Srčni utrip

Pacemska stimulacija je uporaba impulznega električnega toka, ki nalaga določen ritem srčnih krčev na srcu. Takšni zunanji srčni spodbujevalnik je potreben, če notranji srčni spodbujevalniki (srčne celice s posebnimi lastnostmi ustvarjajo električne impulze, ki povzročajo kontrakcije srca), in prevodni sistem ne more zagotoviti normalne funkcije srca.

[1]

Indikacije za pečenje

Izvajanje začasnega krmiljenje takta prikazano atrioventrikulyanyh blokade pri višjih stopenj s številom kontrakcij ventrikularne manj kot 40-45 na minuto, ki ga spremlja hudih hemodinamičnih motenj, povezanih motenj ritma (ventrikularna paroksizmalna tahikardija), Stokes-Adams napadi-Morgagni, progresivna cirkulacijske insuficience, itd

Ne izvajajte defibrilacije z uveljavljenim asistolom (prej opisali škodljiv učinek defibrilacijskega odvajanja na miokardiju). V tem primeru je treba proti ozadju masaže in umetnega prezračevanja srca uporabiti zunanjo, endokardno ali intra-ezofagno električno stimulacijo srca. Včasih je to edini način za reševanje bolnikovega življenja v primerih, ko je zdravljenje z zdravili popolnoma neučinkovito.

Pacemija je redko učinkovita s popolnim asistolom brez P-zob na elektrokardiogramu (zato se ne priporoča kot rutinska metoda).

Ne smemo pozabiti, da bo srčni utrip učinkoval le, če se miokard še vedno odziva na stimulativne impulze.

Razvoj električnih impulzov v srcu

Človeško srce ima funkcije avtomatizma, razdražljivosti, prevodnosti in kontraktilnosti. Avtomatizem razumemo kot sposobnost srčnega srčnega sistema, da neodvisno ustvarja impulze, ki povzročajo sklepanje miokarda.

Avtomatizacijski center prvega reda je sinusno vozlišče, ki se nahaja v desnem atriju ob sotočju votlih ven. Ritem, ki prihaja iz tega vozlišča, se imenuje sinusni ritem. Ta ritem je norma za vse zdrave ljudi.

V prisotnosti patoloških sprememb v srčni mišici je lahko vir ritma atrioventrikularni vozel - središče avtomat drugega reda (40-60 proizvaja impulzov na minuto). Ko neuspeh atrioventrikularni vozel za ustvarjanje impulzov, ki lahko povzročijo kontraktilnost miokarda (ali kršenja impulzov iz nje), delo centra vključuje avtomatizem tretjega reda - vodenje prekata sistem, ki lahko proizvajajo momenti 20-50 na minuto.

Izvajanje impulzov na miokardiju

Od sinusnega vozla impulz za širi vzdolž miokarda preddvorov, in nato skozi atrioventrikularni vozel, snop His in prevodnega sistema prekata. Intraventrikularno sistem dirigiranje je razdeljen na blokado desne veje, glavno deblo leve noge kračnim blokom in njegovi dve veji (spredaj in zadaj) in Purkynjevih vlakna, ki prenašajo zagon ventrikularnih mišičnih vlaken. Najbolj ranljivi deli prevodnega sistema sta atrioventrikularna vozla, desna noga snopa in leva sprednja veja. Kršitev normalne prevodnosti sinusnega pulza vzdolž srčnega srčnega sistema lahko opazujemo po celotni poti njegovega prehoda.

Glede na raven, na kateri je prišlo do impulznega prevajanja, razlikujemo:

• kršitev atrijske atrijske prevodnosti (blokada sinusnega pulza v atriji);
• krvavitev atrioventrikularne prevodnosti (atrioventrikularni blok);
• krvavitev intraventrikularne prevodnosti (intraventrikularne blokade).

[2], [3], [4]

Atrioventrikularna blokada

Za atrioventrikularne blokade je značilna zamuda ali prekinitev impulzov iz atrioventrikularnega vozla. Snop njegovih in njenih nog do komore. Atrioventrikularne blokade so nepopolne (I in II stopinje) in popolne (III. Stopnja ali popolna prečna blokada). Atrioventrikularna blokada pogosto nastaja pri miokarditisu, ishemični bolezni srca, prevelikem odmerku srčnega glikozida in podobno.

Delni atrioventrikularni blok stopnje I je značilen le z iztekom intervala PQ nad 0,20 s in nima kliničnih manifestacij.

Za nepopolno atrioventrikularno blokado stopnje II je značilna hujša nenormalnost srčnega prevoda, kar ima za posledico enega ali več krvnih žil.

Obstajajo tri vrste atrioventrikularne blokade II stopnje. V tipu I (Mobitz I) elektrokardiogram kaže postopno podaljšanje intervala PQ s periodičnimi izpadi ventrikularnih kompleksov (obdobja Wenkebach-Samoilov).

V drugi vrsti (Mobitz II) se občasno pojavi izguba ventrikularnih kompleksov brez povečanja dolžine PQ intervala.

V času tranzicije nepopolne blokade se lahko pojavijo ventrikularna fibrilacija in nenadna smrt.

S stopnjo blokade III, eden od atrijskih kompleksov ne doseže komor, zaradi česar se komorice in atrijo sklenejo neodvisno. Pogostnost kontrakcij prekatov je lahko pod 40-50 utripov na minuto. Celotna transverzalna blokada se včasih pojavi asimptomatično, vendar pogosteje srčni utrip, omotica ali omedlevica so lahko konvulzije (sindrom Adams-Stokes-Morgagni).

Posebno pozornost je treba nameniti atrioventrikularnim blokamam pri visoki stopnji pri bolnikih z miokardnim infarktom. Popoln atrioventrikularni blok (atrioventrikularna blokada stopnje III) se pojavi pri 5-7% bolnikov.

Prognostično ugodnejši je njegov razvoj pri bolnikih s koronarno arterijo zadnje stene levega prekata. Najdražji spodbujevalnik je najpogosteje v atrioventrikularnem vozlišču. Na elektrokardiogramu kompleks QRS ni razširjen, srčni utrip je večji od 40 na minuto. Blokada poteka samostojno več dni.

S popolno transverzalno blokado pri bolnikih z anteriornim infarktom je napoved bistveno slabša. To je posledica dejstva, da obstaja velika nekroza anteroposteriorne regije levega prekata s hudo odpovedjo levega prekata ali kardiogenim šokom. Osrednji spodbujevalnik je pogosto nameščen pod atrioventrikularnim vozliščem. Kompleks QRS je deformiran in razširjen, srčni utrip je manjši od 40 na minuto.

[5], [6], [7], [8]

Kaj je srčni spodbujevalnik?

Metode elektrokardiostimulacije so razdeljene:

• glede na naravo uporabe:
  • terapevtska srčnost;
  • diagnostični srčni utrip;
• lokalizacija:
  • zunanji pečat (perkutani);
  • transezofagalna (elektroda se nahaja v požiralniku);
  • miokardni srčni utrip (elektroda se nahaja v steni srca);
  • endokardni (elektroda znotraj srca);
• po trajanju:
  • začasni pečat;
  • stalni srčni utrip.

Postopek za električno stimulacijo

Najpogosteje zaradi resnosti stanja in grožnje popolnega prenehanja krvnega obtoka se običajno izvaja v dveh fazah. Najprej se kot začasni ukrep začne zunanja električna stimulacija, na kateri je potreben zelo malo časa. Kasneje, po stabilizaciji hemodinamskih parametrov, se centralna vena prebodi in skozi njo se postavi endokardna elektroda v predelu vrhov desnega prekata.

Zunanji pomik

Začasni zunanji pečat je sorazmerno preprosta metoda, ki omogoča reševanje pacientovega življenja v izrednih razmerah. Za njegovo izvajanje se uporabljajo enaki večfunkcijski kompleksi oživljanja kot pri defibrilaciji, ki vključujejo modele umetnega srčnega spodbujevalnika (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller itd.).

Zunanja srčna stimulacija povzroča boleče krčenje skeletnih mišic, kar povzroča neugodne ali boleče občutke bolnika.

Sodobne univerzalne lepilne defibrilacijske elektrode lahko zmanjšajo te negativne manifestacije, saj zagotavljajo dober stik s kožo in pri uporabi 40 ms pravokotnega impulza zmanjšajo boleče kontrakcije mišic, ki jih povzroča velika gostota toka.

Priprava. Lase je treba odstraniti z mesta uporabe elektrod s pomočjo britve ali škarij. Odstranite prekomerno vlago s pacientove kože. Priključite elektrode za nadzor elektrokardiografije (če te funkcije samodejno ne zagotovi naprava za spodbujevalnike).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Položaj elektrod

Upoštevani optimalna uporaba anteroposteriornega elektrod, pri čemer je hrbtna elektroda (+) naložena na območju levega lopatice in precordial elektrodo (-) - blizu spodnjega levega roba prsnice. Takšna razporeditev elektrod se pogosteje uporablja pri pojavu "artermije periare".

Če stimulacije izvedemo med oživljanje, bolj kaže standardni položaj elektrod, eden izmed elektrod razmeščenih na drugi površini prsnega koša pod ključnico na desnem robu prsnice, drugega na medrebrni prostor ravni V vzdolž sprednjega aksilarno linije (pritrdilne kraje elektrod za EKG v svinec V5-V6). To se naredi, da ne bi prekinili ukrepov oživljanja in da elektrode ne ovirajo njihovega izvajanja.

Načini pečenja

Ko uporabljate srčni utrip, se praviloma uporabljajo načini povpraševanja (na zahtevo) in fiksne hitrosti.

V "fiksnem" načinu, modul prinaša spodbujevalne impulze s trenutnimi in frekvenčnimi nastavitvami, ki jih določi prevodni spodbujevalnik. Izbrani srčni utrip ostane konstanten in bolnikova srčna dejavnost ne vpliva. Uporaba tega načina je priporočljiva, če ustavite srčni zastoj.

V načinu "na zahtevo" stimulator ne utripa, dokler srčni utrip ne preseže vnaprej določene frekvence ritma.

Če se frekvenca samoregulacije zmanjša pod stimulacijsko frekvenco, spodbujevalec začne pošiljati stimulativne impulze.

Da bi dosegli ustrezno stimulacijo miokarda, uporabite stikala stimulacijske frekvence in nastavitev stimulacijskega toka (ponavadi so tovarniške nastavitve 70 um / min in 0 tA). Doseganje "električnega zajemanja" označuje spremljava vsakega električnega dražljaja z naknadnim širšim kompleksom QRS, kar kaže na zmanjšanje vdihnic. Prisotnost "mehanskega zajemanja" dokazuje pojav občutljivega impulza na ozadju električnega zajemanja. Ko je nameščena električna in mehanska prijemala, je priporočljivo povečati trenutno moč za 10% več trenutnega zajemanja (varna meja).

Endokardni pacing

Začasni endokardni pečat se lahko izvede s prenosom endokardne elektrode skozi kateter za centralno vensko kateterizacijo. Najbolj tehnično preprost in prikladen način prebadanja sonde skozi subklavske žile, še posebej levo.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metoda namestitve elektrode

Elektroda skozi žile poteka v desnem srcu, kjer se dotika endokardija atrija ali ventrikula. Najpogosteje uporabljani dostop je preko subklavske vene. Dunaj votli subklaviji kateter, ki je nameščena z notranjim premerom 3 mm in dolžine 40 cm. Stik s katetrom v desni ventrikularni votlino je definirana z močnim povečanjem venskega tlaka in pojavom pulziranja. Prek lumena katetra se vstavi začasna endokardna elektroda, kateter se odstrani. Stimulacija poteka preko elektrode iz zunanjega stimulansa.

Nadzor nad pravilnostjo situacije

Pravilnost položaja elektrode potrjujejo spremljanjem rentgensko ali spremembe elektrokardiograma vzorcev v poskusnem stimulacije (stimulacije desnega prekata razvidno elektrokardiograma vzorec blokade levokračnim s).

Načini pečenja

Velikost impulzov se izbere individualno. Najprej je izbrana najmanjša impulzna moč, ki povzroči kontrakcijo srca (to je, posamezni prag občutljivosti). Praviloma je vrednost delovnih impulzov določena nad mejno vrednostjo za 150-200%. Upošteva se optimalno pozicioniranje distalnega dela elektrode v trabekularnih mišicah konice desnega prekata. Mejna jakost impulzov je običajno od 0,8 do 1 mA, delovna moč pa ne presega 1,5-2 mA. Nepravilna razporeditev elektrod vodi v povečanje toka praga. Ta metoda je precej preprosta in jo je mogoče uporabiti (če je na voljo ustrezna oprema) v predbolnišnični fazi.

[21], [22], [23]

Trajanje dogodka

Trajanje elektrostimulacije je odvisno od narave in trajanja motenj ritma. Po obnovitvi srčnega ritma mora elektroda ostati na mestu 2-3 dni (v primeru ponovitve). Če po prenehanju elektične stimulacije obstajajo znaki znakov odpovedi cirkulacije, je treba odločiti o vprašanju implantacije trajnega srčnega spodbujevalnika.

[24], [25], [26]

Intrapidesophageal srčni utrip

Elektroda se vodi skozi požiralnik in je nameščena v položaju, ki zagotavlja najboljše "zajemanje" srčne aktivnosti. Ta metoda se redko uporablja pri oživljanju.

Pacemija z določenimi motnjami ritma in srčnim sproščanjem

Pacemija je primerna ne le za asistol, temveč za srčni utrip manj kot 50 minut. Značilno je, da se izvede na podlagi popolne atrioventrikularni blok bradikardija in bradiaritmijami (sindrom bolezni sinusnega vozla nepopolna atrioventrikularni blok visoka stopnja). Pri hudih hemodinamičnih motnjah je potrebno tudi pri 50-60 utripih na minuto.

Pacemy se uporablja za zaustavitev paroksizmičnih tahiaritmij v primeru neučinkovite terapije z zdravili. Uporabljene so naslednje možnosti elektrostimulacije:

• odvečno srčno spodbudo (zatiranje ektopičnih žarišč vzbujanja s super-hitrim prehodom možganske srčne stimulacije s frekvenco 500-1000 impulzov na minuto);
• programirana za krmiljenje takta en električni impulz (stimulacija proizveden posamezni impulz uporabo časa, ki je sinhroniziran s zoba R, pri čemer je razmik med zobom in električne dražljaje avtomatično poveča do naslednjega impulza ne odtrga napadih tahikardijo);
• (uporaba dvojnih dražljajev, vsak drugi impulz, ki ga ne spremlja krčenje srca, podaljšuje refrakcijsko obdobje po predhodnem neodvisnem vzbujanju in zmanjša število prekatnih prekatov).

Pacemaking pri bolnikih z miokardnim infarktom

Začasen pečat pri bolnikih z miokardnim infarktom ima svoje lastnosti, kar je odvisno od prehodne narave nastajajočih motenj. Zato je treba opraviti srčni utrip, ob upoštevanju razpoložljive električne aktivnosti bolnikovega srca. Ne smemo dopustiti, da je srce hkrati vplivalo naravni srčni spodbujevalnik (sinusno vozle) in srčni spodbujevalnik. Menimo, da je ta položaj preobremenjen z razvojem hudih krvavitev srčnega ritma (do ventrikularne fibrilacije).

Pacemakiranje pri bolnikih z miokardnim infarktom je indicirano, kadar:

• Napadi Adams-Stokes-Morgagni;
• označena, zlasti napredna odpoved cirkulacije;
• atrioventrikularna blokada, ki jo spremljajo druge ritmične motnje (paroksizmi ventrikularne tahikardije);
• število komornih krvnih strdkov manj kot 40-45 na minuto.

Trajanje začasne endokardne elektrostimulacije je odvisno od trajanja motenj ritma. Običajno z akutnim miokardnim infarktom so motnje atrioventrikularne prevodnosti začasne. Najpogosteje blokade, ki se pojavijo v akutnem obdobju, potekajo neodvisno ali pod vplivom zdravljenja z zdravili. Manj pogosto se atrioventrikularna prevodnost ne obnovi.

Če po tem, ko je elektrostimulator onemogočen, obstajajo znaki odpovedi krvnega obtoka ali druge motnje črpalne funkcije srca, razmislite o implantiranju stalnega voznika spodbujevalnika.

V primeru začasnega čiščenja je priporočljivo, da ga občasno prekine, da oceni bolnikovo srčno ritem.

Običajno elektroda ostane namesto začetne uporabe 3-5 dni (do dva tedna) po normalizaciji ritma (odvisno od obstoječih motenj).

Kardiostimulacija in terapija z zdravili

Pacemična stimulacija v večini primerov vam omogoča, da hitro nalagate srce skoraj vseh frekvenc, zato ima pri bolnikih z izrednimi razmerami znatne prednosti pred zdravljenjem z zdravilom. Lahko ga hitro začnete in takoj prekinete, če je potrebno.

Potiskanje nikakor ne ovira zdravljenja z zdravili. Nasprotno, v ozadju elektrostimulacije se ne moremo bati poslabšanja atrioventrikularne blokade, ki jo povzroča uporaba antiaritmičnih in drugih zdravil.

[27], [28], [29], [30]

Implantirani kardioverter-defibrilatorji

Implantabilni kardioverter defibrilatorji so najučinkovitejši način preprečevanja nenadne smrti pri bolnikih z življenjsko nevarnimi ventrikularnimi aritmijami.

Te naprave so sestavljene iz dveh glavnih delov: pulznega generatorja (vsebuje vir energije, kondenzatorje, elektronska vezja in pomnilnik) in sistem elektrod v stiku s srcem. Elektrode zagotavljajo diagnozo tahiaritmije s sprotnim spremljanjem srčnega utripa, defibrilacijo in kardioverzijo, in v nekaterih modelih in ravnanja pogosto spodbujevalnik za lajšanje tahiaritmije in pospeši z bradiaritmijo.

Naprave uporabljamo transurezivno. V predorov, ustvarjene pod kožo elektrod je na voljo na generator, ki se vsadi v žepu zanj ustvarili pod kožo ali v mišico v zgornjem delu trebuha, ali, če to dopušča prostor, pod mišico pectoralis na levi strani.

Prisotnost implantiranega kardioverter-defibrilatorja pri bolniku ne vpliva na kardiopulmonalno oživljanje.

Mehanski pečat

Z izrazito bradikardijo, ki določa klinične manifestacije obtočnega zastoja, je prikazana mehanska stimulacija miokarda s pockanjem prsnega koša. Ta metoda bo najučinkovitejša pri bolnikih s prekinitvijo ventrikularne aktivnosti v ozadju ohranjanja atrijske aktivnosti.

Mehansko stimulacije (pest korakanje) se izvaja z uporabo čeden utripov precordium na levi strani prsnice. Preboje se uporablja z višine približno 10 cm in jih bolniki, ki so zavestni, zadovoljivo prenašajo. Če prvih udarcev ne vodijo do pojava (QRS kompleksov v elektrokardiogramu, je treba spremeniti točko stavko, s poudarkom na videzu elektrokardiograficheskh znakov ventrikularne kontrakcije. Pri izvajanju "mehanični zajemanje" in očitne znake krčenja prekata je treba zmanjšati stavke sile na najmanjšo možno mero, po kateri je kontrakcijska aktivnost komore še vedno prisotna.

Mehanićni srčni utrip je manj ućinkovit od elektrićnega pećaja. Če perfuzijski ritem ne pride med izvajanjem, je treba takoj začeti s stiskanjem prsnega koša in pljučnim prezračevanjem.

Običajno se med dostavo in pripravo opreme za pečenje uporablja metoda mehanske stimulacije.

Zapleti pacing

Zapleti so zelo malo. Glavne ovire transvenoznega endokardnega pečenja so flebitis. Pri bolnikih s hudo flebitisu in tromboflebitisa razvija nekaj dni po namestitvi sonde (zlasti prek uda periferno veno), tudi če je bil celoten postopek izvesti v skladu s pravili aseptične in antiseptično. V redkih primerih se lahko pojavijo sepse.

Mehansko draženje srčne stene z uvedbo sonde lahko povzroči ekstsistol. To redko povzroča druge aritmije do ventrikularne fibrilacije.

[31], [32], [33], [34]