Spodbujevalnik srca

Srčni spodbujevalnik je uporaba pulzirajočega električnega toka, ki srce prisili v določen ritem krčenja. Takšen zunanji spodbujevalnik je potreben, kadar notranji spodbujevalniki (srčne celice s posebnimi lastnostmi za ustvarjanje električnih impulzov, ki povzročajo krčenje srca) in prevodni sistem ne morejo zagotoviti normalnega delovanja srca.

[ 1 ]

Indikacije za srčni spodbujevalnik

Začasna srčna stimulacija je indicirana pri atrioventrikularnih blokih visoke stopnje s frekvenco krčenja ventriklov manj kot 40-45 na minuto, ki jih spremljajo hude hemodinamske motnje, sočasne motnje ritma (paroksizmi ventrikularne tahikardije), Adams-Stokes-Morgagnijevi napadi, progresivna odpoved krvnega obtoka itd.

Defibrilacije se ne sme izvajati pri že uveljavljeni asistoli (škodljiv učinek defibrilacijskega praznjenja na miokard je bil opisan že prej). V tem primeru je treba uporabiti zunanjo, endokardialno ali intraezofagealno električno stimulacijo srca ob ozadju masaže in umetnega prezračevanja srca. Včasih je to edini način, da rešimo bolnikovo življenje v primerih, ko je zdravljenje z zdravili absolutno neučinkovito.

Srčni spodbujevalnik je redko učinkovit pri popolni asistoliji z odsotnimi valovi P na elektrokardiogramu (zato ni priporočljiv kot rutinska metoda).

Pomembno si je zapomniti, da bo srčni spodbujevalnik učinkovit le, če se miokard še vedno lahko odziva na stimulativne impulze.

Proizvodnja električnih impulzov v srcu

Človeško srce ima funkcije avtomatizma, vzdražljivosti, prevodnosti in kontraktilnosti. Avtomatizem se razume kot sposobnost srčnega prevodnega sistema, da samostojno ustvarja impulze, ki povzročijo krčenje miokarda.

Center avtomatizma prvega reda je sinusno vozlišče, ki se nahaja v desnem atriju na sotočju z votlimi venami. Ritem, ki izhaja iz tega vozlišča, se imenuje sinusni ritem. Ta ritem je norma za vse zdrave ljudi.

Ob patoloških spremembah v miokardu lahko vir ritma postane atrioventrikularni vozel, center avtomatizma drugega reda (proizvede 40–60 impulzov na minuto). Če atrioventrikularni vozel ni sposoben ustvariti impulzov, ki bi lahko povzročili krčenje miokarda (ali če je prevajanje impulzov iz njega moteno), se aktivira center avtomatizma tretjega reda, ventrikularni prevodni sistem, ki je sposoben proizvesti 20–50 impulzov na minuto.

Prevajanje impulzov skozi miokard

Iz sinusnega vozla se impulz razširi skozi miokard preddvorov, nato pa preide skozi atrioventrikularno vozlišče, Hisov snop in prevodni sistem prekatov. Intraventrikularni prevodni sistem je razdeljen na desni krak Hisovega snopa, glavno deblo levega kraka Hisovega snopa in njegovi dve veji (sprednjo in zadnjo) ter Purkinjejeva vlakna, ki prenašajo impulz na mišična vlakna prekatov. Najbolj ranljiva področja prevodnega sistema so atrioventrikularno vozlišče, desni krak Hisovega snopa in leva sprednja veja. Kršitev normalne prevodnosti sinusnega impulza skozi prevodni sistem srca lahko opazimo vzdolž celotne poti.

Glede na raven, na kateri je prišlo do motnje prevodnosti impulza, ločimo:

• motnja intraatrialne prevodnosti (sinusni impulzni blok v atrijih);
• motnja atrioventrikularne prevodnosti (atrioventrikularni blok);
• motnje intraventrikularne prevodnosti (intraventrikularni bloki).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikularni bloki

Atrioventrikularni bloki so značilni po zakasnitvi ali prekinitvi prevajanja impulzov iz preddvorov skozi atrioventrikularni vozel, Hisov snop in njegove krake do prekatov. Atrioventrikularni bloki so nepopolni (I. in II. stopnje) in popolni (III. stopnje ali popolni transverzalni blok). Atrioventrikularni blok se pogosto razvije pri miokarditisu, ishemični bolezni srca, prevelikem odmerjanju srčnih glikozidov itd.

Delni atrioventrikularni blok prve stopnje je značilen le s podaljšanjem intervala PQ nad 0,20 s in nima kliničnih manifestacij.

Nepopolni atrioventrikularni blok druge stopnje je značilen po izrazitejših motnjah srčne prevodnosti, zaradi katerih se izgubi ena ali več ventrikularnih kontrakcij.

Obstajajo tri vrste atrioventrikularnega bloka druge stopnje. Pri tipu I (Mobitz I) elektrokardiogram kaže postopno podaljševanje intervala PQ s periodično izgubo ventrikularnih kompleksov (Wenckebach-Samoylovljeva obdobja).

Pri drugi vrsti (Mobitz II) opazimo periodično izgubo ventrikularnih kompleksov brez povečanja dolžine intervala PQ.

V trenutku, ko se nepopolna blokada spremeni v popolno blokado, se lahko pojavi ventrikularna fibrilacija in nenadna smrt.

Pri bloku tretje stopnje eden od atrijskih kompleksov ne doseže prekatov, zaradi česar se prekati in atriji krčijo neodvisno drug od drugega. Frekvenca prekatov je lahko nižja od 40–50 utripov na minuto. Popolni transverzalni blok je včasih asimptomatski, pogosteje pa so zaskrbljujoče palpitacije, omotica, omedlevica in epileptični napadi (Adams-Stokes-Morgagnijev sindrom).

Visokostopenjski atrioventrikularni blok si zasluži posebno pozornost pri bolnikih z miokardnim infarktom. Popolni atrioventrikularni blok (atrioventrikularni blok tretje stopnje) se pojavi pri 5–7 % bolnikov.

Njegov razvoj je prognostično ugodnejši pri bolnikih z infarktom zadnje spodnje stene levega prekata. Srčni spodbujevalnik se najpogosteje nahaja v atrioventrikularnem vozlu. Na elektrokardiogramu kompleks QRS ni razširjen, srčna frekvenca presega 40 na 1 minuto. Blokada sama od sebe izzveni v nekaj dneh.

Pri bolnikih s popolnim transverzalnim blokom je prognoza bistveno slabša pri anteriornem infarktu. To je posledica dejstva, da pride do obsežne nekroze anteriornega septalnega področja levega prekata s hudo odpovedjo levega prekata ali kardiogenim šokom. Srčni spodbujevalnik se pogosto nahaja pod atrioventrikularnim vozlom. Kompleks QRS je deformiran in razširjen, srčna frekvenca je manjša od 40 na 1 minuto.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Katere vrste srčnega spodbujevalnika obstajajo?

Metode srčne stimulacije so razdeljene na:

• po naravi uporabe:
  • terapevtska srčna stimulacija;
  • diagnostični srčni spodbujevalnik;
• po lokalizaciji:
  • zunanji srčni stimulator (perkutani);
  • transezofagealno (elektroda se nahaja v požiralniku);
  • miokardni srčni stimulator (elektroda se nahaja v steni srca);
  • endokardialni (elektroda se nahaja znotraj srca);
• glede na trajanje dogodka:
  • začasni srčni spodbujevalnik;
  • trajno srčno uravnavanje.

Postopek za izvajanje električne stimulacije

Najpogosteje se zaradi resnosti stanja in grožnje popolne prekinitve krvnega obtoka srčna stimulacija običajno izvaja v dveh fazah. Najprej se kot začasen ukrep, ki traja zelo malo časa, začne zunanja električna stimulacija. Kasneje, po stabilizaciji hemodinamskih parametrov, se prebode centralna vena in skoznjo se v predel vrha desnega prekata namesti endokardialna elektroda.

Zunanji srčni spodbujevalnik

Začasna zunanja srčna stimulacija je relativno preprosta metoda, ki omogoča reševanje pacientovega življenja v nujnih primerih. Za njeno izvajanje se uporabljajo isti večnamenski sistemi za oživljanje kot za defibrilacijo, ki imajo module umetnega srčnega spodbujevalnika (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller itd.).

Zunanji srčni spodbujevalnik povzroča boleče krčenje skeletnih mišic, kar pri bolniku povzroča nelagodje ali bolečino.

Sodobne univerzalne samolepilne defibrilacijske elektrode lahko zmanjšajo te negativne učinke z zagotavljanjem dobrega stika s kožo in pri uporabi pravokotnega impulza 40 ms z zmanjšanjem bolečih mišičnih krčenj, ki jih povzroča visoka gostota toka.

Priprava. Z mest namestitve elektrod je treba odstraniti dlake z britvico ali škarjami. Odstranite odvečno vlago s pacientove kože. Namestite elektrode za elektrokardiografski nadzor (če srčni spodbujevalnik te funkcije ne zagotavlja samodejno).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Položaj elektrod

Optimalna postavitev elektrod velja za anteriorno-posteriorno, pri kateri je dorzalna elektroda (+) nameščena na predelu leve lopatice, prekordialna elektroda (-) pa blizu spodnjega roba prsnice na levi. Ta postavitev elektrod se pogosteje uporablja, kadar se pojavi "periastalna aritmija".

Če se med oživljanjem izvaja srčna stimulacija, je bolj indiciran standardni položaj elektrod: ena od elektrod se namesti na sprednjo površino prsnega koša pod ključnico na desnem robu prsnice, druga pa na višini 5. medrebrnega prostora vzdolž sprednje aksilarne črte (mesta pritrditve EKG elektrod v odvodih V5-V6). To se naredi tako, da se ne prekinjajo ukrepi oživljanja in da elektrode ne motijo njihovega izvajanja.

Načini srčnega spodbujevanja

Za srčni stimulacijo se običajno uporabljata načina na zahtevo in načina s fiksno frekvenco.

V "fiksnem" načinu modul oddaja stimulativne impulze z nastavitvami toka in frekvence, ki jih nastavi oseba, ki izvaja stimulacijo. Izbrani srčni utrip ostane konstanten in nanj ne vpliva bolnikova lastna srčna aktivnost. Ta način je bolj primeren, ko se srčna aktivnost ustavi.

V načinu na zahtevo srčni spodbujevalnik ne oddaja impulzov, dokler intrinzični srčni utrip srčnega spodbujevalnika ne preseže nastavljenega utripa srčnega spodbujevalnika.

Če lastna frekvenca krčenja srca pade pod frekvenco stimulacije, srčni spodbujevalnik začne pošiljati stimulativne impulze.

Za doseganje ustrezne stimulacije miokarda se uporabljajo nastavitve frekvence stimulacije in intenzivnosti stimulacijskega toka (običajno so tovarniške nastavitve 70 stimul/min oziroma 0 mA). Dosežek "električnega zajema" je označen s spremljavo vsakega električnega dražljaja z naslednjim širšim kompleksom QRS, kar kaže na krčenje ventriklov. Prisotnost "mehanskega zajema" je označena s pojavom palpabilnega pulza na ozadju električnega zajema. Po ugotovitvi prisotnosti električnega in mehanskega zajema je priporočljivo povečati tok za 10 % več od toka zajema (varna meja).

Endokardni spodbujevalnik

Začasno endokardialno srčno stimulacijo lahko izvedemo z vstavitvijo endokardialne elektrode skozi centralni venski kateter. Tehnično najpreprostejša in najprimernejša metoda je punkcijska vstavitev sonde skozi subklavijske vene, zlasti na levi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tehnika namestitve elektrod

Elektroda se vstavi skozi vene v desne srčne prekate, kjer se stika z endokardijem atrija ali ventrikla. Najpogosteje uporabljen dostop je skozi subklavično veno. Subklavijska vena se kateterizira in vanjo se vstavi kateter z notranjim premerom 3 mm in dolžino 40 cm. Vstop katetra v votlino desnega prekata se določi z močnim povečanjem venskega tlaka in pojavom pulzacije. Skozi lumen katetra se vstavi začasna endokardialna elektroda, kateter se odstrani. Stimulacija se izvaja preko elektrode iz zunanjega srčnega spodbujevalnika.

Preverjanje pravilnega položaja

Pravilen položaj elektrode potrdimo z rentgenskim nadzorom ali spremembami elektrokardiografske slike med testno stimulacijo (stimulacijo miokarda desnega prekata kaže elektrokardiografska slika bloka leve krake).

Načini srčnega spodbujevanja

Jakost impulza se izbere individualno. Najprej se izbere minimalna jakost impulza, ki povzroči krčenje srca (tj. individualni prag občutljivosti). Praviloma se delovna jakost impulza nastavi 150–200 % višje od praga. Optimalna lokacija velja za distalni del elektrode v trabekularnih mišicah vrha desnega prekata. Pragovna jakost impulza je običajno od 0,8 do 1 mA, delovna pa ne presega 1,5–2 mA. Nepravilna namestitev elektrod povzroči povečanje pragovne jakosti toka. Ta metoda je precej preprosta in jo je mogoče uporabiti (če je na voljo ustrezna oprema) v predbolnišnični fazi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Trajanje dogodka

Trajanje električne stimulacije je odvisno od narave in trajanja motenj ritma. Po vzpostavitvi srčnega ritma naj elektroda ostane na mestu 2-3 dni (v primeru ponovitve). Če se po prenehanju električne stimulacije pojavijo izraziti znaki odpovedi krvnega obtoka, se je treba odločiti za vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraezofagealni srčni spodbujevalnik

Elektrodo se vstavi skozi požiralnik in namesti v položaj, ki zagotavlja najboljši "zajem" srčne aktivnosti. Ta metoda se pri oživljanju redko uporablja.

Srčni spodbujevalnik za nekatere motnje srčnega ritma in prevodnosti

Srčna stimulacija je priporočljiva ne le pri asistoliji, temveč tudi, ko je srčni utrip manjši od 50 na minuto. Praviloma se izvaja v primerih popolnega atrioventrikularnega bloka, bradikardije in bradiaritmije (sindrom bolnega sinusa, nepopolni atrioventrikularni blok visoke stopnje). V primerih hudih hemodinamskih motenj je potrebna tudi pri 50-60 utripih na minuto.

Srčna stimulacija se uporablja za zaustavitev paroksizmalnih tahiaritmij, kadar je zdravljenje z zdravili neučinkovito. Uporabljajo se naslednje vrste električne stimulacije:

• ultra pogosto srčno spodbujanje (zaviranje ektopičnega žarišča vzbujanja z ultra pogosto transezofagealno srčno stimulacijo s frekvenco 500-1000 impulzov na minuto);
• programirana srčna stimulacija z enim samim električnim impulzom (stimulacija se izvaja z enim samim impulzom, katerega čas uporabe je sinhroniziran z valom R, interval med tem valom in električnim dražljajem pa se samodejno poveča, dokler naslednji impulz ne prekine paroksizma tahikardije);
• upočasnitev srčne stimulacije (uporaba parnih dražljajev, vsak drugi impulz, ki ga ne spremlja krčenje srca, podaljša refraktorno obdobje po predhodnem spontanem vzbujanju in zmanjša število ventrikularnih kontrakcij).

Srčni spodbujevalnik pri bolnikih z miokardnim infarktom

Začasna srčna stimulacija pri bolnikih z miokardnim infarktom ima svoje značilnosti zaradi prehodne narave nastalih motenj. Zato je treba srčno stimulacijo izvajati ob upoštevanju obstoječe električne aktivnosti bolnikovega srca. Ni treba dovoliti situacije, ko je srce hkrati pod vplivom naravnega srčnega spodbujevalnika (sinusnega vozla) in srčnega spodbujevalnika. Menijo, da je takšna situacija polna razvoja resnih motenj srčnega ritma (do ventrikularne fibrilacije).

Srčni spodbujevalnik je pri bolnikih z miokardnim infarktom indiciran za:

• Adams-Stokes-Morgagnijevi napadi;
• huda, zlasti progresivna, odpoved krvnega obtoka;
• atrioventrikularni blok, ki ga spremljajo druge motnje ritma (paroksizmi ventrikularne tahikardije);
• število kontrakcij srčnih prekatov je manjše od 40-45 na minuto.

Trajanje začasne endokardialne električne stimulacije je odvisno od trajanja motenj ritma. Običajno so pri akutnem miokardnem infarktu motnje atrioventrikularne prevodnosti začasne. Najpogosteje bloki, ki se pojavijo v akutnem obdobju, minejo sami ali pod vplivom zdravljenja z zdravili. Redkeje se atrioventrikularna prevodnost ne obnovi.

Če se po izklopu srčnega spodbujevalnika pojavijo znaki odpovedi krvnega obtoka ali druge motnje v črpalni funkciji srca, je treba razmisliti o vstavitvi trajnega srčnega spodbujevalnika.

Kadar je srčni spodbujevalnik le začasen, ga je priporočljivo občasno prekiniti, da se oceni bolnikov srčni ritem.

Običajno elektroda ostane na mestu začetne vstavitve 3–5 dni (do dva tedna) po tem, ko se ritem vrne v normalno stanje (odvisno od prisotnih motenj).

Srčni spodbujevalnik in zdravljenje z zdravili

Srčna stimulacija v večini primerov omogoča hitro "nastavitev" srca na skoraj katero koli frekvenco, zato ima pri bolnikih v nujnih primerih pomembne prednosti pred zdravljenjem z zdravili. Lahko se hitro začne in po potrebi takoj ustavi.

Srčna stimulacija nikakor ne moti zdravljenja z zdravili. Nasprotno, na ozadju električne stimulacije se ni treba bati poslabšanja atrioventrikularnega bloka, ki ga povzroča uporaba antiaritmikov in drugih zdravil.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vsadljivi kardioverter defibrilatorji

Vsadljivi kardioverter-defibrilatorji so najučinkovitejše sredstvo za preprečevanje nenadne smrti pri bolnikih z življenjsko nevarnimi ventrikularnimi aritmijami.

Te naprave so sestavljene iz dveh glavnih delov: generatorja impulzov (ki vsebuje vir napajanja, kondenzatorje, elektronska vezja in pomnilnik) in sistema elektrod, ki so v stiku s srcem. Elektrode omogočajo diagnostiko tahiaritmij z neprekinjenim spremljanjem srčnega ritma, defibrilacijo in kardioverzijo, pri nekaterih modelih pa tudi izvajanje pogoste ECS za zaustavitev tahiaritmij in njihovo pospešitev pri bradiaritmijah.

Naprave se vstavijo transvensko. Skozi tunele, ustvarjene pod kožo, se elektrode dovajajo generatorju, ki je vsajen v zanj ustvarjen žep pod kožo ali pod mišico v zgornjem delu trebuha oziroma, če velikost dopušča, pod veliko prsno mišico na levi.

Prisotnost vsajenega kardioverter-defibrilatorja pri pacientu ne ovira kardiopulmonalnega oživljanja.

Mehanski srčni spodbujevalnik

V primerih hude bradikardije, ki povzroča klinične manifestacije zastoja krvnega obtoka, je indicirana mehanska stimulacija miokarda s tapkanjem po prsnem košu. Ta metoda bo najučinkovitejša pri bolnikih z ventrikularnim zastojem, hkrati pa bo ohranjena atrijska aktivnost.

Mehanska srčna stimulacija (pestni pacing) se izvaja z nežnimi udarci v prekordialno področje levo od prsnice. Tapkanje se izvaja z višine približno 10 cm in ga morajo zavestni bolniki zadovoljivo prenašati. Če prvi udarci ne povzročijo pojava kompleksov QRS na elektrokardiogramu, je treba spremeniti mesto uporabe udarcev, pri čemer se osredotočimo na pojav elektrokardiografskih znakov ventrikularne kontrakcije. Pri izvajanju "mehanskega zajemanja" in prisotni jasni znaki ventrikularne kontrakcije je treba silo udarcev zmanjšati na minimum, pri katerem je kontraktilna aktivnost ventrikulov še vedno ohranjena.

Mehanski spodbujevalnik je manj učinkovit kot električni spodbujevalnik. Če ne ustvari perfuzijskega ritma, je treba takoj začeti s stisi prsnega koša in umetno ventilacijo.

Običajno se metoda mehanske stimulacije uporablja med dostavo in pripravo opreme za srčno stimulacijo.

Zapleti srčnega spodbujevalnika

Pri srčnem spodbujevanju je malo zapletov. Glavna zapleta transvenskega endokardialnega srčnega spodbujevanja sta flebitis. Pri hudih bolnikih se flebitis in tromboflebitis razvijeta več dni po namestitvi sonde (zlasti skozi periferne vene okončin), tudi če je bil celoten postopek izveden v skladu s pravili asepse in antisepse. V redkih primerih se lahko pojavi sepsa.

Mehansko draženje srčne stene pri vstavljanju sonde lahko povzroči ekstrasistolo. Zelo redko to izzove druge aritmije, vključno z ventrikularno fibrilacijo.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]