Tromboza stenta

Stent, tako kot vsak tujek v stiku s krvjo, lahko povzroči trombozo na mestu implantacije. Površina stenta ima sposobnost "privlačiti" trombocite, vendar se kovinska površina po kratkem času prekrije z obarjanjem beljakovin, kar nekoliko zmanjša tveganje za trombozo stenta. Po 2-4 tednih po implantaciji HTIC in nekaj mesecih po implantaciji DES se beljakovinska folija prekrije z neointimo, kar dramatično zmanjša tveganje za trombozo stenta.

Časovne značilnosti tromboze stenta

Vrsta tromboze	Čas razvoja
Pikantno	0 24 ur
Subakutno	24 ur - 30 dni
Pozno	30 dni 1 leto
Zelo pozno	Po 1 letu ali več

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za trombozo stenta

Dejavniki tveganja za akutno trombozo stenta so stentiranje pri akutnem miokardnem infarktu, posegi na venskih bypass presadkih, nejemanje ASA, klopidogrela dan pred posegom, pa tudi neustrezna koagulacija med perkutano koronarno intervencijo (PCI) in vztrajanje rezidualne disekcije. Glavni dejavniki tveganja za subakutno trombozo stenta so: vztrajanje rezidualne disekcije, tromba, protruzije tkiva skozi celice stenta v lumen žile, stentiranje velikih in zapletenih lezij, pa tudi nezadostna namestitev stenta in prekinitev uporabe antitrombotikov.

Tveganje za trombozo stenta je povečano pri bolnikih z AKS in sladkorno boleznijo tipa 2. Pri bolnikih z AKS so najpomembnejši dejavniki tveganja za trombozo stenta resnost koronarne arterijske bolezni, nizke ravni hemoglobina, majhen premer vsajenega stenta in odsotnost tienopiridinov pred posegom.

Med vsemi stentnimi trombozami sta najpogostejši subakutna (41 %) in akutna stentna tromboza (32 %), pri čemer pozna in zelo pozna stentna tromboza predstavljata približno 26 % vseh primerov. V nasprotju s poznimi trombozami je incidenca akutne in subakutne stentne tromboze podobna pri LES in DES. V vsaj eni študiji so stenti, ki eluirajo heparin, zmanjšali incidenco akutne stentne tromboze v primerjavi s konvencionalnimi LES.

V zgodnjih študijah, v katerih je bila po stentiranju priporočena uporaba ASA, dipiridamola in varfarina, je incidenca tromboze stenta dosegla 20 %, pri čemer se je pogosto razvila krvavitev. Kasneje se je pokazalo, da se v večini primerov akutna TS pojavi zaradi premajhne uvedbe stenta, kar je spodbudilo rutinsko uporabo visokega tlaka med stentiranjem. Poleg tega je bila dokazana učinkovitost 4-tedenskega cikla dvojne antitrombocitne terapije (ASA + tiklopidin) po stentiranju. Vsi ti ukrepi so omogočili zmanjšanje incidence akutne in subakutne tromboze stenta na manj kot 1 %. Povprečni čas pojava subakutne TS se je zmanjšal s 6 na 1-2 dni. Hkrati je izključitev varfarina iz obveznega režima profilakse TS zmanjšala incidenco hemoragičnih zapletov. Kasneje je tiklopidin skoraj povsod nadomestil klopidogrel, saj ga z enako učinkovitostjo zaznamuje manjša incidenca neželenih učinkov.

Kljub zmanjšanju incidence ostaja tromboza stenta eden najnevarnejših zapletov stentiranja. Praviloma se kaže kot hud napad angine pektoris, ki ga spremlja elevacija ST segmenta. V študiji STRESS je bila umrljivost pri subakutni trombozi stenta 20 %, v preostalih 80 % primerov pa se je razvil Q-MI ali nujna CABG. V najnovejših registrih ostajata skupna 30-dnevna umrljivost in stopnja miokardnega infarkta visoka - 15 oziroma 78 %. V študiji OPTIMIST je bila umrljivost tudi med perkutano koronarno intervencijo zaradi tromboze stenta po 30 dneh 12 % in po 6 mesecih 17 %. Vrsta stenta, pri katerem se je razvila tromboza, ne vpliva na kratkoročno in dolgoročno umrljivost. Med neugodne dejavnike, ki poslabšajo 6-mesečno prognozo pri takih bolnikih, spadajo pomanjkanje obnovitve optimalnega pretoka krvi, vstavitev drugega stenta po začetni trombozi stenta, bolezen treh žil in prisotnost dveh ali več prekrivajočih se stentov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje tromboze stenta

Tromboza stenta je nujno, življenjsko ogrožajoče stanje. Postopek izbire je primarna angioplastika, katere namen je mehanska rekanalizacija tromboziranega stenta. Obnova antegradnega pretoka krvi se doseže v povprečju v 90 % primerov, optimalen rezultat pa je opažen le v 64 % primerov. Optimalen rezultat je bil redko dosežen v primeru lezije LAD, razvoja CGS, večžilne lezije, pa tudi v primeru distalne embolizacije trombotičnih mas. Med posegom je priporočljiva uporaba blokatorjev receptorjev IIb/IIIa, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem: hiperkoagulabilnost, trombocitoza, implantacija dolgih stentov, bifurkacijska lezija, majhen premer žile, prisotnost rezidualne disekcije, pojav brez ponovnega pretoka. V večini primerov zadostuje balonska angioplastika, če je mogoče z uporabo naprav za aspiracijo tromba. Ponovna stenting se sme izvesti le v primeru znatne rezidualne disekcije. Po podatkih registra OPTIMIST je implantacija stenta potrebna v povprečju v 45 % primerov. Če PCI ni mogoče izvesti, se uporabi TLT.

Skupna stopnja ponovitve HT v naslednjih 6 mesecih je visoka, približno 16,2 % (pri čemer so stopnje dokazane, verjetne in možne HT 6,7 %, 5,7 % oziroma 3,8 % po klasifikaciji ARC). Povprečni čas do ponovitve HT je 45 dni (razpon od 2 do 175 dni). Vrsta stenta ne vpliva na stopnjo ponovitve HT. V primeru ponavljajoče se implantacije stenta med nujno perkutano koronarno intervencijo (PCI) se tveganje za ponovitev HT poveča za 4-krat. Zdravljenje ponavljajoče se tromboze stenta je enako primarnemu zdravljenju. V primeru nezadostne agregacije trombocitov med standardnim dvojnim antitrombotičnim zdravljenjem (<50 % normalne vrednosti) je treba odmerek klopidogrela povečati na 150 mg/dan.

Glede tromboze stenta lahko torej sklepamo naslednje:

• Skupna incidenca tromboze stenta je približno 1,5 %.
• Glede na čas nastanka po perkutanni koronarni intervenciji ločimo akutni, subakutni, pozni in zelo pozni TS.
• Najpogostejša sta akutna in subakutna TS. Po implantaciji LES se pozne TS pojavljajo zelo redko, bolj so značilne za DES.
• TS se kaže s hudim napadom angine pektoris, ki ga spremlja ishemična dinamika na EKG (običajno z elevacijo ST segmenta).
• Metoda izbire za zdravljenje TS je primarna angioplastika, katere namen je mehanska rekanalizacija tromboziranega stenta. Če perkutane koronarne intervencije (PCI) ni mogoče izvesti, se izvede TLT.
• Pri perkutanni koronarni intervenciji (PCI) za TS se drugi stent vstavi le v primerih znatne rezidualne disekcije. Med postopkom je priporočljiva uporaba zaviralcev receptorjev IIb/IIIa.
• Stopnja ponovitve TS je visoka (približno 16 %) in ni odvisna od vrste stenta.
• Glavna ukrepa za preprečevanje tromboze stenta sta zagotavljanje popolne uvedbe stenta in upoštevanje časovnega načrta dvojne antitrombocitne terapije.