Šivanje perikarda

Šivanje perikarda se nanaša na kirurški poseg, katerega cilj je šivanje robov raztrganega ali poškodovanega osrčnika. Najpogosteje je ta postopek potreben v primeru travmatske poškodbe ali rupture perikardialne votline. Indikacija za postopek šivanja perikarda je kršitev anatomske celovitosti perikardialne membrane, ki obdaja srce. To je eno najresnejših stanj, pri katerem je treba bolnika čim prej zdraviti. Žrtev je treba čim prej odpeljati v travmatološko ali kirurško enoto za nadaljnjo operacijo šivanja, sicer bo izid usoden.

Glavni vzrok rupture je poškodba perikarda. Lahko je tudi posledica prehranjevalnih motenj mišičnega tkiva, ki so posledica ishemije, infarkta, nekroze okoliških tkiv. Po mehanskem pretrganju tkiva pride do njegove poškodbe, nekroze tkiva. On je vodilna povezava v patogenezi. Pogosto je ruptura osrčnika posledica infarkta. Po srčnem napadu se ruptura opazi precej pogosto. Hkrati se lahko pojavi tako neposredno med napadom kot takoj po njem in celo po določenem času (tako imenovana zapoznela ruptura). Zato morajo bolniki po infarktu ostati vsaj teden dni na oddelku pod nadzorom specialistov, tudi če se je njihovo zdravje normaliziralo.

Šivanje osrčnika se lahko zahteva tudi pri razvoju distrofičnih procesov, v ozadju katerih pride do izčrpavanja perikardialnih sten. To stanje se pojavi kot posledica pomanjkanja določenih snovi, v nasprotju s trofičnimi procesi. V redkih primerih je lahko zlom posledica nedavno prenesenih infekcijskih in vnetnih procesov.

Trenutno je vprašanje o nujnosti punkcije pred postopkom šivanja zelo pereče. Tako je znano, da se ruptura pogosto razvije v ozadju akutne tamponade srca, ki jo spremlja intenzivno kopičenje velike količine tekočine v perikardialni votlini. Zato se v tem primeru mnenja strokovnjakov razlikujejo. Nekateri trdijo, da je pred začetkom šivanja priporočljivo opraviti punkcijo in izčrpati nakopičeno tekočino. Drugi podpirajo dejstvo, da se šivanje lahko izvede brez predhodne drenaže votline ali punkcije. Kot kaže praksa, odločilni dejavnik pri izbiri taktike zdravljenja ni toliko dejstvo nastajanja eksudata v votlini kot hitrost njegovega kopičenja. Tako s hitrim kopičenjem tekočine (vsaj 300-400 ml) smrt nastopi skoraj takoj. Zato je naravno, da je v tem primeru potrebno najprej izčrpati tekočino, nato pa se sam perikard lahko zašije. Pri počasnem kopičenju tekočine, na primer pri vbodnih ranah osrčnika, atrija, se ostra tamponada ne razvije. Zato je v tem primeru mogoče izvesti šivanje brez predhodne drenaže votline. Prav tako je treba opozoriti, da je v primeru nestabilne hemostaze in razvoja tamponade priporočljivo najprej izsušiti perikardialno votlino. Šivanje perikarda je mogoče izvesti brez predhodne drenaže votline, če kirurg tega postopka ni pogosto izvajal in ni prepričan, da ga lahko natančno in natančno izvede. Izguba časa ima lahko velike stroške, vse do točke, ko bolnik umre. Prav tako je treba upoštevati, da se punkcija izvaja v lokalni anesteziji, kar bo negativno vplivalo na nadaljnje šivanje. Prav tako se ni vredno zateči k punkciji, če ima bolnik težave s krvnim tlakom in strjevanjem krvi. V osrčniku lahko nastanejo strdki. Med vbodom lahko blokirajo iglo. In iskanje tekoče krvi brez strdkov v perikardialni votlini je lahko nevarno, saj lahko povzroči razvoj iatrogene poškodbe osrčnika.

Algoritem dejanj med šivanjem perikarda je približno naslednji: najprej se odpre srčna vrečka, nato pa se zašijejo robovi perikardialne rane. Takoj po odprtju srčne vrečke zdravnik aplicira ekspanderje rane, ki omogočajo enostavno manipulacijo robov rane. Prav tako je pomembno evakuirati kri in drugo tekočino iz plevralne votline. V ta namen se uporablja električni sesalnik. V večini primerov se kri kasneje uporabi za reinfuzijo. Previdno je treba izvajati manipulacije v primeru cianoze (če so tkiva pridobila modri odtenek), saj je v tem stanju v njih moten trofizem, razvijeta se hipoksija in hiperkapnija. Zato se tkiva zlahka poškodujejo. Pri poškodbah srca morata kirurg in njegova ekipa izvajati vse manipulacije zelo previdno, ker obstaja velika nevarnost poškodbe debla diafragmatičnega živca. Včasih se za zaščito živca uporabijo posebna držala s križanjem. Pogosto se je med operacijo treba soočiti z razvojem tromba v perikardialni votlini. V tem primeru ga je treba odstraniti in preveriti prisotnost drugih tujkov, ostankov krvi. Upoštevati je treba tudi, da pri odstranjevanju tromba ali tujka pride do močne krvavitve, zato jo je treba ustaviti, na ta potek dogodkov pa je treba pripraviti vnaprej. Omeniti velja tudi, da med šivanjem nekaterih tujkov ni mogoče odstraniti. Tako na primer majhnih drobcev noža, krogel, pritrjenih v osrčniku, ne smemo odstraniti, saj ne povzročajo škode. Še več, če jih odstranimo, lahko povzročijo resne krvavitve. Majhni tujki, ki prosto ležijo v debelini osrčnika, se odstranijo z zakasnitvijo. V večini primerov se uporablja umetna cirkulacija. Za zaustavitev krvavitve se pogosto uporablja takšna tehnika, kot je vpenjanje vene. Vendar ta tehnika zahteva razširitev dostopa s transverzalno sternotomijo. Včasih se uporabi desna torakotomija. Obstaja ločena tehnika za šivanje miokarda. V tem primeru se uporabljajo posebne blazinice. Eden od šivov je nameščen navpično blizu koronarne arterije. Za šivanje rane se uporablja vozlasti šiv. Uporabljajo se šivi v obliki črke U. Šivanje se izvede s 3/0 nevpojnimi sintetičnimi šivi. Za šivanje se uporablja okrogla atravmatska igla. V tem primeru se punkcija izvede na globini približno 0,6-0,8 cm od roba rane. Osrčnik je prešit skozi celotno debelino. Ligature se zategnejo, dokler se pronicanje krvi popolnoma ne ustavi. Hkrati ni dovoljeno prerezati šivov. Pogosto po šivanju se niti ne razrežejo, uporabljajo se kot držala. Ob naslednjih injekcijah in punkcijah se ti šivi potegnejo navzgor. Uporabiti je treba fin material za šivanje. Priporočljivo je uporabiti cicatellar šiv. Zadnja luerjeva sponka se namesti na rano uho in nevpojni šiv se namesti neposredno pod uho.

V težjih primerih se uporablja Beckova tehnika, pri kateri se robovi osrčnika prišijejo na veliko prsno mišico, diafragmo. Pri tem postopku se sintetični material ne uporablja, saj se tveganje za gnojno-vnetni in celo septični proces znatno poveča. Tudi v tem primeru obstaja tveganje za razvoj arotične krvavitve. Tako se krvavitev konča s smrtnim izidom, saj je ni mogoče ustaviti. Upoštevati je treba tudi, da se včasih uporablja tehnika šivanja z obvodom koronarne arterije. To bistveno zmanjša tveganje za razvoj atelektaze pljuč. V tem primeru je prehodnost levega bronhusa močno motena. Obstaja nevarnost padca pljuč v rano, zaradi česar postane nedostopna za operacijo. Potrebna je zadostna stopnja anestezije, potrebno pa je tudi skrbno spremljanje hemodinamike. Če je rana zadnje površine perikarda zašita, je treba operacijo opraviti previdno, močno brez everzije srca. To je posledica dejstva, da lahko njegova everzija povzroči razvoj usodnega zapleta - asistolije. V tem primeru, če pride do tega zapleta, je potrebno čimprej zaključiti s šivanjem in uporabiti direktno masažo srca. Po potrebi se uporabi defibrilacija. Tveganje za smrtni izid se poveča ob prisotnosti predhodne krvavitve.

Omeniti velja, da je izbira tehnike odvisna od vrste patološkega procesa, ki se razvije. Odločitev opravi kirurg in pogosto neposredno med operacijo, saj je stopnjo lezije in tveganje za zaplete mogoče v veliki meri ločiti in odkriti šele med operacijo. Glede na vrsto resnosti patološkega procesa se razvijejo 3 vrste rupture.

Za prvo vrsto rupture je značilna nekroza mišične plasti, ki se pojavi v 24 urah. V tem primeru je med operacijo obvezno odstraniti nekrotizirana mesta. To je eden najzgodnejših zapletov miokardnega infarkta, ki ga pogosto opazimo pri osebah z izrazitimi distrofičnimi procesi, obsežnimi lezijami srčne mišice. Kirurške manipulacije je treba izvesti v prvih 3-6 urah od pojava prvih kliničnih simptomov.

Za drugo vrsto rupture je značilna kršitev anatomske celovitosti perikarda, pri kateri se resnost patoloških procesov postopoma povečuje. V tem primeru je potrebna nujna operacija. Pri travmi se operacija izvede takoj, v prvih 24 urah, ker bo v prihodnosti prišlo do razvoja nekroze in smrtnega izida. Če je do rupture prišlo kot zaplet miokardnega infarkta ali drugega revmatskega in vnetnega procesa. V tem primeru je zdravljenje možno, začeti ga je treba najpozneje 7 dni po pojavu prvih simptomov. Če se pojavijo prvi znaki rupture, je treba takoj začeti zdravljenje.

Tretja vrsta vključuje takšne oblike rupture, ki jih spremljajo lezije aorte. To stanje je najbolj nevarno in praktično ne pušča možnosti za ozdravitev. To stanje je absolutno usodno. V tem primeru je operacija možna (teoretično), v resnici pa je operacija nemogoča zaradi dejstva, da preprosto nima časa za izvedbo. Smrtni izid nastopi hitreje.

Vendar je treba opozoriti, da je ne glede na to, kateri vrsti patologije pripada stanje, nujno opraviti nujno šivanje osrčnika. V tem primeru je treba ukrepati čim hitreje, ni časa za razvoj taktike zdravljenja.

Perikardialna fenestracija

Perikardialna fenestracija se nanaša na kompleksno operacijo šivanja osrčnika, njegovih razpok. Ta kirurška tehnika se pogosto uporablja pri zdravljenju ran srca in velikih žil. Indikacije za poseg - tvorba eksudata, življenjsko nevarna stanja, tamponada, kopičenje tekočine, zrak v perikardialni votlini. Ena od glavnih indikacij za postopek perikardialne fenestracije je nastanek gnojnega eksudata. Perikardialna fenestracija se uporablja pri boleznih, ki jih spremljajo splošne motnje krvnega obtoka, krvavitve in nekrotični procesi.

Perikardialno fenestracijo izvajamo tudi v primeru tamponade srca. Tamponada perikarda je patološko stanje, ki ga spremlja povečana vsebnost tekočine v perikardialni votlini.