Tremor: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Tremor je nehoteno tresenje katerega koli dela telesa, ki ga povzročajo izmenične ali sinhrone kontrakcije recipročno inerviranih mišic.

Diagnoza osnovne bolezni tremorja je pogosto zelo zapletena naloga, katere rešitev zahteva predvsem pravilen sindromski opis tremorja. V povezavi z zgoraj navedenim se velik pomen pripisuje načelom kliničnega opisa tremorja.

• Najpomembnejše načelo je jasno razlikovanje med tremi vrstami tremorja: mirovalnim tremorjem, posturalnim tremorjem in intencionalnim tremorjem. Če isti bolnik nima le mirovalnega tremorja, temveč tudi posturalni ali intencionalni tremor, potem vse vrste tremorja opišemo in zabeležimo kot ločene neodvisne vrste, pri čemer nujno poudarimo relativno resnost vsake od njih. Bolnik ima lahko na primer hud mirovalni tremor, manj izrazit posturalni tremor in še manj izrazit intencionalni tremor. Takšna slika je značilna za hude oblike tremorja pri parkinsonizmu. Iste komponente tremorja zunaj parkinsonizma imajo običajno drugačna razmerja: prevladuje bodisi posturalni tremor (kar je značilno za hud esencialni tremor) bodisi intencionalni tremor (v primeru cerebelarnih lezij).
• Druga pomembna načela za opis tremorja so:
  • Lokalizacija (roke, glava, obrazne mišice, spodnja čeljust, jezik, ustnice, lica, glasilke, noge, trup), značilnosti porazdelitve (po hemitipu, generalizirana itd.), pa tudi druge topografske značilnosti (na primer tremor samo palca ali mišic trebušne stene, tremor zrkel ali ortostatski tremor, distalno ali proksimalno poudarjanje tremorja, simetrija/asimetrija).
  • Motorični vzorec tremorja (fleksija-ekstenzija; pronacija-supinacija; "kotaljenje tablet", "da-da", "ne-ne"; mahanje).
  • Amplitudno-frekvenčne značilnosti, resnost tremorja, značilnosti njegovega poteka (variante debija in nadaljnje dinamike).
  • Sindromsko okolje tremorja, torej opis tistih nevroloških simptomov, v ozadju katerih se pojavlja tremor.

Skladnost z zgornjimi načeli opisovanja sindroma tremorja je nujen predpogoj za uspešno diferencialno in nozološko diagnozo tremorja.

Kaj povzroča tresenje?

• Tremor v mirovanju (3,5–6 Hz).
  • Parkinsonova bolezen.
  • Sekundarni (simptomatski) parkinsonizem.
  • Sindromi "Parkinsonizem plus" in druge dedne degenerativne bolezni, ki jih spremlja Parkinsonov sindrom (Wilson-Konovalova bolezen, Hallervorden-Spatzova bolezen itd.).
• Posturalni tremor (6-12 Hz).
  • Fiziološki tremor.
  • Povečan (poudarjen) fiziološki tremor (med stresom, endokrinimi boleznimi, zastrupitvijo).
  • Benigni esencialni tremor (4-12 Hz): avtosomno dominantno dedovanje, občasno, v kombinaciji z nekaterimi boleznimi centralnega živčnega sistema (Parkinsonova bolezen, distonija) in perifernega živčnega sistema (polinevropatija, refleksna simpatična distrofija).
  • V primeru organske patologije možganov (toksične, tumorske in druge lezije malih možganov, Wilson-Konovalova bolezen, nevrosifilis).
• Intencionalni tremor (3-6 Hz) povzročajo poškodbe možganskega debla, malih možganov in njihovih povezav (multipla skleroza, degeneracija in atrofija v možganskem deblu in malih možganih, Wilson-Konovalova bolezen, žilne bolezni, tumorji, zastrupitev, travmatska poškodba možganov itd.).
• Rubralni tremor.
• Psihogeni tremor.

Nevrokemične spremembe pri tremorju

Pregled možganov umrlih bolnikov z esencialnim tremorjem ni razkril nobenih specifičnih patoloških sprememb ali specifične nevrokemične okvare. Čeprav lahko lezije cerebelarnih eferentov ali aferentov povzročijo tremor, ostaja nejasno, ali je vzrok za to kakšna specifična nevrokemična okvara. Nevrološko slikanje pomaga prepoznati nevronska vezja, ki sodelujejo pri patogenezi tremorja.

Vrste tremorja

Tremor v mirovanju

Tremor v mirovanju ima običajno frekvenco 3,5–6 Hz. Nizkofrekvenčni (običajno 4–5 Hz) tremor v mirovanju je tipična manifestacija Parkinsonove bolezni, pa tudi mnogih drugih bolezni živčnega sistema, ki jih spremlja sindrom parkinsonizma, zato ga pogosto imenujemo parkinsonski tremor. Sekundarni (simptomatski) parkinsonizem (vaskularni, postencefalitični, z zdravili povzročen, toksični, posttravmatski itd.) se prav tako običajno kaže s tremorjem (čeprav je manj značilen za vaskularne oblike parkinsonizma), ki ima enake značilnosti kot pri Parkinsonovi bolezni (nizkofrekvenčni tremor v mirovanju z značilno porazdelitvijo, potekom in nagnjenostjo k generalizaciji).

Posturalni tremor

Posturalni tremor se pojavi v okončini, ko je ta v določenem položaju. Ta tremor ima frekvenco 6–12 Hz. Posturalni tremor vključuje fiziološki tremor (asimptomatski tremor), povečan (poudarjen) fiziološki tremor, ki se pojavi med čustvenim stresom ali drugimi "hiperadrenergičnimi" stanji (tirotoksikoza, feokromocitom, jemanje kofeina, noradrenalina in drugih zdravil), esencialni tremor, pa tudi tremor pri nekaterih organskih boleznih možganov (hude cerebelarne lezije, Wilson-Konovalova bolezen, nevrosifilis).

Namerni tremor

Intencionalni tremor ima značilen motorični vzorec, njegova frekvenca je 3-5 Hz. Intencionalni tremor je značilen za poškodbe možganskega debla, malih možganov in njegovih povezav (multipla skleroza, degeneracija in atrofija malih možganov in možganskega debla, Wilson-Konovalova bolezen, pa tudi žilne, tumorske in toksične lezije tega področja možganov). Njihova diagnoza se izvaja na podlagi značilnih spremljajočih nevroloških simptomov, ki kažejo na prizadetost sive in bele snovi v možganskem deblu in malih možganih, pogosto s tipično sliko na CT ali MRI.

Ne smemo pozabiti, da cerebelarne različice tremorja vključujejo ne le namerni tremor, temveč tudi pojave, kot je titubacija, ki se kaže v ritmičnih nihanjih glave in včasih trupa (še posebej opazno, ko bolnik stoji), in posturalni tremor proksimalnih delov okončin (stegen ali stegen).

Rubralni tremor

Rubralni tremor (pravilneje imenovan tremor srednjih možganov) je značilen po kombinaciji mirujočega tremorja (3-5 Hz), še bolj izrazitega posturalnega tremorja in maksimalno izraženega intencionalnega tremorja (intencionalni tremor → posturalni tremor → mirujoči tremor). Pojavi se pri poškodbi srednjih možganov zaradi kapi, kraniocerebralne travme ali redkeje pri tumorju ali demielinizirajočem (multipla skleroza) procesu v možganskih nogah. Ta tremor se pojavi v okončinah na nasprotni strani lezije srednjih možganov.

Psihogeni tremor

Psihogeni tremor je ena od različic psihogenih motenj gibanja. Klinični kriteriji psihogenega tremorja vključujejo nenaden (običajno čustven) začetek, statični ali valoviti (vendar ne progresivni) potek, prisotnost spontanih remisij ali remisij, povezanih s psihoterapijo, "kompleksno" naravo tremorja (vse glavne vrste tremorja so lahko enakovredno zastopane), prisotnost kliničnih disociacij (selektivno ohranjanje nekaterih funkcij okončine ob prisotnosti grobega tremorja v njej), učinkovitost placeba, pa tudi nekatere dodatne znake (vključno s pritožbami, anamnezo in rezultati nevrološkega pregleda), ki potrjujejo psihogeno naravo motnje.

Fiziološki tremor

Fiziološki tremor je sicer prisoten v normi, vendar se kaže v tako majhnih gibih, da postane opazen le pod določenimi pogoji. Običajno gre za posturalni in namerni tremor, nizke amplitude in hiter (8–13 na 1 sekundo), ki se pokaže pri iztegovanju rok. Amplituda fiziološkega tremorja se poveča pri tesnobi, stresu, utrujenosti, presnovnih motnjah (na primer hiperadrenergična stanja med odtegnitvijo alkohola ali drog ali tirotoksikoza), kot odziv na uporabo določenih zdravil (na primer kofein, drugi zaviralci fosfodiesteraze, beta-adrenergični agonisti, glukokortikoidi). Alkohol in druga pomirjevala običajno zavirajo tremor.

Razen če so prisotne resne težave, zdravljenje ni potrebno. Fiziološki tremor, ki se stopnjuje z odtegnitvijo alkohola ali tirotoksikozo, se odziva na zdravljenje teh stanj. Benzodiazepini peroralno 3-4-krat na dan (npr. diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oksazepam 10-30 mg) so koristni pri tremorju, povezanem s kronično anksioznostjo, vendar se je treba njihovi dolgotrajni uporabi izogibati. Propranolol 20-80 mg peroralno 4-krat na dan (kot tudi drugi zaviralci beta) je pogosto učinkovit pri tremorju, povezanem z zdravili ali akutno anksioznostjo (npr. trema). Če zaviralci beta niso učinkoviti ali jih bolnik ne prenaša, se lahko poskusi s primidonom 50-250 mg peroralno 3-krat na dan. Včasih so učinkoviti majhni odmerki alkohola.

Druge vrste tremorjev

Tako imenovani distonični tremor (tresenje spastičnega tortikolisa, trepetanje pisateljskega krča) in "zajčji" sindrom (nevroleptični tremor spodnje čeljusti in ustnic) se v literaturi omenjata kot samostojna pojava. Fenomenološko so ritmični pojavi, kot so asteriksis (plapolanje, negativni mioklonus), mioritmija, segmentni mioklonus, podobni tremorju, vendar po mehanizmu nastanka ne spadajo med tremor.

Posebne oblike tremorja (ortostatski tremor, »tremor nasmeha«, vokalni tremor, tremor brade – geniospazem) veljajo za različice esencialnega tremorja.

Najpogostejša vrsta posturalnega in kinetičnega tremorja je okrepljen fiziološki tremor, ki ima običajno nizko amplitudo in visoko frekvenco (12 ciklov/s). Fiziološki tremor se poveča po fizičnem naporu, pri tirotoksikozi in pri uporabi različnih zdravil, kot so kofein, adrenergična zdravila, litij in valprojska kislina.

Esencialni tremor

Naslednja pogosta vrsta tremorja je tako imenovani esencialni ali družinski tremor, ki je običajno počasnejši od okrepljenega fiziološkega tremorja. Esencialni tremor lahko prizadene okončine, pa tudi glavo, jezik, ustnice in glasilke. Tremor se stopnjuje pod stresom in v hujših primerih lahko povzroči invalidnost bolnika. Bolniki s to vrsto tremorja imajo pogosto bližnje sorodnike, ki trpijo za isto boleznijo. Vendar pa se lokalizacija in resnost tremorja znotraj ene družine precej razlikujeta. Okončine so lahko prizadete asimetrično, vendar strogo enostranski tremor običajno kaže na drugo bolezen. Tremor se pogosto zmanjša po pitju alkohola, vendar ga okrepi kofein, stres ali sočasna tirotoksikoza (kot okrepljen fiziološki tremor). Tremor je lahko asinhroni v različnih okončinah – v nasprotju s sinhronim tremorjem v mirovanju pri Parkinsonovi bolezni. V zvezi s tem bolnik, ki zaradi tremorja ne more držati skodelice tekočine z eno roko, ne da bi jo polil, to nalogo veliko bolje opravi, če skodelico drži z obema rokama – asinhroni gibi rok delno dušijo medsebojne vibracije.

Benigni esencialni tremor trenutno vključuje ne le avtosomno dominantne in sporadične različice esencialnega tremorja, temveč tudi njegove kombinacije z drugimi boleznimi centralnega in perifernega živčnega sistema, vključno z distonijo, Parkinsonovo boleznijo, perifernimi nevropatijami (CIDP, dedna senzorimotorna nevropatija tipa I in II, GBS, uremična, alkoholna in druge polinevropatije).

Obstaja več možnosti za diagnostična merila za esencialni tremor, spodaj je ena najpogosteje uporabljenih.

Diagnostična merila za esencialni tremor (Rautakoppi et al., 1984).

1. Pogosto (vsaj nekajkrat na teden) ali vztrajno tresenje okončin in/ali glave.
2. Posturalna ali kinetična narava tremorja (morda z ali brez namerne komponente).
3. Odsotnost drugih nevroloških bolezni, ki lahko povzročijo tremor.
4. Ni anamneze zdravljenja z zdravili, ki bi lahko povzročila tremor.
5. Družinska anamneza podobnih tremorjev pri drugih družinskih članih (potrjuje diagnozo).

Tremor se lahko pojavi tudi pri drugih ekstrapiramidnih boleznih, kot je mioklonična distonija, za katero je značilno hitro trzanje mišic. Ortostatski tremor in izoliran posturalni tremor se ločujeta kot ločeni različici. Trenutno aktivno iščejo genetsko napako pri esencialnem tremorju. Do danes je bilo mogoče gen preslikati le v posameznih družinskih primerih, vendar njegov produkt še ni bil identificiran. Možno je, da je bolezen povezana z več geni. Različne družine se pogosto razlikujejo po odzivu na alkohol, prisotnosti sočasnih ekstrapiramidnih sindromov (mioklonus, distonija, parkinsonizem). Po identifikaciji genetske napake v različnih družinah bo mogoče ugotoviti, katere klinične nianse so genetsko določene in katere preprosto odražajo fenotipsko variabilnost bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tremor malih možganov

Pri cerebelarnih lezijah ima tremor običajno tudi kinetični in posturalni značaj. Nizkofrekvenčna nihanja okončine se pojavijo kot posledica nestabilnosti njenega proksimalnega dela. Hkrati tremor mine, če je okončina stabilizirana. Razlikovanje med cerebelarnim in esencialnim tipom tremorja običajno ne povzroča težav. Cerebelarni tremor se stopnjuje, ko se okončina približuje cilju, medtem ko pri esencialnem tremorju amplituda hiperkineze ostane približno enaka skozi celotno izvedbo ciljnega gibanja. Pri cerebelarnih lezijah je poleg tremorja prisotna tudi izrazita okvara fine motorične koordinacije, medtem ko pri esencialnem tremorju motorična koordinacija običajno ni prizadeta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje tremorja

Pri zdravljenju esecialnega tremorja se uporablja več zdravil – antagonisti beta-adrenergičnih receptorjev, benzodiazepini in primidon. Najučinkovitejši so zaviralci beta-adrenergičnih receptorjev, ki zmanjšajo amplitudo tremorja in pogosto povzročijo znatno klinično izboljšanje. Nizki odmerki benzodiazepinov (zlasti klonazepama) lahko prav tako zmanjšajo resnost esecialnega tremorja. Uporabljajo se kot monoterapija ali v kombinaciji z zaviralci beta-adrenergičnih receptorjev. Ker pa se sčasoma lahko razvije toleranca na delovanje teh zdravil, jih ni priporočljivo uporabljati redno, temveč po potrebi – na primer pred javnim dogodkom ali v obdobju posebnega stresa. Alkohol se lahko uporablja za zmanjšanje tremorja, vendar tveganje za razvoj alkoholizma omejuje njegovo uporabo. Vendar pa vam lahko pitje alkoholne pijače pred obrokom omogoči mirnejše uživanje hrane in pijače. Nazadnje se za zmanjšanje esecialnega tremorja uporabljajo majhni odmerki primidona (25–250 mg/dan) kot monoterapija ali v kombinaciji z zaviralci beta.

Farmakoterapija za cerebelarni tremor je običajno neučinkovita. Vendar pa obstajajo poročila o uspešnem zdravljenju s klonazepamom in primidonom. Stereotaktična talamotomija ali talamična mikrostimulacija je lahko učinkovit pristop k zdravljenju hudega cerebelarnega tremorja.