Diagnostika stopenj poteka raka prostate

Klinično ločimo lokalizirane T _1-2, N ₀, M ₀ ), topično porazdeljene (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) in splošni rak (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Bolniki s klinično lokaliziranimi in lokalno naprednimi stopnjami so razdeljeni glede na stopnjo tveganja (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• nizka: stopnja T _1a-c; Raven PSA manj kot 10 mg / ml: Gleasonov razvrśćanje - 2-5; z biopsijo - enostranska lezija je manjša od 50%:
• zmerno: stopnja T _2a; Raven PSA je manj kot 10 ng / ml; Diplomacija Gleason - 3 + 4 = 7; z biopsijo - dvostranski poraz manj kot 50%; 
• visoka stopnja T _2b, T _3a-b; Raven PSA je 10-20 ng / ml; diploma Gleasona - več kot 4 + 3 - 7; pri biopsiji - leziji več kot 50%, perineuralni invaziji; 
• zelo visoka: stopnja T ₄; Raven PSA nad 20 ng / ml; diploma Gleason - več kot 8; pri biopsiji - limfovaskularni invaziji.

Po razjasnitvi diagnoze in ugotavljanju razširjenosti postopka (lokalizirano, lokalno napredovalo ali posplošeno) se zdravnik in bolnik soočata z izbiro zdravljenja. V sodobni družbi je velik pomen povezan s kakovostjo življenja bolnikov po začetku zdravljenja. Kakovost življenja brez zdravljenja ustreza poteku osnovne bolezni in je odvisna od napredovanja onkološkega procesa. Sprememba kakovosti življenja nastane predvsem po začetku zdravljenja in uporabi ene od terapevtskih ali kirurških metod. Natančna vzpostavitev procesne faze omogoča ne samo izbiro optimalne metode zdravljenja, ampak tudi napovedovanje nadaljnjega poteka bolezni.

Določitev ravni PSA v kombinaciji s klinično sliko raka prostate in gradacijo tumorja Gleason bistveno poveča informativno vrednost vsakega od teh kazalnikov pri določitvi patološke stopnje raka. A.V. Partin et al. (1997) predlagal prognostične tabele za napovedovanje nadaljnjega širjenja tumorja, izbire zdravljenja, stopnje radikalnosti in prognoze učinkovitosti zdravljenja

Za oceno razširjenosti tumorja, najpogosteje uporabljenega PR, TRUS, določanja ravni PSA in osteoskintigrafije. Če je potrebno, je predpisana računalniška tomografija (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MPT) in rentgenski rentgenski sistem.

Vsaka od tehnik za uprizoritev in ocenjevanje urologu učinkovitosti zdravljenja Po preverjanju diagnoze je treba določiti obseg primarnega tumorja in njegove meje, invazivne ali metastatskega potenciala tumorja. Vsi ti kazalniki so zelo pomembni za predvidevanje bolezni in izbiro metode zdravljenja.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primarni tumor (T)

Najprej morate ugotoviti, ali je tumor vezan na prostato (T _1-2 ) ali izven kapsule (T _3-4 ). Raziskovanje prstov pogosto ne omogoča ocene prevalence tumorja. Po nekaterih podatkih rezultati PRE ustrezajo tistim pri histološkem pregledu pri manj kot 50% bolnikov. Kljub temu pa je podrobnejši pregled prikazan le pri odločanju o vprašanju radikalnega zdravljenja.

Raven PSA lahko odraža razširjenost tumorja, vendar ne omogoča natančne opredelitve morfološke faze. Kombinacija ravni PSA, indeksa Gleason in palpacijskih podatkov omogoča boljšo napoved morfološke stopnje kot vsak posamezen parameter. Vrednost prostega PSA je sporna: v eni študiji je določitev proste vsebine PSA pripomogla k razjasnitvi faze z lokaliziranimi tumorji, vendar druge študije tega niso potrdile. To vprašanje se bo rešilo le s poglobljenimi študijami.

Za preučevanje stanja prostate se najpogosteje uporablja transrectalni ultrazvok. Ta metoda lahko zazna le 60% tumorjev in ne kaže vedno kalivosti kapsule. Skoraj 60% bolnikov s fazo T ₃. Ultrazvok označuje manj pogost proces. Ultrazvočni znaki kalivosti kapsul so konveksnost, neenakost in raztrganost konture žleze. Vdor tumorskih celic v semenske vezikle je slab prognostični znak, vendar so informacije o njej izredno pomembne pri izbiri metode zdravljenja. Ko TRUSI vzame pozornost na ehostrukturo mehurčkov (hyperechoic), njihovo asimetričnost, deformacijo in širitev. Tudi poškodba semenskih veziklov kaže na izgubo okroglosti in kompaktnosti na dnu žleze. Ti znaki so precej subjektivni, zato se v teh ultrazvokih ne moremo v celoti sklicevati. Vdor semenskih veziklov kaže na visoko tveganje lokalnega ponovnega pojava in metastaz, zato je za pojasnitev (pred operacijami) indicirana biopsija. Pri tem postopku ni treba začeti s pregledom, če pa je tveganje invazije veliko, izbira zdravljenja pa je odvisna od rezultata biopsije, potem je njegovo izvajanje upravičeno. Negativni rezultat ne izključuje mikroskopske invazije. Običajno se v klinični fazi T _2b in nadalje izvedejo biopsije semenskih veziklov, vsebnost PSA pa večja od 10 ng / ml. Rezultat je pozitiven, če vsaj en biopsijski vzorec iz dna prostate vsebuje tumorske celice. Izboljšali natančnost kliničnega uprizoritve ne samo dovoljujejo več raziskav, ampak tudi temeljito analizo začetnih biopsijo rezultatov (ki igra vlogo številu in obsegu tumorskih lezij, invazijo kapsule). Tudi stopnja diferenciacije je pomembna: pri indeksu Gleason, manjši od 6, je tumor lokaliziran v 70% primerov.

Pretok krvi v prostate z rakom je višji kot pri normalni žlezi ali s hiperplazijo. Po kastraciji se intenzivnost krvnega pretoka v žlezi zmanjša. Razvoj ehodoplereografskih zemljevidov za diagnozo in spremljanje PCa je obetaven, vendar trenutno ni zanesljivih podatkov o uporabi ehodopplerografije pri določanju faze lokalnega procesa. To metodo je mogoče uporabiti za pridobitev dodatnega materiala za ciljno biopsijo iz žarišč patološke vaskularizacije.

Rezultati vizualizacije raka prostate so neposredno odvisni od tehnične opreme klinike in izkušenj specialista. Zato vse sodobne metode vizualizacije niso odločujoča, ampak določajo vlogo, izbira metode zdravljenja pa temelji na agregatu podatkov kliničnih pregledov in instrumentalnih študij.

Najboljše možnosti za vizualizacijo strukture prostate so MRI. Modern Standard medenici pregled metoda MPT - uporaba endorectal sonda, ki omogoča, da dobimo sliko z najvišjo možno prostorsko ločljivost je 0,5-1 mm. Vpihavanje zraka v endorectal sonde zagotavlja jasno vizualizacijo kapsule prostate in koti rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Uporaba endorectal sonda med MRI slikanje ne omejuje regionalne bezgavke (do razcepu trebušne aorte). Rak na prostati je značilna nizke intenzitete signala na T prilagojenih slike na ozadju signala visoke intenzitete od nespremenjenem perifernem območju prostate. Nepravilna oblika, difuzna porazdelitev z masno učinkom, nerazločna in nepravilnih obrisov - morfoloških karakteristik žarišča nizke intenzitete signala v perifernem območju prostate, ki nakazujejo neoplastične narave lezije. Pod dinamičnimi lezij kontrast rakom hitro kopičijo kontrastnega sredstva med arterijsko fazo in hitro odstraniti zdravilo, ki odraža stopnjo angiogeneze in s tem stopnjo malignosti tumorja. Intenzivnost Nizka signalov je označen tudi postbiopsiynyh žarišča krvavitve, prostatitis, benigne hiperplazije prostate stromalni nevtralnem območju, vlaknastih brazgotinjenje, fibromuskularne hiperplazijo, učinkov hormonske ali radioterapijo v. MRI brez dinamičnega kontrasta ne omogoča zanesljive diferenciacije večine navedenih sprememb in bolezni.

Kot je navedeno zgoraj, je ena od glavnih nalog katerekoli metode vizualizacije pri raku prostate določitev obsega lezije žleze in širjenje tumorja izven kapsule. Določanje volumna tumorja je pomembno v smislu prognoze. Tumorski volumen manj kot 4 cm ³ kaže oddaljenih metastaz in 12 cm ³ - izredno velika verjetnost metastaz. Po študijah je natančnost MRI pri odkrivanju žarišč v neoplastični leziji prostate od 50 do 90%. Občutljivost MRI pri določanju lokacije PCa je približno 70-80%, mikroskopskih žarišč raka (žarišč) z MRI pa ni mogoče zaznati.

Najpomembnejša prednost endorektalnega MPT je sposobnost določanja lokalizacije neoplastičnih lezij na območjih, ki niso na voljo drugim diagnostičnim metodam, in pojasniti naravo in smer tumorske rasti. Tako lahko npr. MRI zazna žarišča neoplastičnih lezij v prednjih delih periferne cone prostate, ki so nedostopne transrektalni biopsiji. Na splošno MRI bistveno dopolnjuje podatke PRI in TRUS o lokalizaciji tumorja.

Endorectal MPT omogoča vizualizacijo kapsule prostate, nevrovaskularni svežnjev, semenskih mešičkov, temenu prostate, periprostatichsskoe venski plexus in določitev razširjenosti lokalne tumor prostate. Poudariti je treba, da se penetracija kapsule šteje za mikroskopski znak in celo sodobne MRI naprave (endorektalna tuljava) ne morejo dati takih informacij. Podatke o kalivostih je mogoče dobiti samo po kapsuli žleze.

Merila za diagnozo ekstrakapsularnih ekstenzivov z MRI:

• prisotnost dejanskega ekstrakapsularnega tumorja;
• neenakost konture žleze (deformacija, kotnost);
• asimetrija nevrovaskularnih snopov;
• razbijanje rektoprostatskih kotov;
• širok stik tumorja s kapsulo.

Najvišjo specifičnost (do 95-98%) in točnost rezultatov MRI dosežemo pri preiskovanju bolnikov z majhnim ali visokim tveganjem ekstrakapsularne invazije. Menijo, da ekstrakapsularna invazija (po MRI) kaže na neustreznost kirurškega zdravljenja in neugodno prognozo bolezni. Hormonska ali radioterapija ne vpliva na natančnost odkrivanja ekstrakapsularne proliferacije tumorja prostate. Glavna težava pri odkrivanju žarišč raka in razširjenosti ekstrakapsularnih tumorjev je velika variabilnost tolmačenja tomogramov s strani različnih strokovnjakov. Najpomembnejša naloga specialista za diagnostiko sevanja je doseči visoko diagnostično specifičnost (tudi v škodo občutljivosti), da se operabilnim pacientom ne odvzame možnost radikalne obravnave.

Podobnost gostote raka, hiperplazije in normalne prostate tkiva v CT naredi to metodo le malo uporabiti za oceno lokalne razširjenosti tumorja. Kalitev v seminalnih vezikih je pomembnejša od kaljenja v kapsulah, vendar v tem primeru tudi CT informacije daje le, ko se postopek začne. Vendar se ta metoda aktivno uporablja za označevanje območja vpliva pred sevalno terapijo.

Počasen razvoj rentgenskih diagnostiko v naši državi, je povzročila zamude pri diagnozi raka prostate in zato ni dovolj, da je razširjenost radikalnih metod zdravljenja raka prostate (npr prostatektomijo), nizka razpoložljivost modernih skenerjev in pomanjkanja ustreznih programov usposabljanja za strokovnjake radiologi in urologi. Kljub temu, da sta CT in MRI sedaj razširjena, raven omare opreme in izobraževanje v diagnostičnih strokovnjakov slikanje ni dovolj, da se zagotovi, da so bili podatki prejeti odločilni pri izbiri načina zdravljenja bolnikov z rakom prostate.

Regionalne bezgavke (N)

Oceniti regionalne bezgavke bi moralo biti le v primerih, ko neposredno vpliva na terapevtsko taktiko (običajno pri načrtovanju radikalnega zdravljenja). Visoka raven tumorjev PSA, T _2c-T3a, nizka diferenciacija in perineuralna invazija so povezana z visokim tveganjem za metastazo v bezgavkah. Ocena stanja bezgavk glede na raven PSA se šteje za nezadostno.

Potrebne informacije je le limfadenektomija (odprta ali laparoskopska). Nedavne študije povečane limfadenektomije so pokazale, da rak prostate ne vpliva vedno na bezgavke. Pri asimptomatskih tumorjih in ravni PSA manj kot 20 kg / ml. CT pregled potrdi povečanje limfnega vozla v le 1% primerov. Uporaba MRI ali CT je utemeljena z visokim tveganjem za metastazo, saj specifičnost teh metod doseže 93-96%. Vendar pa je lahko tudi pozitiven rezultat v svoji vlogi napačno in samo punkcija sumljivo bezgavka odpravlja Lymphadenectomy, po retrospektivni analizi, velikost bezgavk vedno ne kažejo na prisotnost metastaz v njem, je bolj informativno navedbo asimetrije šteje prizadete bezgavke. Trenutno je le 2-3% bolnikov, ki so doživeli radikalni prostatektomiji za lokalno raka prostate nad, diagnosticiran z metastazami v bezgavkah, ki temeljijo na pooperativni histološko preiskavo.

Kot metod za odkrivanje metastaze na bezgavke priporočamo uporabo pozitronska emisijska tomografija (PET) in scintigrafijo z označenimi protitelesi, vendar je njihova uporaba še vedno omejena zaradi nezadostne občutljivosti.

Da bi ocenili tveganje za regionalne bezgavke, je mogoče uporabiti nomografije Partin (2001). Nomogrami - matematični algoritmi, ki se uporabljajo za določenega bolnika ali za skupino bolnikov. V teh preglednicah je mogoče določiti verjetnost lokalnega širjenja tumorja (na kapsulo, semenske vezikle) in lezije bezgavk na osnovi klinične stopnje, ravni PSA in indeksa Gleason. Predvsem pa bi bilo mogoče izbrati skupino bolnikov z nizko (manj kot 10%) verjetnost metastaz v bezgavkah (PSA nad 20 ng / ppm, t fazi _1-2A in indeks Gleason 2-6); v tej skupini pred radikalno zdravljenjem stanje bezgavk ni mogoče določiti. Oceniti tveganje metastaz v bezgavkah i in omogoča detekcijo tumorskih predeli z močnejšim anaplasia (4-5): če se ugotovi taka območja v biopsijah po štiri ali več, ali prevladujejo v vsaj eni biopsije, tveganje doseže 20-45%. Pri preostalih bolnikih ne presega 2,5%. Dodatni pregled v takih primerih ni potreben

Oddaljene metastaze (M)

Pri 85% bolnikov, ki umirajo zaradi PCa, se odkrijejo lezije aksialnega skeleta. Metastaze v kosteh nastanejo zaradi vnosa rakavih celic s pretokom krvi v kostni mozeg, kar vodi k rasti tumorja in lizi strukture kosti. Prevalenca kostnih metastaz vpliva na prognozo in njihovo zgodnje odkrivanje opozarja zdravnika na morebitne zaplete. V 70% primerov se metastaze kombinirajo s povečanjem aktivnosti kostne izoencimske alkalne fosfataze (APF). Določanje aktivnosti alkalne fosfataze in ravni PSA v večini primerov omogoča odkrivanje metastaz v kosteh. Glede na multivariatno analizo na te kazalnike vpliva le število metastaz v kosti. Pomembno je, da aktivnost kostnega izoencima v APF odraža stopnjo poškodbe kosti bolj natančno kot raven PSA.

Najbolj občutljiva metoda odkrivanja metastaz v kosteh se šteje za scintigrafijo (boljša od radiografije in določanja aktivnosti alkalne in kisline fosfataze). Kot radiofarmacevtsko sredstvo je bolje uporabiti tehnecijev difosfonat, katerega kopičenje je veliko bolj aktivno kot v mehkih tkivih. Korelacija je prikazana med polkvantitativno oceno lezije kosti in preživetja. Odkrivanje oddaljenih metastaz je možno pri vseh organih. Pogosteje se pojavljajo v nevrodnih bezgavkah, pljučih, jetrih, možganih in koži. Z ustreznimi pritožbami in simptomi za njihovo odkrivanje se uporabljajo rentgenski rentgen, ultrazvok, CT in MRI. Taktike za domnevne kostne metastaze so predstavljene v diagramu.

Najbolj zanesljiv laboratorijski kazalnik, ki pomaga pri določanju stopnje metastaz, je raven PSA. Dokazano je, da je njegovo povečanje nad 100 ng / ml edini parameter, ki zanesljivo kaže na oddaljene metastaze. Določitev ravni PSA zmanjšuje število bolnikov, ki potrebujejo kostni scintigrafijo. Verjetnost odkrivanja metastaz v kosti z zmanjšanjem ravni PSA je zelo majhna. Če ni pritožb in je začetna vsebnost PSA manjša od 20 ng / ml, se lahko odkrijejo visoki in zmerno diferencirani tumorji iz scintigrafije. Hkrati z nizkorazgradnimi tumorji in kaljenjem kapsule je prikazana scintigrafija (ne glede na raven PSA).