Subluksacije, dislokacije in dislokacije zlomov III-VII vratnih vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Subluksacije, izpahi in zlomi-izpahi III. - VII. vratnih vretenc so najpogostejše poškodbe tega dela hrbtenice. Te poškodbe nastanejo z fleksijskim ali fleksijsko-rotacijskim mehanizmom nasilja. Če se v ledvenem in spodnjem prsnem delu hrbtenice s čisto fleksijskim mehanizmom nasilja najpogosteje pojavljajo kompresijski klinasti zlomi teles vretenc, potem se v nasprotju s tem v vratnem delu zaradi anatomskih in funkcionalnih značilnosti tega območja najpogosteje pojavljajo subluksacije in izpahi, ki jih pogosto spremljajo zlomi različnih elementov vretenca ali vretenc.

Pri izključno fleksijski sili pride do bilateralnih subluksacij ali dislokacij; pri fleksijski-rotacijski sili pa do enostranskih subluksacij ali dislokacij.

Pojav subluksacije ali dislokacije je odvisen od količine nasilja pri delovanju, stanja ligamentnega aparata, stopnje razvoja mišic in njihovega tonusa. Pri zmerni količini fleksijske sile v kombinaciji z drugimi zgoraj navedenimi dejavniki pride do subluksacije. Pri hujši sili pride do dislokacije.

Subluksacija ali izpah se razume kot kršitev normalnih odnosov sklepnih površin v postero-zunanjih sinovialnih sklepih vratnih vretenc, z drugimi besedami, kršitev normalnih odnosov med sklepnima odrastkoma dveh sosednjih vretenc. Možno je, da do subluksacije pride brez motnje integritete ligamentnega aparata. Premik v njem se lahko pojavi zaradi šibkosti kapsularno-ligamentnega aparata ali zmanjšanja mišičnega tonusa. Popolno dislokacijo ali nekatere vrste subluksacij običajno spremlja poškodba ligamentnega aparata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vrste subluksacij in dislokacij III-VII vratnih vretenc

Vzdolž III-VII vratnih vretenc ločimo (Henle): subluksacije različnih stopenj, superiorno subluksacijo, popolno dislokacijo in prepleteno dislokacijo. Vse zgoraj navedene poškodbe so lahko enostranske ali dvostranske.

Subluksacija se razume kot premik enega sklepnega odrastka glede na drugega brez izgube polnega stika med sklepnima površinama. Glede na čisto kvantitativno stopnjo premika – velikost premika – ločimo subluksacijo za 1/2, subluksacijo za 1/3 in subluksacijo za 3/4.

Če se premik sklepnih odrastkov zgodi vzdolž celotne sklepne površine in vrh spodnjega sklepnega odrastka zgornjega vretenca stoji na vrhu zgornjega sklepnega odrastka spodaj ležečega vretenca, se tak premik imenuje zgornja subluksacija (Gelahrter).

Popolna izguba stika med sklepnimi površinami sklepnih odrastkov vodi do popolne dislokacije.

Če se zaradi sile, ki deluje na vretence, spodnji sklepni odrastek zgornjega sklepnega odrastka spodnjega vretenca premakne spredaj od vrha zgornjega sklepnega odrastka spodnjega vretenca, zdrsne navzdol in se nahaja pred tem sklepnim odrastkom, potem pride do zaklenjene dislokacije. Zaklenitev sklepnih odrastkov se pojavi, ko prekomerna sila upogibanja povzroči, da se spodnji sklepni odrastek zgornjega sklepnega odrastka spodnjega vretenca pod vplivom te sile premakne spredaj čez vrh zgornjega sklepnega odrastka spodnjega vretenca. Dvostranska zaklenitev se pojavi s prekomerno fleksijo, enostranska - s hkratno fleksijo in rotacijo.

Bilateralne popolne dislokacije in prepletene dislokacije vedno spremlja ruptura ligamentnega aparata, kapsule sinovialnih sklepov in mišic. Posledično so te poškodbe razvrščene kot nestabilne. Pri bilateralnih posebnih dislokacijah vedno pride do rupture vlaknatega obroča medvretenčne ploščice, pogosto pa pride do odtrganja sprednje vzdolžne vezi od kranioventralnega kota telesa spodaj ležečega vretenca, zmečkanja in delne rupture kostnega tkiva zgornjega sprednjega dela telesa spodaj ležečega vretenca. Očitno bi morali v teh primerih govoriti o bilateralni prepleteni zlom-dislokaciji.

Enostranski prepleteni izpahi se najpogosteje pojavijo v spodnjem vratnem predelu. Pri enostranskih prepletenih izpahih je poškodba ligamentnega aparata in medvretenčnih ploščic običajno manj huda. Razliko v anatomskih spremembah pri enostranskih in dvostranskih prepletenih izpahih je leta 1955 opisal Malgaigne. Beatson (1963) je s svojimi eksperimentalnimi študijami dokazal, da se lahko sklepna kapsula sinovialnega sklepa na strani poškodbe in medvretenčne vezi pri enostranskem prepletenem izpahu natrgajo, medtem ko sta zadnja vzdolžna vez in vlaknasti obroč nekoliko poškodovana. Na strani, nasprotni prepletenemu, se običajno natrgajo sklepna kapsula in vezi sinovialnega sklepa, pogosto se opazi zlom zgornjega sklepnega odrastka in kompresijski zlom telesa, ki se nahaja spodaj. V teh primerih je pravilneje govoriti tudi o zlomu-izpahu.

Koncept drsenja in prevračanja dislokacije je izjemno pomemben. Ta koncepta sta določena s položajem telesa dislocirane vretenca glede na telo spodaj ležečega vretenca.

Če je na lateralnem spondilogramu kaudalna končna plošča anteriorno dislociranega telesa vretenca nameščena vzporedno s kranialno končno ploščo telesa spodaj ležečega vretenca, ali z drugimi besedami, kaudalna končna plošča telesa dislociranega vretenca se nahaja pod pravim kotom ali blizu nje glede na ventralno površino telesa spodaj ležečega vretenca, ali, kar je enako, ventralna površina dislociranega vretenca je vzporedna z ventralno površino telesa spodaj ležečega vretenca, potem takšno dislokacijo imenujemo drsna. Če se na lateralnem spondilogramu kaudalna končna plošča anteriorno izpahnjenega vretenca nahaja pod ostrim kotom glede na kranialno končno ploščo spodaj ležečega vretenca ali pa se kaudalna končna plošča anteriorno izpahnjenega vretenca nahaja pod ostrim kotom glede na ventralno površino spodaj ležečega vretenca ali, z drugimi besedami, telo izpahnjenega vretenca visi pod ostrim kotom nad telesom spodaj ležečega vretenca, se takšna dislokacija imenuje prekucna dislokacija. Razlika v razumevanju drsnih in prekucnih dislokacij (subluksacij) ni terminološka kazuistika, temveč ima velik temeljni praktični pomen. V klinični praksi drsne dislokacije pogosto povzročajo hujše nevrološke motnje kot prekucne dislokacije, ki se pojavljajo na isti ravni. To je pojasnjeno z dejstvom, da pri teh dveh različnih oblikah dislokacije obstaja različna stopnja deformacije hrbteničnega kanala na ravni poškodbe. Pri drsnih izpahih zaradi premika izpahnjenega vretenca naprej strogo v vodoravni ravnini pride do občutnejšega zmanjšanja vrednosti anteroposteriornega premera hrbteničnega kanala kot pri prevrnjenih izpahih. Pri slednjih oblikah izpaha se zaradi znižanja (pavnanije) sprednjega dela (tela) izpahnjenega vretenca njegov zadnji del, torej loki, ki tvorijo posterolateralne dele hrbteničnega kanala, dvignejo navzgor. V tem primeru ni bistvenega zmanjšanja anteroposteriornega premera hrbteničnega kanala in njegova vsebina trpi bistveno manj.

Barnes (1948) je dokazal, da poškodbe pri upogibanju (izpahi, zlomi-izpahi) s anteriornim premikom običajno ne vodijo do znatne deformacije hrbteničnega kanala in s tem do hudih nevroloških motenj, če se hkrati ne pojavi zlom sklepnih procesov.

Pri fleksijskem mehanizmu nasilja se praviloma izpah izpahnjenega vretenca premakne naprej, zato se praviloma pojavijo anteriorne dislokacije. Pri fleksijsko-rotacijskem mehanizmu nasilja se lahko pojavijo enostranske ali rotacijske dislokacije.

Vse zgoraj navedene vrste premikov se lahko kombinirajo z zlomi različnih elementov vretenc. Najpogosteje so zlomljeni sklepni odrastki in telesa spodaj ležečih vretenc, veliko manj pogosto - loki. Pri neposrednem mehanizmu nasilja ali kombinaciji posrednih in neposrednih mehanizmov nasilja lahko pride do zloma spinastega odrastka. Če pride do premika v območju sinovialne medvretenčne artikulacije s spremljajočim zlomom vretenca na isti ravni, potem je po našem mnenju pravilneje govoriti o zlomu-izpahu.

Zlom z izpahom je resnejša poškodba - kostna vretenca je težje namestiti v normalno stanje kot pri preprostem izpahu.

Simptomi subluksacije III-VII vratnih vretenc

Klinične manifestacije subluksacij v predelu III-VII vratnih vretenc običajno vključujejo pritožbe zaradi bolečin in omejene gibljivosti v vratu. Lahko se stopnjujejo z gibanjem. Pogosto žrtev opazi, da je slišal klik. Pogosto se takšne subluksacije, zlasti enostranske, spontano popravijo. Takrat kontrolni spondilogram ne pokaže nobenih premikov. Objektivni pregled lahko pokaže prisilni položaj glave, lokalno bolečino in oteklino na ravni poškodbe. Lahko se pojavi mišični krč. Radikularne in spinalne motnje s subluksacijami so relativno redke. Interspinozni prostor običajno ni povečan.

Pri zgornjih subluksacijah so klinične manifestacije bolj izrazite. Poleg zgoraj omenjenih simptomov so pri bilateralni zgornji subluksaciji jasno opredeljeni protruzija spinoznega odrastka premaknjenega vretenca, povečanje interspinoznega prostora med premaknjenim in spodaj ležečim vretencem ter aksialna deformacija hrbtenice. Glava zavzame prisilni položaj - brada je blizu prsnega koša, gibi so znatno omejeni in boleči. Pri zgornjih subluksacijah se veliko pogosteje pojavljajo simptomi draženja ali stiskanja hrbteničnih korenin tako na ravni premaknjenosti kot tudi spodaj. Opazimo lahko tudi spinalne simptome.

Simptomi dislokacij vratnih vretenc III-VII

Popolni izpahi vratnih vretenc so hujše poškodbe kot subluksacije. Kot že omenjeno, izpahi povzročijo hujšo poškodbo sklepnega in ligamentnega aparata. Običajno pri izpahih pride do popolne divergence sklepnih površin sklepnih odrastkov v medvretenčnih sklepih.

Če se med izpahom posteroinferiorni sklepni odrastek zgornjega vretenca premakne naprej od superiorno-sprednjega sklepnega odrastka spodaj ležečega vretenca, se tak premik imenuje sklopitev, takšne izpahe pa prepleteni. Prepleteni izpahi so lahko enostranski ali dvostranski. Prekrivanje enega sklepnega odrastka za drugim je lahko delno, nepopolno. Lahko je popolno, ko vrh posteroinferiornega sklepnega odrastka zgoraj ležečega vretenca doseže zgornjo površino korenine loka spodaj ležečega vretenca in se nanjo nasloni. Nekateri avtorji za sklopitev štejejo le to zadnjo, skrajno stopnjo premika sklepnih odrastkov in le takšne izpahe imenujemo prepleteni. Enostranski prepleteni izpahi so pogostejši.

Klinična slika enostranskih prepletenih izpahov nima posebnih značilnosti. Na podlagi kliničnih podatkov je običajno težko ločiti izpah od subluksacije. V nekaterih primerih lahko pomaga položaj glave. Pri enostranskih prepletenih ali popolnih izpahih je za razliko od subluksacije glava nagnjena proti strani poškodbe, ne nasprotno. Brada je obrnjena proti zdravi strani. Položaj glave spominja na pravi tortikolis. Bolečine v vratu so pogoste, vendar so lahko precej zmerne. Opazimo lahko napetost vratnih mišic. Pri dvostranskih izpahih je fleksija bolj izrazita, ekstenzija vratu pa omejena.

V novejših primerih se lahko zazna lokalizirana bolečina in oteklina na območju premika. Radikularni simptomi so zelo pogosti. Pojavijo se lahko tudi simptomi, ki kažejo na kompresijo hrbtenjače. Simptomi kompresije hrbtenjače se pojavijo, ko se zaradi premika vretenc hrbtenični kanal deformira in se njegov sagitalni premer zoži. Kompresija hrbtenjače se lahko pojavi tudi kot posledica zmanjšanja anteriorno-posteriornega premera hrbteničnega kanala zaradi mas natrgane medvretenčne ploščice ali izliva krvi, ki se je premestila v kanal. Pri bilateralnih prepletenih izpahih je zmanjšanje anteriorno-posteriornega premera hrbteničnega kanala bolj izrazito kot pri enostranskih. Zato so lahko motnje hrbtenjače pri bilateralnih prepletenih izpahih izražene intenzivneje ter so bolj vztrajne in hude, zlasti v primerih, ko rezervni prostori hrbtenjače niso dovolj izraženi. Pri enostranskih prepletenih izpahih so motnje hrbtenjače asimetrične in bolj izrazite na strani prepletenih izpahov. Radikularni pojavi se pojavijo zaradi deformacije medvretenčnih odprtin. Pogosto se pojavljajo tako pri enostranskih kot pri bilateralnih izpahih.

Ne smemo pozabiti, da so pri enostranskih prepletenih dislokacijah klinični simptomi lahko tako šibko izraženi, da bolnik ne usmeri zdravnikove pozornosti nanje in jih je treba aktivno prepoznati.

Rentgenska diagnostika izpahov vratnih vretenc je velikega in pogosto odločilnega pomena. Običajno spondilografijo v posteriorni in lateralni projekciji lahko postavimo pravilno diagnozo. V nekaterih primerih je koristno uporabiti spondilografijo v poševni projekciji v 3/4. Izdelani spondilogrami omogočajo ne le potrditev domnevne diagnoze, temveč tudi razjasnitev stopnje zrastka sklepnih odrastkov, prisotnosti ali odsotnosti sočasnih zlomov in razjasnitev številnih drugih podrobnosti obstoječe poškodbe.

Pri enostranski prepleteni dislokaciji je spinozni odrastek dislociranega vretenca na posteriornem spondilogramu običajno premaknjen proti prepleteni strani. Telo dislociranega vretenca je lahko v položaju lateralne fleksije in rahle rotacije glede na telo spodaj ležečega vretenca. Lateralni spondilogram razkrije premik v območju enega sinovialnega sklepa, ki se kaže v tem, da posteroinferiorni sklepni odrastek dislociranega vretenca ni nameščen posteriorno od anteriorno-superiornega sklepnega odrastka spodaj ležečega vretenca, kot je to običajno v normi, temveč je premaknjen anteriorno od njega in se njegova zadnja površina dotika sprednje sklepne površine tega sklepnega odrastka.

V primeru bilateralne prepletene dislokacije je na posteriornem spondilogramu mogoče opaziti, da je medvretenčna rentgenska reža, ki jo tvori medvretenčna ploščica, zožena ali popolnoma blokirana zaradi premaknjenega anteriorno-spodnjega roba dislociranega vretenca. Na lateralnem spondilogramu so opisane spremembe v sinovialnih sklepih opazne na obeh straneh.

Zdravljenje subluksacij III-VII vratnih vretenc

Zdravljenje svežih subluksacij vratnih vretenc III-VII običajno ne predstavlja težav. V primeru majhne stopnje subluksacije se redukcija doseže enostavno in relativno preprosto bodisi z ročno redukcijo, tako da se vratna hrbtenica postavi v ekstenzijski položaj, bodisi z vleko z Glissonovo zanko, usmerjeno nazaj. V ta namen se žrtev položi na hrbet, pod lopatice pa se položi ravna blazina iz oljne tkanine, visoka 10-12 cm. Kabel iz Glissonove zanke se vrže čez blok, pritrjen na vzglavju postelje, tako da tvori kot, odprt navzdol.

V primeru enostranskih subluksacij je treba upoštevati obstoječo rotacijo premaknjenega vretenca in v procesu redukcije ekstenziji dodati še derotacijo.

Derotacijo pri zmanjševanju enostranskih subluksacij in dislokacij je leta 1882 predlagal Kocher. Doseže se s skrajšanjem traku Glissonove zanke na strani subluksacije ali dislokacije v primerjavi s trakom nasprotne, zdrave strani.

V primerih nezapletenih subluksacij in blagega sindroma bolečine bolniki zlahka prenašajo repozicijo brez anestezije.

Repozicija zgornjih subluksacij se izvede na podoben način. Pri redukciji te vrste subluksacije je treba biti še posebej previden in pedanten, da se med postopkom redukcije zgornje subluksacije ne spremeni v popolno dislokacijo.

Obdobje imobilizacije je odvisno od vrste subluksacije in traja 1-3 mesece. Imobilizacija se izvaja z mavčnim Shantzovim ovratnikom, v nekaterih primerih s kraniotorakalnim povojem. Nato se predpiše odstranljiv ortopedski steznik za 1-2 meseca, masaža, fizioterapija in vadbena terapija. Delovna sposobnost se obnovi glede na poklic žrtve. Glede na morebitne poznejše zaplete medvretenčnih ploščic teh poškodb ne smemo šteti za nepomembne in lahke.

V primeru spontano zmanjšanih subluksacij je treba na območju bolečinskih točk in otekline dati anestezijo (10–30 ml 0,25 % raztopine novokaina) in za 7–10 dni namestiti Shantzovo ovratnico iz bombažne gaze. V primeru hude bolečine in mišičnega krča je priporočljiva trakcija z Glissonovo zanko z majhnimi utežmi (2–4 kg) za 7–10 dni.

Zdravljenje popolnih izpahov vratnih vretenc

Zdravljenje teh izpahov je v primerjavi z zdravljenjem subluksacij težja in kompleksnejša naloga. Travmatolog, ki začne z zdravljenjem teh žrtev, mora dobro poznati normalno in rentgensko anatomijo vratne hrbtenice, biti sposoben prosto razumeti in se orientirati v spremembah, ki so se odrazile na spondilogramih kot posledica izpaha. Jasno si mora predstavljati nenormalne odnose, ki so nastali med posameznimi elementi vretenc, dobro razumeti mehanizem premika, pa tudi volumetrične odnose med hrbtenico, hrbtenjačo in njenimi koreninami ter vretenčno arterijo. To mu bo omogočilo, da zavestno in samozavestno izvede potrebne manipulacije za odpravo obstoječega premika.

Zdravljenje izpahov vratnih vretenc obsega repozicijo in kasnejšo imobilizacijo. Postopek repozicije ne le normalizira premaknjena vretenca, temveč tudi odpravi kompresijo radikularnih vretenc in hrbtenjače. V določenih situacijah postane dekompresija korenin in hrbtenjače prednostna naloga, vendar pod nobenim pogojem ne sme ortopedskih vidikov zdravljenja izpahov potisniti v ozadje.

Največja težava je repozicija povezane dislokacije. V teh primerih je repozicijo dislociranega vretenca mogoče doseči le, če se anteriorno dislocirani posteroinferiorni sklepni odrastek zgornjega vretenca (dislocirano vretence) lahko premakne čez vrh anteriorno-superiorne sklepne odrastke spodnjega vretenca nazaj in premakne navzdol.

Repozicijo izpahnjenega vratnega vretenca je mogoče doseči na tri načine: takojšnjo repozicijo, kontinuirano vleko in kirurškim posegom.

Ročno enostopenjsko repozicijo izpahov vratnih vretenc je izvajal Hipokrat. Hipokrat je izpahe vratnih vretenc označil za vrsto travmatske kifoze in jih poskušal zdraviti z odpravo obstoječe kifoze. V ta namen je asistent potegnil glavo, zdravnik pa je s pritiskom na vrh kifoze s stopalom poskušal odpraviti obstoječo deformacijo. Med to "terapevtsko" manipulacijo je bil pacient v ležečem položaju. Po Albertovih besedah so v srednjem veku med repozicijo izpahov vratnih vretenc izvajali vlečenje z enostopenjskim vlečenjem za lase in ušesa žrtve. V poznejših časih so za zmanjšanje izpahov vratu vlečenje izvajali za glavo pacienta, ki je sedel na stolu. Hoffa je to metodo repozicije imel za "neresno metodo in nevarno igro z življenjem pacienta".

V tridesetih letih prejšnjega stoletja je ročna enostopenjska redukcija postala precej razširjena. Še posebej jo je široko uporabljal Brookes (1933). Nekoliko kasneje je ta metoda redukcije izgubila svojo priljubljenost zaradi poročil o hudih nevroloških motnjah, ki so se pojavljale z njo. Vendar so se k tej metodi občasno vračali. Tako je leta 1959 Burkel de la Sacher ugotovil, da je po njegovem mnenju ročna enostopenjska redukcija metoda izbire pri zdravljenju izpahov vratnih vretenc, Evans (1961) pa jo je ponovno priporočil. Leta 1966 je V. P. Selivanov poročal o uspešni uporabi ročne redukcije pri zdravljenju zaprtih izpahov vratnih vretenc.

Obstaja več metod ročne repozicije izpahnjenih vratnih vretenc. Najbolj omembe vredna je Hutherjeva metoda, ki jo je predlagal pred več kot 100 leti.

Guterjeva metoda temelji na treh glavnih točkah:

• vleka za glavo vzdolž dolge osi hrbtenice;
• lateralna fleksija na stran, nasprotno od tiste, na kateri pride do dislokacije, pri čemer se ustvari oporna točka na ravni premika;
• rotacija glave in vratu proti dislokaciji.

Tako se redukcija izvaja v primerih enostranskih subluksacij in dislokacij.

V primeru dvostranskih subluksacij in dislokacij se takšna manipulacija ponavlja izmenično - ena od strani se sprva konvencionalno šteje za "zdravo". Ker zmanjšanje premika temelji na principu vzvoda, se metoda imenuje tudi "vzvod".

Ročna enostopenjska repozicija po Gütherju se uporablja pri rotacijskih subluksacijah atlasa, enostranskih in dvostranskih subluksacijah ter dislokacijah vretenc C3-C4.

Žrtev je nameščena na hrbtu. Glava in vrat sta iztegnjena čez rob mize, na kateri se izvaja repozicija, in ju podpirajo roke asistenta. Višina mize, na kateri se izvaja repozicija, mora biti 80–85 cm. V primerih blage bolečine in pri otrocih se anestezija ne daje. V primerih hude bolečine pri odraslih se lokalna anestezija daje z injiciranjem 5–10 ml 0,25–0,5 % raztopine novokaina paravertebralno od zadaj na ravni premika v paravertebralna tkiva. Uporaba anestezije predstavlja znano tveganje zaradi izgube nadzora s strani pacienta. Braakman in Vinken priporočata uporabo anestezije s relaksacijo za dinamično repozicijo premikov vratnih vretenc.

Prva faza redukcije. Žrtev leži na mizi v ležečem položaju. Njegovo telo je pritrjeno na mizo s pasovi ali flanelastimi trakovi. Miza je postavljena tako, da je do pacienta, ki leži na njej, mogoče dostopati z vseh strani. Kirurg, ki izvaja redukcijo, stoji na vzglavju mize, obrnjen proti žrtvi, asistent pa stoji ob strani, na "zdravi" strani. Na glavo žrtve je pritrjena Glissonova zanka. Njeni podaljšani trakovi so pritrjeni na zadnji strani spodnjega dela hrbta kirurga, ki izvaja redukcijo. Kirurg z dlanmi prime stranske površine žrtvene glave. Z nagibanjem telesa nazaj kirurg zategne trakove Glissonove zanke, s čimer izvede trakcijo za žrtvino glavo in vrat vzdolž dolge osi hrbtenice. Količina trakcije se postopoma povečuje v 3-5 minutah.

Druga faza redukcije. Asistent prime stransko površino vratu žrtve na zdravi strani tako, da zgornji rob dlani ustreza ravni poškodbe. Zgornji rob dlani asistenta je točka, skozi katero se izvaja delovanje vzvoda. Brez ustavitve vleke vzdolž dolge osi hrbtenice kirurg izvede stranski nagib pacientove glave in dela vratu, ki se nahaja nad zgornjim robom dlani asistenta, proti zdravi strani. Zgornji rob dlani asistenta je oporna točka, skozi katero se izvaja stranski nagib dela vratu, ki se nahaja nad poškodbo.

Tretja faza repozicije. Brez ustavitve vleke vzdolž dolge osi hrbtenice in brez odprave nagiba glave in vratu na zdravo stran kirurg z rokami, ki se nahajajo na stranskih površinah žrtvene glave, obrne glavo in del vratu, ki se nahaja nad mestom poškodbe, na stran dislokacije.

Žrtvi se glava vrne v normalen položaj. Izvede se kontrolna spondilograma. Če kontrolni spondilogrami potrdijo odpravo obstoječega premika, se repozicija zaključi. Če ni repozicije, se vse manipulacije v zgornjem zaporedju ponovijo.

Pri dvostranskih dislokacijah se repozicija izvaja zaporedno - najprej na eni strani, nato na drugi.

Po doseženi redukciji se izvede imobilizacija s kraniotorakalno mavčno oblogo. Pri rotacijskih subluksacijah atlasa je imobilizacija omejena na mavec ali mehko Shantzovo ovratnico. Obdobje imobilizacije se razlikuje glede na naravo poškodbe, njeno lokacijo in starost poškodovanca, in sicer med 1,5 in 4 meseci.

Med tremi stopnjami redukcije se posteroinferiorni sklepni odrastek izpahnjenega vretenca razvija po naslednjem postopku. Med prvo stopnjo redukcije - raztezanjem hrbtenice vzdolž dolge osi - se med vrhovi premaknjenih sklepnih odrastkov ustvari diastaza. Med drugo stopnjo redukcije - lateralnim nagibom na zdravo stran - se diastaza, ki nastane z raztezanjem, nekoliko poveča in, kar je najpomembneje, se posteroinferiorni sklepni odrastek izpahnjenega vretenca premakne na stran, ki je lateralna od anteriorno-superiornega sklepnega odrastka spodaj ležečega vretenca. Med tretjo stopnjo redukcije - rotacijo proti dislokaciji - se posteroinferiorni sklepni odrastek izpahnjenega vretenca, potem ko opiše polkrog, umesti za anteriorno-superiorni sklepni odrastek spodaj ležečega vretenca.

Trakcija kot metoda repozicije izpahov vratnih vretenc je najbolj razširjena. Praktične izkušnje nam omogočajo, da trdimo, da se ta metoda pogosto uporablja brez jasne predstave o naravi poškodbe, vrsti in stopnji premika vretenc, novih nenormalnih odnosih med premaknjenimi vretenci, ki so se razvili kot posledica poškodbe. To verjetno pojasnjuje veliko število nezadovoljivih izidov zdravljenja, o katerih poroča literatura. Hkrati je s pravilno uporabo te metode repozicije pri določenih vrstah premika vratnih vretenc mogoče doseči dokaj zadovoljive rezultate. Trakcijo je mogoče izvajati tako z Glissonovo zanko kot s skeletno vleko s kostmi lobanjskega oboka. Trakcija z Glissonovo zanko je za pacienta izjemno neprijetna, jo pacient slabo prenaša in, kar je najpomembneje, ne ustvarja zadostnega, potrebnega raztezanja hrbtenice, saj ne omogoča dolgotrajne uporabe bremen potrebne velikosti. Kljub vsemu navedenemu se v praksi zdravstvenih ustanov najpogosteje uporablja trakcija z Glissonovo zanko. Bistveno učinkovitejša skeletna trakcija kosti lobanjskega oboka se v praksi travmatoloških ustanov medicinske mreže uporablja veliko manj pogosto, bodisi zaradi pomanjkanja potrebne opreme bodisi zaradi nezmožnosti uporabe v praksi bodisi zaradi neupravičenega strahu pred uporabo te metode.

Zmanjšanje s trakcijo je mogoče doseči v nekaj dneh (konstantna trakcija) z relativno majhnimi obremenitvami ali v nekaj urah (prisilna trakcija) z večjimi obremenitvami (Bohler, 1953). Braakman in Vinken (1967) sta poročala, da z uporabo obremenitev, manjših od 10 kg pri skeletni trakciji na lobanjski svod, nikoli nista mogla doseči zmanjšanja enostranskih prepletenih izpahov vratnih vretenc, medtem ko je neprekinjena skeletna trakcija v nekaj dneh z obremenitvami, večjimi od 10 kg, dosegla zmanjšanje pri 2 od 5 žrtev. Leta 1957 je Rogers poročal, da je bila v njegovih 5 primerih enostranskih prepletenih izpahov neprekinjena skeletna trakcija neučinkovita. Pri uporabi skeletne trakcije z 10 kg utežmi za zdravljenje enostranskih in dvostranskih prepletenih izpahov pri 15 bolnikih sta Ramadier in Bombart (1964) dosegla zmanjšanje le pri 8 od 15 bolnikov. Po podatkih L. G. Školnikova, V. P. Selivanova in M. N. Nikitina (1967) nobenemu od 10 žrtev z eno- in dvostranskimi popolnimi izpahi vratnih vretenc ni uspelo doseči redukcije z uporabo Glissonove zanke za vleko, od 113 žrtev s subluksacijami pa je bil pozitiven rezultat dosežen pri 85 ljudeh. AV Kaplan (1956, 1967) poudarja težave in neučinkovitost redukcije izpahov vratnih vretenc z uporabo Glissonove zanke ali skeletne trakcije.

Neprekinjena trakcija z Glissonovo zanko se lahko uporabi za zmanjšanje nedavnih subluksacij vratnih vretenc. Učinkovita je, če je mogoče doseči hitro redukcijo. Če trakcija traja dlje časa, je bolniki praviloma ne morejo prenašati in jo prostovoljno prekinejo. Glissonova zanka zaradi stiskanja mehkih tkiv vratu in stiskanja žil ne omogoča uporabe bremen potrebne velikosti. Bolniku ne omogoča jesti, govoriti itd. Trakcija z Glissonovo zanko je verjetno bolj primerna za imobilizacijo kot za redukcijo. Skeletna trakcija s kostmi lobanjskega oboka je učinkovitejša.

Zgoraj je opisana metoda uporabe skeletne trakcije na kosti lobanjskega oboka in njena tehnika. Pri dvostranskih sprednjih izpahih se trakcija izvaja z velikimi bremeni do 20 kg. Ker so sprednji izpahi običajno fleksijske dislokacije, se trakcija izvaja pod kotom, odprtim proti hrbtu. V ta namen se pod lopatice položi gosta blazina, visoka 10-12 cm, glava se nekoliko nagne nazaj, blok, čez katerega se vrže kabel z bremenom, pa se pritrdi na vzglavje postelje nekoliko pod čelno ravnino, ki poteka skozi trup ponesrečenca. Pri enostranskih izpahih se derotacija izvede s skrajšanjem traku Glissonove zanke na strani izpaha. Ko kontrolni spondilogram potrdi doseganje določene diastaze med premaknjenimi sklepnimi odrastki, dosežene med vleko, se ravnina in smer vleke nekoliko spremenita in preneseta v bolj vodoravno, velikost bremena pa se nekoliko zmanjša. Ko kontrolni spondilogrami dokažejo prisotnost redukcije, se uporabi kraniotorakalni povoj ali povoj tipa Schantzovega ovratnika.

Oblikovana trakcija se bistveno ne razlikuje od neprekinjene trakcije. Izvaja se v krajših časovnih obdobjih z uporabo večjih bremen. V kratkem času se obremenitev poveča. Pod nadzorom spondilografije se faze redukcije, opisane za neprekinjeno trakcijo, izvajajo zaporedno. Kontrolni spondilogrami omogočajo spremljanje položaja premaknjenih vretenc v vsakem posameznem trenutku redukcije in prilagajanje med redukcijo s povečanjem ali zmanjšanjem obremenitve in spreminjanjem položaja trakcije.

Imobilizacija po zaprti repoziciji popolnih izpahov III-VII vratnih vretenc se izvaja 3-4 mesece s kraniotorakalno mavčno oblogo. Nadaljnje zdravljenje obsega fizioterapijo, masažo in skrbne terapevtske vaje pod nadzorom izkušenega specialista.

Kirurška repozicija izpahov in zlomov-izpahov III. - VII. vratnih vretenc

Te metode se praviloma ne uporablja v primeru svežih subluksacij vretenc. Popolni izpahi, zlasti prepleteni, ter zlomi z izpahi so pogosto razlog za odprto repozicijo.

Vprašanje legitimnosti uporabe odprte ali zaprte repozicije pri zapletenih poškodbah vratne hrbtenice je še posebej sporno. Eno skrajno mnenje je, da je vsaka vrsta poškodbe s premikom vratnih vretenc podvržena zaprti repoziciji, drugo pa, da mora vse zapletene poškodbe vratnih vretenc spremljati široko odpiranje hrbteničnega kanala in njegova revizija. Obe metodi imata svoje prednosti in slabosti. Široko odpiranje hrbteničnega kanala ni vedno vseeno za nadaljnjo usodo pacienta, zaprta repozicija pri zapletenih poškodbah pa včasih predstavlja resno tveganje za zdravje in življenje žrtve. Očitno je umetnost travmatologa v tem, da najde pravo metodo zdravljenja za vsako žrtev, za to pa mora obvladati tako odprte kot zaprte metode repozicije.

Nedvomno je odprta kirurška metoda redukcije v določenih situacijah nežnejša in manj nevarna za žrtev.

Operativna metoda redukcije presega zgolj redukcijo premaknjenih vretenc, saj je mogoče in potrebno izvesti zanesljivo notranjo imobilizacijo poškodovanega dela hrbtenice, kar je izjemno pomembno in predstavlja resno prednost pri zdravljenju nestabilnih poškodb. Poleg tega operativna metoda ob ustreznih indikacijah in potrebi omogoča revizijo hrbteničnega kanala in potrebne manipulacije na njegovi vsebini pri zapletenih poškodbah. Ti dve okoliščini – možnost izvedbe zanesljive notranje imobilizacije in revizije vsebine hrbteničnega kanala – sta nedvomna prednost operativne metode zdravljenja. Posledično možnosti operativnega zdravljenja izpahov in zlomov-izpahov III. - VII. vratnih vretenc presegajo preprosto redukcijo premaknjenih vretenc in ob ustreznih indikacijah omogočajo sočasno revizijo hrbteničnega kanala in njegove vsebine, redukcijo in notranjo fiksacijo.

Posamezni zdravniki so poskuse kirurškega zdravljenja poškodb vratnih vretenc izvajali že na začetku 20. stoletja. Leta 1916 sta Mixter in Osgood s svileno ligaturo zavezala loka prvega in drugega vratnega vretenca. Vendar pa se ta metoda v zadnjih 15–20 letih uporablja širše.

Bralca opozarjamo na tehniko operativne redukcije in notranje fiksacije poškodovanega segmenta vratne hrbtenice. Notranja fiksacija se lahko izvede z žičnim šivom, posteriorno spondilodezo in kombinirano uporabo žičnega šiva in posteriorne spondilodeze.

Indikacije: vse vrste poškodb, ki jih spremlja izrazita nestabilnost, eden od znakov katere je zelo lahka repozicija premaknjenih vretenc; neuspeh zaprte repozicije pri nezapletenih poškodbah ali poškodbah z blagimi radikularnimi in spinalnimi simptomi; poškodba dveh ali več elementov istega vretenca (izpah v kombinaciji z zlomom loka itd.); večkratne poškodbe vretenc; zapletene poškodbe; poškodbe s progresivnimi nevrološkimi motnjami in simptomi.

Predoperativna priprava, položaj žrtve na operacijski mizi in lajšanje bolečin so podobni tistemu, kar je bilo rečeno o okcipitospondilodezi.

Intervencija se izvaja tudi s predhodno skeletno vleko, ki se izvaja na kosti lobanjskega oboka.

Tehnika operativne redukcije in posteriorne fiksacije

Koža, podkožno tkivo in površinska fascija se plast za plastjo secirajo z linearnim rezom vzdolž trnastih odrastkov strogo vzdolž srednje črte. Višina in dolžina reza sta odvisni od mesta poškodbe. Izvede se skrbna hemostaza. V rani se izpostavi nuhalni ligament, ki sega do vrhov trnastih odrastkov. Nuhalni ligament se secira strogo vzdolž srednje črte. Z raspatorjem in škarjami se skrbno izolirajo vrhovi trnastih odrastkov, stranske površine trnastih odrastkov in loki pa se skeletirajo. To manipulacijo je treba izvajati zelo previdno, zlasti na mestih, kjer so vezi natrgane ali pride do zloma lokov. Ne smemo pozabiti, da lahko pri zlomih-izpahih in izpahih pride do znatnega povečanja interanteriornega prostora, ki včasih doseže 3 cm. V teh primerih se pod mišicami izpostavi dura mater, delno prekrita z natrganimi rumenimi ligamenti, ki se med skeletiranjem zadnjih elementov vretenc zlahka poškoduje. Ne smemo pozabiti, da so vratna vretenca zelo občutljive in nežne strukture, ki ne morejo prenesti znatne sile. Pri manipulaciji z mestom poškodbe je potrebna posebna previdnost in previdnost. Skrbna hemostaza se izvede s tamponado rane z gaznimi obkladki, namočenimi v vročo fiziološko raztopino kuhinjske soli. Po ločitvi mišic in njihovem razmiku postane celotno območje poškodbe jasno vidno. Običajno je zgornji spinozni odrastek premaknjen navzgor in naprej. Pri enostranskih izpahih je spinozni odrastek prav tako odklonjen vstran, interspinalna fisura pa ima lahko klinasto obliko. Rumeni in interspinalni ligamenti so natrgani. Pri interspinalni okvari je pod natrganimi rumenimi ligamenti vidna sivo-modra trda kalusna membrana, ki jo je mogoče zlahka prepoznati po prisotnosti pulzacije. Lahko je prekrita s krvjo prepojenim epiduralnim tkivom in je posledično temno češnjeve barve. Lahko pa se izkaže, da je pulzacija šibka ali odsotna. V tem primeru dura mater, obdana s krvnimi strdki in s krvjo imobiliziranim epiduralnim tkivom, morda ni prepoznavna. V primeru dvostranskega zloma loka, ki spremlja dislokacijo, je lahko lok skupaj s spinoznim odrastkom na svojem mestu ali celo nekoliko premaknjen nazaj.

Glede na naravo poškodbe, odkrite med posegom, klinične podatke in prisotnost ustreznih indikacij se na vsebini hrbteničnega kanala izvede en ali drug poseg. V indiciranih primerih se najprej izvede laminektomija.

Dolžine laminektomije se ne sme povečevati brez utemeljenih razlogov. Odstranitev ekstraduralnega hematoma in krvnih strdkov je možna tudi skozi medvretenčni prostor med premaknjenima vretencema.

Pod vizualnim nadzorom se premaknjena vretenca premaknejo v prvotni položaj. To se doseže z raztezanjem hrbtenice vzdolž njene dolge osi, nato pa se nagne proti zdravi strani, iztegne in zavrti proti izpahu. Trakcijo izvaja asistent s pomočjo skeletne trakcijske objemke. Hkrati kirurg izvaja repozicioniranje z instrumenti v rani. Posebne težave pri repozicioniranju nastanejo pri prepletenih izpahih, ko so sklepni odrastki v tako tesnem stiku med seboj, da se lahko ustvari napačen vtis o odsotnosti poškodb in motnjah normalnih anatomskih odnosov. Repozicioniranje od kirurga zahteva predvsem jasno orientacijo v nastalih anatomskih spremembah, potrpežljivost, zadostno vztrajnost in seveda previdnost. Za odpravo zlepljenja sklepnih odrastkov se lahko zatečemo k uporabi vzvoda s tankim dletom.

AV Kaplan ima popolnoma prav, ko poudarja težave pri zaprti repoziciji takšne dislokacije, saj je tudi odprta repozicija pogosto povezana s precejšnjimi težavami.

Včasih, zlasti pri starih prepletenih izpahih, ni mogoče zmanjšati sklepnih odrastkov in se je treba zateči k njihovi resekciji. Resekcijo sklepnih odrastkov pri nerepozibilnih prepletenih izpahih je prvi opravil VL Pokatilo leta 1905. Po doseženi redukciji premaknjenih vretenc je potrebno fiksirati poškodovani del hrbtenice. Fiksacijo lahko izvedemo z žičnim šivom ali žičnim šivom v kombinaciji s kostnim presadkom zadnjih delov hrbtenice.

Posteriorna spondilodeza v svojem klasičnem pomenu (z uporabo samo kostnih presadkov) je po našem mnenju neprimerna za nestabilne poškodbe. Menimo, da je neprimerna, ker njen stabilizacijski učinek začne delovati šele po nastanku zadnjega kostnega bloka, torej 4-6-8 mesecev po operaciji. V najbolj kritičnih prvih mesecih in tednih po poškodbi, ko še ni prišlo do zlitja zadnjih delov hrbtenice, klasična posteriorna spondilodeza nima stabilizacijskega učinka na hrbtenico. Zato menimo, da je primarna zgodnja "toga" stabilizacija z žičnim šivom ali žičnim šivom v kombinaciji s kostnim presadkom zadnjih delov hrbtenice nujno potrebna. Žični šiv se izvaja v različnih različicah. Najbolj zanesljiv je žični šiv v obliki osmice, ki zajame spinozne odrastke zlomljenega in dveh sosednjih vretenc.

Za namestitev takšnega žičnega šiva se v frontalni ravnini na dnu trnastega odrastka izpahnjenega vretenca, vretenc nad in pod njim, s tankim šilom ali električnim svedrom, izvrta kanal s premerom 0,5-1 mm. Skozi narejene kanale se napelje žica iz nerjavečega jekla v obliki osmice. Šiv se lahko namesti tudi za loka. Pri posteriorni kombinirani spondilodezi se poleg žičnega šiva izvede tudi osteoplastična fiksacija poškodovanega dela hrbtenice. V ta namen se odstrani kompaktna kost iz baz trnastih odrastkov in sosednjih delov pollokov, dokler se ne razkrije gobasta krvaveča kost. S tem se pripravi ležišče za namestitev kostnih presadkov. V oblikovano matično ležišče se namesti kompaktno-gobast kostni presadek, vzet z grebena iliakalne kosti.

Presadek je treba namestiti tako, da pokriva lok premaknjenega vretenca in 1-2 vretenca zgoraj in spodaj. Najboljši material za kostno presaditev je avtologna kost. Če iz kakršnega koli razloga odvzem avtolognega presadka ni zaželen, se lahko uporabi homobone, konzervirana pri nizkih temperaturah. Nikakor se ne moremo strinjati z mnenjem E. G. Lubenskega, da je najboljši material za te namene liofilizirana kost.

Po fiksaciji kostnega presadka ali presadkov na obeh straneh spinastih odrastkov se namesti žični šiv in izvede se skrbna hemostaza. Nato se na rano namestijo večplastni šivi in se dajo antibiotiki. Namesti se aseptični povoj.

Spondilodeza laminektomiranega segmenta hrbtenice ima nekaj posebnosti. V primeru odstranitve 1-2 lokov, pod pogojem, da so ohranjeni sklepni odrastki, se njena tehnika ne razlikuje od zgoraj opisane. V primeru obsežnejše laminektomije se zdi posteriorna spondilodeza tehnično zahtevna in se pogosto izkaže za neučinkovito, saj pomanjkanje stika presadkov s kostnim tkivom pogosto vodi do njihove resorpcije. Ležišče za namestitev presadkov se oblikuje pri koreninah lokov v območju sklepnih odrastkov, kamor so nameščeni presadki. V teh primerih je potrebno tesno prilegati bazo prečnih odrastkov. Upoštevati je treba bližino vretenčnih arterij in jih ne poškodovati.

Če se naknadno odkrije odpoved posteriorne spondilodeze in se hrbtenica ne stabilizira, se v drugi fazi izvede anteriorna spondilodeza. Med operacijo se izguba krvi hitro in v celoti nadomesti.

V dneh takoj po operaciji se oskrba bolnika ne razlikuje bistveno od pooperativne oskrbe, opisane za okcipitospondilodezo.

V primeru posega zaradi dislokacije se lahko kranialna trakcija prekine 3. do 4. dan po operaciji. Po posegu zaradi zloma z dislokacijo in dislokacije brez večje poškodbe vretenca in če obstaja zaupanje v zanesljivost izvedene fiksacije, se mavčni povoj ne sme namestiti. V dvomljivih primerih je najzanesljivejša dodatna metoda zunanje fiksacije kraniotorakalni mavčni povoj za obdobje 1,5–4 mesece.

Čas odpusta poškodovanca na ambulantno zdravljenje je odvisen od prisotnosti sočasnih poškodb hrbtenjače in možganov. Če teh poškodb ni, je poškodovanca mogoče odpustiti na ambulantno zdravljenje do 12. do 14. dne.

Skeletna trakcija kosti lobanjskega oboka dokaj enostavno popravi obstoječi premik, vendar ga ni mogoče ohraniti v želenem položaju. Zato so se odločili za izvedbo posteriorne kombinirane spondilodeze, ki je bila izvedena 8. dan.