Spondilolisteza in bolečine v hrbtu

Spondilolisteza je subluksacija ledvenih vretenc, ki se običajno pojavi pri mladostnikih.

Pogosto se pojavi ob prisotnosti prirojene intraartikularne napake (spondilolize).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za spondilolistezo

Spondilolisteza je običajno fiksna. Običajno se pojavi v segmentih L3-L4, L4-L5, L5-S1. Lahko je posledica hude travme, kot je zaviranje pri visoki hitrosti. Bolniki s spondilolistezo zaradi hude travme imajo lahko kompresijo hrbtenjače ali druge nevrološke primanjkljaje, vendar je to redko. Spondilolisteza se običajno pojavi pri mladih športnikih ali tistih, ki imajo pogoste manjše poškodbe. Povzroča jo zmanjšana trdnost vretenc zaradi prisotnosti prirojene intraartikularne napake. To okvarjeno območje se zlahka zlomi, ločitev fragmentov pa vodi v subluksacijo. Spondilolisteza se lahko pojavi tudi z minimalno travmo pri bolnikih, starejših od 60 let, z osteoartritisom.

Spondilolisteza se deli na stopnje glede na stopnjo subluksacije sosednjih vretenc.

Stopnja I ustreza premiku od 0 do 25 %; stopnja II od 25 do 50 %, stopnja III od 50 do 75 %, stopnja IV od 75 do 100 %. Spondilolisteza stopnje I in II, zlasti pri mladih, lahko povzroči le minimalno bolečino. Spondilolisteza je lahko napovedovalec kasnejše stenoze hrbteničnega kanala. Spondilolistezo diagnosticiramo z rentgenskim slikanjem.

Običajno se telo zgornjega vretenca premakne naprej v primerjavi s telesom spodnjega vretenca, kar povzroči zoženje hrbteničnega kanala in bolečine v hrbtu. V nekaterih primerih telo zgornjega vretenca zdrsne nazaj in zoži medvretenčne odprtine.

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi spondilolisteze

Bolnik s spondilolistezo se pritožuje nad bolečinami v hrbtu pri vleki, zvijanju in upogibanju ledvene hrbtenice. Bolniki se lahko pritožujejo nad "zaklepanjem v hrbtu", radikularnimi bolečinami v spodnjih okončinah in pogosto doživljajo psevdointermitentno klavdikacijo pri hoji. Redko je premik vretenc tako hud, da se razvije mielopatija ali sindrom cauda equina.

Bolniki s spondilolistezo se pritožujejo nad bolečinami v hrbtu pri premikanju ledvene hrbtenice. Premik iz sedečega v stoječi položaj pogosto povzroča bolečino. Mnogi bolniki s spondilolistezo doživljajo radikularne simptome, ki se pri fizičnem pregledu kažejo s šibkostjo in senzoričnimi motnjami v prizadetem dermatomu. Pogosto je prizadetih več kot en dermatom. Občasno se pri bolnikih s spondilolistezo pojavi stiskanje ledvenih živčnih korenin in repa ekvine, kar vodi v mielopatijo in sindrom repa ekvine. Bolniki z ledveno mielopatijo ali sindromom repa ekvine imajo različne stopnje šibkosti spodnjih okončin in simptome disfunkcije mehurja in črevesja, kar so nevrokirurška nujna stanja, ki zahtevajo ustrezno zdravljenje.

Diagnoza spondilolisteze

Običajno je za postavitev diagnoze spondilolisteze zadostna radiografija brez kontrasta. Bočni pogled prikazuje premik enega vretenca glede na drugega. Magnetna resonanca ledvene hrbtenice (MRI) zdravniku zagotovi najboljše informacije o ledveni hrbtenici. MRI je zelo zanesljiv in pomaga prepoznati patologijo, ki lahko pri bolniku povzroči tveganje za ledveno mielopatijo, kot je trifoliata pri prirojeni stenozi. Pri bolnikih, pri katerih je MRI kontraindiciran (prisotnost srčnih spodbujevalnikov), je upravičena CT ali mielografija. Radionuklidno skeniranje kosti in radiografija brez kontrasta sta indicirana, če obstaja sum na zlome ali drugo kostno patologijo, kot je metastatska bolezen.

Ti testi zdravniku nudijo koristne informacije o nevroanatomiji, elektromiografija in študije hitrosti živčne prevodnosti pa nevrofiziološke informacije, ki lahko ugotovijo trenutno stanje posameznih živčnih korenin in ledvenega pleksusa. Če je diagnoza spondilolisteze v dvomih, je treba opraviti laboratorijske preiskave (popolna krvna slika, sedimentacija eritrocitov, kemija krvi).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zapleti in diagnostične napake

Če spondilolisteze ne diagnosticiramo natančno, lahko bolnika izpostavimo tveganju za razvoj mielopatije, ki lahko, če se ne zdravi, napreduje v paraparezo ali paraplegijo. Elektromiografija pomaga razlikovati pleksopatijo od radikulopatije in prepoznati sočasno ukleščeno nevropatijo, ki lahko zmede diagnozo.

Spondilolistezo je treba upoštevati pri vsakem bolniku, ki se pritožuje nad bolečinami v hrbtu ali radikularnimi bolečinami ali simptomi psevdointermitentne klavdikacije. Bolniki s simptomi mielopatije morajo nujno opraviti slikanje z magnetno resonanco. Fizioterapija pomaga preprečiti ponavljajoče se epizode bolečine, vendar bo dolgoročno morda potrebna kirurška stabilizacija prizadetih segmentov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Spondilolisteza je radiografska diagnoza, potrjena s kombinacijo anamneze, fizičnega pregleda, radiografije in magnetne resonance (MRI). Sindromi bolečine, ki lahko posnemajo spondilolistezo, vključujejo ledveno radikulopatijo, nateg spodnjega dela hrbta, ledveni burzitis, ledveni fibromiozitis, vnetni artritis in motnje ledvene hrbtenjače, korenin, pleksusov in živcev. Magnetno resonanco ledvene hrbtenjače je treba opraviti pri vseh bolnikih, pri katerih obstaja sum na spondilolistezo. Laboratorijske preiskave morajo vključevati popolno krvno sliko, hitrost sedimentacije eritrocitov, antinuklearna protitelesa, antigen HLA B-27 in serumsko kemijo, če je diagnoza spondilolisteze dvomljiva, da se izključijo drugi vzroki bolečine.

[ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje spondilolisteze

Pri zdravljenju spondilolisteze je najučinkovitejši multimodalni pristop. Fizioterapija, vključno z vajami za upogibanje, toplotnimi tretmaji in masažo globoke sprostitve v kombinaciji z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) in mišičnimi relaksanti (tizanidin), je najprimernejše začetno zdravljenje. V primerih trdovratne bolečine so indicirani epiduralni bloki. Kaudalni ali ledveni epiduralni bloki z lokalnimi anestetiki ali steroidi so se izkazali za zelo učinkovite pri zdravljenju sekundarne bolečine pri spondilolistezi. Pri zdravljenju osnovnih motenj spanja in depresije so najučinkovitejši triciklični antidepresivi, kot je amitriptilin, ki jih je mogoče začeti z odmerkom 25 mg ponoči.