Nevropatija sredinskega živca roke.

Ena najpogosteje diagnosticiranih bolezni perifernih živcev je nevropatija medianega živca, enega od treh glavnih motorično-senzoričnih živcev rok, ki zagotavlja gibanje in občutek od rame do konic prstov.

Brez upoštevanja patogenetskih dejavnikov mnogi še vedno imenujejo nevritis, ICD-10 pa jo na podlagi anatomskih in topografskih značilnosti bolezni uvršča med mononevropatije zgornjih okončin s kodo G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Natančna statistika te patologije ni znana. Večina epidemioloških študij se osredotoča na sindrom karpalnega kanala, ki je najpogostejši sindrom periferne kompresije medianega živca s pogostnostjo bolezni 3,4 % vseh nevropatij: 5,8 % pri ženskah in 0,6 % pri moških.

Evropski nevrologi ugotavljajo, da je ta sindrom diagnosticiran pri 14–26 % bolnikov s sladkorno boleznijo; približno 2 % primerov je zabeleženih med nosečnostjo, pri skoraj 10 % profesionalnih voznikov, pri četrtini slikopleskarjev, pri 65 % ljudi, ki nenehno delajo z vibrirajočim orodjem, in pri 72 % delavcev, ki se ukvarjajo z ročno predelavo rib ali perutnine.

Toda sindrom pronator teres najdemo pri skoraj dveh tretjinah dojilj.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki nevropatija sredinskega živca

V večini primerov so vzroki za nevropatijo medianega živca kompresija nekega dela živčnega debla, kar v nevrologiji opredeljujemo kot kompresijsko nevropatijo medianega živca, nevrokompresijo ali tunelski sindrom. Kompresija je lahko posledica poškodb: zlomov v predelu glave nadlahtnice ali ključnice, izpahov in močnih udarcev v ramenski, podlaktni, komolčni ali zapestni sklep. Če so kompresiji podvržene krvne žile in kapilare endoneurija, ki meji na živec, se diagnosticira kompresijsko-ishemična nevropatija medianega živca.

V nevrologiji ločimo tudi druge vrste nevropatije medialnega živca, zlasti degenerativno-distrofično, povezano z artrozo, deformirajočo osteoartrozo ali osteitisom ramenskih, komolčnih ali zapestnih sklepov.

Ob prisotnosti kroničnih infekcijskih vnetij sklepov zgornjih okončin - artritisa, osteoartritisa zapestja, revmatoidnega ali protinskega artritisa, sklepnega revmatizma - se lahko pojavi tudi nevropatija medianega živca. Tukaj kot sprožilec patologije moramo uvrstiti tudi vnetne procese, lokalizirane v sinovialni vrečki sklepov, v tetivah in ligamentih (s stenozirajočim tendovaginitisom ali tenosinovitisom).

Poleg tega lahko poškodbo medianega živca povzročijo tudi neoplazme kosti rame in podlakti (osteomi, kostne eksostoze ali osteohondromi); tumorji živčnega debla in/ali njegovih vej (v obliki nevrinoma, švanoma ali nevrofibroma), pa tudi anatomske anomalije.

Če ima torej oseba v spodnji tretjini humerusa (približno 5-7 cm nad srednjim epikondilom) redko anatomsko tvorbo - spinozni suprakondilarni odrastek (apofiza), lahko skupaj s Strutherjevim ligamentom in humerusom tvori dodatno odprtino. Ta je lahko tako ozka, da se lahko stisne mediani živec in brahialna arterija, ki poteka skozenj, kar vodi do kompresijsko-ishemične nevropatije mediana živca, ki se v tem primeru imenuje sindrom suprakondilarne apofize ali sindrom suprakondilarnega odrastka.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki menijo, da so absolutni dejavniki tveganja za razvoj nevropatije tega živca naslednji: stalna napetost zapestnih ali komolčnih sklepov, dolgotrajne gibe z upognjenim ali iztegnjenim zapestjem, ki so značilni za nekatere poklice. Opažen je tudi pomen dednosti in anamneze sladkorne bolezni, hudega hipotiroidizma - miksedema, amiloidoze, mieloma, vaskulitisa in pomanjkanja vitaminov skupine B.

Glede na rezultate nekaterih tujih študij so dejavniki, povezani s to vrsto periferne mononevropatije, nosečnost, povečan indeks telesne mase (debelost) in pri moških krčne žile v rami in podlakti.

Tveganje za razvoj nevritisa medianega živca obstaja pri protitumorski kemoterapiji, dolgotrajni uporabi sulfonamidov, insulina, dimetilbigvanida (antidiabetika), zdravil z glikolil sečnino in derivati barbiturne kisline, ščitničnega hormona tiroksina itd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Dolga veja brahialnega pleteža, ki izhaja iz brahialnega ganglija (plexus brachials) v pazduhi, tvori medialni živec (nervus medianus), ki poteka vzporedno s humerusom navzdol: skozi komolčni sklep vzdolž ulne in radiusa podlakti, skozi karpalni kanal zapestnega sklepa v roko in prste.

Nevropatija se razvije v primerih stiskanja srednjega debla supraklavikularnega dela brahialnega pleksusa, njegovega zunanjega snopa (na območju, kjer zgornja živčna noga izstopi iz brahialnega ganglija) ali na mestu, kjer notranja živčna noga odstopa od notranjega sekundarnega snopa. Njena patogeneza pa je v blokiranju prevajanja živčnih impulzov in motenju inervacije mišic, kar vodi v omejeno gibanje (pareza) radialnega upogibalca zapestja (musculus flexor carpi radialis) in okroglega pronatorja (musculus pronator teres) v predelu podlakti - mišice, ki zagotavlja zasuke in rotacijske gibe. Močnejši in daljši kot je pritisk na srednji živec, bolj izrazita je živčna disfunkcija.

Študija patofiziologije kroničnih kompresijskih nevropatij je pokazala ne le segmentalno, temveč pogosto tudi obsežno demielinizacijo aksonov medianega živca v območju kompresije, izrazit edem okoliških tkiv, povečanje gostote fibroblastov v tkivih zaščitnih ovojnic živca (perineurij, epineurij), vaskularno hipertrofijo v endonevriju in povečanje volumna endonevrijske tekočine, kar poveča kompresijo.

Ugotovljeno je bilo tudi povečanje izražanja relaksanta gladkih mišic prostaglandina E2 (PgE2); vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGF) v sinovialnih tkivih; matrične metaloproteinaze II (MMP II) v majhnih arterijah; in transformirajočega rastnega faktorja (TGF-β) v fibroblastih sinovialnih membran sklepnih votlin in vezi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi nevropatija sredinskega živca

Glavne diagnostične definicije kompresijskih mononevropatij so: sindrom suprakondilarne apofize, sindrom pronator teresa in sindrom karpalnega kanala ali sindrom karpalnega kanala.

V prvem primeru – s sindromom suprakondilarne apofize (o katerem smo že govorili zgoraj) – se stiskanje medianega živca kaže s simptomi motorične in senzorične narave: bolečina v spodnji tretjini rame (na notranji strani), odrevenelost in mravljinčenje (parestezija), zmanjšana občutljivost (hipestezija) in oslabitev mišic roke in prstov (pareza). Pogostost tega sindroma je 0,7–2,5 % (po drugih podatkih – 0,5–1 %).

V drugem primeru se simptomi nevropatije medianega živca pojavijo po njegovi kompresiji pri prehodu skozi strukture mišic podlakti (pronator teres in flexor digitorum). Prvi znaki sindroma pronator teres vključujejo bolečino v podlakti (ki se širi v ramo) in roki; nato se pojavita hipestezija in parestezija dlani ter zadnje strani končnih falang prvega, drugega, tretjega in polovice četrtega prsta; omejena rotacija in rotacijski gibi (pronacija) mišic podlakti in roke, fleksija roke in prstov. V napredovalih primerih delno atrofira mišica thenar (elevacija palca), ki jo oživčuje mediani živec.

Pri sindromu karpalnega kanala je deblo medianega živca stisnjeno v ozkem kostno-vlaknatem tunelu zapestja (karpalnem kanalu), skozi katerega se živec skupaj z več tetivami razteza v roko. Za to patologijo so značilne enake parestezije (ki ne izginejo niti ponoči); bolečine (celo nevzdržne - kavzalgične) v podlakti, roki, prvih treh prstih in delno kazalcu; zmanjšane motorične sposobnosti mišic roke in prstov.

Mehka tkiva na območju stisnjenega živca v prvi fazi otečejo, koža pa pordeči in postane vroča na dotik. Nato koža rok in prstov pobledi ali dobi modrikast odtenek, postane suha, rožena plast epitelija pa se začne luščiti. Postopoma pride do izgube taktilne občutljivosti z razvojem astereognozije.

V tem primeru so simptomi, ki kažejo na nevropatijo desnega medianega živca, enaki znakom, ki se pojavijo, ko je stiskanje lokalizirano na levi roki, torej gre za nevropatijo levega medianega živca. Za več podrobnosti glejte - Simptomi poškodbe medianega živca in njegovih vej

Zapleti in posledice

Najbolj neprijetne posledice in zapleti nevropatskih sindromov medialnega živca zgornjih okončin so atrofija in paraliza perifernih mišic zaradi motene njihove inervacije.

V tem primeru motorične omejitve zadevajo rotacijske gibe roke in njeno upogibanje (vključno z mezincem, prstancem in sredincem) ter stiskanje v pest. Zaradi atrofije mišic palca in mezinca se spremeni tudi konfiguracija roke, kar ovira finomotorične sposobnosti.

Atrofični procesi še posebej negativno vplivajo na stanje mišic, če je stiskanje ali vnetje živčnega živca (nervus medianus) povzročilo obsežno demielinizacijo njegovih aksonov - z nezmožnostjo obnovitve prevodnosti živčnih impulzov. Nato se začne vlaknasta degeneracija mišičnih vlaken, ki po 10-12 mesecih postane nepovratna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika nevropatija sredinskega živca

Diagnoza nevropatije medianega živca se začne z zbiranjem bolnikove anamneze, pregledom okončine in oceno stopnje okvare živca na podlagi prisotnosti tetivnih refleksov, ki se preverjajo s posebnimi mehanskimi testi (fleksija-ekstenzija sklepov roke in prstov).

Za ugotovitev vzroka bolezni bodo morda potrebne krvne preiskave: splošne in biokemične, raven glukoze, ščitnični hormoni, vsebnost CRP, avtoprotitelesa (IgM, IgG, IgA) itd.

Instrumentalna diagnostika z uporabo elektromiografije (EMG) in elektronevrografije (ENG) omogoča oceno električne aktivnosti mišic rame, podlakti in roke ter stopnje prevodnosti živčnih impulzov po medianem živcu in njegovih vejah. Uporabljajo se tudi radiografija in mielografija s kontrastnim sredstvom, ultrazvok žil, ultrazvok, CT ali MRI kosti, sklepov in mišic zgornjih okončin.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika si prizadeva razlikovati mononevropatijo medianega živca od nevropatije ulnarnega ali radialnega živca, lezije brahialnega pleksusa (pleksitisa), radikularnih disfunkcij pri radikulopatiji, skalenusnega sindroma, vnetja vezi (tenosinovitisa) palca, stenozirajočega tendovaginitisa mišic upogibalk prstov, polinevritisa pri sistemskem eritematoznem lupusu, Raynaudovega sindroma, občutljive Jacksonove epilepsije in drugih patologij, katerih klinična slika ima podobne simptome.

Zdravljenje nevropatija sredinskega živca

Kompleksno zdravljenje nevropatije medianega živca se mora začeti z zmanjševanjem kompresije in lajšanjem bolečine, za kar se roka vrne v fiziološki položaj in fiksira z opornico ali ortozo. Hudo bolečino lajšamo s perinevralno ali paranevralno blokado z novokainom. Medtem ko je ud imobiliziran, bolnik dobi bolniško odsotnost zaradi nevropatije medianega živca.

Upoštevati je treba, da zdravljenje nastale nevropatije ne odpravlja zdravljenja bolezni, ki so jo povzročile.

Za zmanjšanje bolečin se lahko predpišejo zdravila v obliki tablet: Gabapentin (druga trgovska imena – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan ali Dexalgin (Dexallin) itd.

Za lajšanje vnetja in otekline se uporabljajo paraneuralne injekcije kortikosteroidov (hidrokortizona).

Ipidakrin (Amiridin, Neuromidin) se uporablja za spodbujanje prevajanja živčnih impulzov. Jemlje se peroralno v odmerku 10–20 mg dvakrat na dan (en mesec); daje se parenteralno (subkutano ali intramuskularno – 1 ml 0,5–1,5 % raztopine enkrat na dan). Zdravilo je kontraindicirano pri epilepsiji, srčni aritmiji, bronhialni astmi, poslabšanju želodčne razjede, nosečnosti in dojenju; ne uporablja se pri otrocih. Neželeni učinki vključujejo glavobol, alergijske kožne reakcije, hiperhidrozo, slabost, pospešen srčni utrip, pojav bronhialnega spazma in konvulzij.

Pentoksifilin (Vazonit, Trental) izboljša prekrvavitev majhnih žil in prekrvavitev tkiv. Standardni odmerek je 2-4 tablete do trikrat na dan. Možni neželeni učinki vključujejo omotico, glavobol, slabost, drisko, pospešen srčni utrip, znižan krvni tlak. Kontraindikacije vključujejo krvavitve in krvavitve v mrežnici, odpoved jeter in/ali ledvic, razjede v prebavilih, nosečnost.

Za povečanje vsebnosti visokoenergijskih spojin (makroeg) v mišičnih tkivih se uporabljajo pripravki alfa-lipojske kisline - Alpha-lipon (Espa-lipon): najprej intravensko kapalno dajanje - 0,6-0,9 g na dan, po dveh do treh tednih se tablete jemljejo - 0,2 g trikrat na dan. Neželeni učinki lahko vključujejo pojav urtikarije, omotice, povečanega potenja, bolečin v trebušni votlini in črevesne disfunkcije.

Za nevropatijo, povezano s sladkorno boleznijo, je predpisan karbamazepin (Carbalex, Finlepsin). Vsi bolniki morajo jemati vitamine C, B1, B6, B12.

Fizioterapevtsko zdravljenje nevropatij je zelo učinkovito, zato so nujno predpisane seje fizioterapevtskih postopkov z uporabo ultrafonoforeze (z novokainom in GCS) in elektroforeze (z dibazolom ali prozerinom); UHF, pulzni izmenični tok (darsonvalizacija) in nizkofrekvenčno magnetno polje (magnetoterapija); konvencionalna terapevtska masaža in točkovna masaža (refleksoterapija); električna stimulacija mišic z oslabljeno inervacijo; balneo- in peloidoterapija.

Po lajšanju akutnega bolečinskega sindroma, približno en teden po imobilizaciji roke, se vsem bolnikom predpiše vadbena terapija za nevropatijo medianega živca – za krepitev mišic rame, podlakti, roke in prstov ter povečanje obsega njihove fleksije in pronacije.

Ljudska zdravila

Med sredstvi, ki se priporočajo za ljudsko zdravljenje te patologije, so na voljo protibolečinski obkladki z modro glino, terpentinom, mešanico kafrovega alkohola s soljo in alkoholno tinkturo ognjiča. Učinkovitost takšnega zdravljenja, pa tudi zeliščnega zdravljenja (užitje decoctionov korenin elecampana ali repinca), ni bila ocenjena. Vendar je zagotovo znano, da je koristno jemati olje svetlina, saj vsebuje veliko maščobne alfa-lipojske kisline.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurško zdravljenje

Če so vsi poskusi zdravljenja kompresijsko-ishemične nevropatije medianega živca s konzervativnimi metodami neuspešni in motorično-senzorične motnje ne izginejo po enem do enem mesecu in pol, se izvede kirurško zdravljenje.

Poleg tega, če se nevropatija pojavi po poškodbi zaradi presečišča živca medianus, se operacija za obnovitev njegove integritete, torej šivanje ali plastična operacija, izvede prej - da se izognemo vztrajni omejitvi obsega gibanja roke (kontrakture).

Pri sindromu karpalnega kanala se izvede kirurška dekompresija medianega živca (prerez karpalnega ligamenta) ali njegova sprostitev (nevroliza) z odstranitvijo kompresijskega vlaknatega tkiva. Poseg se lahko izvede z odprtim dostopom ali endoskopsko.

Kontraindikacije za operacijo sindroma karpalnega kanala so višja starost, trajanje simptomov daljše od 10 mesecev, stalna parestezija in stenozirajoči tendovaginitis mišice fleksorja.

Toda suprakondilarni procesni sindrom je podvržen le kirurškemu zdravljenju: za namene dekompresije se izvede operacija za odstranitev te kostne rasti.

Preprečevanje

Za preprečevanje nevropatij ni posebej razvite metode.

Periferne živčne bolezni, vključno z nevropatijo medianega živca, so v mnogih primerih neizogibne. Kaj je mogoče? Poskusite se izogniti poškodbam okončin, pravočasno zdravite vnetja sklepov, jemljite vitamine skupine B in se izogibajte pridobivanju odvečnih kilogramov...

In če vaše delo vključuje dolgotrajno obremenitev komolčnih ali zapestnih sklepov, morate vzeti kratke odmore in izvajati preproste, a učinkovite vaje za sklepe rok: podrobno so opisane (z ilustracijami) v gradivu - Sindrom karpalnega kanala

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Napoved

Verjetnost popolnega okrevanja in obnove gibanja ter občutljivosti zgornjih okončin, torej prognoza nevropatije medianega živca, je odvisna od številnih dejavnikov, predvsem od vzroka disfunkcije živca in stopnje poškodbe njegovega debla in ovojnic.

[ 40 ], [ 41 ]