Subakutni in kronični meningitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Vnetje možganskih ovojnic, ki traja več kot 2 tedna (subakutni meningitis) ali več kot 1 mesec (kronični meningitis) infekcijskega ali neinfekcijskega izvora (na primer pri raku).

Diagnoza temelji na pregledu cerebrospinalne tekočine, običajno po predhodnem CT ali MRI. Zdravljenje je usmerjeno v osnovni vzrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča subakutni in kronični meningitis?

Subakutni ali kronični meningitis je lahko infekcijskega ali neinfekcijskega izvora in je lahko aseptični meningitis. Najverjetnejši infekcijski vzroki so glivične okužbe (predvsem Cryptococcus neoformans), tuberkuloza, lajmska borelioza, AIDS, aktinomicetoza in sifilis; neinfekcijski vzroki subakutnega ali kroničnega meningitisa vključujejo številne bolezni, vključno s sarkoidozo, vaskulitisom, Behcetovo boleznijo, malignomi, kot so limfomi, levkemije, melanomi, nekatere vrste karcinomov in gliomi (zlasti glioblastom, ependimom in meduloblastom). Kemijske reakcije na endolumbalno dajanje določenih zdravil se prav tako štejejo za neinfekcijske vzroke.

Široka uporaba imunosupresivov in epidemija aidsa sta privedli do povečanja pojavnosti glivičnega meningitisa. Najverjetnejši povzročitelj pri bolnikih z aidsom, Hodgkinovim limfomom ali limfosarkomom, pa tudi pri posameznikih, ki dolgo časa prejemajo visoke odmerke glukokortikoidov, bodo predstavniki Cryptococcus spp., medtem ko so predstavniki rodov Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma in Aspergillus odkriti veliko manj pogosto.

Simptomi subakutnega in kroničnega meningitisa

V večini primerov so klinične manifestacije enake kot pri akutnem meningitisu, vendar je potek bolezni počasnejši s postopnim razvojem simptomov v nekaj tednih. Vročina je lahko minimalna, medtem ko so glavobol, bolečine v hrbtu, simptomi okvare možganskih in perifernih živcev skoraj vedno prisotni. Zapleti v obliki komunicirajočega hidrocefalusa so polni razvoja demence. Povišan intrakranialni tlak povzroča vztrajen glavobol, bruhanje in zmanjšuje delovno sposobnost v obdobju od nekaj dni do nekaj tednov. Brez zdravljenja je možen bodisi smrtni izid v nekaj tednih ali mesecih (na primer pri tuberkulozi ali tumorju) bodisi kronični simptomi, ki trajajo več let (na primer pri lajmski boreliozi).

Diagnoza in zdravljenje subakutnega in kroničnega meningitisa

Pri bolnikih s podaljšanimi (> 2 tedna) simptomi, vključno z meningealnimi simptomi in fokalnimi nevrološkimi simptomi (neobvezno), je treba posumiti na akutni ali kronični meningitis, zlasti če ima bolnik druga zdravstvena stanja, ki bi lahko povzročila meningitis (npr. aktivna tuberkuloza, rak). Za potrditev diagnoze se pregleda likvor. Za izključitev masne lezije, odgovorne za fokalne nevrološke simptome (tj. tumorja, abscesa, subduralnega izliva), in za potrditev varnosti lumbalne punkcije sta potrebna CT ali MRI. Tlak v likvorju je pogosto povišan, vendar je lahko normalen, značilna je pleocitoza s prevladujočimi limfociti, koncentracija glukoze je nekoliko znižana in raven beljakovin je visoka.

Potreba po dodatnem pregledu cerebrospinalne tekočine (specifično barvanje, sejanje na selektivna hranilna gojišča za glivične kulture in kislinsko odporne bacile) se določi na podlagi kliničnih in anamnestičnih podatkov ter obstoječih dejavnikov tveganja. Zlasti pri posameznikih, ki zlorabljajo alkohol, so okuženi z virusom HIV ali prihajajo iz območij, endemičnih za tuberkulozo, obstaja razlog za sum na tuberkulozo. Bakteriološka identifikacija povzročitelja zahteva posebno barvanje za kislinsko odpornost ali uporabo imunofluorescentnih barvil, pa tudi bolj delovno intenzivno in temeljito bakterioskopijo 30-50 ml cerebrospinalne tekočine, ki zahteva 3-5 lumbalnih punkcij. Zlati standard za diagnozo je pridobitev kulture z naknadno identifikacijo, ki zahteva dodatnih 30-50 ml cerebrospinalne tekočine, pa tudi 2 do 6 tednov časa. Ena od specifičnih metod za diagnosticiranje tuberkulozne okužbe je odkrivanje tubulostearinske kisline v cerebrospinalni tekočini s plinsko-tekočinsko kromatografijo, vendar ima ta metoda zaradi tehnične zahtevnosti omejeno uporabo. PCR je najbolj obetavna metoda za hitro diagnozo tuberkuloze, vendar lahko da lažno pozitiven ali lažno negativen rezultat, deloma zaradi razlik v veljavnih standardih v laboratorijih.

Bakterioskopska diagnostika gliv Cryptococcus se izvaja v mokrem preparatu ali po barvanju z indijskim črnilom. V kulturah cerebrospinalne tekočine (CSF) Cryptococcus in Candida rasteta v nekaj dneh, kulture drugih, manj pogostih glivičnih patogenov pa v nekaj tednih. Zelo občutljiva in specifična metoda za diagnosticiranje kriptokokne okužbe je določanje kriptokoknega antigena v CSF. Za odkrivanje nevrosifilisa se izvede netreponemalna reakcija s CSF (VDRL test - venereal disease research Laboratories). Detekcija protiteles proti Borrelia burgdorferi v cerebrospinalni tekočini potrdi diagnozo lymske boreliozine.

Za potrditev neoplastičnega meningitisa je treba v cerebrospinalni tekočini odkriti tumorske celice. Verjetnost odkritja je odvisna od količine razpoložljive cerebrospinalne tekočine, pogostosti odvzema cerebrospinalne tekočine (maligne celice lahko v krvni obtok cerebrospinalne tekočine vstopijo epizodično, zato ponavljajoče se punkcije povečajo verjetnost njihovega odkritja), mesta odvzema cerebrospinalne tekočine (verjetnost odkritja je večja pri cerebrospinalni tekočini iz cistern) in takojšnje fiksacije vzorca za ohranitev celične morfologije. 95-odstotna občutljivost analize je zagotovljena z odvzemom cerebrospinalne tekočine v količini od 30 do 50 ml (kar zahteva 5 lumbalnih punkcij) s takojšnjo dostavo v laboratorij. Če obstaja sum na nevrosarkoidozo, se določi raven ACE v cerebrospinalni tekočini; običajno je povišana pri polovici preiskovancev. Za diagnosticiranje in spremljanje aktivnosti nekaterih vrst tumorjev se uporabljajo tumorski markerji (npr. topni CD27 pri limfoidnih tumorjih - akutna limfoblastna levkemija in ne-Hodgkinov limfom). Vendar pa se diagnoza Behcetove bolezni postavi le na podlagi kliničnih simptomov in je ne potrjujejo specifične spremembe v cerebrospinalni tekočini.

Zdravljenje je usmerjeno v osnovno bolezen, ki je povzročila subakutni ali kronični meningitis.

[ 4 ]