Simptomi poškodb sakralnega pleteža

Sakralni pleksus (množ. sacralis) je sprednja veja levega in si-siv hrbtenjačnega živca ter spodnji del sprednje veje livialnega in zadnega živca. Pogosto se imenuje "lumbosakralni" pleksus. Nahaja se v bližini sakroiliakalnega sklepa na sprednji površini piriformis mišice in delno na trtični mišici, med trtičnima mišicama in steno rektuma. Iz njega se razteza skupina kratkih in dolgih vej. Kratke veje gredo do medeničnih mišic, glutealnih mišic in zunanjih spolovil. Dolgi veji tega pleksusa sta ishiadični živec in zadnji kožni živec stegna. Navzven ima sakralni pleksus obliko trikotnika, iz katerega vrha izstopa največji živec, n. ischiadicus.

Sprednjo površino pleksusa prekriva vlaknasta plošča, ki je del aponevroze male medenice in se razteza od ustreznih medvretenčnih odprtin do velike išiasne odprtine. Medialno od nje se nahaja parietalni list peritoneuma. Oba lista pri moških in ženskah ločujeta pleksus od notranje iliakalne arterije in vene, simpatičnega debla in rektuma, pri ženskah pa od maternice, jajčnikov in jajcevodov. Motorična vlakna, ki so del kratkih vej sakralnega pleksusa, oživčujejo naslednje mišice medeničnega obroča: piriformis, notranjo, obturatorno, superiorno in inferiorno gemellus, quadratus femoris, gluteus maximus, medius in minimus, tensor fasciae lata. Te mišice abducirajo in rotirajo spodnji ud navzven, ga iztegnejo v kolčnem sklepu, zravnajo trup v stoječem položaju in ga nagnejo na ustrezno stran. Senzorična vlakna oskrbujejo kožo glutealne regije, presredka, mošnje, zadnje strani stegna in zgornjega dela noge.

Sakralni pleksus je v celoti prizadet relativno redko. To se zgodi pri travmi z zlomom medeničnih kosti, pri tumorjih medeničnih organov, pri obsežnih vnetnih procesih.

Pogosteje opazimo delno poškodbo sakralnega pleksusa in njegovih posameznih vej.

Simptome lezij sakralnega pleksusa zaznamujejo intenzivne bolečine v križnici, zadnjici, presredku, zadnji strani stegen, goleni in plantarni površini stopala (nevralgična varianta sakralnega pleksitisa). Pri globljih lezijah pleksusa bolečino in parestezijo zgoraj omenjene lokalizacije spremljajo motnje občutljivosti (hipestezija, anestezija) na tem področju in pareza (paraliza) oživčenih mišic medeničnega obroča, zadnje strani stegna, goleni in vseh mišic stopala, Ahilovi in plantarni refleksi ter refleks iz dolgega ekstenzorja palca so zmanjšani ali izginejo.

Notranji obturatorni živec (n. obturatorius internus) tvorijo motorična vlakna hrbtenjačne korenine LIV in oživčuje notranjo obturatorno mišico, ki rotira stegno navzven.

Piriformni živec (n. piriformis) je sestavljen iz motoričnih vlaken SI - SIII, hrbteničnih korenin in oskrbuje mišico piriformis. Slednja deli išiasno odprtino na dva dela - supra- in infrapiriformno odprtino, skozi kateri prehajajo žile in živci. Ko se ta mišica skrči, se doseže zunanja rotacija stegna.

Živec kvadratne stegenske mišice (n. quadratus femoris) tvorijo vlakna hrbteničnih korenin LIV-SI, oživčuje kvadratno stegensko mišico in obe (zgornji in spodnji) gemellus mišici. Ti mišici sodelujeta pri zunanji rotaciji stegna.

Preskusi za določanje trdnosti mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. Preiskovanca, ki leži na trebuhu s spodnjim udom, pokrčenim v kolenskem sklepu pod kotom 90°, prosimo, naj premakne spodnji ud proti drugemu spodnjemu udu; preiskovalec se temu gibanju upira;
2. Preiskovanca, ki leži na hrbtu, prosimo, naj zasuka spodnji ud navzven; preiskovalec to gibanje prepreči – če je živec kvadratne stegenske mišice poškodovan, se razvije pareza zgoraj omenjenih mišic in oslabi upor proti rotaciji spodnjega uda navzven.

Zgornji glutealni živec (n. gluteus superior) tvorijo vlakna spinalnih korenin LIV - LV, SI - SV, prehaja čez mišico piriformis skupaj z zgornjo glutealno arterijo, gre v glutealni predel, prodira pod mišico gluteus maximus, nahaja se med srednjo in malo glutealno mišico, ki ju oskrbuje. Obe mišici abduktata iztegnjeni ud.

Test za določanje moči srednje in male zadnjične mišice: preiskovanec, ki leži na hrbtu ali boku z iztegnjenimi spodnjimi okončinami, se prosi, da jih premakne vstran ali navzgor; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico; veja tega živca oskrbuje tudi napenjalno mišico stegna, ki stegno rahlo rotira navznoter.

Klinična slika poškodbe zgornjega glutealnega živca se kaže v težavah pri abdukciji spodnjega uda. Rotacija stegna navznoter je delno oslabljena zaradi šibkosti tenzorske fascije latae. Pri paralizi teh mišic opazimo zmerno rotacijo spodnjega uda navzven, kar je še posebej opazno, ko bolnik leži na hrbtu in pri upogibanju spodnjega uda v kolčnem sklepu (iliopsoas mišica pri upogibanju v kolčnem sklepu rotira stegno navzven). Pri stanju in hoji srednja in mala glutealna mišica sodelujeta pri ohranjanju navpičnega položaja telesa. Pri bilateralni paralizi teh mišic bolnik stoji nestabilno, značilna je tudi hoja - zibanje z ene strani na drugo (tako imenovana račja hoja).

Spodnji glutealni živec (n. gluteus inferior) tvorijo vlakna hrbteničnih korenin LV-SI-II in izstopa iz medenične votline skozi infrapiriformno odprtino, lateralno od spodnje glutealne arterije. Oživčuje veliko zadnjično mišico (gluteus maximus), ki iztegne spodnji ud v kolčnem sklepu in ga rahlo rotira navzven; pri fiksnem kolku nagne medenico nazaj.

Test za določanje moči m. glutaei maximi: preiskovanca, ki leži na trebuhu, prosimo, da dvigne iztegnjen spodnji ud; preiskovanec se upira temu gibanju in palpira krčeno mišico.

Poškodba spodnjega glutealnega živca povzroči težave pri iztegovanju spodnjega uda v kolčnem sklepu. V stoječem položaju je težko poravnati nagnjeno medenico (medenica je pri takih bolnikih nagnjena naprej, v ledvenem delu hrbtenice pa je prisotna kompenzacijska lordoza). Ti bolniki imajo težave pri hoji po stopnicah, teku, skakanju in vstajanju iz sedečega položaja. Opažajo se hipotrofija in hipotonija glutealnih mišic.

Zadnji kožni živec stegna (n. cutaneus femoris posterior) pleksusa tvorijo senzorična vlakna spinalnih živcev SI - SIII, izstopa iz medenične votline skupaj z išiasnim živcem skozi veliko išiasno odprtino pod piriformis mišico. Živec nato leži pod veliko zadnjično mišico in prehaja na zadnji del stegna. Z medialne strani živec oddaja veje, ki gredo pod kožo spodnjega dela zadnjice (nn. clunii inferiores) in v presredek (rami perineales). Subkutano vzdolž zadnjega dela stegna gre ta živec v poplitealno jamo in se veje, ki oživčujejo celoten zadnji del stegna in del kože na zgornji tretjini zadnjega dela noge.

Najpogosteje je živec prizadet na ravni velikega išiasnega foramena, zlasti pri spazmu piriformis mišice. Drug patogenetski dejavnik za to kompresijsko-ishemično nevropatijo so brazgotinsko-adhezivni procesi po poškodbi globokih tkiv (penetrirajoče rane) glutealne regije in zgornje tretjine zadnje strani stegna.

Klinično sliko predstavljajo bolečina, odrevenelost in parestezija v glutealni regiji, presredku in na zadnji strani stegna. Bolečina se stopnjuje pri hoji in sedenju.

Območje patološkega procesa se določi s palpacijo, po bolečinskih točkah. Diagnostično vrednost in terapevtski učinek zagotavlja vnos 0,5 - 1% raztopine novokaina paraneuralno ali v piriformis mišico, po katerem bolečina izgine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]