Simptomi poškodb vratnega pleteža in njegovih vej

Za natančen in diferenciran nadzor gibov glave številne mišice vratu potrebujejo ločeno inervacijo. Zato znaten del vlaken iz hrbteničnih korenin in živcev, ne da bi se prepletali, prehaja neposredno v mišice ali kožo vratu in glave.

Prvi vratni živec (n. cervicalis primus) izstopi iz hrbteničnega kanala skozi režo med okcipitalno kostjo in atlasom vzdolž sulcus a. vertebralis in se deli na sprednjo in zadnjo vejo.

Sprednja veja hrbtenjače (CI) se začne na anterolateralni površini hrbtenice med lateralno premo glavo (rectus capitis) in anteriorno premo glavo (rectus capitis) ter ju oživčuje. Krčenje lateralne preme glave (rectus capitis) na eni strani povzroči nagibanje glave na isto stran, krčenje na obeh straneh pa povzroči nagibanje glave naprej. Sprednja premo glava nagne glavo na stran.

Zadnja veja okcipitalnega živca se imenuje suboccipitalni živec (n. suboccipitalis) in oskrbuje veliko zadnjo in malo zadnjo premo glavo glave ter zgornjo in spodnjo poševno glavo glave. Pri enostranski kontrakciji vse te mišice nagnejo glavo nazaj in vstran, pri dvostranski kontrakciji pa nazaj.

Izolirana poškodba prvega vratnega hrbtenjačnega živca je redka in jo opazimo pri patoloških stanjih v zgornjih vratnih vretencih. Ko so vlakna tega živca dražena, se pojavijo konvulzivne kontrakcije spodnje poševne mišice glave. Pri enostranskem kloničnem spazmu te mišice se glava ritmično obrača na prizadeto stran; pri toničnem spazmu se glava obrača počasi in ta obračanje je daljše. Pri dvostranskem spazmu se glava najprej obrne na eno stran, nato na drugo - rotacijski spazem (tic rotatore).

Drugi vratni živec (n. cervicalis secundus), ki izhaja iz medvretenčnega foramena CII, se deli na sprednjo in zadnjo vejo. Sprednja veja sodeluje pri tvorbi vratnega pleteža. Zadnja veja poteka posteriorno med atlasom in aksialnim vretencem, se upogne okoli spodnjega roba spodnje poševne mišice glave in se deli na tri glavne veje: ascendentno, descendentno in veliki okcipitalni živec (n. occipitalis major). Dve veji oživčujeta del spodnje poševne mišice glave in vranico. Z enostranskim krčenjem teh mišic se glava zavrti v ustrezno smer, z dvostranskim krčenjem pa se glava nagne nazaj z iztegom vratu.

Test za določanje moči zadnje skupine mišic glave: pacienta prosimo, naj nagne glavo nazaj, preiskovalec pa se temu gibanju upira.

Veliki okcipitalni živec izhaja izpod spodnjega roba spodnje poševne mišice glave in je usmerjen navzgor v loku. Skupaj z okcipitalno arterijo ta živec prebada tetivo trapezne mišice v bližini zunanje okcipitalne izbokline, prodre pod kožo in oživčuje kožo okcipitalne in parietalne regije. Ko je ta živec poškodovan (gripa, spondiloartritis, poškodbe, tumorji, refleksni krč spodnje poševne mišice glave), se v zatilju pojavi ostra bolečina. Bolečina je paroksizmalna in se stopnjuje z nenadnimi gibi glave. Bolniki držijo glavo pri miru, jo rahlo nagnejo nazaj ali na stran. Pri nevralgiji velikega okcipitalnega živca je boleča točka lokalizirana na notranji tretjini črte, ki povezuje mastoidni odrastek in zunanjo okcipitalno izboklino (izstopno točko tega živca). Včasih opazimo hipo- ali hiperestezijo v okcipitalni regiji in izpadanje las.

Cervikalni pleksus (plexus cervicalis). Tvorijo ga sprednje veje hrbtenjačnih živcev CI - CIV in se nahaja lateralno od transverzalnih odrastkov na sprednji površini srednje skalene mišice in mišice, ki dviguje lopatico; spredaj ga pokriva sternokleidomastoidna mišica. Iz pleksusa se odcepljajo senzorični, motorični in mešani živci. Vzdolž teh živcev so področja perforacije skozi fascijo ali samo mišico, kjer lahko nastanejo pogoji za kompresijsko-ishemične lezije živčnega debla.

Mali okcipitalni živec (n. occipitalis minor) se odcepi od vratnega pleksusa in je sestavljen iz vlaken hrbteničnih živcev CI–CIII. Prehaja skozi fascialno ovojnico zgornje poševne mišice glave in se razveja v koži zunanjega dela okcipitalne regije. Klinično sliko lezije predstavljajo težave s parestezijo (otrplost, mravljinčenje, plazenje) v zunanji okcipitalni regiji. Pojavljajo se ponoči in po spanju. Hipestezija se kaže v območju razvejanja malega okcipitalnega živca in bolečina pri palpaciji točke na zadnjem robu sternokleidomastoidne mišice na mestu njene pritrditve na mastoidni odrastek.

Podobni občutki se lahko pojavijo v temporookcipitalnem predelu, ušesu in zunanjem sluhovodu. V takih primerih se diferencialna diagnoza izvaja s poškodbo velikega ušesnega živca, ki ga sestavljajo vlakna spinalnega živca CIII. Če sta parestezija in bolečina lokalizirani vzdolž zunanje površine vratu od brade do ključnice, lahko pomislimo na poškodbo transverzalnega živca vratu (n. transversus colli) - veje spinalnih živcev CII - CIII.

Nadključnični živci (nn. supraclavicularis) nastanejo iz sprednjih vej hrbtenjačnih živcev CIII in CIV. Izhajajo izpod zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice in potekajo poševno navzdol v nadključnično jamo. Tukaj so razdeljeni v tri skupine:

• Sprednji supraklavikularni živci se razvejajo v koži nad sternalnim delom ključnice;
• Srednji supraklavikularni živci prečkajo ključnico in oskrbujejo kožo od prsnega koša do četrtega rebra;
• Zadnji supraklavikularni živci potekajo vzdolž zunanjega roba trapezne mišice in se končajo v koži zgornjega dela lopatice nad deltoidno mišico.

Poškodbo teh živcev spremlja bolečina v predelu vratu, ki se stopnjuje pri nagibanju glave na stran. Pri intenzivni bolečini je možna tonična napetost okcipitalnih mišic, kar vodi v prisilni položaj glave (nagnjena na stran in negibna). V takih primerih je treba razlikovati od meningealnega simptoma (togost okcipitalnih mišic). Opažajo se motnje površinske občutljivosti (hiperestezija, hipo- ali anestezija). Boleče točke se zaznajo s pritiskom na zadnji rob sternokleidomastoidne mišice.

Mišične veje vratnega pleteža oživčujejo: intertransverzalne mišice, ki z enostranskim krčenjem sodelujejo pri nagibanju vratu na stran (oživčuje jih segment CI - CII); dolga mišica glave - nagne vratno hrbtenico in glavo naprej (oživčuje jih segment CI-CII); spodnje hioidne mišice (mm. omohyoideus, stenohyoideus, sternothyroideus), ki med požiranjem vlečejo hioidno kost (oživčuje jih segment CI - CII); sternokleidomastoidna mišica - z enostranskim krčenjem nagne glavo v smeri krčenja, obraz pa se obrne v nasprotno smer; z dvostranskim krčenjem - glavo vrže nazaj (oživčujejo jih segment CII-CIII in n. accessorius).

Preizkusi za določanje moči sternokleidomastoidne mišice:

1. Preiskovanca prosimo, naj nagne glavo na stran in obrne obraz v nasprotno smer od nagiba glave; preiskovalec se temu gibanju upira;
2. Pacienta prosimo, naj nagne glavo nazaj; zdravnik se upira temu gibu in palpira krčeno mišico.

Mišične veje vratnega pleksusa oživčujejo tudi trapezno mišico, ki lopatico približa hrbtenici, če se celotna mišica skrči, lopatico dvigne, ko se zgornji snopi skrčijo, in lopatico spusti, ko se spodnji del skrči (oživčuje jo segment CII-CIV, n. accessorius).

Test za določanje moči zgornje trapezne mišice: preiskovanca prosimo, naj skomigne z rameni; preiskovanec se temu gibanju upira. Ko se zgornji del m. trapezii skrči, se lopatica dvigne navzgor in njen spodnji kot se zasuka navzven. Ko je ta mišica ohromljena, se rama spusti, spodnji kot lopatice pa se zasuka medialno.

Test za določanje moči srednjega dela trapezne mišice: preiskovanca prosimo, naj ramo premakne nazaj, preiskovanec se upre temu gibanju in palpira skrčen del mišice. Običajno se ob delovanju srednjega dela m. trapezii lopatica pripelje do hrbtenice; pri paralizi je lopatica abdukirana in rahlo za prsnim košem.

Test za ugotavljanje šibkosti spodnjega dela trapezne mišice: preiskovanca prosimo, da dvignjeno zgornjo okončino premakne nazaj, preiskovanec se upre temu gibanju in palpira skrčen spodnji del mišice. Normalno je lopatica rahlo spuščena in se približa hrbtenici. Ko je ta mišica ohromljena, je lopatica rahlo dvignjena in ločena od hrbtenice.

Frenični živec (n. phrenicus) je mešani živec vratnega pleteža - sestavljajo ga vlakna spinalnih živcev CIII-CV, pa tudi simpatična vlakna iz srednjih in spodnjih vratnih ganglijev simpatičnega debla. Živec se nahaja vzdolž sprednje skalene mišice navzdol in prodira v prsno votlino, kjer poteka med subklavično arterijo in veno. Levi frenični živec poteka vzdolž sprednje površine aortnega loka, pred korenom levega pljuča in vzdolž leve stranske površine osrčnika do diafragme. Desni se nahaja pred korenom desnega pljuča in poteka vzdolž stranske površine osrčnika do diafragme. Motorična vlakna živca oskrbujejo diafragmo, senzorična vlakna pa oživčujejo plevro, osrčnik, jetra in njene vezi ter delno peritoneum. Ta živec anastomozira s celiakalnim pletežem in simpatičnim pletežem diafragme.

Pri krčenju se kupola diafragme splošči, kar poveča volumen prsnega koša in olajša vdih.

Test za določanje delovanja diafragme: preiskovanca prosimo, naj globoko vdihne v ležečem položaju, preiskovanec palpira napeto trebušno steno. V primeru enostranske paralize diafragme opazimo oslabitev napetosti ustrezne polovice trebušne stene.

Paraliza diafragme vodi do omejene gibljivosti pljuč in nekaj dihalnih stisk. Pri vdihu mišice sprednje trebušne stene pasivno dvignejo diafragmo. Vrsta dihalnih gibov postane paradoksalna: pri vdihu se epigastrični predel pogrezne, pri izdihu pa izstopi (običajno obratno); kašljevalni gibi so oteženi. Gibljivost diafragme je dobro ocenjena z rentgenskim pregledom.

Ko je frenični živec razdražen, pride do krča diafragme, ki se kaže kot kolcanje, bolečina, ki se širi v ramenski obroč, ramenski sklep, vrat in prsni koš.

Frenični živec prizadenejo nalezljive bolezni (davica, škrlatinka, gripa), zastrupitev, travma, metastaze malignih tumorjev v vratnih vretencih itd.

Sočasna poškodba celotnega vratnega pleteža je redka (v primeru okužbe, zastrupitve, travme, tumorja). Pri dvostranski paralizi vratnih mišic se glava nagne naprej, bolnik je ne more dvigniti. Draženje debel vratnega pleteža povzroči krč, ki se razširi na poševne mišice glave, vranico vratu in diafragmo. Pri toničnem krču vranice vratu se glava nagne nazaj in na prizadeto stran, pri dvostranskem krču pa je vržena nazaj, kar ustvarja vtis togosti mišic zadnjega dela glave.

Nevralgični sindrom poškodbe vratnega pleksusa se izraža z bolečino v okcipitalnem predelu, posterolateralni površini vratu in v ušesni mečici. Na tem področju so možne motnje občutljivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]