnih mestih, temveč tudi na obrazu, vratu, trebuhu, sprednji površini prsnega koša, kjer so pogosto bolj obilni. Možna je hemoragična nekroza konice nosu, ušesnih mečica, gangrena nohtnih falang in celo rok in nog. Pojavu izpuščaja predhodijo obilne krvavitve v konjunktivi in beločnici oči ter sluznici orofarinksa.

V tem ozadju se razvijejo simptomi infekcijsko-toksičnega šoka.

Simptomi prve faze šoka: motorični nemir, tesnoba, zmanjšan kritičen odnos do lastnega stanja; hiperestezija, bleda koža, hladne okončine, cianoza ustnic in nohtnih falang, zasoplost. V tem času je krvni tlak še vedno v normalnih mejah, včasih celo povišan. Druga faza šoka se razvije po nekaj urah. Ob ozadju novo nastalih elementov izpuščaja se telesna temperatura zniža, krvni tlak pade na 50 % normalne vrednosti (zlasti diastolični), srčni toni postanejo pridušeni, zasoplost se poveča, diureza se zmanjša, cianoza se poveča. Prehod v tretjo fazo šoka je značilen po padcu krvnega tlaka na manj kot 50 % normalne vrednosti. Pogosto pritiska na ulnarno arterijo ni mogoče določiti, čeprav pulziranje karotidne in femoralne arterije ostane. Telesna temperatura pade na 35-36 °C, cianoza postane difuzna. Na koži se pojavijo vijolično-modre lise. Razvijejo se nosne, prebavne, ledvične, maternične krvavitve, oligurija. Bolniki so pogosto pri zavesti, vendar so v stanju prostracije, brezbrižni, občutijo občutek mraza; hiperestezijo nadomesti anestezija. Nekateri bolniki lahko izgubijo zavest, pojavijo se krči. Srčni toni so pridušeni, aritmija. Dihanje v pljučih je oslabljeno, zlasti v spodnjih delih. Prognostično so najhujši primeri, ko se izpuščaj pojavi v prvih 6 urah bolezni ali se simptomi šoka pojavijo pred kožnim izpuščajem, pa tudi primeri s hudimi dispeptičnimi motnjami.

Bolniki umrejo zaradi srčnega zastoja, redkeje zaradi odpovedi dihanja (s sočasnim možganskim edemom).

Med zdravljenjem se pri nekaterih bolnikih med šokom pojavi pretežno trombohemoragični sindrom, pri drugih pa šok zaradi pljučne ali akutne ledvične odpovedi. Pri starejših bolnikih je vzrok smrti v poznejših fazah progresivno srčno popuščanje (zmanjšana miokardna kontraktilnost po ultrazvočnih podatkih), možganski edem z dislokacijo in sekundarna bakterijska pljučnica.

Za krvno sliko pri bolnikih z meningokokemijo je značilna izrazita nevtrofilna levkocitoza do 30-40 tisoč celic v 1 μl, premik levkocitne formule v levo, pojav mielocitov in promielocitov v krvi, pogosto pa opazimo tudi zmerno trombocitopenijo. Pri hudih oblikah meningokokemije, zapletenih s šokom, levkocitoza pogosto ni prisotna, možna sta levkopenija in nevtropenija, pa tudi trombocitopenija do 40-50 tisoč in manj. Trombocitopenija je kombinirana z močnim zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti trombocitov. Levkopenija in trombocitopenija sta neugodna prognostična znaka.

Spremembe v urinu niso značilne, v hujših primerih pa opazimo proteinurijo, hematurijo in zmanjšano gostoto. Spremembe v sistemu hemostaze so odvisne od resnosti bolezni. Pri nezapletenih oblikah prevladuje nagnjenost k hiperkoagulaciji zaradi povečanja ravni fibrinogena in zaviranja fibrinolize. V hujših primerih se razvije porabniška koagulopatija z močnim zmanjšanjem ravni fibrinogena, aktivnosti trombocitov in plazemskih koagulacijskih faktorjev ter pojavom razgradnih produktov v krvi ne le fibrina, temveč tudi fibrinogena.

Spremembe kislinsko-baznega ravnovesja se v hujših primerih zmanjšajo na metabolno acidozo (dekompenzirano z razvojem šoka), hipoksemijo in zmanjšanje arterijsko-venskega razmerja kisika zaradi premika krvi v pljučnem obtoku. Praviloma se pri razvoju šoka opazi hipokaliemija, ki jo pri razvoju akutne ledvične odpovedi nadomesti hiperkaliemija v kombinaciji s povečanjem vsebnosti kreatinina.

Pri pregledu krvnega razmaza pogosto najdemo značilne diplokoke, ki se običajno nahajajo zunajcelično, včasih v grozdih.

Meningokokni meningitis

Meningitis se, tako kot meningokokemija, začne akutno, vendar ne tako burno. Pojavijo se naslednji simptomi meningokokne okužbe: mrzlica, glavobol, temperatura v prvem dnevu doseže 38,5–39,5 °C. Glavobol se hitro stopnjuje in do konca dneva postane neznosen, pridobi naval. Običajno je difuzen, vendar se lahko lokalizira predvsem v čelno-parietalnem ali okcipitalnem predelu. Glavobol se stopnjuje z nenadnimi gibi, pod vplivom močne svetlobe in glasnih zvokov. Nekoliko kasneje se pridruži slabost, nato pa bruhanje, pogosto »vodnjak«. Hkrati se pojavi hiperestezija kože okončin in trebuha. V drugi polovici dneva ali drugi dan bolezni so med pregledom jasno opredeljeni meningealni simptomi, ki se lahko kombinirajo s simptomi napetosti (Nerijevi, Lasegueovi simptomi). Resnost meningealnega sindroma napreduje z razvojem meningitisa. Od 3. do 4. dne bolezni bolniki (zlasti otroci) zavzamejo prisilni meningealni položaj: na boku z glavo, nagnjeno nazaj, in nogami, pritisnjenimi ob telo (položaj "kazalca"). Pri majhnih otrocih so lahko prvi simptomi meningokoknega meningitisa monoton jok, zavračanje hrane, regurgitacija, izboklina in prenehanje pulziranja fontanele, Lesageov simptom (suspenzija), simptom "trojnožca". Od drugega dne se stopnjuje splošni možganski sindrom: inhibicija, stupor, psihomotorična vznemirjenost. 2. do 3. dan se lahko pojavijo tudi žariščni simptomi: pareza možganskih živcev (običajno obraznega in okulomotornega), piramidni znaki, včasih pareza okončin, medenične motnje. Posebej resen je razvoj gnojnega labirintitisa ali kohlearnega nevritisa VIII para možganskih živcev. Hkrati se pojavi šum v ušesu (ušesih), nato pa se takoj razvije gluhost (bolniki pravijo, da je "sluh izklopljen"). S strani notranjih organov ni opaziti pomembne patologije. Možni so relativna bradikardija, zvišan krvni tlak, zlasti sistolični.

Krvna slika pri meningokoknem meningitisu je podobna kot pri meningokokemiji, vendar je levkocitoza manj izrazita, znotraj 15-25 tisoč v 1 μl. V urinu ni sprememb. Pri preučevanju kislinsko-baznega stanja opazimo nagnjenost k respiratorni alkalozi. Najbolj informativne spremembe so v cerebrospinalni tekočini. Med spinalno punkcijo tekočina odteka pod povečanim pritiskom že od prvih ur bolezni, vendar je s pogostim bruhanjem možna tudi hipotenzija cerebrospinalne tekočine. Najprej opazimo zvišanje ravni glukoze na 3,5-4,5 mmol/l. Nato ta raven pade in 3. do 4. dan glukoze morda ne bomo več zaznali. Nato se v cerebrospinalni tekočini pojavijo nevtrofilci z normalno citozo. V tem času, pravzaprav pred razvojem vnetja, lahko patogen odkrijemo v subarahnoidnem prostoru z vsemi razpoložljivimi metodami. Nato se v nekaj urah cerebrospinalna tekočina zagnoji, postane motna, vsebuje do 3-10 tisoč nevtrofilcev v 1 μl (in predstavljajo več kot 90% vseh celic), količina beljakovin se poveča na 1,5-6,0 g / l in več. Vsebnost laktata se poveča na 10-25 mmol / l. Sedimentni testi postanejo močno pozitivni, pH cerebrospinalne tekočine se zmanjša na 7-7,1 (acidoza). Pri pregledu cerebrospinalne tekočine je pomembno biti pozoren na prisotnost ksantokromije in primesi eritrocitov, kar kaže na subarahnoidno krvavitev na ozadju meningitisa.

Najpogostejši zaplet meningokoknega meningitisa je možganski edem različne stopnje. Hud, življenjsko nevaren možganski edem s sindromom dislokacije in ukleščenostjo možganskega debla opazimo pri 10–20 % bolnikov z generalizirano meningokokno okužbo. Možganski edem se lahko razvije že od prvih ur bolezni (fulminantni meningitis), ko se v možganskih ovojnicah še ni oblikoval gnojni eksudat, pri bolnikih, starejših od 70 let, z začetno zmanjšanim možganskim pretokom krvi – do 3.–5. dneva zdravljenja.

Simptomi hudega progresivnega možganskega edema-otekanja vključujejo zmedenost, psihomotorično vznemirjenost s hitrim razvojem kome, generalizirane klonično-tonične napade.

Odločilnega diagnostičnega pomena so dihalne motnje: tahipneja, aritmija (tako v pogostosti kot globini dihalnih gibov), pojav hrupnega paralitičnega dihanja s sodelovanjem pomožnih mišic z majhnim izbruhom diafragme. To vrsto dihanja spremlja povečanje hipoksemije in hipokapnije. Prispeva k zaviranju dihalnega centra, hipoventilaciji spodnjih delov pljuč in posledično k razvoju pljučnice. Pri nekaterih bolnikih se zabeleži Cheyne-Stokesovo dihanje. Nato se pojavi apneja (srčna aktivnost se praviloma nadaljuje še nekaj minut). Spremembe v kardiovaskularnem sistemu so precej indikativne. Bradikardija se redko opazi, pogosteje tahiaritmija s hitro spremembo srčnega utripa v 120-160 na minuto (dvakrat pogosteje od starostne norme). Krvni tlak je zaradi sistoličnega povišan na 140-180 mm Hg, nestabilen. Pri nekaterih bolnikih, zlasti pri otrocih, pa se, nasprotno, opazi izrazita hipotenzija. Značilne so vegetativne motnje: vijolično-modra (s hipotenzijo - pepelnato-siva) obarvanost obraza, povečano potenje in izločanje loja. Krvne preiskave kažejo hiperglikemijo, nagnjenost k hiponatremiji, hipoksemiji, hipokapniji z znižanjem pCO2 _na 25 mm in manj, dekompenzirano respiratorno alkalozo.

Mešana oblika meningokokne okužbe

Najpogostejša oblika meningokokne okužbe je kombinirana (mešana) oblika. Meningokokemija vedno predhodi razvoju meningokoknega meningitisa, ki se lahko razvije po kratkotrajni (večurni) remisiji po pojavu izpuščaja. Temperatura se ponovno dvigne, glavobol se stopnjuje in pojavijo se meningealni simptomi. Kombinirani obliki, tako kot meningokokemiji, pogosto predhodi meningokokni nazofaringitis.

Meningokokna pljučnica se običajno klinično ne razlikuje od pnevmokokne pljučnice, zato ni zanesljivih podatkov o njeni pogostosti. Meningokokni artritis in iridociklitis sta običajno posledica nediagnosticirane meningokokemije.

Kronična meningokokemija se pojavlja s periodičnim povišanjem temperature, ki ga spremljajo kožni izpuščaji, artritis ali poliartritis. Po več napadih se v predelu srca pojavi sistolični šum, ki kaže na razvoj endokarditisa. Bolniki običajno pridejo k zdravniku zaradi razvoja meningokoknega meningitisa.

Poleg zgoraj opisanih je najpogostejši zaplet generalizirane oblike meningokokne okužbe poliartritis. Običajno se razvije pri bolnikih z meningokokemijo in kombinirano obliko bolezni, zelo redko pa z meningokoknim meningitisom. Poliartritis se lahko razvije v prvih dneh bolezni. V teh primerih so prizadeti predvsem majhni sklepi roke. V 2. do 3. tednu se pogosteje pojavljata artritis in poliartritis s poškodbo velikih in srednjih sklepov (koleno, gleženj, rama, komolec). Pri poznem artritisu se v sklepni votlini kopiči serozni ali gnojni eksudat. Možen je tudi miokarditis ali mioperikarditis, ki se pojavlja po infekcijsko-alergijski vrsti. Pri hudih oblikah bolezni, zapletenih s šokom ali možganskim edemom, se pogosto razvije pljučnica, ki jo povzročajo stafilokoki, psevdomonas aeruginosa in klebsiella. Lahko so destruktivne in znatno poslabšajo prognozo. Po šoku, zlasti pri uporabi velikih odmerkov glukokortikoidov, se lahko razvije sepsa.