Simptomi tularemije pri odraslih

Simptomi tularemije se pojavijo po inkubacijski dobi, ki traja od nekaj ur do 3 tednov (v povprečju 3-7 dni).

Po klasifikaciji G. P. Rudneva (1960) ločimo več oblik tularemije.

Oblike tularemije in mehanizem okužbe

Klinična oblika	Mehanizem okužbe
Bubonski (žlezni)	Kontakt
Ulcerozno-bubonska (ulceroglandularna)	Prenosljivo
Okulo-bubonski (okuloglandularni)	Aerosol
Anginozno-bubonska (anginozno-žlezna)	Fekalno-oralno
Trebušne (prebavne)	Fekalno-oralno
Pljučna z bronhitisom in pljučnimi različicami (torakalna)	Aerosol
Generalizirana ali primarna septika	-

Glede na resnost infekcijskega procesa ločimo blago, zmerno in hudo obliko tularemije.

Glede na trajanje poteka ločimo akutno (do 3 mesece), dolgotrajno (do 6 mesecev), ponavljajočo se tularemijo in poleg tega neopazno (kadar so simptomi tularemije odsotni), ki jo odkrijemo predvsem med epidemičnimi izbruhi med laboratorijskimi preiskavami.

Tularemija se pojavlja ciklično. Razlikujejo se naslednja obdobja bolezni: inkubacija, začetno obdobje, obdobje vrhunca in okrevanje.

Simptomi tularemije v začetnem obdobju so enaki za vse klinične oblike. Običajno je začetek akuten: z mrzlico, vročino in simptomi zastrupitve. Temperatura se v nekaj urah dvigne na 38–40 °C in več. Hkrati se pojavijo glavobol, omotica, šibkost, utrujenost, bolečine v mišicah (zlasti v ledvenem predelu in mečnih mišicah), izguba apetita, motnje spanja in povečano potenje. Možni so bradikardija, hipotenzija in hepatosplenomegalija.

Začetno obdobje traja 2-3 dni. Kasneje se pojavijo znaki, značilni za določeno klinično obliko, vendar so skupni simptomi za vse oblike vročina, značilen videz bolnika in zastrupitev.

Trajanje vročinskega obdobja je 2-3 tedne (od 5-7 do 30 dni), včasih pa se lahko s ponavljajočim se potekom ali dodatkom zapletov podaljša na več mesecev. Narava temperaturne krivulje je lahko različna: remitentna (večinoma), nepravilno intermitentna, konstantna, valovita. Obdobje okrevanja lahko spremlja dolgotrajna subfebrilnost.

Videz bolnikov je značilen: obraz je otekel in hiperemičen, v hujših primerih - modrikasto-vijoličen (zlasti okoli oči, ustnic, ušesnih mečica). Pogosto se okoli brade opazi bled trikotnik, znaki konjunktivitisa, vbrizgavanje skleralnih žil, točkovne krvavitve na sluznici ustne votline. Možne so krvavitve iz nosu. Bolniki so evforični.

Na koži se lahko od tretjega dne bolezni pojavi izpuščaj eritematozne, papularne ali petehialne narave, ki izzveni z lamelarnim in/ali pityriazi podobnim luščenjem, pigmentacijo. Pri starejših se lahko pojavi nodularni eritem.

Najbolj značilni simptomi tularemije so limfadenitis različnih lokalizacij, ki ga opazimo pri vseh oblikah bolezni.

Bubonska (žlezna) oblika se pojavi kot posledica kontaktne ali prenosne okužbe. Bubo je običajno lokaliziran v predelu dimeljskih, femoralnih, komolčnih in aksilarnih bezgavk. Limfadenitis se odkrije 2-3 dni po začetku bolezni. Bezgavke se postopoma povečujejo in dosežejo svojo največjo velikost do 5. do 8. dne bolezni. Če je v proces vključena skupina regionalnih bezgavk, se lahko oblikuje konglomerat z znaki periadenitisa. Velikost bubona se lahko giblje od velikosti lešnika do 10 cm. Barva kože nad bubonom je sprva nespremenjena; gibljivost je omejena, bolečina je šibka. Razvoj bubona je drugačen. Najpogosteje pride do popolne resorpcije (od konca 2. tedna) ali skleroze. Manj pogosti so gnojenje (od konca drugega - začetka tretjega tedna) in spontano odpiranje bubona s poznejšim brazgotinjenjem. V tem primeru koža nad njo pordeči, bezgavka se zraste s kožo in postane bolj boleča, pojavi pa se tudi fluktuacija. Nato se oblikuje fistula, skozi katero se izloča gost kremast gnoj. V tem primeru celjenje oziroma resorpcija bubona poteka zelo počasi, valovito, pogosto z brazgotinjenjem in sklerozo bezgavke. V zvezi s tem je v primeru gnojenja in jasne fluktuacije priporočljivo odpreti bezgavko: to pospeši celjenje.

Razlikujemo primarne (zaradi limfogenega širjenja patogena) in sekundarne (zaradi hematogenega širjenja patogena) buboje. Sekundarni buboji niso povezani z vstopnimi vrati, so manjši od primarnih, se ne gnojijo in popolnoma izginejo.

Izid in trajanje bubonske oblike tularemije sta odvisna od pravočasnosti specifične terapije. Brez popolnega zdravljenja lahko simptomi tularemije trajajo 3-4 mesece ali več.

Pri ulcero-bubonski (ulceroglandularni) obliki tularemije se za razliko od bubonske na mestu vdora patogena tvori primarni afekt. Običajno se razvije s prenosljivo, redkeje - s kontaktno okužbo. Lokalni proces poteka skozi faze pege, papule, vezikla in pustule, ki se ob odprtju spremeni v nebolečo majhno (5-7 mm) razjedo. Njeni robovi so dvignjeni, izcedek je serozno-gnojni, skromen. V 15 % primerov razjeda ostane neopažena. Običajna lokalizacija primarnega afekta so odprti deli telesa (vrat, podlakti, goleni).

Lokalni kožni proces spremlja povečanje, bolečina regionalnih bezgavk in nastanek buba, značilni so tipični simptomi tularemije. Limfangitis ni značilen za ulcerozno-bubonsko obliko tularemije. Razjeda se pod skorjo celi precej počasi - v 2-3 tednih ali dlje. Po zavrnitvi skorje ostane depigmentirana lisa ali brazgotina.

Bubonska (žlezna) oblika angine se pojavi ob kontaminaciji s hrano ali vodo, zlasti pri uživanju premalo kuhanega mesa (običajno zajca). Primarni učinek se nahaja na tonzilah (običajno na eni od njih) ali na sluznici zadnje stene žrela, neba. Za specifično angino je značilna hiperemija z modrikastim odtenkom in otekanjem tonzile, sivkasto bela otočna ali filmska prevleka. Prevleko je težko odstraniti in spominja na davico, vendar se ne širi preko tonzil. Pod prevleko se po nekaj dneh pojavi ena ali več počasi celječih se, pogosto brazgotinjujočih razjed. V nekaterih primerih je patološki proces na sluznici žrela omejen na simptome kataralne angine. Pogosto se pojavijo petehije. Hkrati z razvojem angine opazimo cervikalni (običajno submandibularni) limfadenitis z vsemi znaki tularemičnega bubona (velikost - od oreha do kokošjega jajca). Včasih nastanek bubona ne sovpada s časom razvoja procesa na tonzilah, limfadenitis se razvije kasneje. Pri obsežni okužbi je možna kombinacija angino-bubonske in abdominalne oblike tularemije, zlasti pri ljudeh z nizko kislostjo želodčnega soka. Bolezen se pojavi z visoko temperaturo in zastrupitvijo.

Trajanje tularemije angine je od 8 do 24 dni. V hujših primerih se specifična protitelesa odkrijejo pozno, kar otežuje diagnozo bolezni.

Abdominalna (prebavna) oblika, tako kot bubonska angina, se pojavi pri prebavni okužbi. To je ena redkih, a zelo hudih oblik bolezni. Zanjo je značilna visoka temperatura in huda zastrupitev. Pojavijo se tipični simptomi tularemije: močna bolečina ali krči, razpršeni ali lokalizirani na določenem območju bolečina v trebuhu, ki pogosto posnema sliko akutnega trebuha. Jezik je prekrit s sivo-belo prevleko, suh. Možni so slabost, bruhanje, napenjanje, povečanje jeter in vranice. Že od samega začetka bolezni opazimo zastajanje blata ali mehko blato brez patoloških nečistoč.

Opisani so primeri ulcerativnih lezij sluznice ileuma in tankega črevesa, piloričnega dela želodca in dvanajstnika. Včasih je mogoče palpirati povečane in goste mezenterične bezgavke ali njihove konglomerate. Limfadenitis lahko spremljajo simptomi draženja peritoneuma, z gnojenjem in odpiranjem bezgavk pa se lahko razvijeta peritonitis in črevesna krvavitev.

Okulo-bubonska (okuloglandularna, oftalmična) oblika se pojavi pri okužbi skozi veznico, ko povzročitelj vstopi v oko skozi onesnažene roke, prah v zraku, pri umivanju z vodo iz okuženih virov ali pri kopanju. Oftalmična oblika tularemije je precej huda, vendar jo opazimo relativno redko (1-2 % primerov).

Značilen je razvoj akutnega specifičnega, pogosto enostranskega konjunktivitisa s hudim solzenjem in otekanjem vek, izrazitim otekanjem prehodne gube veznice, sluzasto-gnojnim izcedkom. Na sluznici spodnje veke so opazni rumenkasto-beli vozlički velikosti prosenega zrna, razjede. Vid ni prizadet. Proces spremlja povečanje in blaga bolečina v obušesnih, sprednjih vratnih in submandibularnih bezgavkah. Trajanje bolezni je od 3 tednov do 3 mesecev ali dlje. Možen je razvoj zapletov, kot so dakriocistitis (vnetje solzne vrečke), flegmon, keratitis, perforacija roženice.

Pljučna (torakalna) oblika s primarnim vnetnim procesom v pljučih je zabeležena v 11–30 % primerov tularemije. Okužba se pojavi s prahom v zraku (z vdihavanjem okuženega prahu med kmetijskimi deli).

Obstajata dve vrsti pljučne oblike: bronhitis in pljučnica.

Različica bronhitisa, pri kateri so prizadete bezgavke, je relativno blaga, s subfebrilno telesno temperaturo, suhim kašljem, bolečino za prsnico (z razvojem traheitisa). Slišijo se težko dihanje in razpršeno suho piskanje. Rentgenski pregled razkrije povečanje traheobronhialnih bezgavk. Simptomi tularemije izginejo po 10–14 dneh.

Različica pljučnice je hujša in traja dlje (do 2 meseca ali več), z nagnjenostjo k recidivu in nastanku abscesov. Zazna se klinična slika pljučnice (žariščne, segmentne, lobarne ali diseminirane), ki nima nobenih patognomonskih znakov.

Fizikalne ugotovitve so redke (dušečina tolkala, suhi in vlažni hripi različnih velikosti) in se pojavijo pozno. V patološki proces je lahko vključena plevra. Pogosto se odkrijeta hepato- in splenomegalija.

Radiološko se ugotovi povečanje pljučnega vzorca (perivaskularni in peribronhialni infiltrati), povečanje hilarnih, paratrahealnih in mediastinalnih bezgavk ter plevralni izliv. Vse te znake je mogoče odkriti najkasneje 7. dan bolezni. Zaradi nekroze prizadetih predelov pljuč se lahko tvorijo votline različnih velikosti (tularemičke kaverne).

Primarno pljučno obliko tularemije je treba razlikovati od sekundarne oblike, ki se razvija metastatsko in se lahko kasneje pridruži kateri koli obliki bolezni.

Simptomi pljučne tularemije s pravočasnim in pravilnim zdravljenjem popolnoma izginejo; smrtnost ne presega desetin odstotka (v preteklosti - do 5%), vendar je značilna po dolgem (do 2 meseca) poteku, razvoju abscesov, bronhiektazij.

Recidivi, pa tudi dolgotrajen potek bolezni, se pogosto pojavijo ob poznem začetku ali neustreznem antibakterijskem zdravljenju. Njihov razvoj je posledica dolgotrajne perzistencije patogena. Razlikujemo zgodnje (po 3-5 tednih) in pozne (po več mesecih in celo letih) recidive. Bubonska tularemija se ponavlja pogosteje: limfadenitis, lokaliziran v bližini primarnega bubona ali nedaleč od njega, blaga zastrupitev, šibkost, potenje, motnje spanja. Vročina je odsotna; včasih se opazi subfebrilnost. Velikost prizadete bezgavke je običajno manjša kot pri primarni bolezni; gnojenje se pojavlja veliko manj pogosto.

Zapleti so pogostejši pri generalizirani obliki tularemije. Možen je razvoj infekcijsko-toksičnega šoka, meningitisa, meningoencefalitisa, perikarditisa, miokardne distrofije, poliartritisa, avtonomnih nevroz, peritonitisa (zaradi gnojenja in spontanega odpiranja mezenteričnih bezgavk pri abdominalni obliki), perforacije roženice, bronhiektazije, abscesa in gangrene pljuč (pri pljučni obliki). Potek katere koli oblike lahko zaplete tularemija pljučnica.