Simptomi poškodbe podkožnega živca

Safenski živec (n. saphenus) je končna in najdaljša veja femoralnega živca, derivata hrbteničnih korenin LII-LIV. Ko zapusti femoralni živec na ravni dimeljske vezi ali nad njo, se nahaja lateralno od femoralne arterije v postero-medialnem delu femoralnega trikotnika. Nato skupaj s femoralno veno in arterijo vstopi v adduktorski kanal (subsartorialni ali Gunterjev kanal), ki ima trikotni prečni prerez. Dve strani trikotnika tvorita mišici, streho kanala pa tvori gosta medmišična fascialna plošča, ki je raztegnjena med mišico vastus medialis stegna in mišico adductor longus v zgornjem delu kanala. V spodnjem delu kanala je ta fascialna plošča pritrjena na mišico adductor magnus (imenuje se subsartorius fascia). Krvava mišica meji na streho kanala od zgoraj in se premika glede nanjo. Spreminja stopnjo svoje napetosti in velikost lumna za živec glede na krčenje medialne vastusne in adduktorne mišice stegna. Običajno se podkožni živec pred izstopom iz kanala razdeli na dve veji - infrapatelarno in descendentno. Slednja spremlja dolgo skrito veno in se spusti do goleni. Živci lahko skupaj ali skozi ločene odprtine prodrejo v subsartorialno fascijo. Nato se oba živca nahajata na fasciji pod sartorialno mišico in nato izstopita pod kožo, spiralno se upogneta okoli tetive te mišice in jo včasih prebodeta. Infrapatelarna veja spremeni smer bolj ostro kot descendentna. Nahaja se vzdolž dolge osi stegna, v spodnji tretjini stegna pa lahko spremeni smer za 100° in gre skoraj pravokotno na os okončine. Ta živec oskrbuje ne le kožo medialne površine kolenskega sklepa, temveč tudi njegovo notranjo kapsulo. Descendentna veja oddaja veje na kožo notranje površine goleni in notranjega roba stopala. Praktično zanimiva je majhna veja, ki poteka med površinskim in globokim delom tibialne (notranje) kolateralne vezi. Lahko se poškoduje (stisne) zaradi padca meniskusa, hipertrofiranih kostnih izrastkov vzdolž robov sklepa, med kirurškimi posegi,

Poškodba safenoznega živca se pojavi pri posameznikih, starejših od 40 let, brez predhodnih poškodb. Imajo znatne maščobne obloge na stegnih in določeno stopnjo konfiguracije spodnjih okončin v obliki črke O (genu varum). Notranja torzija (rotacija okoli osi) golenice je pogosto povezana s sindromom poškodbe tega živca. Intraartikularne in periartikularne spremembe v kolenskem sklepu niso redke. Zato te simptome pogosto pojasnjujemo le s poškodbo sklepa, ne da bi predpostavili morebitno nevrogeno naravo bolečine. Neposredna poškodba stegna pri tej nevropatiji je redka (le pri nogometaših). Nekateri bolniki imajo v anamnezi poškodbo kolenskega sklepa, ki običajno ni posledica neposredne poškodbe, temveč prenosa kombinacije kotnih in torzijskih učinkov na sklep. Ta vrsta poškodbe lahko povzroči natrganje notranjega meniskusa na mestu njegove pritrditve ali rupturo hrustanca. Običajno, kadar mišično-skeletne motnje ali hipermobilnost sklepov ovirajo gibanje, se ne predpostavlja nevrogena osnova za vztrajno bolečino in disfunkcijo. Vendar pa so takšne spremembe lahko anatomski vzrok kronične poškodbe safenoznega živca.

Klinična slika lezije safenoznega živca je odvisna od kombinirane ali izolirane lezije njegovih vej. Ko je prizadeta infrapatelarna veja, bodo bolečina in morebitne senzorične motnje v večini primerov omejene na območje notranjega dela kolenskega sklepa. Ko je prizadeta descendentna veja, se bodo podobni simptomi nanašali na notranjo površino golenice in stopala. Za nevropatijo je značilna povečana bolečina pri iztegovanju okončine v kolenskem sklepu. Simptom stiskanja prstov je zelo pomemben za diagnozo, če se pri izvajanju zgornja raven provokacije parestezije ali bolečine v območju oskrbe safenoznega živca ujema z izstopno točko živca iz adduktornega kanala. Ta točka se nahaja približno 10 cm nad notranjim kondilom stegnenice. Iskanje te točke se izvede na naslednji način. Konice prstov se na tej ravni namestijo na anteriorno-notranji del medialne vastusne mišice stegna in nato drsijo nazaj, dokler se ne dotaknejo roba sartoriusne mišice. Na tej točki se nahaja izstopna odprtina safenoznega živca.

Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati območje porazdelitve bolečih občutkov. Če se bolečina (parestezija) čuti na notranji površini spodnjega uda od kolenskega sklepa navzdol do prvega prsta, je treba visoko stopnjo okvare femoralnega živca razlikovati od nevropatije njegove končne veje - safenskega živca. V prvem primeru se bolečina širi tudi na sprednjo površino stegna, možno pa je tudi zmanjšanje ali izguba kolenskega refleksa. V drugem primeru je občutek bolečine običajno lokaliziran ne višje od kolenskega sklepa, ni izgube kolenskega refleksa in senzoričnih motenj na sprednji površini stegna, točka provokacije bolečine s stiskanjem s prstom pa ustreza mestu, kjer safenski živec izstopi iz kanala. Če so boleči občutki omejeni na notranji del kolenskega sklepa, je treba nevropatijo safenskega živca razlikovati na primer od položaja kolenskega sklepa, kot je vnetje tibialne kolateralne vezi ali akutna poškodba meniskusa. Prisotnost teh motenj in disfunkcijo sklepa je enostavno sklepati na podlagi intenzivne bolečine, občutljivosti notranje površine kolenskega sklepa in ostre bolečine pri premikanju. Končno diagnozo nevropatije infrapatelarne veje safenskega živca olajšamo z identifikacijo zgornje ravni provokacije bolečih občutkov z digitalno kompresijo. Ta raven ustreza mestu stiskanja živca. Diagnostično pomembna je vsaj začasna oslabitev bolečine po injekciji hidrokortizona na tej točki, pa tudi identifikacija senzoričnih motenj v kožnem predelu notranje površine kolenskega sklepa.

Za prepatelno nevralgijo so značilni: anamneza neposredne travme pogačice, običajno zaradi padca na kolena; takojšen ali zapozneli pojav nevralgične bolečine pod pogačico, ki traja več tednov od trenutka poškodbe; odkrivanje boleče točke s palpacijo le na ravni sredine notranjega roba pogačice; nezmožnost zaradi povečane bolečine klečanja, dolgotrajnega upogibanja spodnjih okončin v kolenskih sklepih, hoje po stopnicah in v nekaterih primerih hoje; popolno prenehanje bolečine po kirurški odstranitvi nevrovaskularnega snopa, ki oskrbuje prepatelarne burze. Vsi ti simptomi niso značilni za poškodbo podkožnega živca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]