Simptomi poškodb brahialnega pleteža in njegovih vej

Brahialni pletež (plexus brachials). Pletež tvorijo sprednje veje hrbtenjačnih živcev CIV - CV - CVIII in TI. Živčna debla, ki potekajo med sprednjo in zadnjo intertransverzalno mišico, se združijo in tvorijo tri primarne snope brahialnega pleteža: zgornji (fasciculus superior, stičišče CV in CVI), srednji (fasciculus rnedius, nadaljevanje enega CVII) in spodnji (fasciculus inferior, stičišče CVIII in TI).

Primarni snopi brahialnega pleteža potekajo med sprednjo in srednjo skalensko mišico in so usmerjeni v supraklavikularno jamo, ki se nahaja nad in za subklavialno arterijo. Nato pletež poteka pod ključnico in aksilarno jamo. Tu se vsak od primarnih snopov razdeli na dve veji: sprednjo in zadnjo. Med seboj se povezujejo in tvorijo tri sekundarne snope, ki obdajajo a. axillaris od zunaj, zadaj in od zgoraj. Zunanji sekundarni snop tvorijo sprednje veje CV - CVI - CVII; nahaja se lateralno od aksilarne arterije. Iz tega snopa izhajata mišično-kutani živec in del medianega živca (zgornji del noge - iz CVII).

Zadnji sekundarni snop tvorijo zadnje veje treh primarnih snopov in se nahaja posteriorno od a. axillaris. Iz njega izvirata radialni in aksilarni živec.

Notranji sekundarni snop nastane iz sprednjih vej spodnjega primarnega snopa, ki se nahaja medialno od a. axillaris. Od njega se odcepijo ulnarni živec, kožni medialni živec roke, kožni medialni živec podlakti in del medialnega živca (notranji živec noge, od CVIII do TI).

Brahialni pleksus je preko komunikacijskih vej (rami communicantes) povezan s simpatičnim deblom (njegovim srednjim ali spodnjim vratnim ganglijem). Pleksus je razdeljen na dva dela: supraklavikularni in subklavialni. Kratke veje se raztezajo z različnih mest v supraklavikularnem delu brahialnega pleksusa do mišic vratu in ramenskega obroča (razen trapezne mišice). Iz subklavialnega dela pleksusa izhajajo dolge veje, ki oživčujejo mišice in kožo zgornjega uda. Kratke vratne motorične veje oživčujejo intertransverzalne mišice; mišico longus colli (z enostransko kontrakcijo nagne vratno hrbtenico na stran, z dvostransko kontrakcijo jo upogne; sodeluje pri obračanju vratu); sprednjo, srednjo in zadnjo skalensko mišico (s fiksnim vratom dvignejo 1. in 2. rebro, s fiksnim prsnim košem nagnejo vratno hrbtenico na stran, z dvostransko kontrakcijo pa jo nagnejo naprej).

Kratki živci ramenskega obroča so: podključnični živec (n. subclavius, iz CV) - oskrbuje podključnično mišico, ki vleče ključnico navzdol in medialno; sprednji prsni živci (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - oskrbujejo prsni mišici: veliko (addukira in rotira ramo navznoter - pronacija) in malo (vleče lopatico naprej in navzdol).

Testi za določanje moči prsnih mišic:

1. Pacienta v stoječem ali sedečem položaju prosimo, naj spusti in dvigne zgornji ud nad vodoravno črto; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčen ključnični del mišice.
2. Predlagajo, da se zgornji ud dvigne v vodoravno ravnino; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčen sternokostalni del mišice.

Ti testi se izvajajo z dvignjenim zgornjim udom nad vodoravno črto. Drug način pregleda te mišice je z dvignjenimi zgornjimi udi pod vodoravno črto. Preiskovanca prosimo, naj abduktira zgornji ud, ga rahlo upogne v komolčnem sklepu in ga fiksira v tem položaju; preiskovanec poskuša čim bolj abdukirati zgornji ud.

Izolirane lezije mm. thoracales anteriores so redke. Zaradi paralize velike prsne mišice je težko prinesti zgornji ud k prsnemu košu; bolnik ne more namestiti zgornjega uda prizadete strani na zdravo ramo. Tudi spuščanje dvignjenega zgornjega uda je oteženo (na primer dejanje, potrebno za sekanje drv). Ugotavlja se hipotonija, hipotrofija ali atrofija sprednje prsne mišice.

Zadnji živci prsnega koša (nn. thoracales posteriores) vključujejo dva debla: hrbtni živec lopatice in dolgi živec prsnega koša.

Dorzalni skapularni živec oskrbuje romboidno mišico in mišico levator lopatice. Romboidna mišica približa lopatico hrbtenici in jo rahlo dvigne.

Test za ugotavljanje moči romboidne mišice: pacienta prosimo, da v stoječem položaju položi dlani na pas, združi lopatice in od zadaj čim bolj približa komolce skupaj; preiskovalec se temu gibanju upira in palpira skrčeno mišico vzdolž vretenčnega roba lopatice. Ko je ta mišica ohromljena, se lopatica premakne navzdol, njen spodnji kot se premakne navzven in nekoliko zaostane za prsnim košem.

Dvigovalna mišica lopatice dvigne zgornji medialni kot lopatice.

Preizkus za določitev njegovega delovanja: prosijo vas, da dvignete ramenski obroč in ga premaknete navznoter; zdravnik palpira krčeno mišico.

Dolgi prsni živec nastane iz zadnjih snopov supraklavikularnega dela zgornjega primarnega debla brahialnega pleksusa. Živec poteka vzdolž sprednje površine srednje skalene mišice za brahialnim pleksusom in vzdolž stranske stene prsnega koša se približa sprednji nazobčani mišici. Ko se ta mišica skrči (s sodelovanjem romboidne in trapezne mišice), se lopatica približa prsnemu košu; spodnji del mišice jo vrti okoli sagitalne osi in pomaga dvigniti zgornji ud nad vodoravno ravnino.

Preizkus za določitev delovanja te mišice: preiskovanca v sedečem ali stoječem položaju prosimo, da dvigne zgornje okončine nad vodoravno ravnino. Običajno se pri tem gibanju lopatica zavrti okoli sagitalne osi, se abducira od hrbtenice, njen spodnji kot se zavrti naprej in lateralno, pri čemer se prilega prsnemu košu. Pri paralizi te mišice se lopatica približa hrbtenici, njen spodnji kot se nahaja stran od prsnega koša ("krilata lopatica"), ramenski obroč in lopatica pa sta dvignjeni v primerjavi z zdravo stranjo. Ko je zgornji ud abduciran ali dvignjen naprej v vodoravno raven, se krilato izbočenje lopatice močno poveča, dvig zgornjega uda nad vodoravno ravnino pa je težaven. Gibanje zgornjega uda naprej z odporom na to dejanje močno poveča krilato izbočenje lopatice.

Glavni simptomi poškodbe dolgega prsnega živca so težave pri dvigovanju zgornjega uda nad vodoravno ravnino, približevanje notranjega roba lopatice hrbtenici in odmik spodnjega kota lopatice od prsnega koša, mišična atrofija. Izolirana poškodba tega živca je relativno pogosta, ker se živec nahaja površinsko in ga je mogoče zlahka poškodovati s stiskanjem z nahrbtnikom, drugimi težkimi predmeti, modricami, ishemijo, ranami itd.

Supraskapularni živec (n. suprascapularis) nastane iz spinalnih živcev CV-CVI. Ko se oddalji od zadnjih delov zgornjega debla primarne vrvice brahialnega pleksusa, se ta živec spusti vzdolž zunanjega roba pleksusa do supraklavikularne jame; na ravni ključnice se obrne nazaj in prodre skozi zarezo lopatice pod trapezno mišico. Nato se živec razdeli na veje, katerih občutljivi del oskrbuje vezi in kapsulo ramenskega sklepa, motorični del pa supraspinatus in infraspinatus mišici.

Supraspinatusna mišica omogoča abdukcijo rame pod kotom 15°.

Test za določanje moči supraspinatne mišice: preiskovanca prosimo, da v stoječem položaju abduktira ramo pod kotom 15°; preiskovanec se upira temu gibanju in palpira krčeno mišico v supraspinatusni jami.

Infraspinatusna mišica rotira ramo navzven.

Test za določanje moči mišice infraspinatus: preiskovanca prosimo, da stoji z zgornjim udom, pokrčenim v komolcu, in ga obrne navzven; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico v infraspinatusni jami.

Izguba funkcije teh mišic je običajno precej dobro kompenzirana. Težave s supinacijo rame se lahko pojavijo le pri izvajanju gibov, ki vključujejo pogosto rotacijo rame navzven, zlasti z upognjeno podlakti (pri šivanju itd.). Običajno sta supra- in infraspinozna jama zaradi atrofije teh mišic depresivni.

Širina zareze v obliki črke U na zgornjem robu lopatice je patogenetski pomembna za kronično okvaro živcev. Giba se od 2 cm do nekaj mm. Prečna vez lopatice je kot streha vržena čez zarezo.

Ko je prizadet subskapularni živec, se sprva pojavijo pritožbe zaradi "globoke" bolečine nad zgornjim robom lopatice in v zunanjem delu ramenskega sklepa. Pojavljajo se predvsem v navpičnem položaju telesa in ko bolnik leži na prizadeti strani. Med gibanjem se pojavijo bolečine vlečne narave, ki postanejo streljajoče, zlasti pri abdukciji zgornjega uda od telesa v stran. Bolečine lahko sevajo v vrat. Poškodba motoričnih vlaken, ki gredo v mišico infraspinatus, povzroči šibkost abdukcije zgornjega uda v ramenskem sklepu, zlasti na začetku abdukcije (kot do 15°). Izguba funkcije mišice infraspinatus povzroči izrazito šibkost zunanje rotacije rame, zaradi česar pride do pronacijskega položaja povešenega zgornjega uda. Zunanja rotacija rame ni popolnoma oslabljena, saj pri tem gibanju sodelujeta tudi deltoidna in teres minor mišica. Vendar se zmanjša volumen zunanje rotacije rame; razkrije se tudi šibkost pri dvigovanju zgornjega uda naprej v prvi fazi. Zaradi omejenega gibanja v ramenskem sklepu imajo bolniki težave s približevanjem žlice ustom in si ne morejo česati las. Pri parezi desne strani je bolnik prisiljen premakniti list papirja v levo, če poskuša hitro pisati. Lahko se pojavi atrofija mišic supraspinatus in infraspinatus (slednja je bolj opazna). Periferne značilnosti pareze teh mišic je mogoče potrditi z elektromiografijo.

Podlopatična živca (nn. subscapulares) oskrbujeta mišici subscapularis in teres major. Podlopatična mišica rotira ramo navznoter (oživčujejo jo spinalna živca CV-CVII). Tudi teres major rotira ramo navznoter (pronacija), jo potegne nazaj in pripelje proti trupu.

Test za določanje moči mišic subscapularis in teres major: preiskovanca prosimo, da z zgornjo okončino, pokrčeno v komolcu, zasuče ramo navznoter; preiskovanec se temu gibanju upira. Zmanjšanje moči pri izvajanju tega testa v primerjavi z zdravo stranjo kaže na poškodbo subscapularnih živcev. V tem primeru je zgornja okončina prekomerno zasukana navzven in jo je mogoče s težavo spraviti v normalen položaj.

Torako-hrbtni živec (hrbtni torakalni živec, n. thoraco-dorsalis) oskrbuje široko hrbtno mišico (oživčujejo jo CVII - CVIII), ki pripelje ramo k telesu, potegne roko nazaj v srednjo črto in jo zavrti navznoter (pronacija).

Testi za določanje moči mišice latissimus dorsi:

1. Preiskovanca v stoječem ali sedečem položaju prosimo, naj dvignjeno ramo spusti v vodoravno raven; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira krčeno mišico;
2. Preiskovanca prosimo, naj dvignjeno zgornjo okončino spusti navzdol in nazaj, pri čemer jo zavrti navznoter; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico v spodnjem kotu lopatice. Ko je ta mišica parezana, je gibanje zgornje okončine nazaj oteženo.

Iz subklavijskega dela brahialnega pleksusa se do zgornjega uda začne en kratki in šest dolgih živcev.

Aksilarni živec (n. axillaris) je najdebelejša od kratkih vej brahialnega pleteža, ki nastane iz vlaken hrbtenjačnih živcev CV - CVI. Skupaj z a. circumflexa humeri posterior prodre skozi foramen quadrilaterum do zadnje površine kirurškega vratu nadlahtnice in daje veje deltoidni in teres minor mišici, do ramenskega sklepa.

Ko se sprednji del deltoidne mišice skrči, potegne dvignjeno zgornjo okončino naprej, srednji del potegne ramo v vodoravno ravnino, zadnji del pa dvignjeno ramo nazaj.

Test za določanje moči deltoidne mišice: preiskovanca prosimo, da dvigne zgornji ud v vodoravno ravnino v stoječem ali sedečem položaju; preiskovanec se upira temu gibanju in palpira krčeno mišico.

Mala teresna mišica pomaga pri rotaciji rame navzven.

Ob zadnjem robu deltoidne mišice se od aksilarnega živca odcepi kožna veja, n. cutaneus brachii lateralis superior, ki oskrbuje kožo v deltoidnem predelu in na postero-zunanji površini zgornje tretjine rame. Poškodba živca je možna v predelu štirikotne odprtine ali na mestu izstopa v podkožje, na robu deltoidne mišice. Takšni bolniki se pritožujejo nad bolečino v ramenskem sklepu, ki se stopnjuje z gibanjem v tem sklepu (abdukcija zgornjega uda v stran, zunanja rotacija). Pridružita se šibkost in hipotrofija deltoidne mišice, poveča se njena mehanska vzdražnost. Pri paralizi te mišice ni mogoče abdukirati zgornjega uda v stran, ga dvigniti naprej in nazaj; zgornji ud "visi kot bič". V deltoidnem predelu se zazna hipestezija. Simptom stiskanja mesta izstopa občutljive veje tega živca pod kožo je pozitiven. Diferencialna diagnoza se izvaja s periartritisom ramenskega sklepa (pri katerem sta gibljivost in pasivni gibi v ramenskem sklepu omejeni, palpacija na mestih pritrditve vezi in mišic v bližini sklepne površine rame je boleča, ni motenj občutljivosti) in z diskogenim cervikalnim radikulitisom (v tem primeru so prisotni pozitivni simptomi napetosti hrbteničnih korenin, simptom naraščajoče kompresije v medvretenčnem foramenu - Spilainejev simptom, Steinbrockerjev simptom itd.).

Mišično-kutani živec (n. muscutocutaneus) izhaja iz lateralnega trna brahialnega pleteža, se nahaja zunaj a. axillaris, gre navzdol, prebode korakobrahialno mišico in doseže področje komolčnega sklepa med biceps in brahialno mišico. Ta živec oskrbuje mišice biceps brachii (oživčuje jo segment CV-CVI), korakobrahialno mišico (oživčuje jo segment CVI-CVII) in brahialno mišico (oživčuje jo segment CV-CVII).

Biceps brachii upogiba zgornji ud v komolčnem sklepu in s tem supinira podlaket.

Test za določitev moči bicepsove mišice: preiskovanca prosimo, da upogne zgornji ud v komolčnem sklepu in supinira prej pronacirano podlaket; preiskovanec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico.

Korakobrahialna mišica pomaga dvigniti ramo naprej.

Brahialna mišica upogiba zgornji ud v komolčnem sklepu.

Preizkus za določitev moči ramenske mišice: preiskovanca prosimo, naj upogne zgornji ud v komolčnem sklepu in supinira rahlo pronatirano podlaket; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico.

Na zunanjem robu tetive bicepsa mišično-kutani živec prebode fascijo podlakti in se nadaljuje navzdol pod imenom zunanji kožni živec podlakti, ki se deli na dve veji - sprednjo in zadnjo.

Sprednja veja oživčuje kožo zunanje polovice podlakti do izbokline mišice palca (thenarja).

Zadnja veja oskrbuje kožo radialnega roba podlakti z zapestnim sklepom.

Mišično-kutani živec je torej predvsem upogibalec podlakti. Ko je izklopljen, se delna fleksija v komolčnem sklepu ohranja v pronacijskem položaju zaradi krčenja brahioradialne mišice (ki jo oživčuje mediani živec) in zaradi oživčenja bicepsove mišice z dvema živcema - mišično-kutanim in medianim.

Pri poškodbi mišično-kutanega živca se oslabi moč upogibalk podlakti, zmanjša ali izgine refleks iz bicepsove mišice, pojavita se hipotenzija in atrofija sprednjih mišic rame ter zmanjšana občutljivost v območju njegovega razvejanja. Ta živec se poškoduje zaradi izpaha v ramenskem sklepu, zloma rame, stiskanja med spanjem ali anestezijo, ran, nalezljivih bolezni in dolgotrajnega fizičnega napora (plavanje na hrbtu, igranje tenisa itd.).

Medialni kožni živec roke (n. cutaneus brachii mediales) nastane iz medialne vrvice brahialnega pleksusa in je sestavljen iz senzoričnih vlaken spinalnih živcev CVIII - TI. V aksilarni burzi poteka medialno od a. axillaris in se nahaja subkutano ter oskrbuje medialno površino roke do komolčnega sklepa.

Na ravni aksilarne jame se ta živec pogosto povezuje s penetrirajočo vejo drugega torakalnega živca (n. intercosto-brachialis). Eden ali oba živca sta lahko stisnjena pri hoji z berglami, pa tudi pri anevrizmi aksilarne arterije in pri brazgotinskih procesih v zgornji tretjini rame (vzdolž medialne površine) po poškodbah. Klinični znaki so parestezija in bolečina vzdolž medialne površine rame, zmanjšana bolečina, taktilna in temperaturna občutljivost v območju parestezije. Diagnozo olajšajo testi tapkanja, stiskanja s prsti in elevacije.

Medialni kožni živec podlakti (n. cutaneus antebrachii medialis) tvorijo senzorična vlakna spinalnih živcev CVIII - TI, izhaja iz medialnega snopa brahialnega pleteža in prehaja v aksilarni jami blizu prvega ulnarnega živca. Na ravni zgornjega dela rame se nahaja medialno od brahialne arterije blizu v. basilica, skupaj s katero prebode fascijo in postane podkožen. Tako se spusti na medialno površino podlakti in oživčuje kožo skoraj celotne medialne površine podlakti od komolca do zapestnega sklepa. Živec se lahko poškoduje na mestu fascialne perforacije v zgornji tretjini rame ali pri brazgotinskih procesih vzdolž medialne površine srednje in spodnje tretjine rame (po ranah, opeklinah, operacijah). Klinična slika je značilna po naraščajoči bolečini, odrevenelosti in mravljinčenju vzdolž medialne površine podlakti, hipalgeziji na istem področju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]