Diagnostika stopenj raka prostate

Klinično ločimo lokaliziranega (T1-2 _, N0 _, M0 ₎, lokalno napredovalega (T3-4 _, N0-1 _, M0 ₎ in generaliziranega raka (T1-4 _, N0-1 _, M1 ₎.

Bolniki s klinično lokaliziranim in lokalno napredovalim stadijem so razvrščeni glede na stopnjo tveganja (D'Amico A V. et al., 2003):

• nizek: stadij T _1a-c; raven PSA manjša od 10 ig/ml: Gleasonova stopnja - 2-5; v biopsiji - enostranska lezija manjša od 50 %:
• zmerna: stadij T2a _; raven PSA manjša od 10 ng/ml; Gleasonova lestvica - 3 + 4 = 7; v biopsiji - bilateralna lezija manjša od 50 %;
• visok stadij T2b _, T3a _-b; raven PSA - 10-20 ng/ml; Gleasonova lestvica - več kot 4 + 3 - 7; v biopsiji - poškodba več kot 50 %, perinevralna invazija;
• zelo visoka: stadij T4 _; raven PSA nad 20 ng/ml; Gleasonova lestvica nad 8; biopsija kaže limfovaskularno invazijo.

Po razjasnitvi diagnoze in ugotavljanju obsega procesa (lokaliziran, lokalno napredoval ali generaliziran) se zdravnik in bolnik soočita z izbiro metode zdravljenja. V sodobni družbi se velik pomen pripisuje kakovosti življenja bolnikov po začetku zdravljenja. Kakovost življenja brez zdravljenja ustreza poteku osnovne bolezni in je odvisna od napredovanja onkološkega procesa. Spremembe v kakovosti življenja se pojavijo predvsem po začetku zdravljenja in uporabi ene od terapevtskih ali kirurških metod. Jasna določitev stadija procesa omogoča ne le izbiro optimalne metode zdravljenja, temveč tudi napoved nadaljnjega poteka bolezni.

Določanje ravni PSA v kombinaciji s klinično sliko raka prostate in stopnjevanjem tumorja po Gleasonovi lestvici bistveno poveča informativnost vsakega od naštetih kazalnikov pri ugotavljanju patološkega stadija raka. AV Partin in sodelavci (1997) so predlagali prognostične tabele, ki omogočajo napovedovanje nadaljnjega širjenja tumorja, izbire metode zdravljenja, stopnje radikalnosti in prognoze učinkovitosti zdravljenja.

Za oceno širjenja tumorja se najpogosteje uporabljajo metode DRE, TRUS, določanje ravni PSA in scintigrafija kosti. Po potrebi se predpiše računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI) in rentgensko slikanje prsnega koša.

Vsaka od slikovnih metod je namenjena določitvi stadija in oceni učinkovitosti zdravljenja. Po potrditvi diagnoze mora urolog razjasniti volumen primarnega tumorja, njegove meje, invazivni ali metastatski potencial tumorja. Vsi ti kazalniki so zelo pomembni za prognozo bolezni in izbiro metode zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Primarni tumor (T)

Najprej je treba ugotoviti, ali je tumor omejen na prostato (T1-2 ₎ ali sega preko kapsule (T3-4 ₎. Digitalni pregled pogosto ne omogoča ocene širjenja tumorja. Po nekaterih podatkih se rezultati DRE pri manj kot 50 % bolnikov ujemajo z rezultati histološke preiskave. Vendar pa je podrobnejši pregled indiciran le pri odločitvi za radikalno zdravljenje.

Raven PSA lahko odraža obseg tumorja, vendar ne omogoča natančne določitve morfološkega stadija. Kombinacija ravni PSA, Gleasonovega indeksa in podatkov palpacije omogoča boljšo napoved morfološkega stadija kot vsak od teh parametrov posebej. Vrednost prostega PSA je sporna: v eni študiji je določanje vsebnosti prostega PSA pomagalo razjasniti stadij pri lokaliziranih tumorjih, vendar druge študije tega niso potrdile. Le poglobljene študije bodo pomagale rešiti to vprašanje.

Transrektalni ultrazvok se najpogosteje uporablja za pregled stanja prostate. Ta metoda lahko odkrije le 60 % tumorjev in ne pokaže vedno invazije kapsule. Skoraj 60 % bolnikov s stadijem T3 _. Ultrazvok kaže na manj pogost proces. Ultrazvočni znaki invazije kapsule so izboklina, neenakomernost in ruptura konture žleze. Invazija tumorskih celic v semenske mehurčke je slab prognostični znak, vendar so informacije o njej izjemno pomembne za izbiro metode zdravljenja. Pri izvajanju TRUS je treba biti pozoren na ehostrukturo mehurčkov (hiperehogenost), njihovo asimetrijo, deformacijo in ekspanzijo. Poškodbo semenskih mehurčkov kaže tudi izguba okroglosti in zbitost na dnu žleze. Ti znaki so precej subjektivni, zato se ni primerno zanašati izključno na ultrazvočne podatke. Invazija semenskih mehurčkov kaže na veliko tveganje za lokalni recidiv in metastaze, njihova biopsija pa je indicirana za razjasnitev (pred operacijo). Pregleda se ne sme začeti s tem postopkom, če pa je tveganje za invazijo veliko in je izbira zdravljenja odvisna od rezultata biopsije, je njegova izvedba upravičena. Negativen rezultat ne izključuje mikroskopske invazije. Praviloma se biopsija semenskih mehurčkov opravi v kliničnem stadiju T _2b in višjem, vsebnost PSA pa je večja od 10 ng/ml. Rezultat velja za pozitiven, če vsaj ena biopsija z baze prostate vsebuje tumorske celice. Ne le dodatne študije, temveč tudi temeljita analiza rezultatov primarne biopsije omogočajo povečanje natančnosti klinične določitve stadija (vlogo igrajo število in obseg tumorskih žarišč ter invazija kapsule). Pomembna je tudi stopnja diferenciacije: pri Gleasonovem indeksu manj kot 6 je tumor lokaliziran v 70 % primerov.

Pretok krvi v prostati z rakom je večji kot v normalni žlezi ali z njeno hiperplazijo. Po kastraciji se intenzivnost pretoka krvi v žlezi zmanjša. Razvoj eho-dopplerografskih kart za diagnozo in spremljanje raka prostate je obetaven, vendar trenutno ni zanesljivih podatkov o uporabi eho-dopplerografije pri določanju stadija lokalnega procesa. S to metodo je mogoče pridobiti dodaten material med ciljno biopsijo iz žarišč patološke vaskularizacije.

Rezultati vizualizacije raka prostate so neposredno odvisni od tehnične opreme klinike in izkušenj specialista. Zato vse sodobne vizualizacijske metode nimajo odločilne, temveč pojasnjevalne vloge, izbira metode zdravljenja pa temelji na kombinaciji podatkov kliničnega pregleda in instrumentalnih študij.

Magnetna resonanca (MRI) ima najboljše zmogljivosti za vizualizacijo strukture prostate. Sodobni standard za pregledovanje medeničnih organov z metodo MRI je uporaba endorektalnega senzorja, ki omogoča pridobitev slike z najvišjo možno prostorsko ločljivostjo 0,5–1 mm. Vbrizgavanje zraka v endorektalni senzor zagotavlja jasno vizualizacijo kapsule prostate, rektoprostatičnih kotov in Denonvilliersove rektoprostatične fascije. Uporaba endorektalnega senzorja pri MRI ne omejuje vizualizacije regionalnih bezgavk (do nivoja bifurkacije abdominalne aorte). Za raka prostate je značilna nizka intenzivnost signala na T-obteženih slikah na ozadju visokointenzivnega signala iz nespremenjenega perifernega območja žleze. Nepravilna oblika, difuzna razširitev z masnim učinkom, nejasne in neenakomerne konture so morfološke značilnosti žarišč nizke intenzivnosti signala v perifernem območju prostate, kar kaže na neoplastično naravo lezije. Pri izvajanju dinamičnega kontrastiranja žarišča raka hitro kopičijo kontrastno sredstvo v arterijski fazi in ga hitro odstranijo, kar odraža stopnjo angiogeneze in s tem stopnjo malignosti tumorja. Nizka intenzivnost signala je značilna tudi za žarišča krvavitev po biopsiji, prostatitis, stromalno benigno hiperplazijo nevtralne cone žleze, fibro-brazgotinske spremembe, fibromuskularno hiperplazijo, posledice hormonske ali radioterapije. MRI brez dinamičnega kontrastiranja ne omogoča zanesljive diferenciacije večine naštetih sprememb in bolezni.

Kot je navedeno zgoraj, je ena glavnih nalog katere koli slikovne metode za raka prostate določitev volumna lezije žleze in širjenja tumorja izven kapsule. Določanje volumna tumorja je pomembno za prognozo. Volumen tumorja manjši od 4 cm3 ^kaže na oddaljene metastaze, 12 cm3 pa ^na izjemno visoko verjetnost metastaz. Glede na raziskave se natančnost MRI pri odkrivanju žarišč neoplastičnih lezij prostate giblje od 50 do 90 %. Občutljivost MRI pri določanju lokalizacije raka prostate je približno 70–80 %, medtem ko mikroskopskih žarišč raka (žarišč) z MRI ni mogoče odkriti.

Najpomembnejša prednost endorektalne magnetne resonance (MRI) je sposobnost lokalizacije neoplastičnih lezij na območjih, ki so z drugimi diagnostičnimi metodami nedostopna, ter razjasnitev narave in smeri rasti tumorja. MRI na primer omogoča odkrivanje neoplastičnih lezij v sprednjih delih periferne cone prostate, ki niso dostopne s transrektalno biopsijo. Na splošno MRI pomembno dopolnjuje podatke DRE in TRUS o lokalizaciji tumorja.

Endorektalna magnetna resonanca (MRI) omogoča vizualizacijo žlezne kapsule, žilno-živčnih snopov, semenskih mehurčkov, vrha žleze, periprostatičnega venskega pleksusa in določitev lokalne razširjenosti tumorja žleze. Poudariti je treba, da se penetracija kapsule šteje za mikroskopski znak in da tudi sodobne naprave za MRI (endorektalna tuljava) ne morejo zagotoviti takšnih informacij. Možno je pridobiti le podatke o rasti izven žlezne kapsule.

Diagnostična merila za ekstrakapsularno razširitev z uporabo MRI:

• prisotnost ekstrakapsularnega tumorja;
• neenakomeren obris žleze (deformacija, kotnost);
• asimetrija nevrovaskularnih snopov;
• obliteracija rektoprostatičnih kotov;
• širok stik tumorja s kapsulo.

Najvišja specifičnost (do 95–98 %) in natančnost rezultatov MRI se dosežeta pri pregledu bolnikov s srednjim ali visokim tveganjem za ekstrakapsularno invazijo. Menijo, da ekstrakapsularna invazija (glede na podatke MRI) kaže na neprimernost kirurškega zdravljenja in neugodno prognozo bolezni. Hormonska ali radioterapija ne vplivata na natančnost odkrivanja ekstrakapsularnega širjenja tumorja prostate. Glavna težava pri odkrivanju žarišč raka in ekstrakapsularnega širjenja tumorja je velika variabilnost interpretacije tomogramov s strani različnih specialistov. Primarna naloga specialista radiodiagnostike je doseči visoko diagnostično specifičnost (tudi na račun občutljivosti), da operabilnim bolnikom ne bi odvzeli možnosti za radikalno zdravljenje.

Zaradi podobnosti gostote rakavega, hiperplastičnega in normalnega tkiva prostate na CT-ju je ta metoda malo uporabna za oceno lokalnega širjenja tumorja. Invazija v semenske mehurčke je pomembnejša od invazije v kapsule, vendar tudi v tem primeru CT zagotavlja informacije le v napredovalih primerih. Vendar pa se ta metoda aktivno uporablja za označevanje območja vpliva pred radioterapijo.

Počasen razvoj radiodiagnostike v naši državi je privedel do poznega odkrivanja raka prostate in posledično do nezadostne razširjenosti radikalnih metod zdravljenja raka prostate (na primer prostatektomije), nizke dostopnosti sodobnih tomografov in odsotnosti ustreznih programov usposabljanja za specialiste radiodiagnostike in urologe. Kljub temu, da sta CT in MRI danes zelo razširjena, raven opremljenosti ordinacij in izobrazbe specialistov radiodiagnostike ni zadostna, da bi pridobljene informacije postale odločilne pri izbiri metode zdravljenja bolnikov z rakom prostate.

Regionalne bezgavke (N)

Regionalne bezgavke je treba oceniti le, kadar to neposredno vpliva na strategijo zdravljenja (običajno pri načrtovanju radikalnega zdravljenja). Visoke ravni PSA, tumorji T2c _-T3a, slaba diferenciacija in perinevralna invazija so povezani z visokim tveganjem za metastaze bezgavk. Ocena stanja bezgavk na podlagi ravni PSA velja za nezadostno.

Samo limfadenektomija (odprta ali laparoskopska) zagotavlja potrebne informacije. Nedavne študije razširjene limfadenektomije so pokazale, da rak prostate ne prizadene vedno obturatornih bezgavk. Pri asimptomatskih tumorjih in ravneh PSA pod 20 kg/ml CT potrdi povečane bezgavke le v 1 % primerov. Uporaba MRI ali CT je upravičena v primerih visokega tveganja za metastaze, saj specifičnost teh metod doseže 93–96 %. Vendar pa je lahko tudi pozitiven rezultat pri njihovi uporabi lažen in le punkcija sumljive bezgavke omogoča zavrnitev limfadenektomije. Glede na retrospektivno analizo velikost bezgavke ne kaže vedno na prisotnost metastaz v njej; asimetrija prizadetih bezgavk velja za bolj informativen znak. Trenutno se metastaze v bezgavkah diagnosticirajo le pri 2–3 % bolnikov, ki so jim opravili radikalno prostatektomijo zaradi lokaliziranega raka prostate, na podlagi pooperativnega histološkega pregleda.

Kot metodi za odkrivanje metastaz v bezgavkah se priporočata pozitronska emisijska tomografija (PET) in scintigrafija z označenimi protitelesi, vendar je njihova uporaba zaradi nezadostne občutljivosti še vedno omejena.

Partinovi nomogrami (2001) se lahko uporabijo za oceno tveganja za prizadetost regionalnih bezgavk. Nomogrami so matematični algoritmi, ki se uporabljajo za določenega bolnika ali skupino bolnikov. Te tabele omogočajo določitev verjetnosti lokalnega širjenja tumorja (v kapsulo, semenske mehurčke) in prizadetosti bezgavk na podlagi kliničnega stadija, ravni PSA in Gleasonovega indeksa. Zlasti omogočajo identifikacijo skupine bolnikov z nizko (manj kot 10 %) verjetnostjo metastaz bezgavk (z ravnijo PSA nad 20 ng/md, stadijem T _1-2a in Gleasonovim indeksom 2-6); v tej skupini stanje bezgavk pred radikalnim zdravljenjem morda ni določeno. Tveganje za metastaze bezgavk je mogoče oceniti tudi z odkrivanjem tumorskih področij z izrazito anaplazijo (4-5 točk): če so taka območja najdena v štirih ali več biopsijah ali prevladujejo v vsaj eni biopsiji, tveganje doseže 20-45 %. Pri drugih bolnikih ne presega 2,5 %. V takih primerih dodatni pregled ni potreben.

Oddaljene metastaze (M)

Pri 85 % bolnikov, ki umrejo zaradi raka prostate, odkrijejo lezije aksialnega skeleta. Kostne metastaze nastanejo zaradi prodiranja rakavih celic v kostni mozeg s krvnim obtokom, kar vodi v rast tumorja in lizo kostnih struktur. Razširjenost kostnih metastaz vpliva na prognozo, njihovo zgodnje odkrivanje pa zdravnika opozori na morebitne zaplete. V 70 % primerov so metastaze kombinirane s povečanjem aktivnosti kostnega izoencima alkalne fosfataze (ALP). Določanje aktivnosti ALP in ravni PSA nam v veliki večini primerov omogoča odkrivanje kostnih metastaz. Glede na multivariatno analizo na te kazalnike vpliva le število kostnih metastaz. Pomembno je, da aktivnost kostnega izoencima ALP natančneje odraža stopnjo poškodbe kosti kot raven PSA.

Scintigrafija velja za najobčutljivejšo metodo za odkrivanje kostnih metastaz (boljša je od radiografije in določanja aktivnosti alkalne in kisle fosfataze). Tehnecijevi difosfonati se bolje uporabljajo kot radiofarmacevtsko zdravilo, saj je njihovo kopičenje v kosteh veliko bolj aktivno kot v mehkih tkivih. Dokazana je korelacija med polkvantitativno oceno poškodbe kosti in preživetjem. Odkrivanje oddaljenih metastaz je možno v katerem koli organu. Najpogosteje se pojavljajo v neregionalnih bezgavkah, pljučih, jetrih, možganih in koži. V primeru ustreznih težav in simptomov se za njihovo odkrivanje uporabljajo rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok, CT in MRI. Taktika pri sumu na kostne metastaze je predstavljena na diagramu.

Najbolj zanesljiv laboratorijski kazalnik, ki pomaga določiti stopnjo metastaz, je raven PSA. Dokazano je, da je njeno povečanje nad 100 ng/ml edini parameter, ki zanesljivo kaže na oddaljene metastaze. Določanje ravni PSA zmanjša število bolnikov, ki potrebujejo scintigrafijo kosti. Verjetnost odkrivanja kostnih metastaz z znižano ravnijo PSA je zelo nizka. Če ni pritožb in je začetna vsebnost PSA manjša od 20 ng/ml, se lahko scintigrafiji izognemo pri odkrivanju visoko in zmerno diferenciranih tumorjev. Hkrati je v primeru slabo diferenciranih tumorjev in invazije kapsule indicirana scintigrafija (ne glede na raven PSA).