Kožne spremembe pri gobavosti

Gobavost (lepra, Hansenova bolezen) je kronična nalezljiva bolezen, ki jo povzroča Mycobacterium leprae. Povzročitelj je Mycobacterium leprae. Vsi ljudje niso enako dovzetni zanjo. Ni naključje, da je bila pred odkritjem povzročitelja glavna hipoteza za razvoj bolezni dedna. Moški zbolevajo pogosteje. Črnci so bolj nagnjeni k gobavosti, vendar bolezen pri njih poteka blažje. Bolezen je najpogostejša v Indiji, Neaplju in afriških državah. Najpogosteje se gobavost pojavi v starosti 10-20 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki in patogeneza gobavosti

Povzročitelj bolezni je gobavi bacil - Mycobacterium leprae. Je raven ali rahlo ukrivljen, odporen proti kislinam, dolg 5 µm, debel 0,5 µm. Ne raste v hranilnem mediju ali v celični kulturi. Glavni rezervoar je človek, poleg tega pa so lahko prisotne tudi nekatere divje živali: pasavci, številne opice, šimpanzi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogeneza gobavosti

Pri razvoju bolezni je velik pomen pripisan kršitvi stanja celične imunosti in nespecifičnim obrambnim dejavnikom v ozadju izrazite preobčutljivosti na mikobakterije gobavosti, ki jo odkrijemo z leprominskim testom. Prisotnost genetske predispozicije za dovzetnost (odpornost) na bolezen dokazujejo podatki, kot so bistveno večja skladnost enozigotnih dvojčkov v primerjavi z dvojčki, medrasne razlike v manifestacijah gobavosti, različna dovzetnost sorodnikov bolnikov s podobno verjetnostjo bolezni. Ugotovljena je bila povezava bolezni z določenimi antigeni tkivne združljivosti (predvsem HLA-B8, DR2, HLA-BW21), ki lahko vplivajo na naravo imunskega odziva in s tem na značilnosti klinične slike. Pri bolnikih z gobavostjo je bila ugotovljena okvara makrofagov, kar povzroči njihovo nezmožnost pretvorbe mikobakterijskih antigenov v imunogene; neravnovesje imunoregulacijskih celic, ki je različno pri različnih oblikah bolezni. Pri lepromatozni vrsti gobavosti prevladuje subpopulacija limfocitov s supresorsko-citotoksično funkcijo, lahko pride do okvare T-pomožnih celic, celično posredovana preobčutljivost zakasnjenega tipa pa se praktično ne uresniči (leprominski test je negativen). Zaznana je hiperaktivnost B-celic in visoka raven protiteles, vendar brez zaščitne vloge v odnosu do gobave mikobakterije. A. A. Yarilin (1999) opozarja na odvisnost razvoja določene oblike gobavosti od poti, po kateri bo potekala tvorba imunosti - humoralna Th2-odvisna (pri lepromatozi) ali Th1-odvisna (pri tuberkuloidni). Pri bolnikih s tuberkuloidno gobavostjo se pretežno zazna subpopulacija T-pomožnih celic, leprominski test je pozitiven, antigeni proti gobavi mikobakteriji pa niso zaznani. V mehanizmih poškodbe perifernega živčnega sistema se pomen pripisuje avtoimunskim reakcijam, ki jih povzroča antigenska skupnost gobave mikobakterije in živčnega tkiva.

Simptomi gobavosti

Samo ljudje lahko zbolijo za gobavostjo. V večini primerov se gobavost prenese od osebe z gobavostjo. Okužba se zgodi s kapljicami v zraku, skozi sluznico zgornjih dihal, poškodovano kožo in morda z uživanjem kontaminirane hrane in vode. Inkubacijska doba je več let. Dejavniki tveganja vključujejo:

• živijo na endemičnem območju;
• prisotnost bolnih sorodnikov;
• stik z okuženimi pasavci. Pasavci se uporabljajo za gojenje patogena: razvijejo gobave granulome (leprome).

Razvoj bolezni je odvisen od stanja specifične celične imunosti. Povzročitelji gobavosti se množijo v perifernih živcih. Poleg tega se nahajajo v številnih organih, kjer se dolgo časa zadržujejo v endotelijskih celicah in fagocitih. Zboli le 20 % okuženih, kar je razloženo s šibkostjo celične imunosti.

Trenutno ločimo več kliničnih tipov gobavosti: lepromatozno, tuberkuloidno, nedoločeno in dimorfno. Lepromatozni tip je najhujša in nalezljiva vrsta gobavosti, saj je v lezijah veliko število patogenov.

Za bolezen so značilne poškodbe kože, sluznic, oči, bezgavk, perifernih živčnih debel, pa tudi endokrinega sistema in nekaterih notranjih organov, kjer nastajajo granulomi in lepromatozni infiltrati z visoko vsebnostjo mikobakterij lepre.

Kožne manifestacije se nahajajo na koži obraza, ušes, ekstenzornih površinah okončin, zadnjice, kjer se pojavijo eritematozne, eritematozno-pigmentirane lise različnih oblik in velikosti, brez jasnih kontur. Sčasoma se lise infiltrirajo, štrlijo nad površino kože in se povečajo. Na koži se tako v območju infiltracije kot zunaj njega pojavijo tudi tuberkuli in bezgavke (lepromi), velikosti od nekaj milimetrov do 2 cm, goste elastične konsistence, modrikasto rjave ali rdečkasto rjaste barve. Difuzna infiltracija in leprome, ki se nahajajo na obrazu (supraorbitalni loki, lica, nos, brada), ponaredijo bolnika in mu dajo videz levjega gobca (facies leonina).

Obrvi izpadajo, začenši na zunanji strani. Na prizadetih območjih koža postane napeta, njen vzorec se zgladi, dlake izpadajo. Nato opazimo specifično bilateralno in simetrično poškodbo perifernih živcev, kar vodi do izginotja temperature, bolečine in taktilne občutljivosti. Pogosto so prizadeti ulnarni, medialni, peronealni, veliki avrikularni živec in zgornja veja obraznega živca. V tem primeru so živčna debla odebeljena, gosta in gladka. Postopoma se razvijejo trofične in motorične motnje (lagoftalmus, pareza žvečilnih in obraznih mišic, amiotrofija, kontrakture, trofični ulkusi).

Opaža se razjeda pri gobavosti. Razjede imajo običajno strme, včasih spodkopane infiltrirane robove, lahko se združijo in tvorijo obsežne ulcerativne defekte, ki se počasi celijo z neenakomerno brazgotino. Hkrati s spremembami na koži opazimo poškodbe sluznice nosu, grla in ustne votline. Pogosto so prvi znaki gobavosti težave z nosnim dihanjem in krvavitve iz nosu. Sluznica nosu je hiperemična, edematozna, na površini je več majhnih erozij (lepromatozni rinitis).

Sčasoma se razvije atrofija sluznice in pojavijo se posamezni leprome in infiltrati, predvsem v hrustančnem delu nosnega septuma. Leprome različnih oblik in velikosti so bledo rožnate barve in pogosto ulcerirajo, kar vodi do deformacije nosnega septuma in otežuje dihanje skozi nos ("plosko vdrt", "deblast", "lornettov" nos, buldogov nos).

V hujših primerih so prizadete sluznice ustnic, mehkega in trdega neba, grla, zadnjega dela jezika itd.

Tuberkuloidni tip

Tuberkuloidni tip je značilen po poškodbah kože in perifernih živcev ter benignem poteku. V lezijah je patogene težko zaznati ali pa so pogosteje odsotni. Za ta tip je značilen pojav nekaj eritematoznih madežev različnih oblik in velikosti na koži, pa tudi papularnih elementov, ki so glavna manifestacija bolezni. Pogosto se nahajajo na obrazu, vratu, upogibnih površinah okončin, hrbtu in zadnjici. Vozlički so običajno majhni, ploščati, rdečkasto-modrikasti, poligonalni, nagnjeni k združevanju v plake z ostro definiranim grebenastim, dvignjenim, zaobljenim ali policikličnim robom in periferno rastjo. Sčasoma se v osrednjem delu plakov opazijo atrofija, hipopigmentacija, luščenje in...Na robu se ohrani eritematozni rob širine od nekaj milimetrov do 2-3 cm ali več - figurativen tuberkuloid. Elementi za seboj puščajo hipopigmentacijo ali atrofijo. Pri tej vrsti se poškodba perifernih živčnih debel odkrije zelo zgodaj, včasih pred kožnimi manifestacijami.

Najpogosteje so prizadeti ulnarni, radialni in peronealni živci, kar se kaže v njihovem difuznem ali kroglastem zadebeljevanju in bolečini. To postopoma vodi do razvoja pareze, paralize, kontraktur prstov, atrofije majhnih mišic, kože, nohtov, pohabljanja rok in nog ("tjulnja šapa", "povešena roka", "opičja šapa", "padajoča noga" itd.). Prisotne so motnje temperature, bolečine in taktilne občutljivosti. Zmanjšani so tetivni refleksi. Na prizadetih območjih sta oslabljena izločanje sebuma in potenje, velusne dlake so odsotne.

Patomorfologija

Tipični tuberkuloidni granulomi v dermisu so značilni, izolirani ali združeni, ki tvorijo tuberkuloidni infiltrat, ki se nahaja predvsem v zgornjem delu dermisa, neposredno pod epidermisom, včasih pa je tudi ta vključen v proces. Granulomi so sestavljeni iz epitelioidnih celic, obdanih z majhnim številom limfoidnih elementov, med katerimi je mogoče videti velikanske Pirogov-Langhansove celice. Elastična mreža z destruktivnimi pojavi. Pri tej vrsti gobavosti pride do uničenja majhnih in večjih živčnih debel, ki potekajo vzdolž žil, infiltriranih z epitelioidnimi in limfoidnimi elementi. Značilna je znatna hipertrofija kožnih živcev, običajno obdanih z limfociti. Mikobakterij je pri tej vrsti gobavosti zelo malo ali jih sploh ni, vendar je leprominski test pozitiven. Kožni priveski so skoraj popolnoma uničeni ali pa atrofirajo, nato pa jih nadomesti vlaknasto tkivo.

Nedoločen tip

Nedoločen tip se kaže s pojavom le pikčastih izpuščajev na koži (hipokromnih, eritematoznih, mešanih, z geografskimi obrisi). V začetnem obdobju ni poškodb perifernih živcev, nato pa se postopoma razvije specifičen polinevritis, ki vodi do motenj občutljivosti v distalnih delih okončin, amiotrofije majhnih mišic, kontraktur prstov, trofičnih razjed itd.

Dimorfni tip

Pri dimorfnem tipu se pojavijo izpuščaji na koži in sluznicah, značilni za lepromatozni tip, in motnja občutljivosti, kot pri tuberkuloidnem tipu gobavosti.

Pri razvoju vseh vrst gobavosti ločimo progresivno, stacionarno, regresivno in rezidualno fazo. V klinični praksi opazimo prehod ene vrste gobavosti v drugo, na primer tuberkuloidni v lepromatozni tip z nastankom mejnih oblik.

Pri vseh vrstah gobavosti, pogosteje pa pri lepromatozni gobavosti, so prizadeti notranji organi (jetra, vranica, nadledvične žleze, moda), opazimo presnovne motnje (visceralna amiloidoza), trofične razjede. Nekateri bolniki imajo poškodbe skeletnega sistema (kostni leprom, osificirajoči periostitis golenice, komolca in drugih kosti, resorpcija distalnih falang prstov na rokah in nogah).

Pri gobavosti opazimo poškodbe organov vida (episkleritis, keratitis, iritis, fotofobija, solzenje).

Leprominski test (Mitsuda test) ima diagnostično, prognostično in epidemiološko vrednost. Pri lepromatoznem tipu je ta test negativen, pri tuberkuloidnem tipu (kot pri zdravih posameznikih) pozitiven, pri dimorfni ali nediferencirani gobavosti pa je lahko pozitiven ali negativen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nediferencirana vrsta gobavosti

Za nediferencirano vrsto gobavosti je značilna prisotnost več hipokromnih ali eritematoznih lezij z zmanjšano občutljivostjo na različnih delih kože, poleg velikih gub.

Patomorfologija. V dermisu se pojavlja limfoidna infiltracija retikularne plasti dermisa, predvsem perivaskularna, perifolikularna in vzdolž živčnih debel s pojavi intenzivne proliferacije nevrolemocitov. Poleg limfocitov infiltrat vsebuje histiocite, paralizocite in eozinofilne granulocite. Infiltrati, ki jih postopoma nadomešča vlaknasto tkivo, stisnejo in delno uničijo kožne priveske, živčne končiče in živčna debla.

Takšne spremembe se lahko, ko se razvijejo, razvijejo v lepromatozno ali tuberkuloidno gobavost.

Lepromatozna vrsta gobavosti

Za lepromatozno vrsto gobavosti je značilen klinični polimorfizem: eritematozne lise, plak-infiltrativne lezije in leprome. Lise so asimptomatske, večkratne, simetrično razporejene predvsem na obrazu, ekstenzornih površinah okončin in zadnjici. Lahko se združijo in zasedejo skoraj celotno kožo (tako imenovana konfluentna pegasta gobavost). Lise obstajajo dolgo časa, nato izginejo ali pa se na njihovem območju razvije infiltracija ali leprome. Infiltrativne lezije imajo lahko videz omejenih plakov ali difuznih lezij z nejasnimi mejami, značilne rjavkasto-modrikaste barve. Pri difuznih spremembah na obrazu se pojavi slika, podobna levjemu gobcu (facies leonina). Pojavijo se sklerodermi podobne, erizipelam podobne, pelagroidne spremembe, izpuščaji, podobni psoriaziformnim, seboreide, včasih bulozni izpuščaji, podobni pemfigusu, herpetiformnemu dermatitisu. Leprome (gobavi tuberkul, vozel) so lahko kožne in podkožne. So polkrogelne oblike, v različni meri dvignjene nad nivojem kože. Pri naravnem poteku bolezni sta možna dva izida - resorpcija ali površinska razjeda z nastankom atrofičnih hiperpigmentiranih žarišč oziroma brazgotin. Za lepromatozno vrsto gobavosti je značilna poškodba sluznice ustne votline, nosu, grla, razvoj gobavega nevritisa. V obdobjih poslabšanja bolezni (reaktivne faze) lahko opazimo polimorfne izpuščaje. Najbolj značilen med njimi je nodozni eritem (lahko se razjeda). Posebne različice lepromatozne vrste gobavosti vključujejo Luciovo gobavost in histioidno gobavost. Pri Luciovi gobavosti je celotna koža difuzno spremenjena in hiperemična. Opažene so večkratne telangiektazije, lahko pa je prisotna tudi rahla hiperpigmentacija. Zaradi edema in infiltracije koža postane podobna sklerodermi in sijoča. Lahko se pojavijo obsežne razjede. Diagnoza histoidne gobavosti temelji na histološkem pregledu (prisotnost vretenastih histiocitov, ki vsebujejo veliko število mikobakterij gobavosti), kliničnih znakih - ostro definiranih plakih s strmimi robovi, luščenjem in točkovnimi vdolbinami na njihovi površini v središču.

Patomorfologija

Histološka slika lepromatozne vrste gobavosti je precej značilna, granulomi nastanejo iz histiocitov v različnih fazah razvoja, z nastankom klasičnih penastih Virchowovih celic, značilnih za gobavost, katerih citoplazma vsebuje veliko število gobavih mikobakterij in lipidov, kar se razkrije z barvanjem Sudan III. Med temi celicami so eksudatne celice - limfociti in plazemske celice. Glede na naravo kožne lezije granulomi zasedajo različne volumne dermisa, nahajajo se v otočkih ali ozkih pramenih v površinskih lezijah in difuzno v globljih infiltratih in lepromah. Med celicami infiltrata včasih najdemo velikanske Toutonove celice, vključno s fosfolipidi. V celicah gobavosti lahko odkrijemo Russellova telesca, ki nastanejo zaradi uničenja jeder. Mikobakterije se nahajajo znotraj gobavih celic v obliki snopov in globul, pa tudi okoli majhnih žil in v izločku lojnic in znojnic. Epidermis je običajno sploščen in atrofičen, epidermalni izrastki so zglajeni zaradi pritiska infiltrata. Pod epidermisom je pogosto viden trak nespremenjenega kolagena, ki ga ločuje od granulomatoznega infiltrata.

V proces so vključene žile in živci kože. Stene žil so infiltrirane z makrofagnimi elementi, endoteliociti nabreknejo, proliferirajo in se včasih spremenijo v gobave celice. Običajno vsebujejo veliko gobavih mikobakterij, včasih v obliki globul. Živci postanejo oglat zaradi stratifikacije perineurija in vsebujejo znatno število mikobakterij v vseh strukturah.

Pri difuzni lepromatozni gobavosti (Luciov fenomen) poleg zgoraj opisane slike opazimo tudi nekrobiotične spremembe v epidermisu, novotvorbo žil v dermisu in znatno infiltracijo podkožne maščobe z vnetnimi elementi, zlasti okoli velikih žil.

Posledično se lahko razvije kapilarna nekroza s sekundarno nekrozo kože in razjedami. Mycobacterium leprae vdre v stene krvnih žil in celo prodre v njihov lumen.

Poleg tega se lepromatozni nodozni eritem razlikuje kot reaktivna oblika, klinično podobna navadnemu nodoznemu eritem, ki temelji na leproznem panikulitisu. Značilna je akutna vnetna infiltracija ne le dermisa, temveč tudi podkožnega tkiva z leproznimi celicami s primesjo limfocitov, nevtrofilnih granulocitov in plazemskih celic. Za to vrsto lepromatoze je značilen nevtrofilni levkoklastični vaskulitis z eozinofilijo, fibrinoidnimi spremembami v stenah žil s poznejšo hialinozo. V dermisu in podkožnem tkivu se nahajajo majhni leprozni granulomi, ki vsebujejo mikobakterije lepre.

Mejni tip

Mejno skupino gobavosti zaznamujejo znaki polarnih tipov s prevlado eruptivnih elementov tuberkuloidne ali lepromatozne gobavosti. Klinična značilnost same mejne ("dimorfne") gobavosti je prisotnost "udarjenih" ali "žigosanih" madežev in plakov, mejnih žarišč, ki nastanejo kot posledica neenakomerne regresije procesa na različnih področjih eruptivnih elementov. Pogost je večkratni asimetrični nevritis.

Patomorfologija

Poleg žarišč tuberkuloidne strukture so opazne skupke znatnega števila histiocitov z izrazitimi znaki gobavih celic, ki se difuzno nahajajo v zgornjem delu dermisa, vendar ne prodirajo v epidermis. V retikularni plasti je infiltrat lokaliziran predvsem v bližini kožnih priveskov; opaziti je mogoče uničenje in infiltracijo mišic, ki dvigujejo dlake, kot pri lepromatozni vrsti gobavosti. Kožni živci so uničeni v manjši meri, vendar se njihovo število zmanjša, razkriti snopi pa so odebeljeni in infiltrirani. Praviloma so prizadeta velika živčna debla, v katerih se nahajajo infiltrirane celice, predvsem limfociti, pa tudi gobave mikobakterije v obliki snopov ali globul.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialna diagnoza gobavosti

Diferencialna diagnoza se izvaja s sifilisom, vitiligom, toksikodermo, tuberkuloznim lupusom itd.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje gobavosti

Zdravljenje je kompleksno in se izvaja v leprozarijih. Priporočljiva je specifična, splošna krepilna terapija. Kot splošna tonika se uporabljajo vitamini A, C in vitamini skupine B, pirogena zdravila, antioksidanti, metiluracil itd. Zdravila proti gobavosti vključujejo dapson (v tabletah ali praških, 50-200 mg na dan ali oljno suspenzijo intramuskularno 1-2 krat na teden), 50% raztopino solusulfona sulfetrona (intramuskularno 2-krat na teden, začenši z 0,5 ml in postopoma povečujte enkratni odmerek na 3,5 ml), siba-1906 (tablete od 0,5 do 2 g na dan ali kot oljna suspenzija intramuskularno od 2 do 6 ml enkrat na teden), protionamid (0,25 g 1-3 krat na dan), lampren - 100 mg (1 kapsula) na dan, rifampicin (300-600 mg ali 2-4 kapsule). Predpisana sta tudi diucifon in dimocifon.