Tularemija

Tularemija (latinsko: tularemia; kugi podobna bolezen, zajčja mrzlica, manjša kuga, mišja bolezen, jelenja mušja mrzlica, epidemični limfadenitis) je akutna zoonotska bakterijska naravno žariščna nalezljiva bolezen z različnimi mehanizmi prenosa povzročitelja.

Tularemija je febrilna bolezen, ki jo povzroča Francisella tularensis in je podobna tifusu. Simptomi tularemije vključujejo primarne ulcerativne lezije, regionalno limfadenopatijo, progresivne simptome sistemske bolezni in v nekaterih primerih atipično pljučnico. Diagnoza tularemije temelji predvsem na epidemioloških podatkih in klinični sliki. Zdravljenje tularemije poteka s streptomicinom, gentamicinom, kloramfenikolom in doksiciklinom.

Koda MKB-10

• A21.0. Ulceroglandularna tularemija.
• A21.1. Okuloglandularna tularemija.
• A21.2. Pljučna tularemija.
• A21.3. Gastrointestinalna tularemija.
• A21.8. Druge oblike tularemije.
• A21.9. Tularemija, neopredeljena.

Kaj povzroča tularemijo?

Tularemijo povzroča Francisella tularensis, majhen, pleomorfen, negibljiv aerobni bacil, ki ne tvori spor in se lahko okuži z zaužitjem, cepljenjem, vdihavanjem ali kontaminacijo. Francisella tularensis lahko prodre skozi na videz nepoškodovano kožo, vendar dejansko vstopi skozi mikrolezije. Tip A patogena, ki je za ljudi zelo virulenten, se nahaja pri kuncih in glodavcih. Tip B patogena običajno povzroči blago okuloglandularno okužbo. Ta tip se nahaja v vodi in vodnih živalih. Med živalmi se običajno širi s klopi in kanibalizmom. Najpogosteje se okužijo lovci, mesarji, kmetje in predelovalci volne. V zimskih mesecih je večina primerov posledica stika z okuženimi divjimi kunci (zlasti med odiranjem). V poletnih mesecih okužbi običajno predhodi klanje okuženih živali ali ptic ali stik z okuženimi klopi. Redko se bolezen lahko pojavi z uživanjem premalo kuhanega okuženega mesa, pitjem onesnažene vode ali košenjem polj na območjih, kjer je patogen endemičen. V zahodnih Združenih državah Amerike so alternativni viri okužbe ugrizi konjskih ali losjih bolh in neposreden stik z gostitelji teh parazitov. Prenos z človeka na človeka ni bil ugotovljen. Laboratorijski delavci so zelo izpostavljeni tveganju za okužbo, saj se bolezen lahko prenese med običajnim ravnanjem z okuženimi vzorci. Tularemija velja za morebitnega povzročitelja bioterorizma.

V primerih diseminirane okužbe se po telesu nahajajo značilne nekrotične lezije v različnih fazah razvoja. Te lezije so lahko velike od 1 mm do 8 cm, imajo bledo rumeno barvo in se vizualno prepoznajo kot primarne lezije na prstih, očeh in ustih. Pogosto jih najdemo v bezgavkah, vranici, jetrih, ledvicah in pljučih. Z razvojem pljučnice se nekrotična žarišča nahajajo v pljučih. Čeprav se lahko razvije akutna sistemska zastrupitev, toksini pri tej bolezni niso bili identificirani.

Kakšni so simptomi tularemije?

Tularemija se začne nenadoma. Razvije se v 1-10 dneh (običajno 2-4 dneh) po stiku. Pojavijo se nespecifični simptomi tularemije: glavobol, mrzlica, slabost, bruhanje, vročina 39,5-40 °C in akutna prostracija. Pojavijo se ekstremna šibkost, ponavljajoča se mrzlica z obilnim potenjem. V 24-48 urah se na mestu okužbe (prst, roka, oko, nebo v ustni votlini) pojavi vnetna papula. Vnetna papula se ne pojavi pri žlezni in tifusni tularemiji. Papula se hitro spremeni v pustulo in razjeda, kar povzroči nastanek čistega ulceroznega kraterja z redkim, tankim, brezbarvnim eksudatom. Razjede so običajno posamezne na rokah in večkratne na očeh in v ustih. Običajno je prizadeto le eno oko. Regionalne bezgavke se povečajo in se lahko zagnojijo z obilnim izcedkom. Do 5. dneva bolezni se razvije stanje, podobno tifusu, bolnik pa lahko razvije atipično pljučnico, ki jo včasih spremlja delirij. Čeprav so običajno prisotni znaki konsolidacije, so lahko edini fizični znaki tularemične pljučnice zmanjšano dihanje in občasno piskanje. Razvije se suh, neproduktiven kašelj, povezan s pekočo retrosternalno bolečino. Nespecifičen izpuščaj, podoben rozeoli, se lahko pojavi v kateri koli fazi bolezni. Pojavita se lahko splenomegalija in perisplenitis. Če se telesna temperatura ne zdravi, ostane povišana 3 do 4 tedne in se postopoma znižuje. Mediastinitis, pljučni absces in meningitis so redki zapleti tularemije.

Z zdravljenjem je stopnja umrljivosti skoraj 0. Brez zdravljenja je stopnja umrljivosti 6 %. Smrt pri tularemiji je običajno posledica superponirane okužbe, pljučnice, meningitisa ali peritonitisa. V primerih nezadostnega zdravljenja se lahko pojavijo ponovitve bolezni.

Vrste tularemije

1. Ulceroglandularni (87 %) - Primarne lezije se nahajajo na rokah in prstih.
2. Tifus (8 %) - Sistemska bolezen, za katero so značilne bolečine v trebuhu in vročina.
3. Okuloglandularni (3 %) - vnetje bezgavk na eni strani, najverjetneje posledica vnosa patogena v oko iz okuženih prstov ali roke.
4. Glandularni limfadenitis (2 %) - regionalni limfadenitis brez primarne lezije. Pogosto cervikalna adenopatija, kar kaže na okužbo ustne votline.

Diagnoza tularemije

Na diagnozo tularemije je treba posumiti pri bolnikih z anamnezo izpostavljenosti kuncem ali divjim glodalcem ali ugrizom klopov. Pomembna dejavnika sta akutni pojav simptomov in značilna primarna lezija. Bolnikom je treba v akutnem in okrevalnem obdobju v 2-tedenskih intervalih odvzeti krvne kulture in diagnostične vzorce (npr. sputum, tekočina iz lezije) ter titre protiteles. Diagnostični pokazatelj je 4-kratno povečanje ali titer, večji od 1/128. Serum bolnikov z brucelozo lahko navzkrižno reagira z antigeni Francisella tularensis, vendar so titri običajno veliko nižji. V nekaterih laboratorijih se uporablja fluorescenčno barvanje protiteles. Levkocitoza je pogosta, vendar je lahko število belih krvničk normalno, le s povečanjem deleža polimorfonuklearnih nevtrofilcev.

Ker je Francisella tularensis zelo nalezljiva, je treba vzorce in gojišča, pri katerih obstaja sum na tularemijo, pregledati zelo previdno in jih, če je mogoče, opraviti v laboratoriju razreda B ali C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kako se zdravi tularemija?

Tularemijo zdravimo s streptomicinom 0,5 g intramuskularno vsakih 12 ur (v primeru bioterorizma - 1 g vsakih 12 ur), dokler se temperatura ne normalizira. Nato 0,5 g enkrat na dan 5 dni. Pri otrocih je odmerek 10-15 mg/kg intramuskularno vsakih 12 ur 10 dni. Učinkovit je tudi gentamicin v odmerku 1-2 mg/kg intramuskularno ali intravensko 3-krat na dan. Kloramfenikol (v ZDA ni peroralne oblike) ali doksiciklin 100 mg peroralno vsakih 12 ur se lahko predpiše, dokler se temperatura ne normalizira, vendar se pri teh zdravilih lahko pojavijo ponovitve bolezni, ki ne preprečijo vedno gnojenja bezgavk.

Vlažni fiziološki povoji so dobri za zdravljenje primarnih kožnih lezij in lahko tudi ublažijo resnost limfangitisa in limfadenitisa. Kirurška drenaža velikih abscesov se redko uporablja v primerih, ko se zdravljenje tularemije z antibiotiki odloži. Pri očesni tularemiji lahko tople fiziološke obloge in temna očala nudijo nekaj olajšanja. V akutnih primerih lahko 2 % homatropin, 1-2 kapljici vsake 4 ure, ublaži simptome tularemije. Hud glavobol se običajno odziva na peroralne opioide (npr. oksikodon ali hidroksikodon z acetaminofenom).

Kako se preprečuje tularemija?

Tularemijo preprečujemo z nošenjem oblačil, odpornih proti klopom, in sredstev proti žuželkam. Po vrnitvi z endemičnih območij je treba opraviti temeljit pregled glede klopov. Klope je treba nemudoma odstraniti. Pri ravnanju s kunci in glodavci je treba uporabljati zaščitna oblačila, kot so gumijaste rokavice in maske za obraz, zlasti na endemičnih območjih, saj je Francisella tularensis lahko prisotna v živalskih iztrebkih in iztrebkih klopov ter v živalski dlaki. Divjo perutnino je treba pred zaužitjem temeljito termično obdelati. Vodo, ki je lahko kontaminirana, je treba pred zaužitjem dekontaminirati. Uporablja se cepljenje proti tularemiji.

Kakšna je prognoza za tularemijo?

Tularemija ima ugodno prognozo pri običajnih oblikah bolezni, resno pa pri pljučnih in generaliziranih oblikah. Smrtnost ne presega 0,5-1 % (po ameriških avtorjih 5-10 %).

Med obdobjem okrevanja sta značilna dolgotrajna subfebrilnost in astenični sindrom; lahko vztrajajo preostali pojavi (povečane bezgavke, spremembe v pljučih). Pri številnih bolnikih se delovna sposobnost obnavlja počasi, kar zahteva zdravniški in porodniški pregled.