Tehnike plazmafereze in izmenjave plazme

Terapevtska izmenjava plazme in plazmafereza so učinkovite metode ekstrakorporalne detoksifikacije in priznane metode zdravljenja toksinov povezanih bolezni.

Izmenjava Plazma - enostopenjski postopek, pri katerem se plazma filtrira skozi visoko porozno filtrom ali podvržemo centrifugiranjem, da odstranimo snovi z visoko molekulsko maso ali molekul, povezanih s proteinom. V zameno pa se plazemski filter nadomesti z albuminom (20 volumskih odstotkov) in sveže zamrznjeno plazmo (80% volumna).

Plazemehereza je dvostopenjski postopek, v katerem se filtrirana plazma podvrže nadaljnji obdelavi s pomočjo adsorpcijskih tehnik in se nato vrne v krvni obtok pacienta. Terapevtska izmenjava plazme in plazmafereza se priporoča za filtracijo snovi z molekulsko maso> 15.000 daltonov. Te snovi je težje odstraniti s tradicionalnimi metodami PTA: hemodializa ali hemofiltracija. Primeri takšnih snovi so imunski kompleksi (molekulska masa> 300 kD); imunoglobulini (na primer IgG z molekulsko maso 160 kD); krioglobulini; endotoksin (molekulska masa od 100 do 2400x103 dalton) in lipoproteini (molekulska masa 1,3 x 106 daltonov).

Načrtovani devizni tečaj v plazmi se izračuna na podlagi ocenjenega volumna plazme v obtoku: [prostornina krožne plazme = (0,065 mase telesa v kg) x (1-hematokrit v%)]. Priporočljivo je zamenjati vsaj en volumen krožeče plazme za postopek, z nepotrebno zamenjavo filtrata s sveže zamrznjeno plazmo dajalca.

Terapija Plazmoobmennaya je indicirano za naknadno transfuzijo ali postperfuzi-Onn hemolize, postischemic sindrom (mioglobinemiya) zavrnitev gib pri visokih titra protiteles v obdobju po presaditvi. Poleg tega se uporablja pri kompleksni intenzivni negi za hudo sepso in odpoved jeter. Ta tehnika se lahko učinkovito zmanjša koncentracijo širokega spektra pro-vnetnih mediatorjev v plazmi bolnikov s sindromom sistemskega vnetnega odziva in bistveno izboljša hemodinamika v odsotnosti sprememb pred in afterload. Kljub pozitivnim vidikom zdravljenja s plazemsko izmenjavo ta metoda ne povzroči bistvenega zmanjšanja smrtnosti pri bolnikih z sepso.

Uporaba velik obseg menjave plazme z odpovedjo jeter ne vpliva na stopnjo umrljivosti bolnikov, vendar stabilizira parametre krvni obtok in zmanjšuje intrakranialni tlak. Terapevtska izmenjavi plazme je sposoben odstranjevanja albuminsko vezana makromolekularne snovi, kot so endotoksini, benzodiazepini, indolov, fenoli bilirubina, aromatskih aminokislin, žolčnih kislin in drugih. Vendar Veliko število plazmafereza ni brez stranskih učinkov, ki predvsem mora vključevati razvoj anafilaktične reakcije in nevarnost potencialne okužbe bolnika skozi plazmo dajalca. Poleg tega resne pomanjkljivosti tehnike niso selektivnost in sposobnost za odstranjevanje snovi z majhnim volumnom porazdelitve v telesu.

Zdravljenje praviloma vključuje 1-4 postopkov. Seje se odvijajo dnevno ali po 1-2 dneh. Pri plazmapherezi je praviloma 700-2500 ml plazme zamenjan en postopek. Kot nadomestno raztopino uporabljamo 5 ali 10% raztopine albuminov in tudi FFP, koloide. Najboljši nadomestni medij je FFP, ki popolnoma ohrani svoje zdravilne lastnosti po odmrzovanju. Vstopite intravensko, posebne rešitve se začnejo pred plazmoferezo in se med postopkom nadaljujejo. Na koncu, ko je bilo volumskih plazmaferezo rešitev ne sme biti manjši volumen daljinsko plazme, in število vhodnih vlaken - ne sme biti manjša od 10 g, kar ustreza približno 200 ml plazme.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mehanizem delovanja

Odstranjevanje iz telesa pacienta s plazmo, ki vsebuje veliko toksičnih metabolitov, ima koristen učinek na delovanje vseh vitalnih organov in sistemov. Učinek detoksifikacije je odvisen od prostornine substituirane plazme. Ko je v odpravi na plazmaferezo večine snovi dosegli predvsem koncentrirana v krvni obtok, kar pomeni tiste snovi, so fizikalno-kemijske lastnosti le malo ali pa jim ne dovoljuje, da prodre v znotrajcelični sektorju. To je predvsem značilno za metabolite velikih molekul, kot so mioglobin, beljakovine, kot tudi za večino srednje molskih molekul, zlasti polipeptidov.

Pričakovani učinek plazmefereze

Odstranjevanje iz krvi številnih toksičnih snovi, predvsem tistih z veliko molekulami, je močno orodje za preprečevanje in zdravljenje akutnega ledvičnega in poničnega. Strupeni metaboliti z nizko molekulsko maso so enakomerno porazdeljeni v zunajceličnem (vaskularnem in intersticijskem) in celičnem sektorju, zato je njihovo koncentracija v krvi manjša. Razstrupljanje in intravensko dajanje terapevtskih proteinov raztopine stabilizirati homeostazo, normalizira funkcijo prevoz krvi in njegove stopnje agregacije, izboljšanje mikrocirkulacije in intraorgan znotrajcelično presnovo. Izločanje iz telesa s fibrinolitično aktivnimi snovmi v plazmi in intravensko injiciranje FFP se štejeta za učinkovito sredstvo za preprečevanje fibrinolitične krvavitve.

V povezavi s temi značilnostmi se plazmafereza uporablja predvsem v somatogeni fazi akutne zastrupitve za zdravljenje endotoksikoze. V toxicogenic fazi plazmaferezo ni primeren kot univerzalna metoda za razstrupljanje (ali podobno GD hemosorption [HS]), toliko ekzotoksikanty adsorbiranih krvnih celic in tako je plazmafereza ostane pri pacientu.

[6], [7], [8]

Terapija na osnovi sorbentov

V zadnjih letih, povečalo zanimanje za uporabo vpojni pri zunajtelesni zdravljenju hude jetrne, ledvične odpovedi in sepse. Ker mnogi toksini, ki se kopičijo v organih in tkivih, ko ti patološka stanja (npr žolčne kisline, bilirubin, aromatskih aminokislin, maščobne kisline), čeprav je snov s povprečno molekulsko maso, še hidrofobne lastnosti ter kroži v krvi v kompleksu z albumin. Tisti, povezana s proteinom produktov presnove so vzrok za razvoj in ohranjanje disfunkcijo organov opazili v odpoved jeter. Uporaba tradicionalnih metod zdravljenja dializi preprečuje odstrani iz plazme toksinov, povezanih z beljakovinami, ker te tehnike zagotavljajo nadzor samo vodotopne molekule, in uporaba metod sorpcijskih, zlasti v kombinaciji s tehnikami PTA je upravičena odstraniti veže na albumin hidrofobnimi kompleksov in vodotopen snovi.

Sorbenti so razdeljeni v dve veliki skupini: specifični in nespecifični. V sorbentih prve skupine se uporabljajo posebej izbrani ligandi ali protitelesa, ki zagotavljajo visoko specifičnost ciljanja. Nespecifična adsorpcija temelji na uporabi oglja in ionskih izmenjevalnih smol, ki imajo sposobnost vezanja toksinov in hidrofilnih lastnosti. Za te snovi je značilna visoka adsorpcijska zmogljivost (> 500 m2 / g), njihova proizvodnja pa je cenejša. Čeprav se na prvi preprečilo klinično uporabo sorbentov pogosto pojavijo levkopenija in trombocitopenija, nedavne izboljšave v zasnovi in videzu biokompatibilnih prevlek oživili zanimanje za to pomožnega postopka čiščenja krvi.

Pojav novih molekul, ki so sposobni pritrditi sepse medijatorje na njihovo površino, je privedel do razvoja ekstrakorporalnih tehnik, ki temeljijo na principu kombinirane plazemske filtracije in adsorpcije. V ta namen se uporablja plazemski filter, nato pa plazmo preide skozi kartušo iz umetne smole, preden se vrne v krvni obtok, kar je povečalo adsorpcijske lastnosti. Eksperimentalne študije so pokazale možnost znatnega zmanjšanja koncentracije vnetnih mediatorjev s pomočjo te tehnike, povečanja imunomodulacijskega učinka in stopnje preživetja. Uporaba tehnike v kliniki je zelo omejena, vendar so predhodni rezultati raziskave zelo spodbudni.

Druga tehnika, ki temelji na sorbentov - gemolipodializ, kjer je uporabljena dializne raztopine, in nasičeno liposomi sestavljeni iz fosfolipidov z dvojno plastjo sferične strukture in vključkov molekule vitamina E Raztopino kopalnih liposomi vsebujejo vitamina C in elektrolite. Ta eksperimentalna tehnika se uporablja za odstranitev topnih v maščobah, hidrofobne in albuminsko vezana toksinov diagnozo sepse.

Uporaba posebnih sorbentov je namenjena posebnim metodam zdravljenja. Smole, prevlečene s polimiksinom-B, lahko učinkovito vežejo lipopolisaharide - mediatorje septičnega postopka. Uporaba smol občutno zmanjša vsebnost lipopolisaharidov v plazmi, izboljša hemodinamiko in vpliva tudi na zmanjšanje smrtnosti. Za to tehniko igra ključno vlogo pri začetku terapije. Ker je nemogoče določiti pojav septičnega sindroma pred nastopom kliničnih simptomov, "časovni dejavnik" pomembno vpliva na izid zdravljenja.

Predlagan je bil novi kombinaciji tehnike v 2006. C. Ronco in sodelavci - plazemska filtracija + adsorpcija + dializo, ki so po avtorjev, lahko veliko praktično pri kompleksni terapiji sindroma odpovedi več organov in sepse. Metoda temelji na kombinaciji vseh fizikalnih mehanizmov čiščenja ekstraksorporične krvi: konvekcije, adsorpcije in difuzije. Občutno poveča učinkovitost kombinirane metode izločanja albumine hidrofobnih in hidrofilnih toksinov neposredno iz plazme, ob tem zaporedju postopkov v izventelesnega obtoka, namesto polne krvi.

Zdravljenje odpovedi jeter

Dokaz o vpletenosti albuminsko vezana metabolitov v patogenezi odpovedi več organov pri bolnikih z boleznijo jeter in potreba po varnih in biokompatibilnega tehniko čiščenja stekel k razvoju albumina dializne koncepta - molekulska vpojne obtočni sistem (MARS) zdravljenje. Cilj metode je učinkovito odstranjevanje hidrofobnih toksinov, vezanih na albumin, in snovi, topnih v vodi.

Sistem MARS je metoda, ki združuje učinkovitost sorbenta, uporabljenega za odstranjevanje molekul, vezanih na albumin, in biokompatibilnih sodobnih dializnih membran. Odstranjevanje proteinov vezanih molekul pride selektivno z uporabo albumina kot specifičnega nosilca toksinov v človeški krvi. Tako albumin dializa - sistem po zunajtelesni substitucija razstrupljanje delovanje jeter, ki temelji na konceptu uporabi dializne membrane in posebne albumin kot dializatu. Beljakovina deluje kot molekularni sorbent, ki se obnovi v kontinuirnem načinu z recirkulacijo v ekstrakorporalnem krogu. Zahvaljujoč "pritegniti" učinek albumina sistema doseže odstranitev visoki ravni snovi, povezanih z albumin, kot bilirubina in žolčnih kislin, ki niso bile odstranjene med hemofiltracija. Membranski filter uporabimo v postopku albumina dializi zaradi svojih fizikalno-kemične lastnosti (sposobnost za interakcijo z lipofilnosvyazannymi domen) omogoča, da se sprostijo obstoječe krvnega albumina liganda kompleksov. Sama membrana je nepropustna za albumin in druge dragocene proteine, kot so hormoni, faktorji strjevanja, antitrombin III. Dva stebra z aktivnim ogljem in anionsko izmenjalno smolo, kot sorbentov in omogoči odstranitev dializer kot vezan na protein in vodotopne produkte metabolizma, s čimer sistem primeren za uporabo pri bolnikih s hepatorenalnega sindroma.

Perfuzija krvi skozi filter MARS zagotavlja peristaltično črpalko umetnega ledvenega aparata. Albumin Dializatne nasičenih vezan na beljakovine in vodo topne nizkomolekularnih snovi, v MARS-filter se pošlje nizko prepustnost dializer v, kjer se z uporabo bikarbonatnem dializatu odstranjeni, vodotopno snov. Skozi ta element lahko izvaja ultrafiltracijo kot tudi popravek kisline, baze in elektrolitov bolnikove plazme. Nadaljnje čiščenje poteka tudi albuminsko dializata iz vezanih na beljakovine molekul pri prehodu skozi kolono z aktivnim ogljem in anionsko izmenjalno smolo, nakar se regenerira raztopina albumina vrne v filtru MARS. Pretok v albuminskem vezju zagotavlja peristaltično črpalko monitorja MARS. Perfuzija krvi zahteva veno-venski dostop. Trajanje zdravljenja je odvisno od bolnikove telesne mase, velikost uporabljenega MARS membrane (odraslih ali otrok) in na indikacijo na zdravljenje. V povprečju njegovo trajanje ne presega 6-8 ur.

Pri izvajanju MAP-terapije se pri večini bolnikov pojavijo pomembne klinične spremembe z fulminantno in dekompenzirano kronično jetrno insuficienco. Najprej gre za preusmeritev jetrne encefalopatije, stabilizacijo sistemske hemodinamike, izboljšanje delovanja jeter in ledvic. Obstaja tudi zmanjšanje intenzivnosti kožnega pruritusa pri primarni žolčni cirozi. Po raziskavi se sintetične funkcije jeter izboljšajo po uporabi dialize na albumin.

Prvi rezultati o uporabi albuminske dialize kažejo na možnost njegove uporabe pri bolnikih (vključno z otroki) z jetrno insuficienco. To je mogoče sklepati, da je zelo zanimivo, da so primerjalne študije o učinkovitosti zdravljenja MARS in novega leta, je pred kratkim pojavila na trgu medicinske opreme Prometej tehnologije, ki temelji na načelu plazma frakcionacijo z uporabo membrane za visoko prepustnost albumina molekul z naknadno perfuzije filtrata skozi izmenjevalno smolo. Objave o prvih rezultatih uporabe zdravila Prometheus pri zdravljenju odpovedi jeter kažejo zadostno privlačnost tehnike.

Tehnični vidiki razstrupljanja

Žilni dostop za permanentno nadomestno zdravljenje z ledvicami

Uspeh katerekoli tehnologije ekstrakorporalnega čiščenja krvi in predvsem stalne PTA je v veliki meri odvisen od ustreznega žilnega dostopa. Pri izvajanju neprekinjeno arteriovenske hemofiltracija kateterizacijo arterije in vene katetri uporabiti največji premer, da se zagotovi zadostno gradient, tok spodbujanje kri skozi izventelesnega obtoka. Problem žilnega dostopa je najbolj akuten, ko je treba zaradi majhnega kalibra arterije in vene izvajati postopek za novorojenčke in otroke prvega leta življenja. Pri otrocih, ki tehtajo do 5 kg deluje kateterizacijo stegnenice ali popkovna arterijo in veno uporabi eno svetilo sond v razponu velikosti od 3,5 do 5 Fr. Uporaba dvojno-lumenčnih venskih katetrov je olajšala vaskularni dostop pri bolnikih v oddelkih za intenzivno nego tako pri prekinitvenih in trajnih venotenskih postopkih. Vendar pa se lahko pri uporabi dvojne lumen katetrov verjetno kroženje krvi, ki je več kot 20% volumna pretoka krvi v izventelesnega obtoka povzročila znatno hemoconcentration v njem, povečanje viskoznosti filtra krvi tromboze in pomanjkljivo čiščenje krvi. Glede na težnjo kroženja krvi v krvi z naraščajočo hitrostjo krvnega pretoka enotam intenzivne nege ne priporočamo izvajanja postopka s pretokom krvi več kot 180-200 ml / min.

Konfiguracija hemofilterjev za permanentno renalno nadomestno zdravljenje

Za zmanjšanje izgube arteriovenskega gradienta s kontinuirano arteriovensko hemofiltracijo se uporabljajo kratki filtri z majhnim presečiščem. Da bi preprečili hemodinamične motnje, zlasti na začetku postopka, je treba strogo upoštevati prostornino primarne hemofiltracije. Pri novorojencih in otrocih z nizko telesno maso se navadno uporabljajo filtri s primarnim volumnom od 3,7 ml do 15 ml, efektivna površina membrane pa ne presega 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofiltri z visoko prepustnimi membranami

Da bi povečali pred "povprečna" molekularna med zunajtelesni postopkov razstrupljanja pri bolnikih z več odpovedi organov in sepso hemofilters uporabo z visoko prepustne membrane (100 kD). Rezultati prvih eksperimentalnih in kliničnih študij so pokazali znatno povečanje izločanja vnetnih mediatorjev, pri čemer potrditev teh snovi z zelo prepustnih membran s podobnimi načeli konvekcijske in razpršilnega prenosa snovi. Randomizirana študija o možnostih primerjavi z učinkovitostjo uporabe visoka prepustnost in standardno hemofilter membrane pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic in s sepso ni pokazala albumina koncentraciji nikakršnega povečanja po 48 urah po začetku postopka v obeh skupinah bolnikov. Tudi bistveno boljši očistek IL-6 in IL-1 smo opazili do konca prvega dne v skupini bolnikov, za katere smo uporabili filtre z visoko poroznostjo.

Za končne sklepe o ustreznosti hemofiltracija z uporabo visoko prepustne filtre je treba celovito oceno rezultatov kliničnih preskušanj in prvih randomiziranih prospektivnih študij, ki se trenutno izvajajo v vodilnih klinikah zahodne Evrope.

Rešitve za kronično ledvično nadomestno terapijo

Tehnologija konstantnega PTA zahteva obvezno uporabo uravnoteženih nadomestnih elektrolitskih raztopin, da bi v celoti ali delno nadomestila volumen oddaljenega ultrafiltrata. Poleg tega je z izvajanjem nadaljevane hemodialize in hemodijafiltracije potrebna uporaba dializnih raztopin. Trenutno se nadomestijo dvokomponentne raztopine bikarbonata, pri čemer se upoštevajo možne kršitve hemodinamike in metabolnih parametrov z uporabo acetatnih ali laktatnih pufrov. Za doseganje specifičnih metabolnih ciljev (korekcija acidoze ali elektrolitnega neravnovesja) je sestava substitucijskih raztopin bistveno drugačna. Vendar pa tovarniško izdelane bikarbonatne rešitve še niso prejele dovolj široke porazdelitve v naši državi, z nekaterimi pravili in previdnostjo pa lahko uspešno uporabimo enokomponentne, laktatne nadomestne in dializne rešitve.

Antikoagulacija

Za vse metode čiščenja krvi iz ekstrakcijskih čreves je potrebna uporaba antikoagulantne terapije za preprečevanje nastajanja trombov v vezju. Nezadostno antikoagulantno sprva vodi do zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja zaradi zmanjšane snovi stopnja reševanja in ultrafiltracija, in nato - za trombozo filtra, kar vodi do neželenih izgube krvi, poveča časovno PTA in znatno povečanje stroškov zdravljenja. Po drugi strani pa je lahko prekomerna antikoagulantna terapija vzrok resnih zapletov, zlasti krvavitev, katerih pogostnost doseže 25%.

V kliničnih okoliščinah je bil nefrakcionirani heparin najpogosteje uporabljen kot antikoagulant. Prednosti uporabe tega zdravila so standard tehnike, enostavnost uporabe, relativna poceni in možnost ustreznega spremljanja odmerka antikoagulanta z razpoložljivimi testi. Ena od pomembnih prednosti heparina je možnost hitre nevtralizacije njegovega delovanja s protamin sulfatom. Kljub dejstvu, da je heparin še vedno najpogosteje uporabljen antikoagulant, je njegova uporaba pogosto povezana z visokim tveganjem za krvavitev. In dokazano je bilo, da ni neposredne povezave med pogostnostjo njenega razvoja in absolutno količino vbrizganega antikoagulanta. Pogostost hemoragičnih zapletov je v veliki meri odvisna od ravnotežja koagulacijskih in antikoagulacijskih sistemov pri bolnikih različnih skupin, pa tudi zaradi spremenljivosti razpolovne dobe heparina.

Možnost hitre vezave heparina in nevtralizacija njegove aktivnosti s protamin sulfatom je bila podlaga za metodo regionalne antikoagulacije. Med postopkom PTA heparina damo gorvodno od filtra se tako prepreči strjevanje, in ustrezen odmerek protamina - po filtru, s strogim nadzorom antikoagulacije v izventelesnega obtoka. Ta metoda zmanjšuje tveganje za hemoragične zaplete. Vendar, če ni mogoče izključiti uporabe heparinom izzvano trombocitopenijo in alergijske reakcije na protamin sulfata in razvoj hipotenzijo, bronhokonstrikcije in drugih manifestacij, ki so zelo nevarni za bolnike v intenzivni negi.

Regionalna citratna antikoagulacija zmanjšuje tveganje za krvavitev, vendar zahteva uporabo posebne metode za izvajanje ekstrakorporalne terapije in nadzor koncentracije ioniziranega kalcija. Ta tehnika omogoča doseganje učinkovite antikoagulacije, vendar zahteva stalno dodajanje kalcija v ekstrakorporalnem vezju. Poleg tega, ker se citrat presnova v jetrih, ledvicah in skeletni mišici spremlja tvorba vodika, stranski učinek tega postopka je razvoj presnovno alkalozo.

V zadnjih letih so postala razširjena uporaba nizkomolekularni heparini, zlasti natrijev enoksaparina, nadroparin kalcija in drugih. Čeprav je uporaba nizko molekularnim heparinom (z molekulsko maso od približno 5 kDa) nekoliko zmanjša tveganje zapletov s krvavitvami, njihovih stroškov v primerjavi s heparinom je bistveno višja in uporaba zahteva posebno dražji nadzor. Ta zdravila imajo izrazit kumulativni učinek, in jih uporabljajo še posebej, ko je treba stalno nadomestno zdravljenje lahko zelo previdno.

Nova metoda za znatno zmanjšanje antikoagulantno odmerka med RRT pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitve, - spremembo zunajtelesno vezje s tehniko razvil v znanstvenem centru za kirurgijo srca in ožilja njimi. A.N. Bakulev RAMS. Uporaba ekstrakorporalne konture z intravenoznimi katetri, zdravljenimi s heparinom s posebno tehnologijo, omogoča, da med postopkom ne uporabljamo sistemske antikoagulacije. Istočasno se ohranja učinkovito delovanje filtra, povečuje se odpornost trombov kontur in zmanjša tveganje za hemoragične zaplete pri bolnikih s sindromom multiorganske insuficience.

Trenutno znanstveniki delajo na ustvarjanju atrombogenih membran hemofilterov, krvnih linij in katetrov, prekritih s heparinom.

Bolnike s hudo trombocitopenijo in koagulopatijo zdravimo s PTA brez sistemske antikoagulacije, hkrati pa omejimo trajanje trajnih postopkov na 12-18 ur.

V zadnjih nekaj desetletjih je prišlo do velikih sprememb v pristopu k metodam razstrupljanja v pooperativnem obdobju pri kirurških bolnikih. To je posledica dokazane učinkovitosti difuzijskih metod v številnih patoloških pogojih, pojavu številnih novih, vključno s hibridnimi, zdravilnimi tehnologijami in določenim napredkom pri rezultatih kompleksnega intenzivnega zdravljenja. Seveda, v bližnji prihodnosti pričakujemo nove multicentričnim randomiziranih preskušanj, katerih cilj je določanje vrst zunajtelesno razstrupljanje, bo uporaba, ki je najbolj učinkovit pristop za reševanje specifičnih problemov v nekaterih kliničnih situacijah. To bo omogočilo širšo uporabo metod razstrupljanja v skladu z "ledvičnim" in "ne-adrenalnimi" indikacijami. Rezultati teh raziskav bo pomagal določiti najbolj upravičuje uporabo začetka zunajtelesno čiščenje krvi, svojo "dozo" in učinkovitosti, odvisno od posameznega načina zdravljenja pri kritično bolnih doživlja tudi veliko rekonstruktivne kirurgije.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]