Sodobne metode diagnosticiranja in zdravljenja paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH) je redka (sirota) bolezen. Smrtnost pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji je približno 35 % v 5 letih od začetka bolezni. Žal večina primerov ostane nediagnosticiranih. Klinične manifestacije so raznolike in bolnike lahko opazimo z diagnozami, kot so aplastična anemija, tromboza neznane etiologije, hemolitična anemija, refraktorna anemija (mielodisplastični sindrom). Povprečna starost bolnikov je 30–35 let.

Vodilna povezava v patogenezi je izguba proteina GPI-AP (glikozil-fosfatidilinozitol sidrni protein) na površini celic zaradi somatske mutacije. Ta protein je sidro in ko se izgubi, se nekateri pomembni proteini ne morejo pritrditi na membrano. Številni proteini izgubijo sposobnost pritrditve, kar se uporablja za diagnosticiranje paroksizmalne nočne hemoglobinurije z imunofenotipizacijo (eritrociti CD59-, granulociti CD16-, CD24-, monociti CD14-). Celice z znaki odsotnosti preučevanih proteinov imenujemo klon PNH. Vsi ti proteini morajo interagirati z proteini sistema komplementa, zlasti s C3b in C4b, pri čemer uničujejo encimske komplekse klasičnih in alternativnih poti komplementa in s tem ustavljajo verižno reakcijo komplementa. Odsotnost zgoraj omenjenih proteinov vodi do uničenja celic ob aktivaciji sistema komplementa.

Pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji obstajajo trije glavni klinični sindromi: hemolitični, trombotični in citopenični. Vsak bolnik ima lahko enega, dva ali vse tri sindrome.

"Klasična" oblika je manifestacija bolezni v obliki izrazite hemolize ± tromboze, kostni mozeg je v tej obliki hipercelularen. Ločimo ločeno obliko kombinacije paroksizmalne nočne hemoglobinurije in odpovedi kostnega mozga (paroksizmalna nočna hemoglobinurija + aplastična anemija, paroksizmalna nočna hemoglobinurija + mielodisplastični sindrom), ko ni izrazitih kliničnih manifestacij, so pa prisotni posredni laboratorijski znaki hemolize. Končno obstaja še tretja, subklinična oblika, pri kateri ni kliničnih in laboratorijskih znakov hemolize, je pa prisotna odpoved kostnega mozga in majhen (S 1%) klon PNH.

Hemoliza je v veliki meri povezana z odsotnostjo proteina CD59 (membranski zaviralec reaktivne lize (MIRL)) na površini rdečih krvničk. Hemoliza pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji je intravaskularna, zato se lahko pojavita temen urin (hemosiderinurija) in huda šibkost. Laboratorijski testi pokažejo zmanjšanje haptoglobina (fiziološka obrambna reakcija med hemolizo), povečanje laktat dehidrogenaze (LDH), pozitiven test na prosti hemoglobin v urinu (hemosiderinurija), zmanjšanje hemoglobina, ki mu sledi povečanje retikulocitov, in povečanje nevezane frakcije bilirubina. Za diagnosticiranje paroksizmalne nočne hemoglobinurije se uporabljata Hema test (hemoliza rdečih krvničk, ko vzorcu krvi dodamo nekaj kapljic kisline) in saharozni test (dodatek saharoze aktivira sistem komplementa).

Trenutno velja prepričanje, da se hemoliza pojavlja skoraj nenehno, vendar ima obdobja intenziviranja. Velika količina prostega hemoglobina sproži kaskado kliničnih manifestacij. Prosti hemoglobin se aktivno veže na dušikov oksid (NO), kar vodi do motene regulacije tonusa gladkih mišic, aktivacije in agregacije trombocitov (bolečine v trebuhu, disfagija, impotenca, tromboza, pljučna hipertenzija). Prosti hemoglobin, ki ni vezan na haptoglobin, poškoduje ledvice (akutna tubulonekroza, pigmentna nefropatija) in po več letih lahko privede do odpovedi ledvic. Temen urin zjutraj je razložen z aktivacijo sistema komplementa zaradi respiratorne acidoze med spanjem. Odsotnost temnega urina pri nekaterih bolnikih ob prisotnosti drugih laboratorijskih znakov hemolize (povišan LDH) ne nasprotuje diagnozi in je razložena z vezavo prostega hemoglobina na haptoglobin in dušikov oksid ter reabsorpcijo hemoglobina v ledvicah.

Tromboza je diagnosticirana pri 40 % bolnikov in je glavni vzrok smrti, najpogosteje tromboza lastnih ven jeter (Budd-Chiarijev sindrom) in pljučna embolija. Tromboza pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji ima svoje značilnosti: pogosto sovpada z epizodami hemolize in se pojavi kljub antikoagulantni terapiji in majhnemu klonu PNH. Patofiziološka utemeljitev tromboze vključuje aktivacijo trombocitov zaradi pomanjkanja CD59, aktivacijo endotelija, moteno fibrinolizo, nastanek mikrodelcev in vstop fosfolipidov v kri kot posledico aktivacije sistema komplementa. Številni avtorji kot glavne napovedovalce tromboze opozarjajo na povečanje D-dimerjev in bolečine v trebuhu.

Patogeneza sindroma odpovedi kostnega mozga pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji ni jasna. V kostnem mozgu sobivajo normalne matične celice (GPI+) in celice z mutacijo (GPI-). Majhen (manj kot 1 %) klon PNH se pogosto pojavi pri bolnikih z aplastično anemijo in mielodisplastičnim sindromom.

Zlati standard za diagnosticiranje paroksizmalne nočne hemoglobinurije je imunofenotipizacija perifernih krvnih celic za prisotnost klona PNH. Zaključek študije kaže na velikost klona PNH v eritrocitih (CD 59-), granulocitih (CD16-, CD24-) in monocitih (CD14-). Druga diagnostična metoda je FLAER (fluorescentno označen neaktivni toksin aerolizin) - bakterijski toksin aerolizin, označen s fluorescentnimi oznakami, ki se veže na protein GPI in sproži hemolizo. Prednost te metode je možnost testiranja vseh celičnih linij v enem vzorcu, pomanjkljivost pa je nezmožnost testiranja z zelo nizkim številom granulocitov, kar opazimo pri aplastični anemiji.

Zdravljenje lahko razdelimo na podporno oskrbo, preprečevanje tromboze, imunosupresijo, spodbujanje eritropoeze, presaditev matičnih celic in zdravljenje z biološkimi zdravili. Podporna oskrba vključuje transfuzije rdečih krvničk, folno kislino, vitamin B12 in dodatke železa. Večina bolnikov s "klasično" obliko paroksizmalne nočne hemoglobinurije je odvisnih od transfuzij. Hemokromatoza s prizadetostjo srca in jeter je pri bolnikih s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo redka, saj se hemoglobin filtrira v urin. Opisani so bili primeri ledvične hemosideroze.

Preprečevanje tromboze se izvaja z varfarinom in nizkomolekularnim heparinom, INR naj bo na ravni 2,5-3,5. Tveganje za trombozo ni odvisno od velikosti klona PNH.

Imunosupresijo izvajamo s ciklosporinom in antitimocitnim imunoglobulinom. Med akutno hemolizo se prednizolon uporablja v kratkem času.

Presaditev matičnih celic je edina metoda, ki ponuja možnost popolnega okrevanja. Žal zapleti in težave pri izbiri darovalca, povezani z alogensko presaditvijo, omejujejo uporabo te metode. Stopnja umrljivosti bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo po alogenski presaditvi je 40 %.

Od leta 2002 se po vsem svetu uporablja zdravilo ekulizumab, ki je biološko sredstvo. Zdravilo je protitelo, ki blokira komponento C5 sistema komplementa. Izkušnje so pokazale povečano preživetje, zmanjšano hemolizo in trombozo ter izboljšano kakovost življenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinični primer "klasične" variante paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Pacientka D., stara 29 let. Pritožuje se zaradi šibkosti, rumene beločnice, temnega urina zjutraj, nekatere dni - rumenega, a motnega urina z neprijetnim vonjem. Maja 2007 se je prvič pojavil temen urin. Septembra 2007 je bila pregledana v Hematološkem raziskovalnem centru (HRC) v Moskvi. Na podlagi pozitivnega Hema testa in testa na saharozo, odkritja 37 % (normalno - 0) klona eritrocitov z imunofenotipom CD55-/CD59- v krvi, hemosiderinurije, anemije, retikulocitoze v krvi do 80 % (normalno - 0,7-1 %), hiperbilirubinemije zaradi indirektnega bilirubina je bila postavljena naslednja diagnoza: paroksizmalna nočna hemoglobinurija, sekundarna anemija zaradi pomanjkanja folatov in železa.

Hemoliza se je med nosečnostjo leta 2008 povečala. Junija 2008 je bil pri 37 tednih zaradi delne ablacije posteljice in tveganja za fetalno hipoksijo opravljen carski rez. Pooperativno obdobje je bilo zapleteno z akutno odpovedjo ledvic in hudo hipoproteinemijo. Z intenzivno nego se je akutna odpoved ledvic četrti dan odpravila, krvne slike so se normalizirale, sindrom edema pa se je ublažil. Teden dni kasneje se je temperatura dvignila na 38–39 °C, pojavila se je šibkost in mrzlica. Diagnosticiran je bil metroendometritis. Terapija ni bila učinkovita, zato je bila izvedena ekstirpacija maternice in jajcevodov. Pooperativno obdobje je bilo zapleteno z odpovedjo jeter s sindromi holestaze, citolize, mezenhimskega vnetja, hude hipoproteinemije in trombocitopenije. Po ultrazvoku je bila diagnosticirana tromboza lastnih ven jeter in portalne vene. Izvedena je bila antibakterijska in antikoagulantna terapija, dajanje hepatoprotektorjev, prednizolona, nadomestno zdravljenje s FFP, EMOLT in koncentratom trombocitov.

Zaradi tromboze portalne in lastnih ven jeter, tromboze majhnih vej pljučne arterije, razvoja infekcijskih zapletov in hitro naraščajočega ascitesa je bila ponovno hospitalizirana v Državnem raziskovalnem centru. Intenzivna antikoagulantna terapija in antibiotična terapija sta privedli do delne rekanalizacije portalne in lastnih ven jeter, opazili pa so tudi zmanjšanje ascitesa. Nato je bila bolnica dolgo časa zdravljena z nizkomolekularnim heparinom - Clexane.

Trenutno ima pacient glede na laboratorijske parametre še vedno hemolizo - znižanje hemoglobina na 60-65 g/l (normalno 120-150 g/l), retikulocitozo do 80% (normalno - 0,7-1%), zvišanje ravni LDH na 5608 U/l (normalno - 125-243 U/l), hiperbilirubinemijo do 300 μmol/l (normalno - 4-20 μmol/l). Imunofenotipizacija periferne krvi - skupna vrednost eritrocitnega PNH klona je 41% (normalno - 0), granulocitov - FLAER- / CD24- 97,6% (normalno - 0), monocitov - FLAER- / CD14 - 99,3% (normalno - 0). Izvaja se kontinuirano nadomestno zdravljenje z opranimi eritrociti (2-3 transfuzije vsaka 2 meseca), folno kislino, železovimi pripravki, vitaminom B12 _. Glede na zelo visoko trombogeno tveganje se izvaja terapija z varfarinom (INR - 2,5). Bolnik je vključen v nacionalni register PNH za načrtovanje terapije z ekulizumabom.

Klinični primer kombinacije aplastične anemije in paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Pacient E., star 22 let. Pritožuje se zaradi splošne šibkosti, tinitusa, krvavitve dlesni, modric po telesu, izgube teže za 3 kg, povišane telesne temperature na 38 stopinj.

Začetek bolezni je postopen, približno 1 leto prej, ko so se po telesu začele pojavljati modrice. Pred šestimi meseci so se pojavile krvavitve dlesni, povečala se je splošna šibkost. Aprila 2012 so zabeležili znižanje hemoglobina na 50 g/l. V Centralni regionalni bolnišnici terapija z vitaminom B12 _in železovimi pripravki ni dala pozitivnega učinka. Na hematološkem oddelku Republiške klinične bolnišnice - huda anemija, Hb - 60 g/l, levkopenija 2,8x109 ^/ l (norma - 4,5-9x109 ^/ l), trombopenija 54x109 ^/ l (norma - 180-320x109 ^/ l), povečanje LDH - 349 U/l (norma 125-243 U/l).

Glede na podatke biopsije aspiracije kostnega mozga je ugotovljeno zmanjšanje megakariocitne linije. Imunofenotipizacija periferne krvi: skupna vrednost eritrocitnega PNH klona je 5,18 %, granulocitov - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocitov - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Pacient je bil deležen treh transfuzij rdečih krvničk. Trenutno se razmišlja o alogenski presaditvi matičnih celic ali biološkem zdravljenju.

Asistentka oddelka za bolnišnično terapijo KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Sodobne metode diagnostike in zdravljenja paroksizmalne nočne hemoglobinurije // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]