Stenoza ledvične arterije - Diagnoza

Diagnoza stenoze ledvične arterije zahteva ciljno iskanje aterosklerotične stenoze in je odvisna od značilnosti arterijske hipertenzije, kronične ledvične odpovedi in znakov razširjene ateroskleroze. Fizični pregled lahko razkrije periferne edeme, manifestacije kroničnega srčnega popuščanja (hepatomegalija, bilateralne krepitacije ali vlažne hripe v bazalnih predelih pljuč), pa tudi šume nad aorto in velikimi žilami, vključno z ledvičnimi. Občutljivost in specifičnost teh simptomov sta izjemno nizki.

Spremembe v urinu pri aterosklerotični stenozi ledvične arterije so omejene na "sledi" proteinurijo, pogosto prehodno; hematurija in levkociturija nista značilni (razen embolije intrarenalnih arterij in arteriol s kristali holesterola). Pri večini bolnikov z aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo lahko mikroalbuminurijo odkrijemo z ustreznimi kvalitativnimi (testni lističi) ali kvantitativnimi (imunonefelometrija) metodami; vendar pa pomembne spremembe v urinu, vključno s proteinurijo, ki presega 1 g/dan, ne ovržejo povsem domneve o aterosklerotični stenozi ledvične arterije, saj lahko odražajo prisotnost sočasne kronične nefropatije (na primer diabetične ali zaradi kroničnega glomerulonefritisa).

Ultrazvočni pregled ledvic pogosto razkrije njihovo zmanjšanje (asimetrično ali simetrično), neenakomerne konture in tanjšanje kortikalne plasti.

Ishemična bolezen ledvic se potrdi z rezultati slikovnih preiskav. Ultrazvočno Dopplersko slikanje ledvičnih arterij ni dovolj občutljivo in specifično, vendar je neinvazivno in ne zahteva vnosa kontrastnih sredstev, zato je bolj primerno za uporabo v prvi fazi diagnostike, pa tudi med dinamičnim opazovanjem.

Multispiralna računalniška tomografija ledvičnih arterij, izvedena v angiokontrastnem načinu, omogoča zanesljivo oceno velikosti ledvic in debeline njihove skorje, stopnje stenoze ledvičnih arterij ter stanja aterosklerotičnih plakov v njih in sosednjih delih trebušne aorte. Glede občutljivosti in specifičnosti je ta metoda blizu kontrastni angiografiji, vendar je varnejša glede tveganja za radiokontrastno nefropatijo.

Slikanje z magnetno resonanco zahteva uporabo kontrastnih sredstev, ki vsebujejo gadolinij, ki so praktično varna pri odpovedi ledvic. Visoki stroški omejujejo široko uporabo te metode.

Kontrastna angiografija omogoča najbolj zanesljivo odkrivanje aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij. Uporaba te metode je povezana s tveganjem za poslabšanje ledvične disfunkcije, povezane z vnosom kontrastnih sredstev, pa tudi z nevarnostjo holesterolske embolije, ki nastane med uničenjem vlaknaste kape aterosklerotičnih plakov, lokaliziranih v trebušni aorti med vstavljanjem katetra. Hkrati je v specializiranih centrih, kjer se izvaja veliko število angiografij, incidenca tega zapleta izjemno nizka.

Rezultati radioizotopske ledvične scintigrafije (morda akutni kaptoprilni test) potrjujejo poslabšanje delovanja ene ali obeh ledvic, vendar le posredno kažejo na stenotično lezijo ledvičnih arterij. Poleg tega je lahko že en sam odmerek kratkodelujočega zaviralca ACE nevaren v primerih hude hiperkreatininemije, pa tudi pri starejših bolnikih z nestabilnim krvnim tlakom.

Vse bolnike z aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo je treba posebej pregledati glede dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni (parametri, ki označujejo presnovo lipoproteinov in glukoze, homocistein, obseg pasu in indeks telesne mase) in označevalcev visokega tveganja za srčno-žilne zaplete (povišane ravni C-reaktivnega proteina v serumu, hiperfibrinogenemija). Samodejno 24-urno spremljanje krvnega tlaka omogoča pravočasno odkrivanje motenj v njegovem dnevnem ritmu, vključno s prognostično neugodnimi.

Podatki, pridobljeni z ehokardiografijo, zanesljiveje odražajo stopnjo hipertrofije in okvare sistolične in/ali diastolične funkcije levega prekata, pa tudi spremembe srčnih zaklopk (možni sta mitralna regurgitacija in aterosklerotična aortna stenoza, včasih v kombinaciji z insuficienco). Odkrivanje aterosklerotičnih lezij karotidnih arterij z ultrazvočnim Dopplerjevim slikanjem karotidnih arterij posredno dokazuje aterosklerotično naravo stenoze ledvične arterije.

Ocena SCF v dinamiki se izvaja z uporabo splošno sprejetih računskih metod (Cockcroft-Gaultove formule, MDRD).

Za holesterolsko embolijo intrarenalnih arterij in arteriol ni splošno sprejete diagnostične taktike. Biopsija ledvic se običajno ne izvaja zaradi zelo velike verjetnosti življenjsko nevarnih zapletov. Holesterolske embolije je mogoče odkriti z morfološkim pregledom prizadetih kožnih predelov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diferencialna diagnoza aterosklerotične stenoze ledvične arterije

Glavna naloga diferencialne diagnostike aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij je čim prej jo ločiti od kroničnih nefropatij s podobnimi kliničnimi manifestacijami, ki pa zahtevajo radikalno drugačno taktiko zdravljenja.

Simptomi aterosklerotične stenoze ledvične arterije se pogosto zmotno ocenjujejo kot znaki involucijskih sprememb v ledvičnem tkivu, za katere pa ni značilno zmanjšanje SCF in hiperkreatininemija, pa tudi visoka in/ali nenadzorovana arterijska hipertenzija.

Za hipertenzivno nefroangiosklerozo je značilna mikroalbuminurija z normalnim ali zmerno zmanjšanim SCF, hiperkreatininemija je odsotna ali zmerna. Za razliko od aterosklerotične stenoze ledvične arterije se pri hipertenzivni bolezni ledvic njihova funkcija običajno ne poslabša, če so predpisani zaviralci RAAS.

Za diabetično nefropatijo je značilna zaporedna sprememba stopenj od mikroalbuminurije do naraščajoče proteinurije: zmanjšanje SCF se zabeleži šele, ko izločanje beljakovin z urinom doseže nefrotsko raven (> 3 g/dan). Hiperkreatininemija in zlasti hiperkaliemija, ki se pojavita pri uporabi zaviralcev ACE ali zaviralcev receptorjev angiotenzina II, zahtevata ciljno izključitev aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij pri vseh bolnikih, ki dolgo časa trpijo za sladkorno boleznijo tipa 2.

Razlike med aterosklerotično stenozo ledvične arterije in fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij so običajno očitne. Slednja se pogosteje opazi pri ženskah, mlajših od 50 let; glavni simptom je arterijska hipertenzija, medtem ko je poslabšanje ledvične funkcije zelo redko. Možna je kombinacija ledvičnih žilnih lezij z vključenostjo možganskih arterij in visceralnih vej aorte. Na angiografiji ima stenotični del arterije značilen "rožni venec" videz.

Renovaskularna hipertenzija pri Takayasujevem sindromu je običajno kombinirana s splošnimi znaki sistemskega vnetnega odziva: vročino, artralgijo, izgubo teže in povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR). Koronarne arterije, pa tudi arterije črevesja in zgornjih okončin, so pogosto prizadete hkrati (asimetrija pulza in krvnega tlaka se pokaže pri merjenju na obeh rokah). Takayasujev sindrom se običajno pojavi v mlajši starosti kot aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij.

Še enkrat je treba poudariti možnost kombinacije aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij s skoraj vsako kronično nefropatijo. Samo odkrivanje znakov slednje ne ovrže povsem možnosti sočasne prisotnosti aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij pri bolniku.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]