Šivanje perikarda

Šivanje perikarda se nanaša na kirurški poseg, katerega cilj je šivanje robov raztrganega ali poškodovanega perikarda. Najpogosteje je ta postopek potreben v primeru travmatske poškodbe ali rupture perikardialne votline. Indikacija za šivanje perikarda je kršitev anatomske integritete perikardialne membrane, ki obdaja srce. To je eno najresnejših stanj, pri katerem je treba bolnika čim prej zdraviti. Žrtev je treba čim prej odpeljati na travmatološki ali kirurški oddelek za nadaljnje šivanje, saj bo sicer izid usoden.

Glavni vzrok rupture je travma perikarda. Lahko jo povzročijo tudi prehranske motnje mišičnega tkiva, ki so posledica ishemije, infarkta, nekroze okoliških tkiv. Po mehanski rupturi tkiva, njegovi poškodbi pride do tkivne nekroze. Prav ona je vodilni člen v patogenezi. Pogosto je ruptura perikarda posledica infarkta. Po srčnem infarktu se ruptura opazi precej pogosto. Hkrati se lahko pojavi tako neposredno med napadom kot takoj po njem in celo po določenem času (tako imenovana zapoznela ruptura). Zato bi morali bolniki po infarktu ostati vsaj teden dni na oddelku pod nadzorom specialistov, tudi če se je njihovo zdravje normaliziralo.

Šivanje perikarda je lahko potrebno tudi pri razvoju distrofičnih procesov, na ozadju katerih pride do izčrpavanja perikardialnih sten. To stanje se pojavi kot posledica pomanjkanja določenih snovi, kar je posledica motenj trofičnih procesov. V redkih primerih je lahko ruptura posledica nedavno prenesenih infekcijskih in vnetnih procesov.

Trenutno je vprašanje nujnosti punkcije pred šivanjem zelo pereče. Tako je znano, da se ruptura pogosto razvije na ozadju akutne srčne tamponade, ki jo spremlja intenzivno kopičenje velike količine tekočine v perikardialni votlini. Zato se v tem primeru mnenja strokovnjakov razlikujejo. Nekateri trdijo, da je pred začetkom šivanja priporočljivo izvesti punkcijo in izčrpati nakopičeno tekočino. Drugi so za to, da se šivanje lahko izvede brez predhodne drenaže votline ali punkcije. Kot kaže praksa, odločilni dejavnik pri izbiri taktike zdravljenja ni toliko dejstvo nastanka eksudata v votlini, temveč hitrost njegovega kopičenja. Tako pri hitrem kopičenju tekočine (vsaj 300-400 ml) smrt nastopi skoraj takoj. Zato je naravno, da je v tem primeru treba najprej izčrpati tekočino, nato pa se lahko sam perikard zašije. Pri počasnem kopičenju tekočine, na primer pri vbodnih ranah perikarda, atrijev, se ostra tamponada ne razvije. Zato je v tem primeru možno šivanje brez predhodne drenaže votline. Prav tako je treba opozoriti, da je v primeru nestabilne hemostaze in razvoja tamponade priporočljivo najprej drenirati perikardialno votlino. Šivanje perikardialne votline je mogoče izvesti brez predhodne drenaže votline, če kirurg tega postopka ni pogosto izvajal in ni prepričan, da ga lahko izvede natančno in natančno. Izguba časa ima lahko ogromne stroške, vse do smrti bolnika. Upoštevati je treba tudi, da se punkcija izvaja v lokalni anesteziji, kar bo negativno vplivalo na nadaljnje šivanje. Prav tako se ni smiselno zateči k punkciji, če ima bolnik težave s krvnim tlakom in strjevanjem krvi. V perikardiju se lahko tvorijo strdki. Med punkcijo lahko blokirajo iglo. Iskanje tekoče krvi brez strdkov v perikardialni votlini pa je lahko nevarno, saj lahko privede do razvoja jatrogene poškodbe perikardija.

Algoritem dejanj med šivanjem perikardija je približno naslednji: najprej se odpre srčna vrečka, nato pa se zašijejo robovi perikardialne rane. Takoj po odprtju srčne vrečke zdravnik namesti ekspanderje za rano, kar omogoča enostavno manipulacijo robov rane. Pomembno je tudi evakuirati kri in drugo tekočino iz plevralne votline. V ta namen se uporabi električni sesalnik. V večini primerov se kri kasneje uporabi za ponovno infuzijo. Previdno je treba izvajati manipulacije v primeru cianoze (če so tkiva dobila modrikast odtenek), saj je v takem stanju v njih moten trofizem, razvijeta se hipoksija in hiperkapnija. Zato se tkiva zlahka poškodujejo. Pri poškodbi srca mora kirurg in njegova ekipa vse manipulacije izvajati zelo previdno, saj obstaja veliko tveganje za poškodbo debla diafragmalnega živca. Včasih se za zaščito živca uporabijo posebni držali s križanjem. Pogosto se je med operacijo treba soočiti z razvojem tromba v perikardialni votlini. V tem primeru ga je treba odstraniti in preveriti prisotnost drugih tujkov, ostankov krvi. Upoštevati je treba tudi, da pri odstranjevanju tromba ali tujka pride do ostre krvavitve, zato jo je treba ustaviti in se na ta potek dogodkov pripraviti vnaprej. Omeniti velja tudi, da med šivanjem nekaterih tujkov ni mogoče odstraniti. Na primer, majhnih drobcev nožev, krogel, pritrjenih v perikardiju, ne smemo odstraniti, saj ne povzročajo škode. Poleg tega lahko, če jih odstranimo, povzročijo resno krvavitev. Majhni tujki, ki prosto ležijo v debelini perikarda, so podvrženi zapozneli odstranitvi. V večini primerov se uporablja umetna cirkulacija. Za zaustavitev krvavitve se pogosto uporablja tehnika, kot je stiskanje vene. Vendar pa ta tehnika zahteva razširitev dostopa s transverzalno sternotomijo. Včasih se uporabi desna torakotomija. Obstaja ločena tehnika za šivanje miokarda. V tem primeru se uporabljajo posebne blazinice. Eden od šivov se namesti navpično v bližini koronarne arterije. Za šivanje rane se uporablja vozlani šiv. Uporabljajo se šivi v obliki črke U. Šivanje se izvaja z nevpojnimi sintetičnimi šivi 3/0. Za šivanje se uporablja okrogla atravmatska igla. V tem primeru se punkcija naredi na globini približno 0,6-0,8 cm od roba rane. Perikard se zašije po celotni debelini. Ligature se zategnejo, dokler se iztekanje krvi popolnoma ne ustavi. Hkrati se šivov ne sme prerezati. Pogosto se po šivanju niti ne prerežejo, ampak se uporabljajo kot držala. Pri naslednjih injekcijah in punkcijah se ti šivi potegnejo navzgor. Uporabiti je treba tanek šivalni material. Priporočljiva je uporaba cikatelarnega šiva. Na ranjeno uho se namesti končna Luerjeva sponka, neposredno pod uho pa se namesti nevpojni šiv.

V hujših primerih se uporablja Beckova tehnika, pri kateri se robovi perikarda prišijejo na veliko prsno mišico, diafragmo. Pri tem postopku se sintetični material ne uporablja, saj se tveganje za gnojno-vnetni in celo septični proces znatno poveča. V takem primeru obstaja tudi tveganje za razvoj arotične krvavitve. Krvavitev se tako konča s smrtnim izidom, saj je ni mogoče ustaviti. Upoštevati je treba tudi, da se včasih uporablja tehnika šivanja z obvodom koronarne arterije. To znatno zmanjša tveganje za razvoj atelektaze pljuč. V tem primeru je prehodnost levega bronhija močno motena. Obstaja nevarnost, da pljuča padejo v rano, zaradi česar postanejo nedostopna za operacijo. Potrebna je zadostna raven anestezije, prav tako pa je treba skrbno spremljati hemodinamiko. Če se rana zadnje površine perikarda zašije, je treba operacijo opraviti previdno, močno, brez everzije srca. To je posledica dejstva, da lahko njena everzija povzroči razvoj smrtonosnega zapleta - asistole. V takem primeru, če se ta zaplet pojavi, je treba čim prej končati šivanje in uporabiti neposredno masažo srca. Po potrebi se uporabi defibrilacija. Tveganje za smrtni izid se poveča ob predhodni krvavitvi.

Omeniti velja, da je izbira tehnike odvisna od vrste patološkega procesa, ki se razvije. Izbiro opravi kirurg in pogosto neposredno med operacijo, saj je stopnjo lezije in tveganje za zaplete v veliki meri mogoče razločiti in odkriti šele med operacijo. Glede na resnost patološkega procesa se razvijejo 3 vrste rupture.

Za prvo vrsto rupture je značilna nekroza mišične plasti, ki se pojavi v 24 urah. V tem primeru je med operacijo obvezno odstraniti nekrotizirana območja. To je eden najzgodnejših zapletov miokardnega infarkta, ki ga pogosto opazimo pri osebah z izrazitimi distrofičnimi procesi, obsežnimi lezijami srčne mišice. Kirurške posege je treba izvesti v prvih 3-6 urah po pojavu prvih kliničnih simptomov.

Za drugo vrsto rupture je značilna kršitev anatomske integritete osrčnika, pri kateri se resnost patoloških procesov postopoma povečuje. V tem primeru je potrebna nujna operacija. Pri travmi se operacija izvede takoj, v prvih 24 urah, saj bo v prihodnosti prišlo do razvoja nekroze in smrtnega izida. Če se je ruptura pojavila kot zaplet miokardnega infarkta ali drugega revmatskega in vnetnega procesa, je v tem primeru zdravljenje možno, vendar ga je treba začeti najkasneje 7 dni po pojavu prvih simptomov. Če se pojavijo prvi znaki rupture, je treba zdravljenje začeti takoj.

Tretja vrsta vključuje takšne oblike rupture, ki jih spremljajo aortne lezije. To stanje je najnevarnejše in praktično ne pušča možnosti za okrevanje. To stanje je popolnoma usodno. V tem primeru je operacija mogoča (teoretično), vendar je v resnici nemogoča, ker je preprosto ni časa izvesti. Smrtni izid nastopi hitreje.

Vendar je treba omeniti, da je ne glede na vrsto patologije, ki ji pripada stanje, potrebno nujno šivanje perikarda. V tem primeru je treba ukrepati čim hitreje, saj ni časa za razvoj taktike zdravljenja.

Perikardialna fenestracija

Perikardialna fenestracija se nanaša na kompleksen kirurški poseg za šivanje perikarda in njegovih raztrganin. Ta kirurška tehnika se pogosto uporablja pri zdravljenju ran srca in večjih žil. Indikacije za poseg - nastanek eksudata, življenjsko nevarna stanja, tamponada, kopičenje tekočine, zrak v perikardialni votlini. Ena glavnih indikacij za poseg perikardialne fenestracije je nastanek gnojnega eksudata. Perikardialna fenestracija se uporablja pri boleznih, ki jih spremljajo splošne motnje krvnega obtoka, krvavitve in nekrotični procesi.

Perikardialna fenestracija se izvaja tudi v primeru srčne tamponade. Perikardialna tamponada je patološko stanje, ki ga spremlja povečana vsebnost tekočine v perikardialni votlini.