Simptomi poškodbe sredinskega živca in njegovih vej

Mediani živec (n. medianus) tvorijo vlakna hrbtenjačnih živcev CV - CVIII in TI, z dvema koreninama, ki izhajata iz medialnega in lateralnega sekundarnega snopa brahialnega pleksusa. Ti dve korenini spredaj objemata aksilarno arterijo, se združita v skupno deblo, ki se skupaj z brahialno arterijo nahaja spodaj v sulcus bicipitalis medialis. V komolčnem pregibu gre živec pod mišicama - okroglim pronatorjem in površinskim upogibalko prstov. Na podlakti gre živec med površinskim in globokim upogibalko prstov, nato v istoimenski žleb (sulcus medianus). Proksimalno od zapestnega sklepa leži mediani živec površinsko med tetivami m. flexor carpi radialis in m. palmaris longus, nato pa skozi karpalni tunel preide na palmarno površino roke in se razveja v končne veje. Na rami mediani živec ne oddaja vej, na podlakti pa se od njega veje raztezajo do vseh mišic sprednje fleksorske skupine roke in prstov, z izjemo ulnarnega fleksorja roke in globokega fleksorja prstov.

Ta živec oskrbuje naslednje mišice podlakti: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus in quadratus.

Pronator teres pronatira podlaket in olajša njeno fleksijo (inervira jo segment CVI - CVII).

Radialna upogibalka zapestja (inervira jo segment CVI - CVII) upogiba in abduktira zapestje.

Preizkus za določitev moči radialnega upogibalca: zapestje se prosi, da se upogne in abduktira; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira napeto tetivo v predelu zapestja.

Dolga palmarna mišica (oživčuje jo segment CVII-CVIII) napenja palmarno aponeurozo in upogiba zapestje.

Površinski upogibalec prstov (ki ga inervira segment CVIII - TI) upogiba srednjo falango prstov II - V.

Preizkus za določitev moči površinskega upogibalca: preiskovanca prosimo, da upogne srednje falange II - V prstov, pri čemer so glavne fiksne; preiskovanec se upira temu gibanju.

V zgornji tretjini podlakti se od medianega živca odcepi veja - n. interosseus antebrachii volaris (medobrestni živec podlakti palmarne strani), ki oskrbuje tri mišice. Dolgi upogibalec palca (oživčuje ga segment CVI - CVIII) - upogiba distalno falango prvega prsta.

Preizkusi za določanje moči dolge upogibalke prstov:

1. Preiskovanca prosimo, naj upogne nohtno falango prvega prsta; preiskovalec fiksira proksimalno falango prvega prsta in prepreči to gibanje;
2. Preiskovanca prosijo, naj stisne roko v pest in trdno pritisne nohtno falango prvega prsta na srednjo falango tretjega prsta; preiskovalec poskuša poravnati nohtno falango prvega prsta.

Globoki upogibalec prstov oživčuje segment CVII-TI; veje medianega živca oskrbujejo upogibalko II in III prsta (oskrba IV in V prsta poteka iz n. ulnaris).

Preizkusi za določanje njegove jakosti se razlikujejo. Blago parezo lahko odkrijemo z naslednjim preizkusom: preiskovanca prosimo, naj upogne nohtno falango drugega prsta; preiskovalec fiksira proksimalno in srednjo falango v iztegnjenem stanju in se upira temu gibanju.

Za ugotavljanje pareze globokega upogibalca prstov se uporabi še en test, ki vključuje mišico, ki adducira palec: preiskovanca prosimo, naj tesno pritisne nohtno falango kazalca na nohtno falango palca; preiskovalec poskuša ločiti prsta.

Izvajanje testov za določitev delovanja mišice, ki adducira palec roke, je možno brez aktivnega sodelovanja preiskovanca: v vodoravnem položaju roke s podporo - roka in podlaket preiskovanca sta postavljeni z dlanjo navzdol in pritisnjeni ob mizo, prosimo ga, naj z II in III prsti izvaja praskanje, brez opore pa ga prosimo, naj prste stisne v pest. V primeru paralize te mišice se zlaganje izvede brez sodelovanja II - III prstov.

Kvadratna okrogla mišica (ki jo oživčujeta segmenta CVI - CVIII) pronatira podlaket. Preizkus za določitev moči te mišice in okrogle pronatorne mišice: preiskovanca prosimo, da pronatira predhodno iztegnjeno podlaket iz supiniranega položaja; preiskovanec se temu gibu upira.

Nad zapestnim sklepom oddaja mediani živec tanko kožno vejo (ramus palmaris), ki oskrbuje majhen del kože na področju eminence palca in dlani. Mediani živec izstopa na palmarno površino skozi canalis carpi ulnaris in se deli na tri veje (nn. digitales palmares communis), ki potekajo vzdolž prvega, drugega in tretjega medkarpalnega prostora pod palmarno aponevrozo proti prstom.

Prvi skupni palmarni živec pošilja veje do naslednjih mišic. Kratka mišica, ki abduktira palec (ki jo oživčuje segment CVI-CVII), abduktira prvi prst.

Preizkus za določitev njegove moči: prosijo vas, da odmaknete kazalec; preiskovalec se upira temu gibanju v predelu korena kazalca.

Nasprotno digitorum mišico inervira segment CVI - CVII.

Preskusi za določitev njegove trdnosti:

1. predlagajo nasprotno pozicioniranje prvega in petega prsta; preiskovalec se temu gibanju upira;
2. Prosijo vas, da stisnete trak debelega papirja med prvim in petim prstom; izpraševalec preveri silo stiska.

Kratka upogibalka pollicis (inervira jo segment CII-TI, površinska glavica - n. medianus, globoka glavica - n. ulnaris) upogiba proksimalno falango prvega prsta.

Preizkus za določitev njegove moči: prosijo vas, da upognete proksimalno falango prvega prsta; preiskovalec se temu gibanju upira.

Funkcije ledvenih mišic (tretje in četrte) se preučujejo skupaj z drugimi mišicami, ki jih oživčujejo veje ulnarnega živca.

Skupni palmarni živci (3) so nato razdeljeni na sedem pravih palmarnih živcev prstov, ki segajo na obe strani prvega do tretjega prsta in na radialno stran četrtega prsta roke. Ti živci oskrbujejo kožo zunanjega dela dlani, palmarno površino prstov (I-III in polovica IV) ter kožo falang drugega do tretjega prsta na hrbtni strani.

Treba je opozoriti, da se tvorba in struktura medianega živca precej razlikujeta. Pri nekaterih posameznikih se ta živec oblikuje visoko - v pazduhi, pri drugih pa nizko - na ravni spodnje tretjine rame. Tudi območja njegovega razvejanja, zlasti mišičnih vej, so spremenljiva. Včasih se od glavnega debla odcepijo v proksimalnem ali srednjem delu karpalnega kanala in prebodejo fleksorski retinakulum prstov. Na mestu perforacije vezi leži mišična veja medianega živca v odprtini - tako imenovanem thenarnem tunelu. Mišična veja se lahko od glavnega debla medianega živca odcepi v karpalnem tunelu na njegovi ulnarni strani, nato pa se spredaj pod fleksorskim retinakulumom upogne okoli debla živca in ga prebode ter gre do thenarnih mišic. V karpalnem tunelu se mediani živec nahaja pod fleksorskim retinakulumom med sinovialnima ovojnicama tetive velikega fleksorja prstov in ovojnicama površinskih in globokih fleksorjev prstov.

Zunanje topografske znamenitosti medianega živca na področju roke so lahko kožne gube dlani, izrastek trapezne kosti in tetiva dolge palmarne mišice. Na vhodu v karpalni tunel na ravni distalne kožne gube dlani od notranjega roba grašične kosti do ulnarnega roba medianega živca - v povprečju 15 mm, med notranjim robom trapeza in radialnim robom živca pa 5 mm. Na področju roke projekcija medianega živca ustreza proksimalnemu koncu kožne gube, ki omejuje dvig palca. Ulnarni rob medianega živca vedno ustreza točki največje ukrivljenosti te črte.

Te anatomske podrobnosti je treba upoštevati tako pri diagnozi kot pri zdravljenju bolnikov s sindromom karpalnega kanala.

Oglejmo si področja, kjer se lahko mediani živec stisne. V rami se mediani živec lahko stisne v "suprakondilarnem obroču" ali "brahialnem kanalu". Ta kanal obstaja le, če ima nadlahtnica dodaten odrastek, tako imenovano suprakondilarno apofizo, ki se nahaja 6 cm nad medialnim epikondilom, na sredini med njim in sprednjim robom nadlahtnice. Od medialnega epikondila nadlahtnice do suprakondilarne apofize se razteza vlaknasta vrvica. Posledično nastane osteoligamentni kanal, skozi katerega potekata mediani živec in brahialna ali ulnarna arterija. Obstoj suprakondilarne apofize spremeni pot medianega živca. Živec se premakne navzven, doseže notranji žleb bicepsa in se raztegne.

Mediani živec se lahko stisne tudi v podlakti, kjer prehaja skozi dva fibromuskularna tunela (mišični boutonnier okroglega pronatorja in arkado površinskega upogibalca prstov). Zgornja dva snopa okroglega pronatorja (suprakondilarni - od znotraj in koronoidni - od zunaj) tvorita obroč, skozi katerega se mediani živec loči od brahialne arterije, ki se nahaja lateralno od njega. Nekoliko nižje živec, ki ga spremlja ulnarna arterija in vene, prehaja skozi arkado površinskega upogibalca prstov. Arkada se nahaja v najbolj izbočenem delu poševne črte radija, na notranjem pobočju koronoidnega odrastka. Anatomska osnova za draženje živca je hipertrofija okroglega pronatorja ali včasih nenavadno debel aponevrotični rob površinskega upogibalca prstov.

Naslednja možna stopnja stiskanja medianega živca je zapestje. Tu se nahaja karpalni tunel, katerega dno in stranske stene tvorijo karpalne kosti, streho pa prečna karpalna vez. Skozi tunel potekajo fleksorske kite prstov, med njimi in prečno karpalno vezjo pa poteka mediani živec. Zgostitev fleksorskih kit prstov ali prečne karpalne vezi lahko povzroči stiskanje medianega živca in žil, ki ga hranijo.

Poškodba medianega živca se razvije: pri nekaterih boleznih s proliferacijo vezivnega tkiva (endokrine bolezni in motnje - toksikoza med nosečnostjo, odpoved jajčnikov, sladkorna bolezen, akromegalija, miksedem itd.); difuznih boleznih vezivnega tkiva (revmatoidni poliartritis, sistemska skleroderma, polimiozitis); boleznih, povezanih s presnovnimi motnjami - protin; z lokalnimi lezijami sten in vsebine karpalnega kanala (kratkotrajne ekstremne obremenitve ali manj intenzivne dolgotrajne obremenitve pri telovadcih, mlekaricah, pralnicah, pletilkah, tipkarkah itd.). Poleg tega se lahko mediani živec poškoduje zaradi travm, ran, artroze zapestnih in prstnih sklepov, vnetnih procesov vsebine karpalnega kanala (tendinitis, piki žuželk). Možna poškodba medianega živca pri psevdotumorski hiperplaziji in tumorjih karpalnega kanala (lipomatozna hiperplazija medianega živca v predelu kanala, nevrofibromatoza, ekstranevralni angiomi, mielomska bolezen) ter v primeru anomalij v strukturi okostja, mišic in krvnih žil v predelu karpalnega kanala.

Predstavljamo sindrome poškodbe medianega živca na različnih ravneh. Sindrom suprakondilarne ulnarne brazde je tunelski sindrom, za katerega so značilne bolečina, parestezija in hipestezija v območju inervacije medianega živca, šibkost fleksorjev zapestja in prstov, nasprotje in abdukcija palca. Boleče občutke izzovejo ekstenzijo podlakti in pronacijo v kombinaciji s prisilno fleksijo prstov. Suprakondilarna apofiza se v populaciji pojavlja pri približno 3 % ljudi. Sindrom suprakondilarne apofize je redek.

Sindrom pronator teresa je stiskanje medianega živca, ko ta prehaja skozi obroč pronator teresa in arkado površinskega upogibalca prstov. Klinična slika vključuje parestezijo in bolečino v prstih in roki. Bolečina se pogosto širi v podlaket, redkeje v podlaket in ramo. Hipestezija se zazna ne le v digitalni coni inervacije medianega živca, temveč tudi v notranji polovici palmarne površine roke. Pogosto se zazna pareza upogibalk prstov, pa tudi nasprotne mišice in kratke abduktorske mišice prvega prsta. Diagnozo podpira odkrivanje lokalne bolečine ob pritisku v predelu pronator teresa in pojav parestezije v prstih ter testi z elevacijo in podvezo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]