Stenoza ledvične arterije - Simptomi.

Simptomi stenoze ledvične arterije niso zelo specifični; če pa se odkrije kombinacija simptomov, so potrebne nadaljnje preiskave, zlasti uporaba slikovnih metod, da se potrdi aterosklerotična stenoza ledvične arterije.

Arterijska hipertenzija je obvezen simptom stenoze ledvične arterije. Značilnosti arterijske hipertenzije, značilne za aterosklerotično stenozo ledvične arterije, vključujejo:

• de novo pojav v starosti;
• izguba nadzora nad krvnim tlakom, ki se je prej znižal z uporabo standardnih antihipertenzivnih terapij;
• neodzivnost na kombinirano antihipertenzivno zdravljenje;
• III. stopnja (Evropsko združenje za hipertenzijo, 2003; Vserusko znanstveno združenje kardiologov, 2005) arterijska hipertenzija;
• pretežno zvišanje sistoličnega krvnega tlaka.

Za aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo so značilne prognostično neugodne različice cirkadianega ritma arterijskega tlaka, za katere je značilno njegovo nezadostno znižanje ali nadaljnje zvišanje ponoči. Zanjo je značilna tudi izrazitejša okvara ciljnih organov kot pri esencialni arterijski hipertenziji in večja pogostost pridruženih kliničnih stanj (možganska kap, kronično srčno popuščanje). Aterosklerotična renovaskularna hipertenzija vedno spada v kategorijo visokega ali zelo visokega tveganja za zaplete po klasifikacijah Evropskega združenja za hipertenzijo (2003) in Vseruskega znanstvenega združenja kardiologov (2005).

Pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij se običajno odkrije hiperkreatininemija, običajno zmerna in zato zmotno obravnavana kot znak "involucijskih" sprememb v ledvičnem tkivu, včasih pa se pod vplivom ustreznih dejavnikov hitro povečuje. Zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II ter nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) v prvi vrsti izzovejo hiperkaliemijo, ki pogosto prehiteva rast ravni kreatinina v serumu.

Embolija intrarenalnih arterij in arteriol s kristali holesterola povzroči hitro progresivno izgubo ledvične funkcije; včasih se diureza enakomerno zmanjšuje do anurije. Možne so bolečine v ledvenem delu, prehodna hematurija in levkociturija (skupina levkocitov, ki vstopajo v urin, je predstavljena predvsem z ezozinofili). Praviloma pride do izrazitega in praktično neobvladljivega zvišanja krvnega tlaka z znaki malignosti, vključno z edemom vidnega živca. V klinični sliki pogosto pridejo v ospredje znaki embolije drugih visceralnih vej aorte. Holesterolska embolija intrarenalnih arteriol je lahko akutna (akutna ledvična odpoved z anurijo, običajno nepopravljiva in pogosto smrtna), subakutna (poslabšanje ledvične funkcije in zunajledvične manifestacije niso tako izrazite) in kronična (ponavljajoče se embolične epizode povzročajo postopno povečanje ledvične odpovedi). Pri akutni holesterolski emboliji so "splošni" simptomi najbolj izraziti, manj opazni pri drugih oblikah:

• vročina;
• bolečine v mišicah;
• izguba teže;
• pomanjkanje apetita, šibkost;
• srbenje kože;
• pospešitev sedimentacije eritrocitov (ESR);
• zvišane ravni C-reaktivnega proteina v serumu;
• hipofibrinogenemija;
• hipereozinofilija;
• hipokomplementemija (ni vedno opažena).

Klinični simptomi embolije intrarenalnih arterij in arteriol s kristali holesterola

Lokalizacija embolij	Simptomi
Arterije možganov	Glavobol, ki ga je težko prenašati Slabost, bruhanje, ki ne prinaša olajšanja Motnje zavesti Prehodna ishemična ataka/možganska kap
Mrežnične arterije	Izguba vidnega polja/slepota Svetlo rumeni Hollenhorstovi plaki na mrežnici Mesta krvavitve Edem optičnega diska
Arterije prebavnih organov	"Ishemičen" sindrom črevesja Dinamična črevesna obstrukcija Krvavitev v prebavilih Gangrena črevesnih zank Akutni pankreatitis, vključno z uničenjem
Ledvične arterije	Bolečina v ledvenem predelu Oligo- in anurija Zmanjšan SCF, hiperkreatininemija Hiperkaliemija Hematurija, levkociturija (eozinofilurija)
Arterije kože (zlasti spodnjih okončin)	Mesh Livedo Trofične razjede

Aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij je skoraj vedno kombinirana z drugimi manifestacijami razširjene in pogosto zapletene ateroskleroze:

• IHD (vključno s predhodnim akutnim miokardnim infarktom, akutnim koronarnim sindromom; koronarno angiografijo in/ali postopki koronarne angioplastike);
• prehodni ishemični napadi in/ali akutni cerebrovaskularni dogodki, klinično očitne ali asimptomatske aterosklerotične lezije karotidnih arterij;
• sindrom intermitentne klavdikacije;
• aterosklerotične lezije trebušne aorte, vključno z anevrizmo.

Huda koronarna arterijska bolezen, aterosklerotične lezije karotidnih arterij (vključno z asimptomatskimi lezijami, odkritimi z ultrazvočnim Dopplerjevim slikanjem karotidnih arterij) in sindrom intermitentne klavdikacije so še posebej pogosto kombinirani z aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo.

Bolniki z ishemično boleznijo ledvic imajo pogosto hudo srčno popuščanje, katerega možnosti zdravljenja so zaradi nezmožnosti uporabe zaviralcev RAAS in diuretikov v ustreznih odmerkih znatno omejene. Na vrhuncu hipertenzivne krize pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij se lahko razvijejo težko lajšljive epizode pljučnega edema, ki se pogosto ponavljajo.

Upoštevati je treba možnost kombinacije aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij z drugimi kroničnimi nefropatijami, zlasti presnovnimi (diabetična, uratna), ki veljajo za značilne za starejše ljudi (analgetična nefropatija, kronični pielonefritis), pa tudi dolgotrajnim kroničnim glomerulonefritisom in nefrolitiazo. V tej situaciji lahko posumimo na ishemično bolezen ledvic na podlagi značilnosti arterijske hipertenzije (naraščajoča resnost brez očitnih vzrokov), ledvične odpovedi (poslabšanje z dajanjem zaviralcev ACE ali zaviralcev receptorjev angiotenzina II brez znakov aktivnosti osnovne ledvične bolezni), pa tudi kombinacije dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni in znakov razširjenosti aterosklerotičnega procesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]