Simptomi poškodbe peronealnega živca

Skupni peronealni živec (n. peroneus communis) je sestavljen iz vlaken spinalnih živcev LIV-LV in SI-SIII ter poteka skozi poplitealno jamo proti vratu mečnice. Tu se razdeli na površinske, globoke in rekurentne veje. Nad temi vejami, ki neposredno mejijo na kost, se na mestu njihove delitve nahaja lokasto oblikovan vlaknati trak dolge peronealne mišice. Ta lahko pritisne te živčne veje na kost, ko se mišica raztegne med preraztezanjem vezi gležnja s prisilnim dvigovanjem njegovega notranjega roba. V tem primeru se raztegnejo tudi živci. Takšen mehanizem je prisoten v primeru poškodbe gležnja z inverzijo stopala navznoter in sočasno plantarno fleksijo.

Zunanji kožni živec gastroknemiusne mišice, ki oskrbuje stransko in zadnjo površino noge, se od debla skupnega peronealnega živca odcepi v poplitealni jami, nad mestom njegove delitve. Na ravni spodnje tretjine noge se ta živec anastomozira s kožnim medialnim živcem noge (vejo golenskega živca) in skupaj tvorita suralni živec (n. suralis).

Površinski peronealni živec poteka po anterolateralni površini noge in daje veje dolgim in kratkim peronealnim mišicam. Te mišice abduktirajo in dvigujejo zunanji rob stopala (izvajajo pronacijo, hkrati pa ga upogibajo).

Test za določanje moči dolgih in kratkih peroneusnih mišic: preiskovanca, ki leži na hrbtu, prosimo, da abducira in dvigne zunanji rob stopala, hkrati pa stopalo upogne; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira krčeno mišico.

Na ravni srednje tretjine noge površinski peronealni živec, ki prebada fascijo kratke peronealne mišice, izstopi pod kožo in se razdeli na svoje končne veje - medialni in vmesni dorzalni kožni živec.

Medialni dorzalni kožni živec oskrbuje notranji rob in del hrbtišča stopala, prvi prst na nogi ter obrnjene površine drugega in tretjega prsta.

Vmesni hrbtni kožni živec oddaja veje na kožo spodnje tretjine noge in hrbtišča stopala, na hrbtišče med III in IV, IV in V prstom.

Globoki peronealni živec, ki prebada debelino dolge peronealne mišice in sprednjega medmišičnega septuma, prodre v sprednji del noge, kjer je lahko med ishemično mišično nekrozo podvržen stiskanju. V zgornjih delih noge živec poteka med dolgim ekstenzorjem prstov in sprednjo golensko mišico, v spodnjih delih noge pa med slednjo in dolgim ekstenzorjem palca na nogi, pri čemer oddaja veje tem mišicam.

Sprednja golenska mišica (ki jo oživčuje segment LIV-SI) iztegne stopalo v gleženjskem sklepu, ga adducira in dvigne njegov notranji rob (supinacija).

Test za določitev moči sprednje golenske mišice: pacienta, ki leži na hrbtu, prosimo, naj iztegne ud v gleženjskem sklepu, adducira in dvigne notranji rob stopala; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico.

Dolgi ekstenzor prstov iztegne II - V prste in stopalo v gleženjskem sklepu, abduktira in pronara stopalo (inervira ga segment LIV - SI).

Preizkus za določitev njegove moči: preiskovanca, ki leži na hrbtu, prosimo, da poravna proksimalne falange II - V prstov; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira napeto tetivo mišice.

Dolga ekstenzorka palca na nogi iztegne prvi prst in stopalo v gleženjskem sklepu, ga supinira (inervira ga segment LIV-SI).

Preizkus za določitev moči: preiskovanca prosimo, naj iztegne prvi prst na stopalu; preiskovanec prepreči to gibanje in palpira napeto tetivo mišice.

Pri prehodu na hrbtno stran stopala se globoki peronealni živec nahaja najprej pod zgornjo, nato pa pod spodnjo ekstenzorno vezjo in tetivo dolgega ekstenzorja 1. prsta. Tukaj je možna kompresija tega živca. Pri izstopu iz stopala se globoki peronealni živec razdeli na dve veji. Zunanja veja gre do kratkih ekstenzorjev prstov, notranja pa doseže 1. medkostni prostor, kjer se pod tetivo kratkega ekstenzorja 1. prsta razdeli na končne veje, ki se razcepijo v koži sosednjih površin - medialne površine 1. in lateralne površine 2. prsta.

Kratki ekstenzor prstov iztegne II - IV prste z rahlo abdukcijo navzven (inervira ga segment LIV - SI); kratki ekstenzor palca na nogi iztegne prvi prst stopala in ga rahlo abduktira vstran.

Pri približno 1/4 posameznikov lateralni del kratke ekstenzorske mišice digitorum (do IV-V prstov) inervira pomožni globoki peronealni živec, veja površinskega peronealnega živca.

Ko je prizadet skupni peronealni živec, se izgubi sposobnost iztegovanja stopala v gleženjskem sklepu in prstih, abdukcije stopala in pronacije njegovega zunanjega roba. Stopalo počasi visi navzdol in je rotirano navznoter. Prsti so upognjeni v proksimalnih falangah. Pri dolgotrajni poškodbi tega živca se lahko zaradi delovanja antagonističnih mišic (gastroknemius in interosseous mišice) oblikuje kontraktura, ki vodi do vztrajne plantarne fleksije stopala in glavnih falang prstov. Stopalo dobi obliko "konjskega stopala" (pes equinovarus). Značilna hoja takšnih bolnikov: da se bolnik ne bi dotaknil tal s hrbtno stranjo stopala, dvigne stegno visoko; pri spuščanju se viseče stopalo najprej nasloni na prste, nato pa se s celotnim podplatom spusti na tla. Ta hoja je podobna koraku konja ali petelina ("konjski" ali "petelinji" hod - steppage). Mišice sprednje zunanje površine noge atrofirajo. Območje motnje občutljivosti se razteza na sprednjo zunanjo površino noge (lateralni kožni živec noge) in na zadnji del stopala, vključno s prvim interdigitalnim prostorom.

Ahilov refleks je ohranjen, vendar refleks iz tetive dolgega ekstenzorja palca na nogi izgine ali se zmanjša.

Vazomotorne ali trofične motnje so pri poškodbi peronealnega živca izražene veliko manj močno kot pri tibialnem živcu, saj peronealni živec vsebuje malo avtonomnih vlaken.

Poškodba globokega peronealnega živca povzroči parezo ekstenzije in dviga notranjega roba stopala (pareza sprednje golenske mišice). Stopalo visi navzdol in je rahlo abduktirano navzven, zunanji rob stopala ni spuščen zaradi ohranjenih funkcij dolge in kratke peronealne mišice (pes equinus). Glavne falange prstov so upognjene (antagonistično delovanje medkostnih in ledvenih mišic s paralizo skupnega ekstenzorja prstov in dolgega ekstenzorja palca). Motnje občutljivosti so omejene na območje prvega interdigitalnega prostora.

Poškodba površinskega peronealnega živca povzroči oslabitev abdukcije in dviga zunanjega roba stopala (dolge in kratke peronealne mišice). Stopalo je rahlo abducirano navznoter, njegov zunanji rob je spuščen (pes varus), vendar je možna ekstenzija stopala in prstov. Občutljivost je oslabljena v predelu hrbtišča stopala, z izjemo prvega interdigitalnega prostora in zunanjega roba stopala.

Najpogosteje se peronealni živec poškoduje zaradi travme preko mehanizma tunelskega (kompresijsko-ishemičnega) sindroma. Obstajata dve glavni različici lokalizacije takšne poškodbe - zgornja in spodnja kompresijsko-ishemična nevropatija peronealnega živca.

Sindrom zgornjega tunela peronealnega živca se razvije, ko je poškodovan na ravni vratu fibule. Klinično sliko zaznamujejo paraliza ekstenzorja stopala, globoka pareza ekstenzorjev prstov, abdukcija stopala navzven z dvigom njegovega zunanjega roba; bolečina in parestezija v anterolateralnih delih goleni, na dnu stopala in prstov, anestezija na tem področju. Pogosto se tak sindrom razvije z dolgotrajnim bivanjem v monotonem položaju "počepa", sedenjem z eno nogo čez drugo ali pri ljudeh določenih poklicev (kmetijski delavci, polagalci cevi in asfalta, modni modeli, šivilje itd.) in se v literaturi imenuje "profesionalna paraliza peronealnega živca" ali sindrom Guillain-de Seza-Blondin-Walter. V počepu je živec stisnjen zaradi napetosti bicepsa femorisa in njegove bližine glavici fibule, v položaju noge čez nogo pa je živec stisnjen med stegnenico in glavico fibule. Treba je opozoriti, da je peronealni živec v primerjavi z drugimi živci spodnjih okončin zelo občutljiv na številne dejavnike (travma, ishemija, okužba, zastrupitev). Ta živec vsebuje veliko debelih mieliniziranih vlaken in malo nemieliniziranih vlaken. Znano je, da se debela mielinizirana vlakna najprej poškodujejo, ko so izpostavljena ishemiji.

Sindrom spodnjega peronealnega tunela se razvije s poškodbo globokega peronealnega živca na zadnji strani gleženjskega sklepa pod spodnjo ekstenzorno vezjo, pa tudi na zadnji strani stopala v predelu baze prve metatarzalne kosti. Kompresijsko-ishemična poškodba globokega peronealnega živca pod spodnjo ekstenzorno vezjo se imenuje sindrom sprednjega tarzalnega tunela, enaka poškodba zadnjega tibialnega živca pa sindrom medialnega tarzalnega tunela.

Klinična slika je odvisna od tega, ali sta poškodovani obe veji globokega peronealnega živca ali pa ločeno zunanja in notranja. Pri izolirani poškodbi zunanje veje so vlakna, ki prenašajo globoko občutljivost, razdražena in na hrbtišču stopala se pojavi slabo lokalizirana bolečina. Lahko se razvije pareza in atrofija majhnih mišic stopala. Motenj kožne občutljivosti ni.

Če je stisnjena le notranja veja, prevladujejo znaki poškodbe vlaken, ki prenašajo površinsko občutljivost. Bolečino in parestezije lahko čutimo le v prvem in drugem prstu, če ni retrogradnega širjenja bolečih občutkov. Motnje občutljivosti ustrezajo inervacijskemu območju kože prvega interdigitalnega prostora in sosednjih površin prvega in drugega prsta, motorične izgube ni.

Pod spodnjim ekstenzorskim ligamentom je najpogosteje stisnjen skupni deblo globokega peronealnega živca ali obe njegovi veji. V tem primeru se bo klinična slika pokazala kot vsota simptomov poškodbe zunanjih in notranjih vej. Ostro draženje občutljivih vlaken živca zaradi travme hrbtnega dela stopala lahko povzroči lokalno osteoporozo.

Zgornja raven provokacije bolečine na zadnji strani gležnja v kombinaciji s parezo kratkega ekstenzorja prstov in hipestezijo v predelu kože kaže na poškodbo obeh vej živca pod ekstenzorskim ligamentom. Če je na tem mestu stisnjena le zunanja veja, bo naslednja tehnika pomagala prepoznati parezo kratkega ekstenzorja prstov. Pacienta prosimo, naj z največjo silo iztegne prste v nasprotni smeri sile upora in hkrati močno izvede dorzalno fleksijo stopala.

Študija distalnega motoričnega obdobja globokega peronealnega živca ima diagnostično vrednost: vrednost latentnega obdobja niha od 7 do 16,1 ms [povprečna vrednost pri zdravih posameznikih je 4,02 (± 0,7) ms, z nihanji od 2,8 do 5,4 ms]. Hitrost prevajanja vzbujanja vzdolž motoričnih vlaken živca na območju od nivoja glave fibule do spodnjega fleksorskega ligamenta ostaja normalna. Na elektromiogramu kratkega ekstenzorja prstov se pojavi patološka spontana aktivnost v obliki fibrilacijskih potencialov in visokofrekvenčnih valov. Znaki kronične denervacije mišice se pojavijo po 2-4 tednih.

Za določitev lokacije živčne lezije se uporabi lokalno dajanje novokaina. Najprej se subfascialno v predel proksimalnega dela prvega intermetatarzalnega prostora vbrizga 3-5 ml 0,5-1% raztopine novokaina. Če je na tej ravni prizadeta notranja veja živca, bolečina po anesteziji preneha. Če bolečina ne izgine, se enaka količina raztopine vbrizga na zadnji del gležnja pod zadnji talofibularni ekstenzorni ligament. Izginotje bolečine potrdi diagnozo sindroma sprednjega tarzalnega kanala. Seveda pri višji ravni poškodbe (deblo globokega ali skupnega peronealnega živca, išiasni živec ali korenine LV-SI) blokada v predelu ekstenzornega ligamenta ne bo odpravila centripetalne aferentacije bolečine in ne bo ustavila bolečine.

[ 1 ], [ 2 ]