Stentna tromboza

Stent, kot vsako tuje telo, ki pride v stik s krvjo, lahko povzroči trombozo na mestu implantacije. Površina stenta ima sposobnost, da "pritegne" trombocite, a po kratek čas je kovinska površina prekrita s precipitacijskimi proteini, kar nekoliko zmanjša tveganje za stentno trombozo. V 2-4 tednih. Po implantaciji HTIC in nekaj mesecev po implantaciji SLP poteka premaza beljakovinske folije z nenamerno prevleko, kar močno zmanjša tveganje za nastanek stentne tromboze.

Začasne značilnosti tromboze pri stentih

Vrsta tromboze	Čas razvoja
Akutna	0 24 h
Sober	24 ur - 30 dni
Pozno	30 dni 1 leto
Zelo pozno	Po 1 letu ali več

[1], [2]

Vzroki za stentno trombozo

Dejavniki tveganja za akutne tromboze stenta so vstavitvijo žilne opornice v akutni miokardni infarkt, vensko intervencije spojev, neuspeh za prejemanje ACK klopidogrel dan pred zdravljenja, kot tudi neustrezna koagulacije med PCI, vzdrževanje preostalih bezgavk. Glavni dejavniki tveganja za subakutni tromboze žilne opornice: ohranjanje preostalega seciranje, trombov izboklino tkiva preko stenta celice v lumnu vstavitvijo žilne opornice plovila velikih in komplicirane lezije, kot tudi nedoraskrytie stenta prenehanju zdravljenja antitrombocitno dne.

Povečano tveganje za trombozo žilne opornice pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in bolnikih diabetes mellitus tipa 2 z ACS najpomembnejši dejavnik tveganja za trombozo stenta - resnosti koronarnih lezij, nizke koncentracije hemoglobina, majhnega premera stenta vsajene in ni sprejema tienopiridipov pred postopkom.

Med vsemi stentnimi trombozi so najpogostejši subakutni (41%) in akutni TC (32%), pozne in zelo pozne stentne tromboze predstavljajo približno 26% vseh primerov. V nasprotju s pozno trombozo je pogostost razvoja akutne in subakute stentne tromboze enaka pri NPS in SLP. V vsaj eni študiji je uporaba stentov, obloženih s heparinom, zmanjšala incidenco akutnih karotidnih arterij v primerjavi s konvencionalnimi NPC.

V zgodnjih študijah, v katerih je bilo priporočeno poststentiranje, je uporaba ASA, dipiridamola in varfarina, incidenca stentne tromboze dosegla 20%, krvavitev pa se je pogosto razvila. Kasneje je bilo dokazano, da se v večini primerov pojavijo akutni TC, ko je stent podnožen, zaradi česar je rutinska uporaba visokega tlaka med stentiranjem. Poleg tega je bila dokazana učinkovitost 4-tedenskega zdravljenja z dvojno protiglomeratno terapijo (ASA + tiklopidin) po stentiranju. Vsi ti ukrepi so omogočili zmanjšanje incidence akutne in subakute stentne tromboze na manj kot 1%. Povprečni čas nastopa subakutne TS se je zmanjšal s 6 na 1-2 dni. Istočasno je izločitev varfarina iz obveznega režima preventive TS zmanjšala pogostnost hemoragičnih zapletov. V nadaljevanju je bil tiklopidin skoraj splošno nadomeščen s klopidogrelom, saj je pri isti učinkovitosti značilna manjša incidenca neželenih učinkov.

Kljub zmanjšanju pogostosti je s stentno trombozo eden najnevarnejših zapletov pri stentiranju. Praviloma se kaže kot huda anginalna okužba, ki jo spremlja elevacija segmenta ST. Študija STRES smrtnosti subakutni tromboza stenta niso bila vsa 20%, medtem ko preostalih 80% razvitega Q-MI il in upamo bije sili CABG. V zadnjih registrih je skupna 30-dnevna smrtnost in MI frekvenca še vedno visoka - na ravni 15 oziroma 78%. Umrljivost Študija OPTIMIST tudi med PCI o tromboze žilne opornice je bilo 12%, po 30 dneh pi 17% po 6 mesecih. Vrsta stenta, na kateri se je razvila tromboza, ne vpliva na kratkoročno in dolgoročno umrljivost. Škodljivi dejavniki, ki degradirajo 6-mesečno prognozo pri teh bolnikih so pomanjkanje optimalno obnovo krvnega pretoka, drugi stent implantacija tromboze žilne opornice komaj prvotna, bolezni tri plovila in prisotnost dveh ali več prekrivajočih stentov.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Zdravljenje tromboze s stentom

Stentna tromboza je življenjsko ogrožajoča situacija. Postopek izbire je primarna angioplastika, katere naloga je mehanska recanalizacija trombocitnega stenta. V 90% primerov je mogoče v povprečju doseči obnovitev protigradnega krvnega pretoka, vendar je optimalen rezultat opazen le v 64% primerov. Optimalni rezultat je bil redko dosežen z vključitvijo PNA, razvojem CLS, večsezelnimi lezijami in tudi s distalno embolizacijo s trombotičnimi masami. Med postopkom priporoča blokatorji IIb / IIIa receptorjev, zlasti pri bolnikih s povečanim tveganjem: koagulacije, trombocitoze, implantacijo dolgih stentov, razcepljenim lezije, majhnega premera posode, prisotnost preostale seciranje, fenomen no-reflow. V večini primerov je balonska angioplastika zadostna, po možnosti z uporabo pripomočkov za aspiracijo trombusa. Ponovno namestitev stenta je treba opraviti le v primeru izrazite preostale disekcije. Glede na register OPTIMIST je implantacija stentov potrebna v povprečju 45% časa. Če je nemogoče izvesti PCI, se uporablja TLT.

Skupna frekvenca ponovnega vozila v naslednjih 6 mesecih. Kar je 16,2% visoko (medtem ko je po klasifikaciji ARC frekvenca dokazane, verjetne in možne TS 6,7, 5,7 oziroma 3,8%). Povprečni čas do ponovitve TC je 45 dni (od 2 do 175 dni). Vrsta stenta ne vpliva na frekvenco ponovljenega vozila. V primeru ponavljajoče vsaditve stenta v sili PCI se tveganje ponavljajoče se TS poveča 4-krat. Zdravljenje re-stentne tromboze je enako primarni. Če ni zadostne agregacije trombocitov, pri jemanju standardne dvojne protiretrovirusne terapije (<50% norme) upoštevajte povečanje odmerka klopidogrela do 150 mg / dan.

Tako lahko sklepamo o stentni trombozi:

• Skupna pogostost stentne tromboze je približno 1,5%.
• Odvisno od časa po pojavu po PCI, so izolirani akutni, subakutni, pozni in zelo pozni TS.
• Najpogostejši je akutni in subakutni TS. Po implantaciji NPS se pozne TS pojavljajo zelo redko, bolj so značilne za SLP.
• TS kaže na hudo anginalno epizodo, ki jo spremlja ishemična dinamika na EKG (ponavadi s povišanjem segmenta ST).
• Metoda izbire TC zdravljenja je primarna angioplastika, katere naloga je mehanska recanalizacija trombocitnega stenta. Če ni mogoče izvesti PCI, TLT
• S PCI za TC je drugi stent implantiran le z izrazito rezidualno disekcijo. Med postopkom je priporočljiva uporaba zaviralcev receptorjev IIb / IIIa.
• Pogostost ponovitve TC je visoka (približno 16%) in ni odvisna od vrste stenta.
• Glavni ukrepi za preprečevanje stentne tromboze - zagotoviti popolno razkritje stentov in skladnost s časom dvojnega zdravljenja z antiagregacijskim zdravljenjem.