Šok

Šok je skupni koncept, ki označuje ekstremno stresno napetost mehanizmov za regulacijo homeostaze pod različnimi primarnimi endogenimi in eksogenimi vplivi.

Glede na osnovni vzrok obstajajo različne oblike šoka, obstaja jih veliko, ni enotne klasifikacije. Najbolj priljubljena klasifikacija temelji na etiološkem načelu:

1. eksogena bolečina (travmatska, opeklinska, električna poškodba itd.);
2. endogeno-boleče (kardiogene, nefrogene, trebušne itd.);
3. humoralni (hemotransfuzijski ali posthemotransfuzijski, hemolitični, inzulinski, anafilaktični, toksični itd.);
4. psihogeni.

[ 1 ]

Anafilaktični šok

To je življenjsko nevarno stanje, ki se razvije z alergijsko reakcijo telesa na zdravila (običajno antibiotike, serume, radiokontrastna sredstva) in živila. V večini primerov se razvije takoj, lahko pa se pojavi tudi po 30-40 minutah.

Glavni simptomi, ki so značilni za šok, so: občutek tiščanja v prsih, zadušitev, šibkost, glavobol in omotica, občutek vročine, šibkost. Značilen je razvoj Quinckejevega edema z depresijo dihanja, hitra depresija srčne aktivnosti s hipotenzijo in tahikardijo, depresija zavesti do kome. Smrt lahko nastopi v nekaj minutah.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoragični šok

Razvoj hemoragičnega šoka je odvisen od količine in hitrosti izgube krvi. Hemoragični šok se razvije pri izgubi krvi več kot 30 % BCC in povzroči neizogibno obliko pri izgubi krvi več kot 60 % BCC, vendar je to ob počasni izgubi krvi in njenem hitrem okrevanju.

Pri hitri izgubi krvi v 15-20 minutah že 30 % BCC in upočasnitev njegovega obnavljanja v eni uri povzročita nepopravljive spremembe v telesu. V zvezi s tem zdravniki ponujajo približno indeksacijo reverzibilnosti šoka glede na barvo kože: sivi tip (zaradi staze eritrocitov v kapilarah) - reverzibilen šok; beli tip.

Ireverzibilni šok. Kot večina drugih oblik šoka se tudi hemoragični šok razvija v dveh fazah. Erektilna faza je zelo kratka, dobesedno nekaj minut. Spremlja jo bolnikovo vznemirjenost, neustrezno vedenje in v večini primerov agresija. Krvni tlak je rahlo povišan.

Torpidno fazo šoka spremlja depresija velikega dela telesa, njegova brezbrižnost. Glede na stanje hemodinamike in resnost hipovolemije se običajno razlikujejo 4 stopnje hemoragičnega šoka: I stopnja - krvni tlak se zniža na 100-90 mm Hg, tahikardija do 100-110 na minuto; II stopnja - krvni tlak se zniža na 80-70 mm Hg, tahikardija se poveča na 120 na minuto; III stopnja - krvni tlak pod 70 mm Hg, tahikardija do 140 na minuto; IV stopnja - krvni tlak pod 60 mm Hg, tahikardija do 160 na minuto. Hipovolemični šok poteka na enak način.

Kardiogeni šok

Eden najhujših zapletov miokardnega infarkta, za katerega je značilna disorganizacija hemodinamike, njena živčna in humoralna regulacija ter motnje vitalnih funkcij telesa.

Glede na patogenezo obstajajo 4 oblike šoka:

1. refleksni šok, ki temelji na bolečinski stimulaciji (najblažji);
2. "pravi" šok, ki ga povzroči kršitev kontraktilne funkcije miokarda;
3. areaktivni šok, ki ga povzroča več dejavnikov (ireverzibilen);
4. aritmični šok, ki ga povzroča atrioventrikularni blok z razvojem tahi- ali bradistoličnih oblik aritmije.

Sindrom bolečine je lahko izrazit, šibek ali pa sploh ni, zlasti pri ponavljajočih se infarktih. Periferne manifestacije: bledica kože, pogosto s pepelnato sivim ali cianotičnim odtenkom, cianoza okončin, hladen znoj, kolaps žil, majhen in pogost pulz, cianoza sluznic - odvisno od resnosti šoka. Marmoriran vzorec kože z bledimi vključki na ozadju cianoze je izjemno neugoden prognostični dejavnik. Možen je gastrokardialni sindrom.

Glavna objektivna merila za prisotnost in resnost kardiogenega šoka so: znižanje krvnega tlaka pod 90 mm Hg (pri hipertenzivnih bolnikih z zelo visokim krvnim tlakom se lahko šok pojavi z relativno normalnimi vrednostmi, vendar je padec krvnega tlaka v primerjavi z začetno ravnijo vedno izrazit); aritmija - tahistolična (do atrijske) ali bradistolična oblika; oligurija; disfunkcija centralnega in perifernega živčnega sistema (psihomotorna vznemirjenost ali adinamija, zmedenost brez hude inhibicije ali začasne izgube zavesti, spremembe refleksov in občutljivosti).

Glede na resnost obstajajo 3 stopnje šoka:

• 1. stopnja. Raven krvnega tlaka - 85/50 - 60/40 mm Hg. Trajanje 3-5 ur. Presorska reakcija traja eno uro. Periferne manifestacije so zmerne.
• 2. stopnja. Raven krvnega tlaka - 80/50 - 40/20 mm Hg. Trajanje 5-10 ur. Presorska reakcija je počasna in nestabilna. Periferne manifestacije so izrazite; alveolarni pljučni edem se opazi pri 20 %.
• 3. stopnja. Raven krvnega tlaka je 60/50 in manj. Trajanje je 24–72 ur ali pa srčno popuščanje napreduje z razvojem alveolarnega pljučnega edema. Presorska reakcija v večini primerov ni izražena.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Travmatski šok

Gre za fazni kompenzacijsko-adaptivni odziv telesa na agresivne, predvsem boleče vplive dejavnikov zunanjega okolja, ki ga spremljajo disfunkcionalne, energijske, regulatorne motnje homeostaznega sistema in nevrohumoralne reaktivnosti telesa z razvojem hipovolemije. Značilna lastnost je fazni potek in značilne spremembe hemodinamike, ki določajo resnost šoka.

Fazo šoka določajo naslednje določbe. Možgani vsakega posameznika lahko zaznajo le določeno število bolečih dražljajev, kar imenujemo "prag šoka", lahko je nizek in visok. Nižji kot je prag šoka, večja je verjetnost razvoja šoka in resnost razvijajočih se hemodinamskih sprememb, tj. stopnja šoka. V obdobju kopičenja bolečih dražljajev do praga šoka se razvije erektilna (vzburjena) faza šoka, ki jo spremlja neustrezno vedenje žrtve, ta je vzburjena. Vedenje je praviloma odvisno od situacije pred poškodbo. Žrtev je lahko prijazna, lahko pa tudi agresivna, prisotno je motorično vzburjenje, bolnik pa se lahko celo premika po poškodovanem udu. Koža je bleda, na obrazu je vročična rdečica, oči so sijoče, zenice so široke. Krvni tlak v tej fazi ni znižan, lahko pa je tudi povišan, prisotna je zmerna tahikardija.

Po dosegu praga šoka se razvije torpidna (inhibicijska) faza šoka, ki jo spremlja postopno zaviranje zavesti, razvoj hipovolemije in kardiovaskularne odpovedi zaradi izgube krvi in plazme. Prav po hipovolemičnem sindromu in kardiovaskularni odpovedi (zelo pogojno, saj je prilagoditveno stanje žrtve v vsakem posameznem primeru specifično) se po Keithovi klasifikaciji ocenjuje resnost travmatskega šoka. Resnost šoka se določa le v torpidni fazi.

• 1. stopnja (blagi šok). Splošno stanje žrtve ne vzbuja strahu za njegovo življenje. Zavest je ohranjena, vendar je bolnik neaktiven in brezbrižen. Koža je bleda, telesna temperatura je rahlo znižana. Reakcija zenic je ohranjena. Pulz je ritmičen; normalnega polnjenja in napetosti, pospešen na 100 na minuto. Krvni tlak je na ravni 100/60 mm Hg. Dihanje je pospešeno na 24 na minuto, dispneje ni. Refleksi so ohranjeni. Diureza je normalna, nad 60 ml na uro.
• 2. stopnja (zmeren šok). Zavest je soporozna. Koža je bleda, s sivkastim odtenkom, hladna in suha. Zenice se šibko odzivajo na svetlobo, refleksi so zmanjšani. Krvni tlak je 80/50 mm Hg. Pulz do 120 na minuto. Dihanje se poveča na 28-30 na minuto z dispnejo, ki jo avskultacija oslabi. Diureza se zmanjša, vendar se ohranja pri 30 ml na minuto.
• 3. stopnja (hud šok). Spremlja ga globoka depresija zavesti v obliki stuporja ali kome. Koža je bleda, z zemeljskim odtenkom. Ni zenične reakcije, periferno je opaziti močno zmanjšanje refleksov ali arefleksijo. Krvni tlak se zniža na 70/30 mm Hg. Pulz je nitast. Prisotna je akutna respiratorna odpoved ali pa je odsotna, kar v obeh primerih zahteva umetno prezračevanje pljuč (UV). Diureza se bodisi močno zmanjša bodisi se razvije anurija.

D. M. Sherman (1972) je predlagal uvedbo IV. stopnje šoka (terminalni; sinonimi: ekstremni, nepopravljivi), ki v bistvu predstavlja stanje klinične smrti. Vendar so ukrepi oživljanja v tem primeru absolutno neučinkoviti.

Obstaja veliko dodatnih meril za določanje resnosti šoka na podlagi laboratorijskih in instrumentalnih študij (Allgeverjevo načelo - razmerje med pulzom in krvnim tlakom; določanje volumna krvi v krvnem obtoku; laktatno/piruvatni sistem kreatininskega indeksa; uporaba formul za izračun indeksov šoka itd.), vendar niso vedno na voljo in nimajo zadostne natančnosti. Menimo, da je Keithova klinična klasifikacija najbolj dostopna, natančna in sprejemljiva.

Opeklinski šok

Gre za začetno fazo opeklinske bolezni. Erektilna faza opeklinskega šoka je značilna po splošnem vznemirjenju, zvišanem krvnem tlaku, povečanem dihanju in srčnem utripu. Običajno traja 2-6 ur. Po tem se začne torpidna faza šoka. Pravočasna in kakovostna pomoč žrtvi lahko prepreči "razvoj torpidne faze šoka". Nasprotno pa dodatna travma žrtve, pozna in nekvalificirana pomoč prispevajo k resnosti šoka. Za razliko od travmatskega šoka je za opeklinski šok značilno dolgotrajno vzdrževanje povišanega krvnega tlaka, kar je razloženo z masivno izgubo plazme pri edemu ter izrazitim žilnim tonusom in bolečimi draženji. Znižanje krvnega tlaka med šokom je izjemno neugoden prognostični znak.

Glede na resnost ločimo v torpidni fazi 3 stopnje šoka.

• I. stopnja. Blag šok. Razvije se pri površinskih opeklinah največ 20 % in pri globokih opeklinah največ 10 %. Žrtve so običajno mirne, redkeje vzburjene ali evforične. Opaženi so: mrzlica, bledica, žeja, kurja polt, mišični tremor, občasna slabost in bruhanje. Dihanje ni hitro. Pulz znotraj 100-110 na minuto. Krvni tlak je v normalnih mejah. Centralni venski tlak je normalen. Ledvična funkcija je zmerno zmanjšana, urna diureza je nad 30 ml/uro. Zgoščevanje krvi je neznatno: hemoglobin se poveča na 150 g/l, eritrociti - do 5 milijonov v 1 μl krvi, hematokrit - do 45-55 %. BCC se zmanjša za 10 % norme.
• II. stopnja. Hud šok. Razvije se z opeklinami, ki pokrivajo površino več kot 20 % telesne površine. Stanje je hudo, žrtve so vznemirjene ali zadržane. Simptomi vključujejo mrzlico, žejo, slabost in bruhanje. Koža je bleda, suha, hladna na dotik. Dihanje je hitro. Pulz je 120-130 na minuto. Krvni tlak se zniža na 110-100 mm Hg. BCC se zmanjša za 10-30 %. Prisotno je očitno zgoščevanje krvi: hemoglobin se poveča na 160-220 g/l, eritrociti - do 5,5-6,5 milijona v μl krvi, hematokrit - do 55-65 %. Nastane ledvična odpoved, urna diureza je manjša od 10 ml/uro, pogosti sta hematurija in proteinemija, specifična teža urina se znatno poveča; povečajo se krvne žlindre: preostali dušik, kreatinin, sečnina. Zaradi motenj mikrocirkulacije se presnova tkiv zmanjša z razvojem acidoze in spremembami vodno-elektrolitnega ravnovesja v krvi: hiperkaliemijo in hiponatremijo.
• III. stopnja. Izjemno hud šok. Razvije se, ko je več kot 60 % telesne površine poškodovanih zaradi površinskih opeklin ali 40 % zaradi globokih opeklin. Stanje je izjemno hudo, zavest je zmedena. Pojavi se boleča žeja, pogosto nenadzorovano bruhanje. Koža je bleda, z marmoriranim odtenkom, suha, njena temperatura je znatno znižana. Dihanje je hitro, s hudo dispnejo. Krvni tlak je pod 100 mm Hg. Pulz je nitast. BCC se zmanjša za 20-40 %, kar povzroča motnje krvnega obtoka v vseh organih in tkivih. Zgostitev krvi je ostra: hemoglobin se poveča na 200-240 g/l, eritrociti na 6,5-7,5 milijona na μl krvi, hematokrit - do 60-70 %. Urin je popolnoma odsoten (anurija) ali pa ga je zelo malo (oligurija). Poveča se količina toksinov v krvi. Jetrna odpoved se razvije s povečanjem bilirubina in padcem protrombinskega indeksa.

Trajanje torpidne faze šoka je od 3 do 72 ur. Z ugodnim izidom, ki ga določajo resnost opekline in šoka, pravočasnost pomoči in pravilnost zdravljenja, se periferni krvni obtok in mikrocirkulacija začneta obnavljati, telesna temperatura se zviša in diureza se normalizira.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]